CC BY
229© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.89+159.9
Для корреспонденции
Файзрахманова Елена Валерьевна - аспирант, Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 107076, Москва, Потешная ул., 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-76-84 E-mail: usatenko2003@mail.ru
А.Е. Бобров, Е.В. Файзрахманова
Клинические, личностные и когнитивно-стилевые особенности больных с тревожными расстройствами
Результаты оригинального исследования
Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
Дифференцированная оценка тревожных расстройств остается одной из актуальных проблем пограничной психиатрии. Изучение когнитивных механизмов тревожных расстройств может дополнить их диагностические и прогностические критерии, разработать рекомендации по дифференцированной психотерапии. Цель исследования состояла в описании паттернов личностного реагирования и когнитивного функционирования пациентов с различными клиническими формами патологической тревоги: паническим расстройством, агорафобией, генерализованным тревожным расстройством. В ходе работы результаты клинической оценки по критериям МКБ-10 сопоставлялись с данными, полученными с помощью Методики многостороннего исследования личности и Репертуарного матричного теста. Показано своеобразие взаимосвязей между клиническими, поведенческими и когнитивно-стилевыми характеристиками тревожных расстройств в статике, а также в ходе комплексной терапии на протяжении 3 мес. Динамическая оценка указанных взаимосвязей существенно расширяет представления о психопатологической сущности тревожных расстройств, целях терапии и процессах, за счет которых достигается лечебный эффект.
Ключевые слова: тревожные расстройства, паническое расстройство, агорафобия,
генерализованное тревожное расстройство, когнитивные нарушения
A.E. Bobrov, E.V. Faizrakhmanova
Clinical features, personality and cognitive-style characteristics of patients with anxiety disorders
Original article
Moscow Research Institute of Psychiatry - the Branch of V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
A differentiated assessment of anxiety disorders remains one of the topical problems of borderline psychiatry. The study of cognitive mechanisms of anxiety disorders can contribute to the refinement of their diagnostic and prognostic criteria, as well as to the development of the recommendations for differentiated therapy. The aim of the study was to describe the patterns of personality and cognitive functioning of patients with various clinical forms of pathological anxiety: panic disorder, agoraphobia, generalized anxiety disorder. In the course of the work, the results of the clinical evaluation according to the criteria of ICD -10 were compared with the data obtained with the Minnesota Multiphasic Personality Inventory and the Repertoire Matrix Test. It shows the unique relationship between the clinical, behavioral and cognitive-style characteristics of anxiety disorders, while sampling data at one particular point in time, well as in the course of comprehensive therapy over the course of 3 months. The dynamic evaluation of these interrelations significantly expands the notion of the psychopathological nature of anxiety disorders, the aims of therapy and the processes by which the therapeutic effect is achieved.
Keywords: anxiety disorders, panic disorder, agoraphobia, generalized anxiety disorder, cognitive disorders
Тревожные расстройства (ТР) являются группой широко распространенных психопатологических состояний, частота выявления которых в населении, по различным данным, составляет от 6,0 до 17,0% [1-3]. Тревожные расстройства диагностируются не только психиатрами, психотерапевтами, но и врачами общей медицинской практики [4, 5]. В последнее время была уточнена клиническая типология ТР, однако целый ряд вопросов, связанных с их патогенезом и дифференцированным лечением, остается нерешенным [6, 7].
Наиболее известной клинической формой патологической тревоги является паническое расстройство (ПР), текущая частота которого в населении составляет 2,7 - 4,7% [1]. Острота клинических проявлений, дифференциально-диагностическая значимость и коморбидность определяют большую медико-социальную значимость этой формы ТР [8]. Вторая важная форма ТР - это агорафобия (АФ). Риск заболевания АФ в течение жизни составляет 3,7%, а ее текущая частота - 1,7% [1]. В 50% случаев АФ сочетается с депрессивными и личностными расстройствами [3, 9]. Серьезнейшими социальными последствиями АФ являются потеря трудоспособности и выраженные межличностные затруднения.
Еще одной формой ТР является генерализованное тревожное расстройство (ГТР), частота возникновения которого в течение жизни составляет от 4,1 до 6,6% [10, 11]. Оно характеризуется высокой коморбидностью с другими психическими расстройствами и соматическими заболеваниями. В связи с этим ГТР рассматривается как одно из базисных патологических состояний, предрасполагающих к возникновению других вариантов ТР [12].
Исследования последних лет показали, что клиника описываемой группы расстройств не исчерпывается собственно тревожной симптоматикой. Большое место в структуре психопатологических проявлений при патологической тревоге занимают личностные аномалии, а также когнитивные нарушения [3, 13-15]. К ним относятся ухудшение прогнозирования и оценки реальности, искажения внутренней картины заболевания, а также другие патологические изменения самосознания [16-18].
Научный интерес представляет углубление представлений о взаимосвязи клинических проявлений, с личностными и когнитивно-стилевыми особенностями психических расстройств. Изучение этих особенностей у больных ТР может дополнить их диагностические и прогностические критерии, а также помочь в разработке рекомендаций по дифференцированной терапии.
В связи с этим целью исследования было изучение паттернов личностного реагирования и когнитивно-стилевого функционирования пациентов с различными формами ТР, а также их динамики в ходе комплексной терапии.
Материал и методы
Работа выполнена по результатам обследования 112 пациентов (мужчин - 23, женщин - 89), возраст больных - от 18 до 65 лет (в среднем 31,4±11,4 года). Больные проходили амбулаторное лечение в МНИИП - филиале ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, а также в Областном психоневрологическом диспансере г. Белгорода и дали информированное согласие на участие в исследовании. Из них с диагнозом ПР
- 43, АФ - 32, ГТР - 37. Кроме того, была обследована контрольная группа (КГ) - 83 психически здоровых, от 22 до 59 лет (в среднем 32,2±8,1 года): женщин - 60, мужчин - 23.
