CC BY
28
Клинические проявления и особенности лучевой диагностики спондилогенных дорсалгий
Михайлов А.Н.1, Абельская И.С.1, 2, Малевич Э.Е.1, 2, Лукьяненко Т.Н.1
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Mikhailov A.N.1, Abelskaya I.S.1 2, Malevich E.E.1' 2, Lukyanenko TN.1
'Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Republican Clinical Medical Center Office of the President of the Republic of Belarus, Minsk
Clinical manifestations and features of radiation diagnosis of spondylogenic dorsalgia
Резюме. Приведен анализ ведущих научных статей, посвященных дегенеративно-дистрофическим дорсопатиям (ДДД) и опубликованных в последние '0-'3 лет. Отмечается, что эти дорсопатии поражают в основном людей зрелого возраста от 20 до 55 лет и занимают 3-е место после респираторных заболеваний по количеству случаев. Уровень инвалидизации среди ДДД составляет 0,4 на '0 000 населения. Этиопатогенез дорсопатий сложный. Благодаря внедрению современных методов лучевой визуализации уточнен механизм развития патологического процесса и найдены более эффективные методы лечения, нормализующие нарушенную биомеханику позвоночника. Ключевые слова: рентгенограмма, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, дорсалгия, дегенеративно-дистрофическая дорсопатия, остеохондроз, шейный отдел позвоночника, позвоночно-двигательный сегмент, критерии диагностики. Медицинские новости. — 2019. — №2. — С. 9—12.
Summary. The analysis of leading scientific articles on degenerative-dystrophic dorsopathies (DDD) and published in the last '0-'3 years. It is noted that these dorsopathies affect mainly people of mature age from 20 to 55 years and occupy the third place after respiratory diseases in the number of cases. The level of disability among DDD is 0.4 per '0,000 population. The etiopathogenesis of dorsopathies is complex. Thanks to the introduction of modern methods of radiation imaging, the mechanism of development of the pathological process has been clarified and more effective treatment methods have been found that normalize the impaired spine biomechanics.
Keywords: radiograph, computed tomography, magnetic resonance imaging, dorsalgia, degenerative dystrophic dorsopathy, osteochondrosis, cervical spine, vertebral motor segment, diagnostic criteria. Meditsinskie novosti. - 2019. - N2. - P. 9-12.
Дорсалгия - это болевой синдром в различных отделах спины невисцеральной этиологии вследствие рефлекторных и/или компрессионных осложнений дистрофических и функциональных изменений позвоночника, а также миофасциального синдрома.
Выделяют первичную и вторичную дорсалгии. В основе их патогенеза лежат многочисленные факторы. Так, первичная дорсалгия обусловлена, как правило, дистрофическими и функциональными изменениями в тканях позвоночно-двигательных сегментов (ПДС): в дуго-отростчатых суставах, межпозвонковом диске (МПД), фасциях, мышцах, сухожилиях, связках с возможным вовлечением смежных структур [1, 4, 9, 17].
Основа первичной дорсалгии -дорсопатия в сочетании с мышечно-связочными нарушениями. Наиболее распространенная причина первичных дорсалгий - дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника с поражением, прежде всего, хрящевых структур МПД и дугоотростчатых суставов, что проявляется клиническими признаками
остеохондроза позвоночника и деформирующего спондилеза, а также спонди-лоартроза, которые обычно сочетаются друг с другом. Клиническая практика показывает, что в группе болезней позвоночника наибольший удельный вес приходится на заболевание, обозначаемое как остеохондроз.
Дегенеративно-дистрофическому процессу подвергаются диски, мениски, тела позвонков, собственный мышечный, лигаментарный аппарат позвоночника и его суставы. Вследствие раздражения нервных структур позвоночника возникают сложные рефлекторные синдромы с тоническими нейродистрофическими, вегетативно-сосудистыми расстройствами. Рефлекторные синдромы обнаруживаются чаще, чем компрессионные радикулопатии. В свою очередь, рефлекторные мышечно-тонические, нейродистрофические изменения мышечного аппарата создают условия для вторичной компрессии нервных стволов и их ветвей, часто с формированием искривления позвоночника - сколиоза [1-4, 6-12, 15, 16].
