CC BY
54Клинические и психосоциальные особенности ведения пациентов c сахарным диабетом типа 2 пожилого и старческого возраста
М.М.Петрован1, Е.А.Пронина1, Е.В.Крижановская2
'ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России. 660022, Россия, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; 2КГБУЗ Красноярская межрайонная поликлиника №5. 660049, Россия, Красноярск, ул. Ленина, д. 43
В статье рассмотрены клинические и психосоциальные особенности течения сахарного диабета типа 2 у пациентов пожилого и старческого возраста, цели лечения и важность контроля гликемии у данной категории больных. Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, пожилой пациент, контроль гликемии. ^к99@уа^ех.ги
Для цитирования: Петрова М.М., Пронина Е.А., Крижановская Е.В. Клинические и психосоциальные особенности ведения пациентов с сахарным диабетом типа 2 пожилого и старческого возраста. КардиоСоматика. 2016; 7 (2): 64-68.
Clinical and psychosocial features of the management of elderly patients with type 2 diabetes mellitus
M.M.PetrovaHl, E.A.Pronina1, E.V.Krizhanovskaya2
'V.F.Voino-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 660022, Russian Federation, Krasnoyarsk, ul. Partizana Zhelezniaka, d. 1;
^Krasnoyarsk Interdistrict City Clinical Hospital №5. 660049, Russian Federation, Krasnoyarsk, ul. Lenina, d. 43
The article describes the clinical and psychosocial particulars of type 2 diabetes mellitus in older adults. Are presented treatment goals and the importance of glycemic control in these patients. Key words: type 2 diabetes mellitus, older adults, glycemic control. [email protected]
For citation: Petrova M.M., Pronina EA., Krizhanovskaya E.V. Clinical and psychosocial features of the management of elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Cardiosomatics. 2016; 7 (2): 64-68.
В последние десятилетия распространенность сахарного диабета (СД) приобрела характер пандемии, которая охватила практически все государства, и Россия в этом плане не исключение. В 2010 г. в России в Государственном регистре сахарного диабета зарегистрировано 3163,3 тыс. больных СД [1]. Основная часть пациентов с СД типа 2 представлена лицами пожилого и старческого возраста. В последние десятилетия предлагались разные варианты возрастной классификации для позднего периода жизни человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1982 г. выбрала возраст 65 лет как индикатор пожилого возраста. В России принята и действует классификация ВОЗ (1963 г.), в соответствии с которой к пожилым людям относится население в возрасте от 60 до 74 лет, к старому возрасту - от 75 до 89 лет, 90 лет и старше - к долгожителям. В Красноярском крае, по данным Государственного регистра, число пациентов с СД типа 2 в 2015 г. составило 67 тыс. человек (97% от общего числа зарегистрированных больных со всеми типами заболевания), из них лиц старше 60 лет - 64,4%, старше 75 лет -17,64%. В то же время демографические изменения в современном обществе характеризуются увеличением продолжительности жизни пожилых людей, в том числе пациентов с СД. Продолжительность жизни больных СД в Красноярском крае составила 71,8±8,8 года. По мере увеличения возраста пациентов ме-
няется гендерное соотношение - если в возрасте старше 60 лет соотношение мужчин и женщин составляет 1:3,3, то в группе старше 75 лет - 1:4,6.
СД типа 2 у лиц пожилого возраста имеет свои клинические и психосоциальные особенности, определяющие специфику лечебного подхода к этой категории больных.
Клинические особенности
Течение СД у пожилых лиц осложняется наличием большого количества сопутствующих заболеваний. У 50-80% пожилых больных СД типа 2 имеются артериальная гипертензия и дислипидемия, которые требуют обязательной медикаментозной коррекции. По данным Государственного регистра, в Красноярском крае в 2015 г. частота зарегистрированных диагнозов артериальной гипертензии составила 53,4%, ишеми-ческой болезни сердца - 17,5%, атеросклероза нижних конечностей - 6,9%. Назначаемые препараты сами по себе могут нарушать углеводный и липидный обмен, что затрудняет коррекцию метаболических нарушений у пациентов с СД.
