CC BY
40
клинические
результаты использования различных моделей биологических протезов для коррекции сенильных пороков аортального клапана
УДК 616.132.12-007.271-77-07 Поступила 23.08.2016 г.
С.А. Федоров, аспирант кафедры госпитальной хирургии имени Б.А. Королева1; сердечно-сосудистый хирург2;
B.А. Чигинев, д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии имени Б.А. Королева1; зав. отделением хирургии приобретенных пороков сердца2;
C.А. Журко, к.м.н., сердечно-сосудистый хирург2; А.Б. Гамзаев, д.м.н., сердечно-сосудистый хирург2;
А.П. Медведев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии имени Б.А. Королева1
Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1;
Специализированная кардиохирургическая клиническая больница, Н. Новгород, 603950, ул. Ванеева, 209
Цель исследования — оценка клинических и гемодинамических результатов использования различных моделей биологических протезов (БП) при коррекции пороков аортального клапана у пациентов с высоким риском развития тромбогеморрагических осложнений, возникающих на фоне длительного приема оральных антикоагулянтов.
Материалы и методы. Замещение нативного аортального клапана различными моделями БП было выполнено 103 пациентам. В зависимости от типа БП все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 65 человек (65% мужчин, 35% женщин, средний возраст — 66,4±5,5 года), которым был имплантирован ксеноаортальный БП ASPIRE (Vasailte^ Великобритания). У 85% пациентов этой группы отмечалась IIA степень недостаточности кровообращения по Стражеско-Василенко, 94% больных относились к III функциональному классу по NYHA. 2-ю группу составили 38 человек (53% мужчин и 47% женщин, средний возраст — 66,0±3,0 года), которым для коррекции порока был использован каркасный ксеноперикардиальный БП «ЮниЛайн» (NeoCor, Россия). Все пациенты данной группы имели IIA степень недостаточности кровообращения по Стражеско-Василенко и относились к III функциональному классу по NYHA.
Результаты. В раннем послеоперационном периоде умерло только двое пациентов из 1-й группы. Ообщая летальность составила 2%. К моменту выписки из стационара пациенты обеих групп относились к I-II функциональному классу по NYHA. За время нахождения в условиях стационара не было зафиксировано ни одного эпизода тромбоза, структурной дисфункции БП, тромбоэм-болических осложнений, раннего протезного эндокардита.
Заключение. Имплантация и ксеноперикардиальных, и ксеноаортальных моделей БП при пороках аортального клапана различного генеза позволяет адекватно корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики и достигать хороших клинических и гемодинамических результатов. Выбор БП в качестве способа лечения обусловлен низким риском тромбогеморрагических осложнений, а также возможностью отказа от постоянного приема оральных антикоагулянтов.
Ключевые слова: биопротезы; ксеноперикардиальные биологические протезы; ксеноаортальные биологические протезы; пороки аортального клапана.
Как цитировать: Fedorov S.A., Chiginev V.A., Zhurko S.A., Gamzaev A.B., Medvedev A.P. Clinical and hemodynamic results of applying different biological prosthesis models for correction of calcific aortic valve disease. Sovremennye tehnologii v medicine 2016; 8(4): 292-296.
English
Clinical and Hemodynamic Results of Applying Different Biological Prosthesis Models for Correction of Calcific Aortic Valve Disease
S.A. Fedorov, PhD Student, Department of Hospital Surgery named after B.A. Korolev1; Cardiovascular Surgeon2;
Для контактов: Федоров Сергей Андреевич, e-mail: [email protected]
V.A. Chiginev, MD, DSc, Professor, Department of Hospital Surgery named after B.A. Korolev1;
Head of the Department of Surgery of Acquired Heart Valvular Diseases2;
S.A. Zhurko, MD, PhD, Cardiovascular Surgeon2;
A.B. Gamzaev, MD, DSc, Cardiovascular Surgeon2;
A.P. Medvedev, MD, DSc, Professor, Head of Department of Hospital Surgery named after B.A. Korolev1
1Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, 603005,
Russian Federation;
Specialized Cardiosurgical Clinical Hospital, 209 Vaneyeva St., Nizhny Novgorod, 603950, Russian Federation;
The aim of the investigation was to assess clinical and hemodynamic results of applying different biological prosthesis (BP) models for correction of calcific aortic valve disease in patients with high risk of developing thrombo-hemorrhagic complications resulting from long-term use of oral anticoagulants.