Если говорить только об остеохондрозе, можно констатировать, что его
проявления, поражающие в основном наиболее работоспособную часть населения от 20 до 55 лет, составляют в общей структуре заболеваемости у лиц этого возраста 6-8% всех трудопотерь и занимают по количеству случаев 3-е место после респираторных заболеваний и ухода за больными [1-6].
Уровень инвалидности среди пациентов с остеохондрозом составляет 0,4 на 10 тыс. населения, занимая первое место в группе заболеваний опорно-двигательного аппарата, причем 2/3 этих пациентов утрачивают трудоспособность полностью. Так, патология шейного отдела позвоночника, помимо неврологической симптоматики, является причиной развития значительного числа сосудистых нарушений, также зачастую приводящих к существенным трудопо-терям. С патологией различных отделов позвоночника принято также связывать и целый ряд соматических расстройств, в патогенезе которых имеет значение неврологический фактор. Естественно, все вышесказанное требует от клиницистов совершенствования методик диагностики и лечения этих заболеваний [1, 6, 9, 10, 15-18].
Тщательное изучение патогенеза с использованием новейших технических средств привело к необходимости пересмотреть ряд суждений о механизмах возникновения неврологических синдромов, осложняющих патологический процесс. От механистической задачи поиска и устранения грыж межпозвоночных дисков клиницисты постепенно переходят к комплексной оценке всего состояния позвоночного двигательного сегмента, уделяя особое внимание таким факторам, как функциональная нестабильность, обусловленная изменениями в дисках и окружающих структурах, эпидуральных сплетениях, и состояние эпидуральной клетчатки, рубцово-спа-ечные процессы, перераспределение нагрузок и нарушение соотношения суставных поверхностей в дугоотростчатых суставах, состояние связочного аппарата [6, 7, 11-16, 19].
Несмотря на появление в последнее время новых методик лучевой диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний (ДДЗ) позвоночника (рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), классическая рентгенология продолжает сохранять свою лидирующую позицию в этой области, что объясняется ее общедоступностью при достаточно высокой степени информативности. Рентгенограмма является единственным документом, несущим информацию как в лечебно-диагностическом, так и в научном плане [12, 15, 21-27].
По мнению многих ученых, лучевая диагностика является фундаментом клинической медицины, но фундамент должен покоиться на прочном основании совпадения научных знаний и клинического опыта. Современные методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволили сделать огромный скачок в области лучевой диагностики, но они всего лишь дают возможность получить информацию, которая хоть и имеет иногда решающее значение, остается только информацией для установления диагноза, но не самим диагнозом. Более того, как оказалось, эти высокотехнологичные методы имеют некоторые ограничения, поэтому во многих случаях дают ложнополо-жительные или ложноотрицательные данные. Диагностический процесс как
частный случай принятия оптимального решения, основанного на адекватном получении, хранении и обработке информации, остается неизменным [5, 9, 17, 18, 24-26].
Распознавание дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника нередко сопряжено с большими трудностями, часто обусловливающими диагностические ошибки. Причинами ошибок бывают: неправильное толкование рентгеновских симптомов; неполное использование возможностей рентгенологических исследований, особенно сложных; неопытность рентгенолога, противопоказания к исследованию и тяжелое состояние пациента. Наконец, у каждой методики исследования существует предел.
Главными условиями повышения качества диагностики являются анализ и формализация этапов, приемов и методов врачебного мышления. Успех диагностики ДДЗ позвоночника и суставов зависит от многих факторов: во-первых, рентгенолог должен хорошо знать рентгеноанатомические особенности органа и отличать его нормальное состояние от патологического; во-вторых, ему необходимо владеть не только основными, но и специальными методиками исследования; в-третьих, в протоколе исследования следует правильно описывать лучевое изображение как пораженного органа в целом, так и патологического процесса в частности; в-четвертых, нужно так интерпретировать лучевые симптомы, чтобы все врачи, читающие заключение, поняли его однозначно; в-пятых, лучевое исследование пациента должно вестись по пути клинической диагностики с целью установления клинико-лучевого диагноза [6, 9, 10, 12, 28].