Важной клинической особенностью СД типа 2 в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым гипогликемическим комам. У пациентов пожилого возраста симптомы гипогликемии часто неспецифичны и могут проявляться пре-
ходящей неустойчивостью походки, головокружением, сонливостью, нарушением концентрации внимания. Нередко не только больные, но и врачи ошибочно интерпретируют такие симптомы как проявления дисциркуляторной энцефалопатии, вертебробази-лярной недостаточности или пароксизмов аритмии и не рассматривают гипогликемию как возможную причину предъявляемых жалоб [4-7].
Пожилые пациенты более подвержены гипоглике-миям вследствие возрастного снижения функции печени и почек, приводящих к уменьшению уровня глюконеогенеза [8], скорости выведения лекарственных препаратов, лекарственного взаимодействия и полипрагмазии, характерных для лиц пожилого возраста [9]. Более всего у этой категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуля-торных гормонов. По сравнению со здоровыми молодыми людьми выработка глюкагона в ответ на гипогликемию у здоровых лиц пожилого возраста снижена, а у пожилых пациентов с СД снижена в еще большей степени [10].
В то же время было показано, что пожилые больные СД типа 2 реагируют на гипогликемию повышением секреции катехоламинов, аденокортикотроп-ного гормона, кортизола и соматотропного гормона в той же степени, что и пациенты среднего возраста. Вместе с тем пожилые больные хуже распознают вегетативные и нейрогликопенические симптомы и реже правильно измеряют глюкозу крови во время гипогликемии, вероятно, вследствие когнитивных нарушений [5, 11]. По данным Немецкого/Австрийского регистра больных сахарным диабетом типа 2 (215 932 пациента) у больных с деменцией значимо чаще наблюдались тяжелые гипогликемии (группа инсулинотерапии: 14,8±0,6 vs 10,4±0,2 события на 100 пациенто-лет; р<0,001) и гипогликемические комы (группа инсулинотерапии: 7,6±0,4 vs 3,9±0,1 события на 100 пациенто-лет; р<0,001) при одинаковом уровне метаболического контроля (7,7±0,1 vs 7,7±0,1%) [12].
СД является фактором риска прогрессирования таких гериатрических синдромов, как депрессия, поли-прагмазия, когнитивная дисфункция, недержание мочи, падения, персистирующий болевой синдром, саркопения и др. [1]. Некоторые из них напрямую связаны с гликемическим контролем. Так, результаты ряда исследований показали, что гипергликемия ассоциирована с ухудшением когнитивной функции, а улучшение состояния углеводного обмена ведет к ее частичному восстановлению [13]. Обусловленная гипергликемией глюкозурия, несмотря на тенденцию к повышению почечного порога в пожилом возрасте, может вызывать полиурию, учащенное мочеиспускание и вносить вклад в формирование синдрома недержания мочи. Болевой синдром усугубляется ней-ропатией - прямым следствием декомпенсации углеводного обмена.
Пожилые пациенты имеют высокий риск развития как ожирения, так и дефицита питания. Возможно, что недостаточное питание и сопряженная с ним саркопения (потеря мышечной массы) не менее опасны, чем ожирение. В патологическое снижение массы тела часто может вносить вклад и декомпенсация углеводного обмена. С другой стороны, сниженный уровень потребления пищи и недоедание могут привести к уменьшению уровня гли-кированного гемоглобина (НЬА1С), что может быть
ошибочно принято за хороший гликемический контроль [14].
Склонность к падениям, характерная для многих пожилых людей, усиливается при СД, особенно его длительном течении. Также увеличивают риск падений осложнения СД (снижение функций периферических нервов, почек и ухудшение зрения), деформация стоп и полипрагмазия. Несмотря на противоречивые данные о связи гипогликемии и риска падений и переломов, можно предположить, что тяжелые, повторяющиеся гипогликемические состояния увеличивают риск переломов у лиц пожилого возраста, особенно если они проживают в одиночестве [15-17].