Критериями исключения являлись наличие депрессивного эпизода средней и тяжелой степени тяжести, расстройства шизофренического спектра, злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами на момент исследования, соматические заболевания в стадии декомпенсации.
Работа проводилась в два этапа. На первом этапе была осуществлена комплексная клинико-психоло-гическая оценка состояния всех 112 больных до начала лечения. На втором этапе эти пациенты были обследованы через 3 мес после начала лечения. Однако на втором этапе в исследование были включены лишь 44 больных (17 пациентов с ПР, 15 - с АФ, 12 - с ГТР). Из 68 (60,7%) пациентов, которые досрочно вышли из работы, 19 (17,0%) человек выбыли из-за отказа от дальнейшей терапии вследствие существенного субъективного улучшения; 11 (9,8%)
- вследствие неэффективности терапии; 19 (17,0%)
- в результате потери контакта с лечащим врачом; 10 (8,9%) пациентов - вследствие недостоверности результатов тестирования и невозможности их использования в анализе.
Лечение больных проводилось комплексно в соответствии с ранее разработанным психотерапевтическим протоколом [1]. При этом наряду с психотерапией 81 (72,3%) пациент получал антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, флу-воксамин) и (или) небензодиазепиновый транквилизатор гидроксизин.
Клинико-психопатологическая оценка состояния больных осуществлялась по критериям МКБ-10, а оценка динамики клинического состояния проводилась с помощью подшкалы «Улучшение», которая является частью Шкалы общего клинического впечатления CGI-I (ШОКВ-У) [19]. Психологическое обследование проводилось по Методике многостороннего исследования личности (ММИЛ) [20]. Наряду с этим применялся Репертуарный матричный тест (РМТ), вариант с заданными конструктами [21-25].
В основу РМТ положен психосемантический эксперимент, в ходе которого испытуемые соотносили перечень заранее заданных качественных признаков (конструктов) со стандартным списком объек-
тов (элементов), составленным из лиц ближайшего окружения (мать, отец, сестра и т.п.), а также так называемых «Я-состояний» («Я сейчас», «Я идеал», «Я в прошлом», «Я в будущем»). В качестве меры взаимосвязи использовалась медиана сумм квадратов корреляций (МСКК) между оценками, которые давались по «Я-состояниям» и всем остальным элементам.
Проведение РМТ и обработка его результатов производились с помощью лицензированного программного продукта «Репертуарные решетки Келли. Версия 1.1.» [25]. Математические алгоритмы данной программы позволяют рассчитывать квадраты множественных корреляций между элементами репертуарной решетки (взаимосвязь элементов), а также выделять факторы, характеризующие структуру виртуальных многомерных пространств, которые задаются элементами, конструктами и совместной конфигурацией объектов и конструктов. На основе указанных характеристик производился расчет производных количественных показателей - когнитивной сложности, предметной и описательной категоризаци, сопряженности оценок [24-26]. Совокупность этих показателей позволяет комплексно рассматривать особенности индивидуального когнитивного личностного стиля. В широком смысле под категоризацией понимается психический процесс отнесения единичного объекта, события, переживания к некоторому классу значений, символов, эталонов. В узком же понимании категоризация (когнитивная сложность) представляет собой когнитивную способность к выделению в среде качественно самостоятельных объектов (предметная категоризация) или их свойств (описательная категоризация) [26].
Статистическая обработка данных включала предварительную оценку распределения всех анализируемых переменных, в зависимости от чего статистическая значимость различий устанавливалась с помощью параметрических или непараметрических методов, с использованием статистического пакета StatSoft Inc. (Statistica, version 10, www.statsof.com. 2011).
Результаты и обсуждение
Клиническое изучение больных с ПР показало, что при этом расстройстве имели место парок-сизмальные панические приступы с различными вегетативными симптомами и тревога ожидания приступов. У этих больных отмечались также ко-морбидные состояния, из которых чаще всего выявлялись соматоформное расстройство - в 31% случаев, а также гистрионное расстройство личности - в 23%. Клинически в процессе психотерапии ПР у больных обычно обнаруживалось избирательное ограничительное поведение, сопряженное с реализацией аффилиативных, сексуальных и агрессивных побуждений.
Для больных с АФ, как и для пациентов с ПР, были характерны остро возникающие пароксизмы тревоги с психовегетативными нарушениями. У пациентов отмечалось осознанное избегание открытых или закрытых пространств, одиночества или транспорта. Тревога при АФ сопровождалась актуализацией потребности в поддержке и помощи из-за ощущения неспособности самостоятельно преодолеть фобическую ситуацию. Нередко АФ сочеталась с ПР (в 45% случаев), соматоформным расстройством (25%), эмоционально-неустойчивым расстройством личности (26%). При углубленном психопатологическом анализе состояния больных этой группы выявлялись неосознаваемые формы избегания открытого выражения аффилиативных побуждений и враждебности.
У пациентов с ГТР преобладал постоянный и по-дострый вариант тревоги, преимущественно в виде тревожных опасений или недифференцированной свободно плавающей тревоги. Этот вариант тревоги сопровождался психовегетативными дисфункциями и незначительной аутопсихической деперсонализацией. В преморбиде у больных данной группы нередко наблюдались тревожно-зависимые личностные черты (в 26% случаев). При психотерапевтической работе у пациентов, страдающих ГТР, с постоянством выявлялись нарушения прогнозирования, что сочеталось с осознаваемым субтотальным ограничительным поведением [3].