Для качественной и своевременной диагностики необходимо знать наиболее существенные клинические и параклинические признаки, которые отличают различные варианты заболевания. Без знания существенных признаков ДДЗ позвоночника, их происхождения и механизма врачу трудно представить, какие структурные и функциональные изменения имеются в позвоночных сегментах в данное время, и предвидеть их динамику под влиянием проведенного лечения [1, 2, 9, 19].
Хотя понимание макроморфологи-ческих механизмов развития патологического процесса и не претерпело каких-либо существенных изменений за последние годы, новые патогенетические оценки повлекли за собой поиск большого количества новых методов лечения, более эффективных, чем сложившееся традиционно соотношение консервативного и хирургического лечения, когда к последнему прибегают, исчерпав все возможности первого. Отказ от попыток свести конфликт между структурами позвоночника и корешками спинного мозга к чисто механическому пониманию привел к значительному расширению возможностей консервативного лечения с применением ряда новых методов, а именно внутридисковых, эпидуральных и внутрисуставных блокад, широкому применению дегидратации, нестероидной и стероидной противовоспалительной терапии, сосудистых препаратов, широкому расцвету мануальных методов лечения. Появились методы щадящей хирургии, такие как хемонуклеолиз, лазерное выпаривание диска, его ну-клеоскопическое разрушение, удаление грыж дисков с помощью малоинвазивных технологий, способные предотвратить развитие в пораженном сегменте тяжелых неврологических осложнений [4, 25, 26].
Наконец, претерпело радикальные изменения само хирургическое лечение, при этом все большее число хирургов-вертебрологов и нейрохирургов от простой ликвидации грыжи и связанной с ней компрессии ду-рального мешка и корешков стали обращаться к различным методам стабилизации позвоночного сегмента. Первоначальная травматичность и сложность стабилизирующих операций, требовавших широкого переднего операционного доступа и длительного восстановительного лечения, свелась к минимуму благодаря широкому внедрению лапаро- и торакоскопической техники, применению современных сплавов и полимерных материалов, использованию стабилизации из заднего доступа [4, 17, 19, 29].
С учетом приведенных выше клинических проблем основной задачей современной диагностики в верте-брологии следует признать получение наиболее полной комплексной ин-
формации о состоянии позвонкового двигательного сегмента (ПДС) с его соседними сегментами. Только на основании этой полной информации лечение может быть наиболее эффективным и своевременным. К сожалению, далеко не все диагностические методики обладают способностью решить эту задачу целиком, и диагностика основывается преимущественно на взаимосвязанном применении методик. При этом инвазивные рентгеноконтрастные методики, небезопасные для пациента, постепенно уходят в прошлое. На смену им пришла магнитно-резонансная томография (МРТ), ставшая золотым стандартом диагностики в вертебро-логии. МРТ стала основным методом предоперационной диагностики при грыжах дисков и методикой окончательной постановки диагноза. Однако в течение еще очень большого периода времени в условиях нашей страны МРТ не сможет стать основным методом первичной диагностики остеохондроза, методом выбора тактики и контроля эффективности при консервативной терапии. Это обусловлено ограниченным числом установок, длительностью и высокой стоимостью исследования.
В связи с этим в отечественной лучевой диагностике большое внимание уделяется построению диагностических алгоритмов комплексного применения лучевых методов, когда на первых этапах применяются простые и доступные методики, например, функциональная спондилография, а на последующих (по показаниям) - сложные и дорогостоящие способы [1, 2, 9, 12].