Психосоциальные особенности
Важной составляющей коморбидного статуса больных СД типа 2 старшей возрастной группы является депрессия, которая в пожилом и старческом возрасте достигает феномена «стигмы». Данное аффективное расстройство провоцирует инвалидиза-цию и нарушение способности самообслуживания у пожилых пациентов с СД типа 2; более того, депрессия значительно увеличивает риск диабетических осложнений, как макро-, так и микрососудистых [18]. Ряд исследований показал существенное ухудшение показателей качества жизни у людей, склонных к ги-погликемическим состояниям, а также увеличение частоты депрессий, выраженности тревоги и интенсивности болевых ощущений [5, 19].
Больные старческого возраста нередко страдают от одиночества, социальной изоляции, беспомощности, нищеты. Развитие заболевания привносит много ограничений и трудностей в жизнь пациентов, в частности, у пожилых и престарелых людей это прежде всего ломка привычного распорядка жизни, изменение привычных стереотипов питания и самое главное - существенная активизация самостоятельного контроля своего поведения [20].
Для больных престарелого и старческого возраста нередко на первый план выходит задача не оптимальной компенсации СД, а обеспеченш их необходимым уходом и общемедицинской помощью.
Цели лечения СД в пожилом возрасте
Два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования ХХ в. - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) убедительно доказали преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогресси-рования микро- и, возможно, макрососудистых осложнений СД у больных СД типов 1 и 2. Однако в этих исследованиях не принимали участие пациенты, которые на момент включения были старше 65 лет. В дальнейшем были проведены несколько крупных рандомизированых исследований -ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Pre-terAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation), VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial), ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), в которые были включены больные пожилого возраста. Дизайн всех трех исследований предполагал оценку влияния интенсивной стратегии лечения СД с применением комбинированной сахароснижающей терапии для достижения целевых значений гликемии (HbA1G<6,5%) на кардиоваскулярные исходы. Исследование ACCORD было прекращено досрочно вследствие увеличения смертности в группе интенсивного
Критерии оптимальной компенсации СД типа 2 в пожилом возрасте и/или при ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет
Нет осложнений, нет риска тяжелой гипогликемии Тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии
HbA1c, % <7,5 <8,0
гликемического контроля. Анализ подгрупп в зависимости от возраста показал непропорциональное увеличение риска сердечно-сосудистой смертности в группе интенсивного контроля и был выше среди пациентов младше 65 лет, в то время как гипогликемии и другие осложнения терапии наблюдались чаще у лиц пожилого возраста. В исследовании ADVANCE достоверных различий в смертности от любых причин или смерти от сердечно-сосудистых причин в исследуемых группах не было. Анализ подгрупп также не выявил различий по конечным сердечно-сосудистым точкам у пациентов старше и младше 65 лет. Исследование VADT не обнаружило статистически значимого снижения сердечно-сосудистых катастроф в группе интенсивного гликемического контроля. Анализ подгрупп в зависимости от возраста не проводился [21, 22]. Именно поэтому вопрос о необходимости и, главное, безопасности достижения идеального метаболического контроля диабета у этой категории больных остается открытым [3].
Для обширной группы пожилых пациентов с СД характерна существенная гетерогенность, которая определяется не только длительностью СД, выраженностью его осложнений, но и общим состоянием здоровья, более всего - наличием коморбидных заболеваний. Часть пожилых больных СД по разным причинам ослаблены, имеют серьезные ограничения в физических и когнитивных функциях. В то же время другие активны, и их состояние здоровья вполне может быть расценено как хорошее. Это затрудняет создание простого и универсального терапевтического алгоритма для СД, так как учесть особенности всех пациентов весьма сложно [13].
