CC BY
147
УДК 616.832—004.2(471.341)
Л.С. БИЖАНОВА
ЦКБ МЦ УД ПРК, неврологическое отделение
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Представлен литературный обзор по клинической картине рассеянного склероза и методы диагностики. Подчеркивается редкость этих заболеваний, их прогрессирующее течение и часто неблагоприятный исход. Основные диагностические критерии включают в себя определение очагов, диссеминированных во времени и месте, при исключении других состояний, которые могут вызвать сходную клиническую картину.
Ключевые слова: Рассеянный склероз, ранняя диагностика, инвалидизация, прогрессирование.
Актуальность: Рассеянный склероз (РС) - одна из актуальных проблем клинической неврологии. Это связано с ростом числа пациентов с РС, изменением характера течения данной патологии и поражением лиц наиболее социально активного возраста. Достижения современной нейроиммунологии, нейрогенетики, нейрофизиологии позволили установить, что в основе развития РС лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных внутренних и внешних воздействий [1]. К числу внешних факторов, провоцирующих развитие РС относятся, влияние вирусной (корь, краснуха, герпес, грипп, ветряная оспа), бактериальной или микоплазменной инфекций; проведение вакцинации (против коклюша, оспы) и антирабических прививок; воздействие определенных географических и экологических факторов. К внутренним причинам инициирования РС относятся генетическая предрасположенность, связанная для стран Европы с дефектами системы HLA (HLAA3, B7, DR2, DW2, DQ6), и определенный тип метаболизма [2]. Согласно современным представлениям, в формировании патологического процесса при РС выделяют 3 этапа: 1) развитие иммунологических реакций на периферии и в ЦНС; 2) демиелинизация; 3) аксональная дегенерация. Ключевыми факторами развития иммунопатологических реакций при РС являются активация аутореактивных Т-лимфоцитов на периферии, нарушение гематоэнцефалического барьера, формирование
тримолекулярного комплекса, нарастание титров аутоантител к различным структурам миелина и олигодендроглии, продукция провоспалительных цитокинов [3].
Ввеедение: За последние 20 лет во всем мире зарегистрировано увеличение заболеваемости рассеянным склерозом с расширением его возрастных, этнических и географических границ [4]. По данным Всемирной организации здравоохранения, на 1997 г. в мире зарегистрировано 2,5 млн. больных рассеянным склерозом (0,043% населения), число новых случаев — 105 тыс. в год, число случаев длительной инвалидизации — 750 тыс.В настоящее время принято выделять три зоны, различающиеся по показателю распространенности заболевания: зона высокого риска — более 50 случаев на 100 тыс. населения, зона среднего риска — от 10 до 50 случаев, низкого риска — менее 10 случаев на 100 тыс. населения [5]. Разработаны и внедрены новые дорогостоящие методы патогенетического
симптоматического лечения, позволяющие в определенной степени замедлить прогрессирование патологического процесса и компенсировать необратимые изменения. Все это повысило значимость эпидемиологических исследований, результаты которых имеют не только научно-практическую ценность, открывая новые направления исследований этиологии и патогенеза рассеянного склероза, но одновременно являются основой планирования медико-социальной помощи больным. Рассеянный склероз - серьезное неврологическое
заболевание, наносящее ущерб как людям, страдающим им, так и их окружению. Болезнь поражает лиц преимущественно молодого трудоспособного возраста (почти 80 % заболевших), приводя к их ранней инвалидизации и выключению из производительного
труда. По данным ВОЗ, среди неврологических заболеваний PC является основной причиной стойкой нетрудоспособности молодых людей [6]. Несмотря на многолетнюю историю изучения, PC остается заболеванием с неясной этиологией, непредсказуемостью течения, разнообразием клиники и отсутствием радикальных (этиотропных) методов лечения. В последние годы все большее распространение получает теория мультифакториальной этиологии PC, в которой для развития патологического процесса у генетически предрасположенных лиц внешним воздействиям отводится роль триггерного фактора. В качестве внешних факторов могут выступать инфекционные возбудители (вирусы, бактерии, прионы), особенности питания, токсические воздействия, травмы и стрессовые ситуации. Сочетание внешних и генетических факторов приводит к развитию воспалительных и иммуннопатологических реакций в ЦНС, которые могут как самостоятельно поражать ткань мозга, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций на миелин [1].
На современном этапе развития неврологии весьма актуальна проблема эпидемиологической диагностики PC в конкретных регионах. Изучение особенностей распространения PC в различных природно-климатических зонах, частоты болезни в различных группах населения, клинических проявлений особенностей течения и исходов заболевания в каждом отдельно взятом регионе, роли экзогенных и эндогенных внешне-средовых факторов является основной частью проводимых
эпидемиологических исследований [7].