Актуальное поведение пациентов с различными ТР перед началом терапии оценивалось с помощью ММИЛ. На рисунке 1 представлены усредненные профили ММИЛ для каждой из диагностических групп, а также приведен усредненный профиль лиц контрольной группы.
90
80 -'
' I
| 70 -
5 Ш
*60 //ч
/// *
I \ ... V
50 Я-V--^-Ъ
30
I. Р К !1 !2 !3 !4 !5 Бб £1 ев ЭО
Шкалы ММИЛ —»—ПР --"-АГФ --ГТР -О-КГ
Рисунок 1. Усредненный профиль ММИЛ больных с тревожными расстройствами до начала терапии («=112) и лиц контрольной группы («=83):
ПР - паническое расстройство; АФ - агорафобия; ГТР - генерализованное тревожное расстройство; КГ - контрольная группа. L - Шкала лжи; F - Достоверность; К - Конформность; s1 - Соматизация; s2 -Депрессия; s3 - Демонстративность; s4 - Протест/Импульсивность; s5 - Полоролевые интересы; s6 - Паранойяльность; s7 - Психастения; s8 - Аутизация; s9 - Гипомания; s0 - Социальная включенность
Профиль ММИЛ больных с ПР отражал деперсо-нализационные переживания, сочетавшиеся с тревогой, большим количеством соматических жалоб, склонностью к вытеснению и манипулятивному поведению, а также стремлением привлечь внимание к своим проблемам. При этом отмечались нарушения психосоциальной адаптации, что выражалось в пиках по шкалам s8 (Аутизация), s7 (Психастения) и s1 (Соматизация), которые достигали или превышали 70 Т-баллов. Кроме того, у больных ПР отмечались статистически значимые различия с контрольной группой по шкале F (Достоверность), что указывает на поиск помощи (р=0,037, 1>тест).
Профиль ММИЛ пациентов с АФ свидетельствовал о выраженном нарушении психосоциальной адаптации, о чем говорит его превышение или равенство 70 Т-баллам сразу по шести клиническим шкалам. Состояние этих больных характеризовалось поиском помощи, недостаточной адекватностью оценок и восприятия, деперсонализацией и нарушением взаимоотношений с окружающими. Наряду с этим имели место неустойчивое пониженное настроение, пессимизм, тревога, ограничительное поведение, ипохондрические установки, демонстративные и протестные формы реагирования. При этом профиль ММИЛ больных данной группы значимо отличался от контрольной группы по шкалам s6 и s8 (р=0,033 и р=0,051 соответственно, 1>тест).
Профиль ММИЛ пациентов с ГТР отражал повышенную тревожность и склонность к волнениям, гипотимный фон настроения, нестабильность привязанностей, тенденцию к фиксации на негативных
Таблица 1. Показатели когнитивно-стилевого функ ных расстройств
переживаниях, а также своеобразие восприятия и оценок окружающего с субъективным ощущением недостаточной адекватности своего поведения и поиском помощи. Общая выраженность психосоциальных нарушений имела сравнительно неглубокий характер, на что указывает невысокий средний уровень клинических шкал теста. Тем не менее при сравнении с контрольной группой отмечались статистически значимые различия по шкалам s4 (Протест) и s6 (Паранойяльность) (р=0,043 и р=0,049 соответственно, 1>тест).
Исследование когнитивно-стилевых характеристик по РМТ показало, что у пациентов с ПР и АФ перед началом лечения отмечался более высокий уровень взаимосвязи «Я-состояний» с другими элементами, чем в контрольной группе. Сказанное отражалось в статистически значимом увеличении МСКК по элементам «Я идеал» при АФ и ПР в сравнении с контролем. Аналогично МСКК по элементам «Я в прошлом» и «Я в будущем» при АФ статистически значимо превышала эти же показатели в КГ (табл. 1). Указанные особенности характерны для персонализированного когнитивного стиля с преобладающей эгоцентрической оценкой реальности.
В результате анализа данных РМТ выявлены существенные отличия показателей больных с ТР от показателей КГ и по другим параметрам когнитивно-стилевой организации личности. Как следует из табл. 1, у больных отмечалась значимо более низкая способность к независимой категоризации объектов, которая, в частности, выражалась в снижении когнитивной сложности, а также в умень-
юнирования больных с разными формами тревож-
Индикатор РМТ* ПР («=43) АФ («=32) ГТР («=37) КГ («=21)
МСКК элемента «Я сейчас» 1,953 [1,515; 3,610] 2,464 [1,583; 4,188] 2,129 [1,455; 4,188] 1,681 [1,429; 2,838]
МСКК элемента «Я идеал» 4,103 [2,768; 5,477]** 5,252 [4,096; 6,303]** 3,793 [2,285; 6,303] 2,8374 [1,858; 4,034]
МСКК элемента «Я в прошлом» 3,135 [1,769; 4,714] 3,678 [2,024; 5,142]** 2,759 [1,495; 5,142] 1,6978 [1,471; 2,073]
МСКК элемента «Я в будущем» 3,797 [2,606; 5,421] 5,098 [2,703; 6,465]** 3,955 [1,849; 6,465] 2,1872 [1,603; 3,702]
Когнитивная диффе-ренцированность 0,543 [0,461; 0,690] 0,713 [0,550; 0,929] 0,519 [0,412; 0,929] 0,385 [0,324; 0,491]
Предметная категоризация 3 [3; 4] 3 [2; 3,3] 4 [3; 3,3] 4 [4; 5]
Описательная категоризация 10 [8,8; 10] 5,5 [2; 8] 9 [7; 8] 10 [9; 10]
Сопряженность 1 [0; 1] 1 [0; 1,3] 1 [0; 1,3] 1 [0; 2]
* Ниже перечисленные индикаторы представлены в виде Ме [10%; 90%]. Ме - медиана; 10% - 10-й процентиль, 90% - 90-й процентиль. ** - р<0.05 в сравнении с КГ; критерий Манна-Уитни.