По нашему мнению, для комплексной оценки выявленных с помощью лучевой визуализации симптомов шейного остеохондроза рекомендуется использовать разнообразные критерии, а именно:
1) критерии фиксации ПДС - выпрямление физиологических искривлений (локальный угловой кифоз, гиперлордоз, сколиоз, смещение остистых отростков (торсия), локальный блок (симптом распорки));
2) критерии нарушения двигательной функции ПДС - патологическая обездвиженность или обездвиженность одного или нескольких сегментов;
3) критерии нарушения амортизационной функции - снижение высоты МПД,
субхондральный склероз, краевые остеофиты, спондилоартроз, обызвествление фиброзного кольца;
4) критерии степени компрессии интрадурального пространства - коэффициент соответствия площади интрадурального пространства и спинного мозга, который при цервикальной миелопатии составляет около 5,93±0,78 (в норме - 6,94).
На основании большого опыта, накопленного нами в течение трех десятилетий, установлено следующее:
1) дегенеративно-дистрофические изменения (ДДИ) в позвоночнике, как правило, носят локальный характер. Локализация ДДИ в позвоночнике имеет три максимума: С4-С5 в шейном отделе, Т1|7-Т1|8 - в грудном отделе и L4-L5 -в позвоночном отделе, а также совпадает с областями максимальной кривизны позвоночника. Эти же области являются областями максимальной нагрузки на отдельные сегменты позвоночника. Это подтверждает многолетнюю гипотезу происхождения остеохондроза;
2) дегенеративно-дистрофические изменения (остеохондроз) являются прямым следствием совместного действия неврозов и стрессовых ситуаций, вызывающих мышечные блоки (спастические состояния межпозвонковых мышц) с последующим нарушением трофики тканей позвоночника и нервных корешков. Боли в спине и позвоночнике возникают в спазмированных мышцах, а также вследствие туннельных эффектов - компрессии нервов при прохождении между спазмированными мышцами и фасциями;
3) мышечные блоки не являются функциональными блоками, предохраняющими позвоночник от травм при наличии ДДИ в позвоночнике, наоборот, являются причиной возникновения остеохондроза позвоночника и его травм при чрезмерных нагрузках;
4) позвоночник следует рассматривать как единое целое. При возникновении грыжи запускается порочный круг патологических процессов, так как из-за воспаления, застоя крови и отека сдавливаются нервные корешки и возникает сильная боль. Развиваются подвывихи суставов между отростками позвонков, что является еще одним источником боли. Чтобы ее как-то облегчить, реагируют расположенные
рядом мышцы, сухожилия, связки, то есть происходят биомеханические изменения позвоночника, вследствие чего он может искривляться;
5) чтобы нейтрализовать позвоночные дорсалгии, нужно восстановить нормальное положение позвонков, устранить подвывихи и нормализовать нарушенную биомеханику позвоночника.
Таким образом, дорсалгии (боли в спине) чаще всего имеют скелетно-мышечное происхождение. Основа первичных дорсалгий - это дорсопатия в сочетании с мышечно-связочными нарушениями. Они широко распространены среди населения, вызывают наибольшие экономические затраты, поэтому имеют важнейшее медико-социальное значение. Распознавание этих дорсопатий на ранней стадии процесса сопряжено с большими трудностями. Диагностика должна базироваться на клинической картине заболевания и на данных лучевых методов визуализации, то есть должна быть полная комплексная информация о состоянии не только ПДС, но и всего позвоночника.
Диагностика и лечение дорсопа-тий - общемедицинская, междисциплинарная проблема, заслуживающая внимания врачей всех специальностей.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Абельская И.С. Шейный остеохондроз: диагностика и медицинская реабилитация / И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек; Под. ред. академика НАН Беларуси А.Н. Михайлова. - Минск, 2007. - 347 с., ил.
2. Абельская И.С. Менеджмент качества лучевой диагностики ОШОП. - Минск, 2016. - 175 с., ил.
3. Гридин Л.А. Рентгенодиагностика дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / Л.А. Гридин, А.М. Орел. - М., 2010. - 104 с., ил.
4. Кинзерский А.Ю. Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника. - Челябинск, 2007. - 144 с., ил.