Наиболее характерной чертой рассеянного склероза (РС) — хронического демиелинизирующего заболевания ЦНС — являются различные варианты его клинического течения. Отдельные клинические признаки РС с разной частотой встречаются как в дебюте, так и в развернутой фазе заболевания. Диагностика РС основывается главным образом на клинических симптомах. Основные диагностические критерии включают в себя определение очагов, диссеминированных во времени и месте, при исключении других состояний, которые могут вызвать сходную клиническую картину. Образные характеристики РС: «заболевание, рассеянное в пространстве и во времени» или «заболевание, состоящее из обострений и ремиссий». По характеру течения можно выделить РС с четким прогрессированием без выраженных ремиссий и ремиттирующий тип болезни, т. е. с медленным прогрессированием [7,8,9]. Клиническую форму РС определяют по типу течения заболевания: ремиттирующий (РРС), вторично-прогрессирующий (ВПРС), первично-прогрессирующий (ППРС) и прогрессирующий с обострениями (ПРСО). Основными показателями течения заболевания являются наличие и частота клинически отчетливых обострений и темп нарастания неврологического дефицита. Клинические проявления и течение РС в различных географических регионах имеют свои особенности. Наиболее явно различия в клинической картине РС выступают в зонах высокого и низкого риска его развития. Считается, что в зонах высокого риска с более холодным климатом РС протекает тяжелее [10]. Цель: Проведение анализа существующих общепринятых
международных критериев по ранней диагностике рассеянного склероза, составление диагностического алгоритма, позволяющего практическому неврологу повысить сроки и качество достоверности постановки диагноза, своевременно определить стратегию и тактику ведения этой сложной категории больных. Результаты и их обсуждения: На сегодняшний день общепризнанными критериями диагностики
рецидивирующее-ремиттирующего РС считаются новые диагностические критерии McDonald et al., 2001 [10] Благодаря использованию зарегистрированных с помощью магнитно-резонансного исследования рассеивания «во времени» и «пространстве», эти критерии позволяют у ряда пациентов раньше диагностировать рассеянный склероз, чем стандартные способы диагностики клинически значимого рассеянного склероза. У многих больных уже на ранних стадиях заболевания при магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга выявляются множественные очаги, подтверждающие диссеминацию «в месте». Это могут быть очаги повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях (особенно при использовании программы FLAIR) в белом веществе и черные «дыры» на Т1-взвешенных изображениях, связанные с атрофией нервных волокон. При использовании контрастного усиления препаратами гадолиниума (магневиста) на Т1-взвешенных
изображениях можно выявить активные очаги, так как парамагнитный контраст накапливается в зонах повышения проницаемости ГЭБ и активного воспаления. Во многих клиниках мира для доказательства связи между иммунологическими и неврологическими симптомами проводят исследование СМЖ на наличие повышенного уровня иммуноглобулинов класса G(IgG), которые при изоэлектрическом фокусировании образуют
олигоклональные группы. Высокую информативность в диагностике РС имеют только показатели цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Это определяется тем, что РС относится к органоспецифическим заболеваниям, причем органы-мишени (головной и спинной мозг) являются «забарьерными». Для РС не характерны системные клинические проявления.
Таким образом, диагностика рассеянного склероза должна основываться на комплексном анализе клинической картины, данных МРТ, ВП, отражающих характер и «рассеянность процесса во времени и пространстве», и в необходимых случаях - исследовании ЦСЖ. В настоящее время предложено множество полезных клинико-лабораторных диагностических критериев рассеянного склероза, позволяющих верифицировать диагноз рассеянного склероза - таблицы 1 и 2.
Таблица 1 - Клинико-лабораторные диагностические критерии рассеянного склероза I. Объективная симптоматика при неврологическом обследовании II. Поражение проводящих путей, особенно:
1. кортикоспинальных;
2. спиноцеребеллярных;
3. медиального продольного пучка;
4. зрительного нерва;
5. задних канатиков
III. Поражение двух и более отделов ЦНС по данным анамнеза или обследования
A. Если при неврологическом обследовании выявлен только один очаг, то наличие второго очага можно подтвердить с помощью MPT. О многоочаговом поражении на основании только MPT можно судить, если обнаруживается:
1. 4 очага в белом веществе;
2. или 3 очага, один из которых расположен перивентрикулярно (диаметр очагов > 3 мм);
3. Для больных старше 50 лет требуются также два из следующих. дополнительных критериев: диаметр очагов > 3 мм;
4. один или несколько очагов, примыкающих к стенке бокового желудочка;
5. один или несколько очагов в задней черепной ямке.
B. Если при неврологическом обследовании выявлен только один очаг, то наличие второго можно подтвердить с помощью исследования вызванных потенциалов.