Примечание. МСКК - медиана сумм квадратов корреляций; ПР - паническое расстройство; АФ - агорафобия; ГТР - генерализованное тревожное расстройство; КГ - контрольная группа.
шении предметной и описательной категоризации. При этом по указанным параметрам обнаруживались существенные различия между пациентами с разными клиническими формами ТР, что позволяет дать обобщенную характеристику присущего им когнитивного личностного стиля.
У пациентов с ПР выявлялась более высокая описательная категоризация в сочетании с нерезким снижением предметной категоризации, что можно рассматривать как преобладание интуитивно обоснованных суждений и эмоционального мышления над фактологическими и рациональными умозаключениями (см. табл. 1). При АФ установлено существенное снижение предметной и описательной
категоризации. Все это говорит об общем упрощении смысловой сферы, уменьшении способности к вербализации и эмоциональной нюансировке. Особенностью ГТР является снижение описательной категоризации. При АФ и ГТР имеет место тенденция к росту сопряженности и взаимосвязи семантических структур, что свидетельствует о негибкости и «монолитности» когнитивно-стилевой организации этих больных.
Второй этап исследования был посвящен анализу терапевтической динамики клинических, личностных и когнитивно-стилевых характеристик, полученных после лечения (по ШОКВ-У). У подавляющего большинства пациентов, которые закончили
Таблица 2. Распределение выраженности эффекта после 3 месяцев лечения больных с тревожными расстройствами («=44) по Шкале общего клинического впечатления (подшкала «Улучшение»)
Выраженность терапевтического эффекта Частота эффекта, абс. (%) Р
ПР АФ ГТР
Выраженный эффект 4 (23,5%) 3 (25,0%) 1 (6,7%) 0,0941
Умеренный эффект 7 (41,2%) 7 (58,3%) 10 (66,7%) 0,0153
Минимальный эффект или без изменений 6 (35,3%) 2 (16,7%) 4 (26,6%) 0,0742
Примечания:р - статистическая значимость различий в частоте эффектов между группами ТР (критерий /2). Полужирным шрифтом выделены статистически значимые уровни р.
ПР - паническое расстройство; АФ - агорафобия; ГТР - генерализованное тревожное расстройство.
Таблица 3. Показатели ММИЛ (M±SD) до и после 3 месяцев лечения больных с тревожными расстройствами
Шкала ПР («=18) АФ («=10) ГТР («=12) Все группы ТР («=44)
До После Р До После Р До После Р До После Р
1_ 40,4±7,7 41,4±7,8 0,772 41,3±8,3 43,3±10,1 0,223 43,9±5,1 43,1 ±6,3 0,745 41,7±7,0 42,4±7,7 0,646
Р 67,4±8,8 62,5±9,0 0,128 74,7±12,2 64,3±17,1 0,210 68,1 ±14,5 57,6±10,3 0,040 69,5±11,5 61,5±11,7 0,004
К 46,0±6,3 49,4±10,4 0,387 43,0±10,4 54,2±10,9 0,048 48,1 ±7,4 51,4±6,5 0,297 45,9±7,7 51,3±9,3 0,009
s1 62,0±10,4 58,5±9,3 0,320 75,2±10,1 73,0±9,9 0,654 63,3±9,7 52,9±6,0 0,028 65,8±11,2 60,6±11,4 0,026
s2 59,6±17,8 51,6±13,1 0,043 75,7±4,8 62,8±9,3 0,039 70,0±10,7 56,1 ±12,1 0,003 67,0±14,7 55,9±12,3 0,000
s3 60,4±8,8 56,9±10,1 0,310 72,7±8,3 66,7±5,7 0,304 61,6±6,7 54,4±6,5 0,038 64,0±9,4 58,7±9,2 0,018
s4 59,0±12,5 59,2±9,8 0,966 68,0±13,4 63,0±8,1 0,209 61,4±6,5 56,4±9,4 0,155 62,1 ±11,4 59,3±9,2 0,251
s5 59,6±11,8 62,5±10,0 0,135 53,5±9,4 55,8±8,7 0,386 52,1 ±9,4 52,4±7,2 0,915 55,7±10,6 57,7±9,6 0,126
s6 55,1 ±18,7 52,7±13,5 0,529 67,2±11,6 55,2±10,8 0,144 68,6±10,6 54,3±12,8 0,003 62,3±15,7 53,8±12,1 0,005
s7 63,6±13,7 59,6±12,3 0,408 83,7±9,9 67,5±6,7 0,032 77,0±11,3 67,3±9,7 0,035 72,9±14,5 64,0±10,7 0,003
s8 68,1 ±13,4 62,1 ±10,5 0,086 82,0±11,2 64,2±8,1 0,013 73,4±10,5 60,9±6,8 0,016 73,3±12,8 62,3±8,6 0,000
s9 63,7±8,5 66,3±8,5 0,099 60,7±9,4 55,2±10,8 0,157 51,6±7,0 52,6±5,8 0,807 59,2±9,6 59,2±10,3 1,000
s0 49,2±12,0 49,4±10,1 0,946 62,2±12,5 50,3±12,2 0,078 62,0±14,3 59,7±13,1 0,509 56,5±13,9 52,8±12,0 0,118
Примечания: р - значимость различий показателей ММИЛ до и после лечения (критерий Стьюдента для связанных выборок). В столбцах: М - средние значения; ЭЭ - среднее квадратичное отклонение; ПР - паническое расстройство; АФ - агорафобия; ГТР -генерализованное тревожное расстройство; ТР - тревожные расстройства. L - Шкала лжи; Р - Достоверность; К - Конформность; э1 - Соматизация; э2 - Депрессия; э3 - Демонстративность; э4 - Протест/Импульсивность; э5 - Полоролевые интересы; ев -Паранойяльность; э7 - Психастения; э8 - Аутизация; э9 - Гипомания; э0 - Социальная включенность. Полужирным шрифтом выделены статистически значимые уровни р.