Materials and Methods. Native aortic valve was replaced with different models of BP in 103 patients. Depending on BP type, all patients were divided into two groups. Group 1 included 65 persons (65% males, 35% females, mean age 66.4±5.5 years), who were implanted xenoaortic BP ASPIRE (Vascutek, Great Britain). In this group 85% of patients had heart failure Strazhenko-Vasilenko grade IIA, 94% of patients suffered from heart failure of functional class III according to NYHA. Group 2 comprised 38 persons (53% males and 47% females, mean age 66.0±3.0 years), who underwent failure correction by implanting frame-mounted xenopericardial BP "UniLine" (NeoCor, Russia). All patients in this group had heart failure Strazhenko-Vasilenko grade IIA and fell within functional class III according to NYHA.
Results. In the early post-operative period two patients in group 1 died (total mortality amounted to 2%). At the time of discharge all patients fell within functional class I-II according to NYHA. There were no episodes of thrombosis, structural BP dysfunction, thromboembolic complications, early prosthetic endocarditis during the time of inpatient stay.
Conclusion. Implantation of xenopericardial and xenoaortic BP models in aortic valve diseases of various genesis provides the possibility to correct impairment of intracardiac hemodynamics adequately and achieve good clinical and hemodynamic results. Choosing BP as a way of treatment is determined by low risk of thrombo-hemorrhagic complications and the opportunity to refuse from permanent intake of oral anticoagulants.
Key words: bioprostheses; xenopericardial biological prostheses; xenoaortic biological prostheses; aortic valve diseases.
Рост распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, включая приобретенные клапанные пороки сердца у пациентов старшей возрастной группы [1-3], позволяет определить дегенеративные клапанные пороки как новую «кардиальную» эпидемию. Атеросклеротические процессы, прогрессирующие по мере старения организма, приводят к структурной дисфункции коллагеновых структур эндотелия в составе нативного клапана сердца, что вызывает отложение солей кальция и впоследствии ведет к морфологической и функциональной дисфункции клапана [2, 4, 5]. Возникающие при этом изменения внутрисер-дечной гемодинамики переносятся пациентами данной возрастной группы наиболее тяжело, поскольку истощаются компенсаторные механизмы, развивается тяжелая сопутствующая коморбидная патология, что находит отражение в более высоких показателях летальности [1, 2, 6].
Для коррекции сенильных пороков используются различные модели биологических протезов (БП) [1, 2, 6, 7], которые изготавливают из биологической материи (мягкая мозговая оболочка, широкая фасция бедра, ксеноаортальный комплекс, ксеноперикард) [1, 8, 9]. Основные преимущества БП: более низкие остаточные трансклапанные градиенты давления, низкий риск развития тромбогеморрагических осложнений, устойчивость к инфекции, отсутствие необходимости длительного приема оральных антикоагулянтов (антагонистов витамина К (Варфарин)), что из-за наличия
сопутствующих заболеваний в ряде случаев противопоказано [2, 5, 7, 10, 11]. Главный недостаток БП — ограниченный срок службы, обусловленный процессами биодегенерации [1-3, 7-9].
Цель исследования — оценка клинических и ге-модинамических результатов использования различных моделей биологических протезов при коррекции пороков аортального клапана у пациентов с высоким риском развития тромбогеморрагических осложнений, возникающих на фоне длительного приема оральных антикоагулянтов.