Гипогликемия - один из главных барьеров в достижении оптимального контроля СД типа 2 [23]. Особую проблему гипогликемия представляет для лиц пожилого возраста вследствие высокого сердечнососудистого риска [24]. Так, относительный риск развития инфаркта миокарда увеличивается от 1,6 до 1,9, а общая смертность при репортируемых гипо-гликемиях составляет 9,6% при величине этого показателя 4,2% - у больных без гипогликемий [4, 25]. Лечебная стратегия при СД типа 2 в пожилом возрасте должна прежде всего предупреждать и сводить к минимуму риск развития гипогликемических состояний.
По результатам непрерывного суточного монито-рирования глюкозы, нераспознанная гипогликемия является чрезвычайно частым осложнением у пожилых больных СД типа 2 вне зависимости от суточной дозы и режима инсулинотерапии. Риск гипоглике-мий у пожилых пациентов с СД типа 2 возрастает с увеличением возраста и длительности терапии инсулином. Вероятность возникновения и длительность эпизодов гипогликемии при этом определяются средним уровнем глюкозы в течение суток и вариабельности гликемии, но не уровнем HbA1C [26]. Тем не менее, согласно современным рекомендациям, для профилактики развития поздних осложнений пациентам с СД типа 2 должна быть своевременно назначена инсулинотерапия. По данным Государственного регистра, за 2015 г. в Красноярске в возрастной
группе 60-69 лет получают инсулин 18,2% пациентов, среди больных старше 70 - 15,2%.
В реальной клинической практике судить об истинной частоте гипогликемий сложно, так как пациенты часто не сообщают об эпизодах легкой гипогликемии врачу. Активное выявление врачом симптомов гипогликемии на каждом визите, а также анализ дневников самоконтроля пациента является крайне важным, так как повторные эпизоды снижения уровня глюкозы крови до пороговых значений, особенно у пожилых лиц, способствуют формированию нарушенного распознавания гипогликемий, являются предвестниками развития более тяжелых гипоглике-мий и ассоциированы со значительными изменениями центральной нервной системы, деменцией, а также нарушениями сердечного ритма и проводимости [4, 5].
Другим аспектом проблемы является то, что с возрастом, на фоне многочисленных сопутствующих заболеваний, неуклонно увеличиваются последствия хронической гипергликемии, прогрессируют поздние сосудистые осложнения диабета, повышается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Сосудистые и неврологические осложнения СД, как правило, уже присутствуют у большинства пожилых больных к моменту установления его диагноза.
Выбор оптимального метаболического контроля зависит от многих факторов [2, 3]:
• средняя ожидаемая продолжительность жизни пациента;
• состояние сердечно-сосудистой системы;
• риск гипогликемических состояний;
• сохранность когнитивных функций;
• общий соматический статус;
• способность проводить регулярный самоконтроль гликемии.
Однако даже эти «щадящие» цели в условиях рутинной практики не так просто достижимы. По результатам исследования И.В.Мисниковой и соавт., среди 845 пациентов в возрасте 65 лет и старше среднее значение НЬА1С составило 8,0%. Среди больных старше 65 лет, получающих пероральные сахароснижаю-щие препараты, число пациентов без осложнений, достигших целевых значений, составило 46,7%; среди больных с осложнениями СД - 58%. Среди пациентов, получающих пероральные сахароснижающие препараты в комбинации с инсулином, число больных без осложнений, достигших целевых значений, составило 8,3%; среди пациентов с осложнениями СД - 33,9%. Среди лиц, получающих только инсулиноте-рапию, число больных без осложнений, достигших целевых значений, составило 16,7%; среди пациентов с осложнениями СД - 39%. Столь низкий уровень достижения целевых значений НЬА1С может свидетельствовать о позднем назначении инсулинотерапии больным, находящимся на пероральных сахаросни-жающих препаратах, неадекватной титрации доз инсулина, необходимости обучения пациентов самоконтролю гликемии и своевременному принятию решений по коррекции дозы инсулина и схемы инсу-линотерапии [27].