исследование, наблюдался отчетливый клинический эффект от терапии (табл. 2).
Клиническое улучшение (выраженное и умеренное) после 3 мес терапии отмечалось у большинства больных с ГТР и АФ, при ПР наблюдалось наибольшее число минимальных эффектов (различия значимы в частоте умеренного эффекта терапии между различными группами ТР; р=0,0153).
Психологическое тестирование позволяет существенно дополнить клинические данные. Как следует из табл. 3, после курса лечения средние показатели ММИЛ во всех трех группах больных значимо изменились.
При этом у больных с ПР отмечалась статистически значимая положительная динамика по шкале s2 (Депрессия). Это свидетельствует о редукции пессимизма, апатии, тревожности и катастрофи-зации, а также о повышении активности, усилении побудительной силы влечений и появлении у пациентов этой категории большей уверенности в собственных силах.
В группе больных АФ на фоне терапии отмечалось статистически значимое снижение показателя по шкалам s2, s7 и s8 и повышение по шкале К (Конформность). Это указывает на выраженную редукцию тревоги, пессимизма, апатии и деперсонализации, улучшение комплайентности, а также
повышение настроения, активности и общего уровня психосоциальной адаптации [20].
При ГТР в результате лечения наблюдалась значимая редукция профиля ММИЛ по шкалам s1, s2, s3, s6, s7, s8, а также по шкале Г Указанные изменения, как и при АФ, свидетельствуют об уменьшении тревожно-депрессивных проявлений и деперсонализации. Наряду с этим у пациентов с ГТР имело место уменьшение тревожных ожиданий, соматических жалоб и ипохондрических переживаний, демонстративности, диссоциации. У них также отмечалась редукция обидчивости и склонности к фиксации на психотрав-мирующих обстоятельствах, снижалась зависимость от мнения окружающих и повышалась автономия.
Как следует из табл. 4, в процессе терапии в целом при ТР происходило значимое уменьшение МСКК элементов, характеризующих «Я в прошлом» с другими семантическими элементами. Отмечалось также значимое уменьшение когнитивной дифференцированности и описательной категоризации, при этом наблюдалась тенденция к снижению предметной категоризации и увеличению сопряженности оценок. Все это говорит об общем упрощении системы когнитивно-стилевой организации у больных при повторном тестировании, на фоне которого существенно убывала субъектив-
Таблица 4. Показатели когнитивно-стилевого функционирования до и после 3 месяцев лечения больных с тревожными расстройствами
Индикатор РМТ* ПР АФ ГТР Все группы ТР
До После Р До После Р До После Р До После Р
МСКК элемента «Я сейчас» 1,974 [1,482; 2,611] 2,252 [1,653; 4,108] 0,534 2,439 [1,288; 5,244] 2,573 [1,581; 5,200] 0,959 2,094 [1,447; 4,132] 2,579 [1,430; 3,765] 0,889 2,281 [1,420; 3,942] 2,264 [1,580; 4,341] 0,738
МСКК элемента «Я идеал» 3,275 [2,865; 5,744] 3,971 [2,496; 5,137] 0,424 5,354 [4,507; 6,640] 5,541 [2,991; 6,518] 0,508 4,048 [2,572; 5,485] 4,151 [2,739; 5,568] 0,889 4,604 [2,929; 6,153] 4,289 [2,565; 5,799] 0,369
МСКК элемента «Я в прошлом» 3,322 [2,421; 4,155] 2,685 [1,460; 4,346] 0,026 3,950 [1,921; 5,019] 1,667 [1,281; 3,634] 0,007 2,837 [2,087; 5,422] 3,137 [1,698; 4,545] 0,263 3,322 [2,238; 4,981] 2,529 [1,376; 4,290] 0,000
МСКК элемента «Я в будущем» 3,527 [1,804; 5,499] 3,889 [2,131; 5,137] 0,722 5,354 [4,071; 6,927] 5,541 [2,779; 6,518] 0,508 4,085 [2,482; 5,485] 3,889 [2,918; 5,568] 0,161 4,393 [2,343; 6,413] 3,984 [2,662; 5,799] 0,871
Когнитивная диффе-ренцированность 0,501 [0,458; 0,698] 0,496 [0,386; 0,643] 0,131 0,722 [0,551; 0,974] 0,658 [0,446; 0,871] 0,285 0,537 [0,446; 0,685] 0,541 [0,415; 0,625] 0,263 0,558 [0,457; 0,803] 0,545 [0,410; 0,729] 0,043
Предметная категоризация 3 [3; 4] 4 [3; 4] 0,262 3 [2,5; 3,5] 3,5 [2,5; 4] 0,142 3,5 [3; 4] 3,5 [3; 4] 1,000 3 [3; 4] 4 [3; 4] 0,098
Описательная категоризация 10 [8; 10] 8 [7; 10] 0,051 6 [1,5; 8,5] 5,5 [2,5; 9,5] 0,919 8,5 [6; 10] 6,5 [2;10] 0,091 8 [5; 10] 7 [3; 10] 0,039
Сопряженность 1 [0; 2] 1 [0; 2] 0,445 1 [0,5; 1] 1,5 [0,5; 2] 0,043 0,5 [0;1] 1 [0;2] 0,500 1 [0;1] 1 [0; 2] 0,089
* Данные представлены в виде Ме [10%; 90%]. Ме - медиана; 10% - 10-й процентиль, 90% - 90-й процентиль. Полужирным шрифтом выделены статистически значимые уровни р.