Материалы и методы. С октября 2010 г. по март 2016 г на базе Специализированной кардиохирургиче-ской клинической больницы (Н. Новгород) замещение нативного аортального клапана различными моделями БП было выполнено 103 пациентам.
В зависимости от типа применяемого БП всех пациентов разделили на две группы (табл. 1). В 1-ю группу вошли 65 человек, которым был имплантирован ксеноаортальный БП ASPIRE (Vasculte^ Великобритания) (65% мужчин, 35% женщин, средний возраст — 66,4±5,5 года). 85% пациентов этой группы имели IIA степень недостаточности кровообращения (НК) по Стражеско-Василенко, 94% больных относились к III функциональному классу (ФК) по NYHA. 2-ю группу составили 38 человек (53% мужчин и 47% женщин, средний возраст — 66,0±3,0 года), которым для коррекции порока был использован каркасный ксено-перикардиальный БП «ЮниЛайн» (NeoCor, Россия).
Использование биологических протезов для коррекции сенильных пороков аортального клапана СТМ | 2016 — том 8, №4 293
Все пациенты данной группы имели 11А степень НК по Стражеско-Василенко и III ФК по NYHA.
Для имплантации использовали БП нескольких типоразмеров: в 1-й группе №21 — у 13 пациентов, №23 — у 34, №25 — у 18; во 2-й группе №21 — у 8 больных, №23 — у 17, №25 — у 13.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г (Хельсинки, Финляндия), пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом Специализированной кардиохирургиче-ской клинической больницы. От каждого пациента получено информированное согласие.
Диагноз аортального порока устанавливали посредством тщательного клинического обследования и инструментальных исследований (ЭКГ, эхоКГ, рентгенография органов грудной клетки). Важнейшая роль отводилась следующим гемодинамическим параметрам, полученным с помощью трансторакальной эхоКГ: эффективной площади аортального отверстия ^а.о), конечно-диастолическому и конечно-систолическому объему левого желудочка (ЛЖ), пиковому и среднему градиентам давления на клапане, фракции выброса ЛЖ, толщине задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) в систолу и диастолу, толщине межжелудочковой перегородки (МЖП) ) в систолу и диастолу (см. табл. 1). С целью уточнения состояния коронарного кровотока и оценки параметров восходящего отдела аорты всем пациентам в предоперационном периоде выполняли селективную коронарографию, по результатам которой решали вопрос об объеме оперативного вмешательства. У 86% пациентов было диагностировано стенотическое поражение аортального клапана (АК), эффективная площадь аортального отверстия колебалась от 0,4 до 2,0 см2. Также у всех больных в предоперационном периоде посредством данных трансторакальной эхоКГ диагностировали кальциноз АК II и III степени, который в последующем был подтвержден интраоперационно, что потребовало тщательной и бережной декальцинации полостных структур сердца. Недостаточность АК была диагностирована у 13,5% больных.