Таким образом, критерии оптимальной компенсации СД у пожилых лиц без тяжелых осложнений с низким риском развития гипогликемии и сохранным интеллектом более строгие, поскольку основной целью лечения таких больных является предупреждение развития у них поздних сосудистых осложнений. У пациентов старческого возраста, имеющих тяжелые осложнения и высокий риск ги-
погликемии, основными целями терапии являются устранение или облегчение симптомов гипергликемии (жажды, полиурии и др.) и предупреждение развития гипогликемических реакций, что достигается при менее строгом контроле уровня глюкозы крови.
В настоящее время интенсивное медикаментозное лечение направлено на достижение индивидуальных целевых значений гликемии. Этих целей невозможно достичь без тщательного самоконтроля.
Наиболее доступным и широко используемым методом является самоконтроль уровня глюкозы в капиллярной крови с помощью глюкометра. Определение уровня глюкозы крови в режиме реального времени имеет важное значение для поддержания глике-мического контроля и, следовательно, предотвращения развития осложнений. Наряду с уровнем HbA1c это позволяет получить более полную картину о состоянии углеводного обмена.
К сожалению, большинство пациентов с СД типа 2 контролируют уровень глюкозы нерегулярно и чаще всего только утром натощак, что не может отражать в полной мере все суточные колебания глюкозы [28].
Использование глюкометров является важной вехой диабетологии, так как позволило часть терапевтических решений передать от врача к пациенту, а больному в какой-то мере получить контроль над своим заболеванием. Измерение глюкозы крови, выполненное в режиме реального времени, позволяет получить информацию о наличии гипер- и гипогликемии. В свою очередь пациент может непосредственно принять терапевтическое решение (фармакологическое, пищевое и т.д.) и тем самым более эффективно управлять своим заболеванием.
Достижение контроля гликемии зависит не только от опыта врача, но и уровня мотивации больного. Большое значение при использовании самоконтроля гликемии имеет обучение, которое увеличивает значимость самоконтроля и дает возможность использовать данные при корректировке терапии (медикаментозное лечение, лечебное питание и физические упражнения) для достижения терапевтических целей [29]. Частота и график самоконтроля глюкозы зависят от нескольких факторов, таких как целевой уровень гликемии, терапевтическая стратегия (обычная/интенсивная), индивидуальные и социально-экономические факторы [30].
Заключение
Больные СД типа 2 пожилого возраста - это абсолютное большинство пациентов, с которыми приходится встречаться практикующему эндокринологу. Знание особенностей ведения этой категории пациентов необходимо для оказания грамотной медицинской помощи данным больным, число которых растет год от года.
Литература/References
1. Сунцов ЮИ, Болотская ЛЛ, Маслова ОВ. и др. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации. Сахарный диабет. 2011; 1:15-8./ Suntsov IuI, Bolotskaia LL,, Maslova O.V. i dr. Epidemiologiia sak-harnogo diabeta i prognoz ego rasprostranennosti v Rossiiskoi Federatsii. Sakharnyi diabet. 2011; 1:15-8. [in Russian]
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Седьмой выпуск. Под. ред. ИИДедова, МВШестаковой. М.: Информполиграф, 2015- / Algoritmy spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom. Sed'moi vypusk. Pod. red. II.Dedova, MVShestakovoi. M.: Informpoligraf, 2015. [in Russian]