5. Лукьяненко Т.Н., Михайлов А.Н. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике дорсопатий // Новости медико-биологических наук. - 2018. - Т.18, №3. -С.60-61.
6. Михайлов А.Н. Рентгенодиагностика заболеваний костно-суставной системы. - Минск, 2011. -299 с., ил.
7. Михайлов А.Н. Рентгеноденситометрическая характеристика костных структур позвоночных
сегментов при шейном остеохондрозе / А.Н. Михайлов, Т.Н. Лукьяненко // Мед. новости. - 2014. -№10. - С.47-50.
8. Михайлов А.Н. Роль количественной компьютерной томографии в оценке архитектоники костных структур у пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника / А.Н. Михайлов, И.С. Абельская, Т.Н. Лукьяненко // Мед.-биол. проблемы жизнедеятельности. - 2015. - №1. -С.104-111.
9. Михайлов А.Н. Лучевая визуализация дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и суставов: Мультимедийное руководство для врачей. - Минск, 2015. - 177 с., ил.
10. Михайлов А.Н. Современные проблемы лучевой диагностики шейного остеохондроза / А.Н. Михайлов, И.С. Абельская, Т.Н. Лукьяненко // Мед. новости. - 2015. - №7. - С.4-11.
11. Михайлов А.Н. Объективные критерии оценки макро- и микроструктурных изменений позвоноч-но-двигательных сегментов у пациентов с шейным остеохондрозом / А.Н. Михайлов, Т.Н. Лукьяненко // Мед. новости. - 2016. - №5. - С.53-57.
12. Михайлов А.Н. Лучевые экспертные критерии, характеризующие дегенеративно-дистрофические изменения при шейном остеохондрозе / А.Н. Михайлов, И.С. Абельская, Э.Е. Малевич, Т.Н. Лукьяненко, В.В. Жарнова // Вести Национальной академии наук Беларуси. Серия мед. наук. - 2017. - №3. - С.37-44.
13. Михайлов А.Н., Лукьяненко Т.Н. Экспертные критерии оценки стадийности дегенеративно-дистрофического процесса при шейном остеохондрозе // Новости медико-биологических наук. -2017. - Т.16, №1. - С.72-73.
14. Михайлов А.Н. Лучевые экспертные критерии качества визуализации ОШОП: Уч.-метод. пособие / А.Н. Михайлов, И.С. Абельская, Э.Е. Малевич. - Минск, 2017. - 21 с.
15. Новейшие технологии лучевой визуализации заболеваний скелета и внутренних органов; Под ред. академика НАН Беларуси, профессора А.Н. Михайлова. - Минск, 2013. - 173 с., ил.
16. Орел А.М. Рентгенодиагностика позвоночника для мануальных терапевтов. Том I: Системный анализ рентгенограмм позвоночника. Рентгенодиагностика аномалий развития позвоночника. -М., 2006. - 312 с., ил.
17. Продан А.И. Дегенеративные заболевания позвоночника / А.И. Продан, В.А. Родянко, Н.А. Корж. - Харьков, 2007. - 272 с.
18. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника(конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешкили, Н.И. Дергунова, В.А. Фокин. - СПб, 2011. - 288 с.
19. Филиппович Н.Ф. Диагностика сочетанных мы-шечно-тонических и миофасциальных синдромов вертеброгенной люмбоишиалгии / Н.Ф. Филиппович, А.Н. Филиппович, И.Ю. Криштофович // ARS medica: неврология и нейрохирургия. - 2010. -№7 (27). - С.40-44.
20. Чижова М.В. Роль СКТ в диагностике патологии межпозвонковых каналов шейного отдела позвоночника / М.В. Чижова, В.В. Щедренок, О.В. Могучая, К.И. Себелев // Сб. научных работ Невского радиологического форума 2013. - СПб, 2013. - С.19-20.
21. Danger F Osteochondroses / F Danger, C. Wasyliw, L. Varich // Semin. in Musculoskelet. Radiol. - 2018. -Vol.22, N1. - P.118-124.