По структуре порок АК в 76% случаев был обусловлен возрастной или сенильной кальциевой дегенерацией, в 13% случаев имел ревматический генез, в 5% — являлся следствием инфекционного эндокардита с поражением клапанных структур, и в 6% наблюдений отмечалась недостаточность АК на фоне аневриз-матического расширения восходящего отдела аорты. При анализе коморбидной патологии (артериальная гипертензия — 73%; хроническая ишемическая болезнь сердца — 24%; постинфарктный кардиосклероз — 10%; сахарный диабет 2-го типа — 9%; мочека-
Таблица 1
характеристика групп пациентов, которым проводилось замещение нативного аортального клапана (M±m)
Модель биологического протеза
Показатели 1-я группа (n=65), 2-я группа (n=38), ASPIRE «ЮниЛайн»
Мужчины, % 63 53
Женщины, % 37 47
Недостаточность кровообращения (по Стражеско-Василенко), %: IIA IIB 85 100 15 0
Функциональный класс (по NYHA), %: II 0 0 94 100 6 0
III IV
Возраст, лет 66,4±5,5 66,0±3,06
Площадь эффективного аортального отверстия, мм2 10,0±4,0 11,0±0,7
Градиент давления на клапане, мм рт. ст.: пиковый средний 84±28 77±28 49±17 47±16
Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл 123,0±51,0 124,7±30,0
Конечно-систолический объем ЛЖ, мл 54,0±32,0 54,4±30,0
Толщина МЖП в систолу/диастолу, мм 20,0±5,3/17,5±3,6 19,3±3,0/16,7±3,2
Толщина ЗСЛЖ в систолу/диастолу, мм 19,5±3,0/15,0±3,0 19,6±3,3/14,0±2,5
Фракция выброса ЛЖ, % 57,0±9,4 57,6±8,0
менная болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, дисциркуляторная энцефалопатия и фибрилляция предсерий — по 3,5%) было отмечено, что во 2-й группе преобладали пациенты с сочетанным вмешательством на коронарных артериях, которым одномоментно выполнялось протезирование АК и аор-токоронарное шунтирование (1-я группа — 12%, 2-я группа — 37%), что нашло отражение в увеличении времени пережатия аорты (Ао) и длительности искусственного кровообращения (ИК) у пациентов 2-й группы: ИК — 125,8±41,2 мин; Ао — 101,1±36,2 мин против ИК — 88±33 мин; Ао — 66,0±21,6 мин в 1-й группе. Двоим пациентам 1-й группы выполнена гибридная методика, когда протезирование АК осуществлялось после предшествующего стентирования коронарных артерий. Троим пациентам 1-й группы протезирование АК было дополнено различными реконструктивными вмешательствами на митральном и трикуспидальном клапанах. Кроме того, в обеих наблюдаемых группах выполняли однократно аорторафию по Робичеку. Для фиксации БП применяли 8-образный шов.
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью метода Стьюдента.
Результаты и обсуждение. Время пребывания в
клинике составило 10-38 дней для пациентов обеих групп, что определялось развитием ряда жизнеугро-жающих состояний.
Выживаемость на госпитальном этапе составила 98%. У всех выживших пациентов на госпитальном этапе отмечалось улучшение общего состояния в виде повышения толерантности к физическим нагрузкам, объективно уменьшились признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу. К моменту выписки из стационара у всех пациентов отмечался 1-11 ФК по NYHA.
В раннем послеоперационном периоде умерло двое пациентов 1-й группы (общая летальность — 2%). В одном случае причиной интраоперационного летального исхода явилась острая сердечная недостаточность, резистентная к нарастающим дозировкам симпатомиметических лекарственных препаратов, а также к другим медикаментозным и немедикаментозным методам поддержки кровообращения. В другом случае летальный исход наступил на третьи послеоперационные сутки от массивного внутригрудного кровотечения, повлекшего развитие геморрагического шока. Во время рестернотомии источник кровотечения не был найден.
Все наблюдаемые нами нелетальные осложнения раннего послеоперационного периода были характерными для пациентов, перенесших операцию на сердце, и не зависели от типа конструкции БП и техники его имплантации. Среди них преобладали нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий — у 17 человек (16,5%); синдром полиорганной недостаточности — у 11 пациентов (10,7%); послеоперационные кровотечения, включая два случая желудочно-кишечных кровотечений — у 10 больных (9,7%); острая сердечная недостаточность — у 9 человек (8,7%); постги-поксическая энцефалопатия — у 5 (4,85%). Развитие вышеуказанных осложнений было определено, с одной стороны, исходной тяжестью состояния больных (наличие тяжелой сопутствующей патологии, низкие функциональные показатели миокарда ЛЖ (низкая фракция выброса ЛЖ), длительное течение порока, его декомпенсация); с другой стороны — увеличени-
ем времени пережатия аорты и длительностью ИК, что определялось объемом оперативного вмешательства (сочетанные операции на коронарных артериях, длительная декальцинация, коррекция митральной и трикуспидальной недостаточности). За время нахождения в условиях стационара не было зафиксировано ни одного эпизода тромбоза, структурной дисфункции БП, тромбоэмболических осложнений, раннего протезного эндокардита. У одного пациента 2-й группы на вторые сутки после операции на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности была диагностирована пара-протезная фистула с регургитацией II степени, по поводу чего было выполнено ее ушивание с последующей нормализацией общего состояния больного.