3. Дедов ИИ., Шестакова М.В. Сахарный диабет в пожилом возрасте: диагностика, клиника, лечение. Практическое руководство для врачей. М.: Дипак, 2011./DedovII,, Shesta-kova MV. Sakharnyi diabet vpozhilom vozraste: diagnostika, klinika, lechenie. Prakticheskoe rukovodstvo dlia vrachei. M.: Dipak, 2011. [in Russian]
4. Аметов А.С., Карпова ЕВ. Подходы к терапии пожилых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, преимущества ингибитора ДПП-4 вилдаглиптина и клинические аспекты его применения. РМЖ. Эндокринология. 2011; 11: 853-7. / Ametov A.S., Karpova E.V. Podkhody k terapii pozhilykh patsientov s sakharnym diabetom 2-go tipa, preimushchestva ingibitora DPP-4 vildagliptina i klinicheskie aspekty ego primeneniia. RMZh.Endokrinologiia. 2011; 11:853-7. [inRussian]
5. Халимов ЮШ., Салухов ВВ,, Улупова Е.О. Гипогликемии как основной фактор выбора целей гликемического контроля и тактики лечения больных сахарным- диабетом типа 2. Consilium Medicum. 2012; 14 (12): 25-30. /Khalimov Iu.Sh., Salukhov VV, Ulupova E.O. Gipoglikemii kak osnovnoi faktor vy-bora tselei glikemicheskogo kontrolia i taktiki lecheniia bol'nykh sakharnym diabetom tipa 2. Consilium Medicum. 2012; 14 (12): 25-30. [in Russian]
6. Abdelhafiz AH, Bailey C, Eng Loo B, Sinclair A Hypoglycaemic symptoms and hypoglycaemia threshold in older people with diabetes - a patient perspective. J Nutr Health Aging 2013; 17 (10): 899-902.
7. Meneilly GS, Cheung E, Tuokko H. Altered responses to hypoglycemia of healthy elderly people. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78 (6): 1341-8.
8. Laubscher T, Regier L, Bareham J. Diabetes in the frail elderly: individualization of glycemic management. Can Fam Physician 2012; 58 (5): 543-6.
9. Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Incidence and risk factorsfor serious hypoglycemia in older persons using insulin or sulfonylureas. Arch Intern Med 1997; 157 (15): 1681-6.
10. Ortiz-Alonso FJ, Galecki A, Herman WH et al. Hypoglycemia co-unterregulation in elderly humans: relationship to glucose levels. Am J Physiol 1994; 267 (4pt. 1): E497-E506.
11. Bremer JP, Jauch-Chara K, Hallschmid M et al. B. Hypoglycemia unawareness in older compared with middle-aged patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (8): 1513-7.
12. PrinzN, StinglJ, Dapp A et al. High rate of hypoglycemia in 6770 type 2 diabetes patients with comorbid dementia: A multicenter cohort study on 215932patientsfrom the German/Austrian diabetes registry. Diabetes Res Clin Pract 2016; 112: 73-81.
13. Суркова ЕВ. Подходы к лечению сахарного диабета в пожилом возрасте: возможности применения инсулина Но-воМикс 30. Фарматека. 2011; 16: 20-8. / Surkova E.V. Pod-khody k lecheniiu sakharnogo diabeta v pozhilom vozraste: voz-mozhnostiprimeneniia insulinaNovoMiks30.Farmateka.2011; 16:20-8. [in Russian]
14. Vischer UM, Perrenoud L, Genet C et al. The high prevalence of malnutrition in elderly diabetic patients: implications for anti-diabetic drug treatments. Diabet Med 2010; 27 (8): 918-24.
15. Schwartz AV, Margolis KL, Sellmeyer DE et al. Intensive glycemic control is not associated with fractures or falls in the ACCORD randomized trial. Diabetes Care 2012; 35 (7): 1525-31.