22. Degenerative inter-vertebral disc disease oste ochondrosis intervertebrals in Europe: prevalence, geographic variation and radiological correlates in men and women aged 50 and over / G. Armbrecht [et al.] // Rheumatology. - 2017. - Vol.56, N7. -P.1189-1199.
23. Diagnostic accuracy of contemporary multi-detector computed tomography (MDCT) for the
detection of lumbar disc herniation / S. Notohami-prodjo [et al.] // Eur. Radiol. - 2017. - Vol.27, N8. -P.3443-3451.
24. Diagnostic accuracy of low-dose versus ultra-low-dose CT for lumbar disc disease and facet joint osteoarthritis in patients with low back pain with MRI correlation / S.H. Lee [et al.] // Skeletal. Radiol. -2018. - Vol.47, N4. - P.491-504.
25. Differentiation of osteophytes and disc her-niations in spinal radiculopathy using susceptibility-weighted magnetic resonance imaging / YY Bender [et al.] // Invest. Radiol. - 2017. - Vol.52, N2. -P.75-80.
26. Influence of myelography and postmyelo-graphic CT on therapeutic decisions in degenerative diseases of the cervical spine / T. Westermaier [et al.] // Clin. Spine Surg. - 2017. - Vol.30, N5. -E656-E661.
27. Nocardial spinal epidural abscess with lumbar disc herniation: a case report and review of literature / F Ma [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2018. - Vol.97, N49. - e13541.
28. Petersen Y Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic reviews / Y Petersen, M. Laslett, C. Juhl // BMC Musculoskelet. Disord. - 2017. - Vol.18, N1. - P.188.
29. Takahashi T Pathophysiology of calcification and ossification of the ligamentum flavum in the cervical spine / T. Takahashi, J. Hanakita, M. Minami // Neurosurg. Clin. of N. Am. - 2018. - Vol.29, N1. -P.47-54.
30. The multistage rehabilitation system for sick and disabled people / V Smychek [et al.] // Advances in rehabilitation. - Warszava, 2009. - Vol.3. - P.43-46.
Поступила 12.11.2018 г.
ЩЭКСПЕРТЫ ОПУБШКОВАЛИ СПИСОК НАИБ°ЛЕЕ Врачебные ошибки также включали выпадения па-РАСПР°СТРАНЕННЫХ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК циентов из окон, поскольку сотрудники клиник не смогли Британские специалисты опубликовали спис°к наиболее должным образом закрыть их. Многие пациенты также распространенных врачебных ошибок, которые ежегодно пострадали от передозировки лекарственных средств и совершаются местными работниками здравоохранения. Тг^ неправильного введения трубок при искусственном корм-одному мужчине вместо кисты хирурги вырезали яички, а лении - в частности, трубки ошибочно были введены не в женщина лишилась фаллопиевых тру6, ложась на операцию желудок, а в легкие, что грозило смертельным исходом. по удалению аппендикса. Известны ^аи когда медики Нередки случаи, когда пациентам переливали кровь не удаляли совершенно здоровые ребра, ноги, глаза и коленные их группы или устанавливали имплантаты суставов непод-суставы, а также проводили операции на пациентах с диа- ходящего типа. бетом гагарьи не давали инъекции инсулина, что является Статистические данные показывают, что сегодня вра- смертельно опасным для них. чебные ошибки происходят так же часто, как и 2 года на- Цифры показывают, что в течение последних 4 лет зад. Извлечение уроков из ошибок, а также использование жертвами непоправимых ошибок хирургов стали более передового опыта и рекомендаций по предотвращению по-1180 человек. Из них 400 пострадали в резу.пьтате удаления добных ошибок должны быть приоритетом каждого медика, не тех органов и частей тела, в то время как в теле 420 подчеркивают эксперты. пациентов врачи забывали посторонние предметы после операции, в том числе скальпели, иглы и ватные тампоны. Источник: ЬПрМеаШезИ.сот