После операции все пациенты подвергались тщательному клиническому наблюдению с подбором медикаментозной терапии; инструментальному обследованию (ЭКГ, эхоКГ в динамике); контролю лабораторных показателей, в первую очередь параметров системы коагуляции (международное нормализованное отношение, протромбиновый индекс). Данные, полученные с помощью стационарного цветного УЗ-сканера Vivid 7 Dimension Pro №10673V7L (General Electric, США), позволяют оценить гемодинамическую эффективность используемых БП (табл. 2). На госпитальном этапе отмечалось достоверное снижение трансклапанных пиковых градиентов давления, наиболее выраженное у пациентов 2-й группы: с 77±28 до 19±8 мм рт. ст. При этом, хотя подобная динамика наблюдается при имплантации всего размерного ряда ксеноперикардиальных БП, наиболее выражена она при имплантации протезов №21 и 23 (табл. 3). Более высокие значения длительности ИК и времени пережатия аорты определены, с одной стороны, более высоким процентом сочетанных вмешательств у пациентов 2-й группы, с другой стороны — техническими особенностями ксеноперикардиальных БП, которые требуют четкой ориентации интраанулярного компонента протеза по фиброзному кольцу АК. Уже в раннем послеоперационном периоде было отмечено снижение объемов ЛЖ в обеих наблюдаемых группах. Однако окончательно оценить влияние типа имплан-
Таблица 2
ЭхоКГ-данные пациентов до и после биопротезирования аортального клапана в обеих группах (М±т)
Показатели 1-я группа, ASPIRE 2-я группа, «ЮниЛайн»
до операции после операции до операции после операции
Градиент давления на клапане, мм рт. ст. пиковый средний 84±28 49±17 28±5 15,0±З,7 77±28 47±16 19±8 9,5±З,З
Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл 12З,0±51,0 105,2±З4,0 124,7±З0,0 109±42
Конечно-систолический объем ЛЖ, мл 54,0±З2,0 46,4±19,5 54,4±З0,0 51±22
Фракция выброса ЛЖ, % 57,0±9,4 55,15±7,50 57,6±8,0 56±6
Использование биологических протезов для коррекции сенильных пороков аортального клапана СТМ J 2016 — том 8, №4 295
Таблица 3
Сравнительные данные послеоперационной эхоКГ в зависимости от типоразмера имплантируемого биопротеза (М±т)
Типоразмер биологического протеза
Показатели №21 №23 №25
ASPIRE (n=13) «ЮниЛайн» (n=8) ASPIRE (n=34) «ЮниЛайн» (n=17) ASPIRE (n=18) «ЮниЛайн» (n=13)
Градиент давления на клапане, мм рт. ст.: пиковый средний 29±5 18±10 18,6±8,8 10±5 29±6 16±4 23,6±11,6 12,0±6,5 26±5 14±4 17,4±5,0 8,6±4,0
Конечно-систолический объем ЛЖ, мл 38±14 41,3±10,0 47±20 48±25 56±18 55,6±22,5
Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл 89±21 84,3±20,4 103±34 105,0±38,7 123±30 124,7±53,0
Фракция выброса ЛЖ, % 56±6 58,8±10,5 55±7 54,8±4,7 55±6 56,0±5,5
Время пережатия аорты, мин 61±11 73,4±37,2 66±21 73,1±34,2 62±18 70,1±33,0
Длительность искусственного кровообращения, мин 78±13 89,6±44,0 83±26 91,2±44,0 84±22 88,4±20,2
Пластика атриовентрикулярных клапанов, % О О 3 О 6,25 О
Коронарное шунтирование, % 27 14,3 10 26,7 О 27,3
тируемого БП на процесс ремоделирования ЛЖ можно будет только в отдаленные сроки после операции.