Примечание. МСКК - медиана сумм квадратов корреляций; значимость различий (р) - критерий Вилкоксона для связанных выборок. В столбцах: ПР - паническое расстройство; АФ - агорафобия; ГТР - генерализованное тревожное расстройство; ТР-тревожные расстройства. Взаимосвязи элементов, характеризующих «Я-состояния», рассчитывались как квадраты их множественной корреляции с другими элементами.
ная значимость элементов идентичности, связанных с прошлым.
Следует также указать, что терапевтические изменения других показателей когнитивно-стилевой организации в изучаемых группах были неодинаковыми. Так, при ПР отмечалась четкая тенденция к снижению описательной категоризации. При АФ наблюдалось значимое увеличение сопряженности оценок, а при ГТР статистически значимых изменений не происходило, хотя и отмечалась такая же, как и при ПР, тенденция к уменьшению описательной категоризации.
Заключение
Выполненное исследование свидетельствует о кли-нико-психологической неоднородности больных с ТР. Доминирование разных психопатологических синдромов взаимосвязано с различием форм поведения и несбалансированностью когнитивно-стилевой организации. Указанные особенности проявляются не только в статике, но и в терапевтической динамике. При этом улучшение клинических показателей сопровождается изменениями паттернов поведения и когнитивных стилей, что отражает и когнитивное переструктурирование, и нормализацию самосознания.
Так, при ПР отмечается пароксизмальный вариант тревоги, который проявляется в тревожно-вегетативных приступах, а также тревоге ожидания. При ПР отмечаются деперсонализационная симптоматика и гистрионные личностные черты. Поведение этих больных характеризуется отчетливой психосоциальной дезадаптацией, манипулятивны-ми тенденциями и склонностью к диссоциативным реакциям. Когнитивно-смысловые нарушения при ПР определяются недостаточной способностью к дифференцированным и нюансированным оценкам в сфере предметной категоризации. В связи с этим когнитивный стиль личности таких больных отличается преобладанием описательно-интуитивного восприятия и оценок.
Клиническое улучшение у больных с ПР характеризуется общей тенденцией к усилению побудительной силы мотивов и повышению активности. При этом происходят изменения в стиле когнитивной переработки с заменой процессов вытеснения на процессы отрицания. Этому соответствуют снижение значимости элементов идентичности, сопряженных с прошлым, а также уменьшение роли описательной категоризации на фоне общей когнитивной реорганизации.
У больных с АФ отмечается преимущественно па-роксизмальный вариант тревоги, сопряженный с избеганием ситуаций изоляции. У этих пациентов преобладают черты эмоциональной неустойчивости, а их поведение характеризуется выраженной психосоциальной дезадаптацией с усиленным самоконтролем и контролем над окружающей средой.
Когнитивный стиль этих больных определяется выраженным снижением способности к дифференцированным и нюансированным оценкам как в области предметной, так и описательной категоризации.
На фоне лечения у больных с АФ уменьшается фобическое избегание и нарастают протестные тенденции. В то же время у них улучшается настроение, понижается склонность к катастрофизации, повышается рефлексия, улучшается осознание актуальных потребностей. Изменения в когнитивно-смысловой сфере связаны с дезактуализацией элементов прошлой идентичности, а также с ростом сопряженности оценок.
При ГТР имеет место постоянный и подострый вариант тревоги с напряжением и психовегетативными дисфункциями. Этот вариант связан с тревожно-зависимыми чертами личности и нарушением процессов прогнозирования. У больных данной группы преобладает склонность к малодифферен-цированному восприятию реальности. Эта особенность когнитивного личностного стиля, по всей видимости, и создает условия для генерализации тревожных переживаний.
Клиническое улучшение у пациентов с ГТР сопровождается редукцией тревожно-депрессивных, демонстративных и деперсонализационных проявлений, а также улучшением общего соматического самочувствия. Однако типичных для группы и статистически значимых изменений в когнитивно-стилевой сфере у таких больных не прослеживается.
Таким образом, у больных с различными клиническими формами ТР могут обнаруживаться относительно специфичные паттерны взаимосвязи клинических, поведенческих и когнитивно-стилевых характеристик. Их динамическая оценка существенно расширяет традиционные представления о психопатологической сущности ТР, а также о целях терапии и процессах, за счет которых достигается лечебный эффект.
Ограничения данного исследования связаны с большим отсевом пациентов в процессе исследования. Однако следует учитывать, что работа проводилась в условиях, максимально приближенных к амбулаторной психотерапевтической практике, где преждевременное завершение курса лечения является очень частым явлением [5, 27].
Кроме того, необходима дальнейшая верификация данных динамической оценки по РМТ. Снижение показателей когнитивной дифференцированности и категоризации могут объясняться процессами научения и уменьшением мотивации пациентов при повторном тестировании. Этот факт требует дополнительного изучения, однако значительная длительность интервала между первым и вторым этапами исследования практически сводит на нет возможность научения. Что же касается снижения мотивации больных к тестированию, то оно закономерно в результате улучшения их субъективного состояния.
Сведения об авторах
Бобров Алексей Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: bobrov2004@yandex.ru
Файзрахманова Елена Валерьевна - аспирант, Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: usatenko2003@mail.ru
Литература
1. Агамамедова И.Н. Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия): автореф. дис. ... канд. мед. наук. M.,
2010. 23 с.
