CC BY
13УДК 616.44
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА У МУЖЧИН
© 2019 Е.С. Лопухов, Е.В. Дроздова, Р.М. Романов, Н.А. Прокофьева
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД», Самара
В данной статье произведена оценка результатов диагностики, хирургической тактики и результатов оперативного лечения пациентов с диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса), оперированных в хирургическом отделении НУЗ «ДКБ на ст. Самара» ОАО «РЖД» за 5 лет. Клиническое течение ДТЗ у мужчин более тяжелое и агрессивное, чем у женщин. Операции у мужчин технически более сложны, так как в 72,4 % случаев встречается либо кольцевидное, либо загрудинное расположение железы. Объем и способ оперативного вмешательства (тиреоидэктомия или субтотальная резекция) должен избираться индивидуально с учетом тяжести заболевания, наличия или отсутствия ЭО, титра антитиреоидных антител, прежде всего, к рецепторам ТТГ.
Ключевые слова: болезнь Грейвса, тактика хирургического лечения.
Введение. В российских и зарубежных работах, на наш взгляд, недостаточно внимания уделяется особенностям клинического течения болезни Грейвса у мужчин. Продолжается дискуссия по вопросу об объеме оперативного вмешательства при ДТЗ (как у женщин, так и у мужчин), факторах, влияющих на выбор оперативного вмешательства [1-4]. Согласно клиническим рекомендациям, опубликованным в журнале «Клиническая и экспериментальная тиреоидология» (Т.10, № 3, 2014), при ДТЗ необходимо выполнять (?) тиреоидэктомию. С другой стороны, цель лечения при ДТЗ: «устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация уровня тиреоидных гормонов и ТТГ». Если при субтотальной резекции ЩЖ по О.В. Николаеву или по Е.С. Драчинской эта цель достигнута, стоит ли всем больным выполнять тиреоидэктомию?
Цель исследования: выявление особенностей клинического течения ДТЗ у мужчин и выработка оптимальной тактики хирургического лечения.
Материал и методы. Проведён сравнительный анализ клинического течения и хирургического лечения 29 мужчин и 30 женщин с ДТЗ в возрасте от 23 до 78 лет. В исследуемой группе суммарный объем ЩЖ, выявленный на УЗИ, колебался от 70 см3 до 360 см3. Средний объем ткани железы составил 170 ± 37 см3 (рис. 1). В группе сравнения суммарный объем железы от 55 до 180 см3, средний - 107 ± 24 см3. Тиреоидэктомия выполнена 31 пациенту (18 мужчин - 62,1 %, 13 женщин - 43,3 %); субтотальная резекция ЩЖ по О.В. Николаеву -20 больным (мужчин - 6, женщин - 14); субтотальная резекция по Е.С. Драчинской - 8 (мужчин - 5, женщин - 3).
Обсуждение результатов. В ходе исследования было выявлено, что IV степень увеличения ЩЖ по Николаеву выявлена у 18 (62 %) мужчин, III ст. - у 6 (20,7 %), в то время, как женщин с III ст. и IV ст. было по 9 (по 30 %) человек. Расположение ЩЖ: типичное наблюдали у 24 женщин (80 %) и всего у 8 (27,6 %) мужчин; кольцевидное расположение ЩЖ - у 4 (13,3 %) женщин и у 12 (41,4 %) мужчин; загрудинное расположение - у 9 (31 %) мужчин и лишь в 2 случаях (6,7 %) у женщин. У 9 мужчин (31 %) было выявлено сочетание кольцевидного расположения ЩЖ со сдавлением пищевода и трахеи, что клинически проявлялось
странгуляционным синдромом; еще 8 (27,6 %) пациентов имели сочетание кольцевидного расположения с загрудинным расположением зоба.
У 22 (75,9 %) мужчин был диагностирован тиреотоксикоз тяжелой степени; у 7 (24,1 %) -средней степени тяжести. В группе сравнения наблюдали тиреотоксикоз средней степени тяжести. Эндокринная офтальмопатия II - III ст. была отмечена у 89,7 % (26 человек) мужчин, и у 50 % у женщин.
В исследуемой группе у 10 мужчин (35,5 %) медикаментозно не удалось купировать тиреотоксикоз. Всем им с целью предоперационной подготовки выполняли от 2 до 4 сеансов плазмафереза.
Показанием к тиреоидэктомии считали агрессивное течение тяжелого тиреотоксикоза, большой зоб (IV-V ст. по О.В. Николаеву), выраженную офтальмопатию, высокий уровень антител к ТГ, к ТПО и, особенно, антител к р-ТТГ.
Послеоперационного гипопаратиреоза отмечено не было. У 3-х больных отмечали преходящий парез мышц гортани после субтотальной резекции.
В большинстве операций (82 %) использовался ультразвуковый скальпель «Гармоника», что сокращало время операций в среднем на 30-40 минут.
Заключение. Таким образом, клиническое течение ДТЗ у мужчин более тяжелое и агрессивное, чем у женщин. Операции при ДТЗ у мужчин технически более сложны, так как в 72,4 % случаев встречается либо кольцевидное, либо загрудинное расположение ЩЖ, часто с выраженным бугорком Цукеркандля. Объем и способ оперативного вмешательства (ти-реоидэктомия или субтотальная резекция) должен избираться индивидуально с учетом тяжести заболевания, наличия или отсутствия ЭО, титра антитиреоидных антител, прежде всего к р-ТТГ, особенностей расположения зоба). Однако у мужчин в отличие от женщин предпочтительнее выполнение тиреоидэктомии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Анализ отдаленных результатов лечения больных диффузным токсическим зобом / А.В. Квасов, В.Г. Аристархов, Р.В. Аристархов, С.В. Бирюков, Д.А. Пузин // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Ижевск, 2016. - С. 103-106.
2 Романов Р.М., Ахматалиев Т.Х. Тактика хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы // Аспирантские чтения - 2017: материалы научно-практической конференции с международным участием научные достижения молодых ученых XXI века в рамках приоритетных направлений стратегии научно-технологического развития страны; Самарский государственный медицинский университет. - Самара: Офорт, 2017.
3 Лопухов Е.С. Применение гравитационной терапии и дискретного лечебного плазмафереза в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Аспирантский вестник Поволжья. - 2012. - № 1-2. - С. 192-194.
4 Макаров И.В., Галкин Р.А., Андреев М.М. Диффузный токсический зоб: результаты хирургического лечения и их прогнозирование. - Самара: Офорт, 2014. -130 с.
5 Романчишен А.Ф., Яковлев П.Н., Волет В.А. Клинико-терапевтические различия диффузного токсического зоба у мужчин и женщин // Онкохирургия. - 2012. - Т. 4, № 2. - С. 52-53.
6 Романчишен А.Ф., Волерт В.А., Вабалайте К.В. и др. Клинические особенности диффузного токсического зоба у мужчин // Эндокринная хирургия. - 2013. - № 4. - С. 15-20.
Рукопись получена: 17 апреля 2019 г. Принята к публикации: 29 апреля 2019 г.