Заключение. Имплантация ксеноперикардиаль-ных и ксеноаортальных моделей биологических протезов при пороках аортального клапана различного генеза позволяет адекватно корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики и достигать хороших клинических и гемодинамических результатов. Полученные нами данные говорят об эффективном снижении трансклапанных градиентов давления, начальных процессах ремоделирования миокарда левого желудочка, более выраженных у пациентов, которым для коррекции порока использовали протез «ЮниЛайн», уже на госпитальном этапе. Выбор биологических протезов в качестве способа лечения обусловлен низким риском тромбогеморрагических осложнений, а также возможностью отказа от постоянного приема оральных антикоагулянтов.
Финансирование исследования. Исследование не финансировалось какими-либо источниками.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.
Литература
1. Bevilacqua S.L., Gianetti J., Ripoli Cerillo A.G., Glauber M., Matteucci M.L., S Quaini E., Ferrazzi P. Aortic valve di ventriculardysfunction: stentless valve for Thorac Surg 2002; 74(6): 2016-21
2. Барбараш Л.С., Журавлева сердечно-сосудистой хирургии. Бюг отделения Российской акг 96(2): 113-118.
3. Лищук А.Н., Корниенко ......, ....
он Г.А., Саломов А.А., Бровко Л.Е., Иван
A., Paradossi U., nni M., Gamba A., with severe overy. Ann
даленные результаты имплантации трехстворчатых механических протезов клапанов «Трикардис» в аортальную позицию. Вестник новых медицинских технологий 2012; 19(2): 311-312.
4. Борисов ИА, Блеткин A.H., Савичев Д.Д. Биологические протезы клапанов сердца в современной кардиохирургии. Клиническая медицина 2012; 2: 4-8.
5. Шабалин A.B., Чибисова E.A., Верещагина Г.Н. Сочетание кальцинированного стеноза аортального клапана дегенеративного генеза и артериальной гипертензии: современные представления о прогностической значимости. Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук 2008; 3(131): 5-8.
6. Hadjinikolaou L.L., Boehm M.C., Ganner C., Kendall S.W., Rosin M.D., Goldsmith I.R., Spyt T.J. Aspire porcine bioprosthesis: ten years' experience. J Heart Value Dis 2005; 14(1): 47-53.
7. Барбараш Л.С., Барбараш H.A., Журавлева И.Ю. Биопротезы клапанов сердца: проблемы и перспективы. Кемерово, 1995.
8. Есин С.Г, Чигинев ВА, Журко СА Клинико-функ-циональная оценка биологического протеза Aspire фирмы Vascultek при хирургической коррекции аортальных клапанных пороков. Mедицинский альманах 2015; 3(38): 44-48.
9. Железнев С.И., Исаян ME., Aa-апов ДА, Тулеутаев P.M., Семенова Е.И. Протезирование аортального клапана биологическим протезом «Биолаб ^ПТ» у больных пожилого и старческого возраста. Сибирский медицинский журнал (Томск) 2012; 27(3): 72-76.
10. Караськов A.M., Журавлева И.Ю., Aстапов ДА, Стасев A.H., Демидов Д.П., Одаренко Ю.Н., Барбараш Л.С. Клинико-гемодинамические результаты применения биопротеза «ЮниЛайн» в аортальной позиции. Кардиология
дечно-сосудистая хирургия 2014; 7(4): 87-91.
олюбов ЛЖ, Хавандеев MA, Mиролюбов БЖ биопротезирования в кардиохирургии. 5: 36-39.