16. Puar TH, Khoo JJ, Cho LW et al. Association between glycemic control and hip fracture. J Am Geriatr Soc 2012; 60 (8): 1493-717. Du YF, Ou HY, Beverly EA, Chiu CJ. Achieving glycemic control in
elderly patients with type 2 diabetes: a critical comparison of current options Clinical Interventions in Aging 2014; 9:196318. Один ВИ, Беликова ТВ, Шустов СБ. и др. Сахарный диабет у пожилых: коморбидные характеристики пациентов с различными онтогенетическими формами болезни. Успехи геронтологии.2006; 18:90-5./Odin VI.,Belikova T.V., Shu-stov SB. i dr. Sakharnyi diabet upozhilykh: komorbidnye kharak-teristiki patsientov s razlichnymi ontogeneticheskimi formami bolezni. Uspekhigerontologii. 2006; 18:90-5. [in Russian]
19. Alvarez GF, Tofe PS, Krishnarajah G et al. Hypoglycaemic symptoms, treatment satisfaction, adherence and their associations with glycaemic goal in patients with type 2 diabetes mellitus: findingsfrom the Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management (RECAPDM) Study. Diabetes ObesMetab 2008; 10 (Suppl. 1): 25-32.
20. Шмелева О.О., Арьев АЛ., Шарипова ММ. Особенности внутренней картины болезни у пациентов пожилого и старческого возраста с сахарным диабетом 2 типа. Вестн. СЗГМУ им. ИИМечникова. 2011; 3 (1): 80-5./Shmeleva O.O., Ar'evAL., Sharipova MM. Osobennosti vnutrennei kartiny bolezni u patsien-tov pozhilogo i starcheskogo vozrasta s sakharnym diabetom 2 tipa. Vestn. SZGMUim. IIMechnikova. 2011; 3 (1): 80-5. [in Russian]
21. KirkmanM, Briscoe VJ, Clark N et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care2012; 35 (12): 2650-64.
22. Standards of Medical Care in Diabetes-2013 American Diabetes Association. Diabetes Care 2013; 36:11 -66.
23- Cryer PE. The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes 2008; 57 (12): 3169-76.
24. Seaquist ER, Anderson J, Childs B et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013; 36 (5): 1384-95.
25. Miller DR Finckel G, Lafrance JP et al. Hypoglycaemia and risk of myocardial infarction in US. veterans with Diabetes. EASD 2009. Diabetologia 2009; 52 (Suppl. 1).
26. Климонтов ВВ., Циберкин АИ, Фазуллина ОН. Гипогликемии у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулин:результаты непрерывногомониториро-вания глюкозы. Сахарный диабет. 2014; 1: 75-80./ Klimon-tov VV, Tsiberkin AI., Fazullina ON. Gipoglikemii u pozhilykh bol'nykh sakharnym diabetom 2 tipa, poluchaiushchikh insulin: rezul'taty nepreryvnogo monitorirovaniia gliukozy. Sakharnyi diabet.2014; 1: 75-80. [inRussian] 27- Мисникова ИВ, Древаль АВ., Ковалева ЮА и др. Значение индивидуальных целевых показателей HbA1c для оценки гликемического контроля у больных СД 2 Сахарный диабет. 2014; 2:4-9./Misnikova IV., Dreval'AV.,KovalevaIuA i dr. Znachenie individual'nykh tselevykh pokazatelei HbA1c dlia ot-senki glikemicheskogo kontrolia u bol'nykh SD 2. Sakharnyi diabet. 2014; 2:4-9. [in Russian] 28. Черникова НА Роль и место гликемического контроля в управлении сахарным диабетом 2-го типа. Мед. совет. 2013; 3: 76-80. / Chernikova NA Rol i mesto glikemicheskogo kontrolia v upravlenii sakharnym diabetom 2 -go tipa. Med. sovet. 2013; 3: 76-80. [in Russian] 29- Susan MR A practical look at self-monitoring of blood glucose. Insulin 2006; 1 (4): 141-730. Gribovschi M. The methodology of glucose monitoring in type 2 diabetes mellitus. ClujulMed2013; 86 (2): 93-6.
Сведения об авторах
Петрова Марина Михайловна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, проректор по науч. работе ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого. E-mail: [email protected] Пронина Елена Александровна - канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого. E-mail: [email protected]
Крижановская Елена Владимировна - зав. Эндокринологическим центром в составе межрайонного КДЦ КГБУЗ КМП №5
*