2. Бобров А.Е. Тревожные расстройства: их систематика, диагностика и фармакотерапия // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14, № 4. C. 328-332.
3. Бобров А.Е., Файзрахманова Е.В., Гомозова А.К. Дифференцированная клинико-психологическая оценка больных с различными вариантами тревожных расстройств // Соц. и клинич. психиатр.
2011. № 3. С. 43-48.
4. Краснов В.Н., Бобров А.Е., Довженко Т.В. и др. Проблемы, предпосылки и необходимые мероприятия по улучшению взаимодействия психиатрической (психотерапевтической) службы с врачами первичного звена здравоохранения // Психическое здоровье. 2011. Т. 63, № 8. C. 3-11.
5. Кузнецова М.В., Бобров А.Е. Опыт организации психотерапевтического кабинета на базе территориальной поликлиники: динамика и структура обращений на протяжении первых полутора лет // Соц. и клинич. психиатр. 2013. № 2. С. 15-20.
6. Тукаев Р.Д., Кузнецов В.Е. Когнитивно-ориентированная психотерапия при тревожных расстройствах: оценка в контролируемом исследовании // Соц. и клинич. психиатр. 2015. Т. 25. № 2. C. 55-64.
7. Borkovec T.D., Rucio A.M. Psychotherapy for generalized anxiety disorder // Clin. Psychiatry. 2001. Vol. 62. Sup. 37-42; dis. 43-5.
8. Goodwin G.M. The overlap between anxiety, depression, and obsessive-compulsive disorder // Dialogues Clin. Neurosci. 2015. Vol. 17, № 3. P. 249-260.
9. Asmudson G.J., Taylor S., Smits J.A. Panic disorder and agoraphobia: an overview and commentary on DSM-5 changes // Depress. Anxiety. 2014. Vol. 31, № 6. Р. 480-486.
10. Лесс Ю.Э. Типология генерализованного тревожного расстройства (клиника, коморбидность): автореф. дис. . канд. мед. наук. M., 2008. 123 с.
11. Newman M.G., Przeworski A., Fisher A.J., Borkovec T.D. Diagnostic comorbidity in adults with generalized anxiety disorder: Impact of comorbidity on psychotherapy outcome and impact of psychotherapy on comorbid diagnoses // Behav. Ther. 2010. Vol. 41, № 1. Р. 59-72.
12. Бобров А.Е. Клинико-психологические характеристики когнитивного личностного стиля и вопросы дифференцированной терапии тревожных расстройств // Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. (Психиатрия). 1997. С. 1-6.
13. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю. Перфекционизм, депрессия и тревога // Консультативная психология и психотерапия. 2001. № 4. C. 18-48.
14. Pergamin-Hight L., Naim R. et al. Content specificity of attention bias to threat in anxiety disorders: a meta-analysis // Clin. Psychology Rev. 2015. Vol. 35. P. 10-18.
15. Бобров А.Е., Гомозова А.К. Комплексное клинико-статистическое и психологическое изучение обсессивно-компульсивных синдромов // Соц. и клинич. психиатр. 2010. Т. 21, № 4. С. 14-20.
16. Мизинова Е.Б., Караваева Т.А., Полторак С.В., Белан Р.М. Иррациональные когнитивные установки больных с тревожно-фобическими невротическими расстройствами как мишени психотерапии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. 2017. № 1. С. 53-57.
17. Соколова Е.Т. Аффективно-когнитивная дифференцированность/ интегрированность как диспозиционный фактор личностных и поведенческих расстройств // Теория развития: Дифференцион-но-интеграционная парадигма / Сост. Чуприкова Н.И. М.: Языки славянских культур, 2009. 224 c.
18. Roberts M.B. Inventory of Cognitive Distortions validation of a Measure of Cognitive Distortions using a community sample: Diss. Philadelphia. 2015. 325 р.
19. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psycho-pharmacology (revised). Bethesda, MD: US Department of Health, Education and Welfare. 1976.
20. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д. Методика многостороннего исследования личности. Структура, основы интерпретации, некоторые области применения. М., 2011. 320 с.
21. Карелин A. Большая энциклопедия психологических тестов. М.: Эксмо, 2007. 416 с.
22. Похилько В.И., Федотова Е.О. Техника репертуарных решеток в экспериментальной психологии личности // Вопр. психол. 1984. № 3. С. 151-157.
23. Франселла Ф., Баннистер Д. Новый метод исследования личности: Руководство по репертуарным личностным методикам: пер. с англ. М.: Прогресс, 1987. 236 с.
24. Похилько В.И. Психодиагностика индивидуального сознания // Общая психодиагностика / Под ред. А.А. Бодалева, В.В. Столина. М.: Изд-во МГУ, 1987. С. 228-244.
25. Похилько В.И., Страхов Н.Н. Система «Репертуарные решетки Келли. Версия 1.1.». М.: МГУ, 1990.
26. Петренко В.Ф., Василенко С.В. О перцептивной категоризации // Вестник МГУ. Сер. 14. Психология. 1977. № 1. С. 24-37.
27. Swift J.K., Greenberg R.P. Premature discontinuation in adult psychotherapy: a meta-analysis // Consult. Clin. Psychol. 2012. Vol. 80, № 4. Р. 547-559.
References
1. Agamamedova IN. Kombinirovannaja terapija panicheskogo rasstrojstva i agorafobii (farmakoterapija i kognitivno-povedencheskaja psihoterapija) [dissertation]. Moscow, 2010. Russian.