IV. Течение рассеянного склероза:
1. два или более отдельных обострений неврологических расстройств, отражающих поражение разных отделов ЦНС, продолжительностью >24 ч каждое, с промежутком между ними >1 мес, либо
2. постепенное или ступенчатое нарастание неврологической симптоматики в течение >6 мес, сопровождающееся признаками повышенного синтеза IgG в ЦНС или появлением >2 олигоклональных антител
V. Начало в возрасте 15—60 лет
VI. Неврологические расстройства не могут быть обусловлены другим заболеванием. Для исключения таких заболевании рекомендуется использовать перечисленные ниже исследования и показатели (в зависимости от ситуации):
1. исследование СМЖ;
2. MPT головы и позвоночника;
3. сывороточная концентрация витамина B12;
4. титр антител к Т-лимфотропному вирусу человека типа 1;
5. СОЭ;
6. ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, антитела к ДНК (СКВ)
7. реакция преципитации инактивированной сыворотки c кардиолипиновым антигеном;
8. АПФ (саркоидоз);
9. серологические реакции на Borrelia burgdorferi (лаймская болезнь);
10. жирные кислоты с очень длинной цепью (адренолейкодистрофия);
11. содержание лактата в сыворотке и СМЖ, биопсия мышц, анализ митохондриальной ДНК (митохондриальные болезни)
Таблица 2 - Диагностические группы рассеянного склероза, верифицируемого по критериям
I. Диагноз рассеянного склероза достоверен: соответствие всем 6 критериям
II. Диагноз рассеянного склероза вероятен: соответствие всем 6 критериям, но:
1. при неврологическом обследовании выявлен только один очаг, хотя наблюдалось 2 обострения, либо
2. наблюдалось только одно обострение, хотя выявлено > 2 очагов
III. Диагноз рассеянного склероза возможен: полное соответствие всем 6 критериям, но наблюдалось только одно обострение и выявлен только один очаг
Выводы: Комплексное клинико-эпидемиологическое исследование показало, что риск развития рассеянного склероза повышается не под влиянием какого-либо одного экзогенного воздействия, а связан с рядом внешних факторов. Рассеянный склероз рассматривается как нейроиммунологическое заболевание с наличием генетической предрасположенности [9]. Несомненна роль инфекционного фактора, токсического влияния (контакта с красками, органическими растворителями), участие социальных (рождение в многодетных семьях,
психоэмоциональные стрессы) и диетических факторов (преобладание в питании животных жиров, наличие факта пищевой аллергии) в развитии нарушений иммунорегуляции. Выявлена цикличность течения рассеянного склероза с ростом и спадом заболеваемости. Высокий уровень стойкой инвалидизации лиц трудоспособного возраста диктует необходимость совершенствования системы реабилитации больных рассеянным склерозом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Гусев Е.И., Бойко А.Н. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы // Consilium medicum. - 2002. - № 2. -С.5-6.
2 Poser C.M., Brinar V.V. The nature of multiple sclerosis // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2004. - Vol. 106. - № 3. - Р.159-171.
3 Завалишин И.А., Захарова М.Н. Современные аспекты этиологии и патогенеза рассеянного склероза // I Национальная конференция с международным участием «Нейроинфекции», 2007. - С.41-44.
4 Lauer K. Multiple sclerosis in the Old World: the new old map. In: Firnhaber W., Lauer K. (eds). Multiple sclerosis in Europe: an epidemiological update. Darmstadt: Leuchtturm-Verlag / / LTV Press, 1994. - Р.14—27.
5 Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. - 1997. - 463 с.
6 Бойко, А. Н. Рассеянный склероз : молекулярные и клеточные механизмы / А. Н. Бойко, О.О. Фаворова // Молекулярная биология. - 1995. -№29. - С. 727-749.
7 Малкова Н.А., Иерусалимский А.П. Рассеянный склероз. - Новосибирск: 2006. - С.170.
8 Завалишин И.А., Головкин В.И. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. - М.: 2000. - 636 с.
9 Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 272 с.
10 McDonald W., Compston A., Edan G. et al. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Gguidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis// Annals of Neurology. - 2001. - Vol. 50. - Р.121-127.
Л.С. БИЖАНОВА
ШАШЫРАЩЫ СКЛЕРОЗДЩ КЛИНИКАЛЬЩ СИПАТТАМАСЫ
Тушн: Шашырацкы склероздыц клиникалык сипаттамасы жэне оныц диагностикалык эдктерше эдебиеттш шолу усынылган. Осы аурудыц сирек кездесетшь олардыц узак созылмалы турде ететМ жэне кебше терк нэтиже берест басып айтылган. Непзп диагностикалык критерийлердщ тугызу кез1 жэне диссеминирленген уксас клиникалык суретш тудыруы мумган баска да есепке алынбаган жагдайларды уакытында жэне орнында таратылатын закымдануларды аныктау гаредъ Туйщд свздер: склероз, ерте диагностика, мугедектштщ кебеюь
L.C. BIZHANOVA
CLINICAL CHARACTERISTICS OF MULTIPLE SCLEROSIS
Resume: The review of literature on the clinical picture of multiple sclerosis and diagnostic methods. Emphasizes the rarity of these diseases, their progressive course and often adverse outcome. Major diagnostic criteria include identifying lesions disseminated in time and place, to the exclusion of other conditions, that can cause similar clinical picture. Keywords: Multiple sclerosis, early diagnosis, disability progression.