2. Bobrov AE. Trevozhnye rasstrojstva: ih sistematika, diagnostika i farmakoterapija. Russkij medicinskij zhurnal. 2006;14(4):328-32. Russian.
3. Bobrov AE, Fajzrahmanova EV, Gomozova AK. Differencirovannaja kliniko-psihologicheskaja ocenka bol'nyh s razlichnymi variantami trevozhnyh rasstrojstv. Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. 2011;(3):43-8. Russian.
4. Krasnov VN, Bobrov AE, Dovzhenko TV, et al. Problemy, predposylki i neobhodimye meroprijatija po uluchsheniju vzaimodejstvija psihiatricheskoj (psihoterapevticheskoj) sluzhby s vrachami pervichnogo zvena zdravoohranenija. Psihicheskoe zdorov'e. 2011 ;63(8):3-11. Russian.
5. Kuznecova MV, Bobrov AE. Opyt organizacii psihoterapevticheskogo kabineta na baze territorial'noj polikliniki: dinamika i struktura obrashhenij na protjazhenii pervyh polutora let. Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. 2013;(2):15-20. Russian.
6. Tukaev RD, Kuznecov VE. Kognitivno-orientirovannaja psihoterapija pri trevozhnyh rasstrojstvah: ocenka v kontroliruemom issledovanii. Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. 2015;25(2):55-64. Russian.
7. Borkovec TD, Rucio AM. Psychotherapy for generalized anxiety disorder. Clin Psychiatry. 2001 ;62(Supl):37-42.
8. Goodwin GM. The overlap between anxiety, depression, and obsessive-compulsive disorder. Dialogues Clin Neurosci. 2015;17(3):249-60.
9. Asmudson GJ, Taylor S, Smits JA. Panic disorder and agoraphobia: an overview and commentary on DSM-5 changes. Depress Anxiety. 2014;31(6):480-6.
10. Less JuJe. Tipologija generalizovannogo trevozhnogo rasstrojstva (klinika, komorbidnost'): [dissertation]. Moscow, 2008. Russian.
11. Newman MG, Przeworski A, Fisher AJ, Borkovec TD. Diagnostic comorbidity in adults with generalized anxiety disorder: Impact of comorbidity on psychotherapy outcome and impact of psychotherapy on comorbid diagnoses. Behav Ther. 2010;41(1):59-72.
12. Bobrov AE. Kliniko-psihologicheskie harakteristiki kognitivnogo lichnostnogo stilja i voprosy differencirovannoj terapii trevozhnyh rasstrojstv. Novosti nauki i tehn. Ser. Med. Vyp. (Psihiatrija) VINITI. 1997;1-6. Russian.
13. Garanjan NG, Holmogorova AB, Judeeva TJu. Perfekcionizm, depressija i trevoga. Konsul'tativnaja psihologija i psihoterapija. 2001 ;(4):18-48.
14. Pergamin-Hight L, Naim R, et al. Content specificity of attention bias to threat in anxiety disorders: a meta-analysis. Clin Psychology Rev. 2015;35:10-8.
15. Bobrov AE, Gomozova AK. Kompleksnoe kliniko-statisticheskoe i psihologicheskoe izuchenie obsessivno-kompul'sivnyh sindromov. Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. 2010;21(4):14-20. Russian.
16. Mizinova EB, Karavaeva TA, Poltorak SV, Belan RM. Irracional'nye kognitivnye ustanovki bol'nyh s trevozhno-fobicheskimi nevroticheskimi rasstrojstvami kak misheni psihoterapii. Obozrenie psihiatrii i medicinskoj psihologii im. Behtereva. 2017;(1):53-7. Russian.
17. Sokolova ET. Affektivno-kognitivnaja differencirovannost'\ integrirovannost' kak dispozicionnyj faktor lichnostnyh i povedencheskih rasstrojstv. In: Teorija razvitija: Differencionno-integracionnaja paradigm. Sost. NI Chuprikova. Moscow, 2009;224 p. Russian.
18. Roberts MB. Inventory of Cognitive Distortions validation of a Measure of Cognitive Distortions using a community sample: [dissertation]. Philadelphia. 2015;325 p.
19. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psycho-pharmacology (revised). Bethesda, MD: US Department of Health, Education and Welfare. 1976.
20. Berezin FB, Miroshnikov MP, Sokolova ED. Metodika mnogostoronnego issledovanija lichnosti. Struktura, osnovy interpretacii, nekotorye oblasti primenenija. Moscow, 2011;320 p. Russian.
21. Karelin A. Bol'shaja jenciklopedija psihologicheskih testov. Moscow, 2007;416 p. Russian.
22. Pohil'ko VI, Fedotova EO. Tehnika repertuarnyh reshetok v jeksperimental'noj psihologii lichnosti. Vopr Psihol. 1984;(3):151-7. Russian.
23. Fransella F, Bannister D. Novyj metod issledovanija lichnosti: Rukovodstvo po repertuarnym lichnostnym metodikam.: per. s angl. Moscow, 1987;236 p.
24. Pohil'ko VI. Psihodiagnostika individual'nogo soznanija. In: Obshhaja psihodiagnostika. Pod red. AA Bodaleva, VV Stolina. Moscow, 1987;228-44. Russian.
25. Pohil'ko VI, Strahov NN. Sistema «Repertuarnie reshetki Kelli. Versija 1.1». Moscow, MGU; 1990.
26. Petrenko VF, Vasilenko SV. O perceptivnoj kategorizacii. Vestnik MGU. Ser. 14. Psihologija. 1977;(1):24-37. Russian.
27. Swift JK, Greenberg RP. Premature discontinuation in adult psychotherapy: a meta-analysis. Consult Clin Psychol. 2012;80(4):547-59.
