CC BY
27
RUSSIAN JOURNAL of SKIN and VENEREAL DISEASES. 2016; 19(2)
Сорокина Е.В.1, Масюкова С.А.2, Ахматова Н.К.1, Флакс Г.А.2, Чалая Е.Л.2, Головинов А.Л.2
КЛИНИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ НЕКОТОРЫМИ ДЕРМАТОЗАМИ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ
:ФГБНУ Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, 105064, г. Москва, Россия; 2кафедра кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО Московский государственный университет пищевых производств, 125080, г. Москва, Россия
К настоящему времени получены новые данные о функционировании клеточных и молекулярных механизмов врожденного иммунитета, расшифрованы ключевые эффекторы, с помощью которых осуществляется взаимодействие макроорганизма с патогенами и в дальнейшем - индуцирование комплекса защитных реакций. Нарушения координированного взаимодействия факторов врожденного и адаптивного иммунитета приводят к нарушению элиминации патогена, развитию патологического процесса и формированию хронических рецидивирующих торпидных к терапии форм инфекционных, инфекционно-аллергических, а также аутоиммунных заболеваний. Исследования, посвященные изучению роли врожденного иммунитета при эритемах, единичны, при микробной экземе - носят фрагментарный характер.
Ряд ключевых эффекторов при этих дерматозах не изучен. Выявление при комплексном клинико-иммунологическом изучении морфологических и функциональных нарушений в системе иммунитета позволит патогенетически обосновать необходимость и направленность терапии с учетом индивидуальных особенностей иммунного ответа.
Цель работы - определение роли факторов врожденного иммунитета в патогенезе эритем и микробной экземы, оценка клинико-иммунологической эффективности комбинированного метода лечения с помощью бактериальных иммуномодуляторов.
Материалы и методы. Обследованы 215 взрослых пациентов с эритемами, из них 88 больных многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ), 71 больной фиксированной эритемой (ФЭ), 37 больных мигрирующей эритемой, 19 больных кольцевидной центробежной эритемой Дарье (ЭКЦ) и 126 пациентов с микробной экземой. Всем больным в начале исследования и через 1 мес после терапии проведено исследование показателей иммунного статуса: экспрессии TLRs на МЛПК и керати-ноцитах с помощью мАТ к TLR2, TLR3, TLR4, TLR7, TLR8, TLR9 ("Caltag Laboratories", США) на проточном цитометре FC-500 ("Beckman Culter", США); содержания а-дефенсинов HNP1-3 и лакто-
феррина LF в сыворотке крови c помощью твердофазной ИФА тест-системы (HNP1-3, LF, Elisa Kit, "Hycult Biotech", Нидерланды); концентрации свободных цитокинов в сыворотках/плазме/суперна-тантах МЛПК крови при помощи цитометрической тест-системы FlowCytomix Human Thl/Th2 11 plex с использованием мАТ к цитокинам (GM-CSF, IFNy, IL-1ß, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-17, TNFa), ("Bender Med Systems", Австрия).
Результаты. Больные микробной экземой были ранжированы на две группы в зависимости от проводимой терапии. Пациенты 1-й группы получали комбинированную терапию с применением поливалентного бактериального лизата Исмиген® (Ismigen) на фоне базисной терапии (сублингвально натощак по 1 таблетке 7 мг в сутки в течение 20 дней), 2-й группы - базисную терапию. Больных эритемами также ранжировали на группы в зависимости от проводимой терапии.
Комбинированную терапию с применением бактериальной поликомпонентной терапевтической вакцины Иммуновак® (назально-подкожным методом, согласно инструкции) получали 69 больных, базисную терапию - 72 больных эритемами. Клинический эффект терапии оценивали в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (24 мес), динамику лабораторных показателей оценивали через 1,5 мес.
При эритемах наиболее высокие уровни экспрессии TLR2, TLR4, TLR3, TLR9 на МЛПК наблюдали в группе мигрирующей эритемы (МЭ) (25,1 ± 4,6; 13,8 ± 4,5; 59,9 ± 5,8; 57,1 ± 6,7) %. Наиболее высокие значения экспрессии TLR2, TLR4 (до 85%) на МЛПК наблюдались у больных с наименьшей длительностью заболевания, что может свидетельствовать об истощении и снижении активации врожденных механизмов при воспалительном процессе. У больных многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ) и кольцевидной центробежной эритемой Дарье (ЭКЦ) выявлены сравнимые высокие уровни экспрессии TLR3 (34,9 ± 4,8 и 35,7 ± 3,7)% и TLR9 (29,7 ± 3,6 и 26,9 ± 5,5)% на МЛПК соответственно, что происходит под влиянием вирусных лиган-дов (антигены, ДНК герпесвирусов). При высокой
РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ. 2016; 19(2)
степени тяжести микробной экземы выявили снижение экспрессии и TLR4 на клетках крови (до 2,56 ± 0,22 и 2,92 ± 0,19)% соответственно. При тяжелом течении микробной экземы снижение экспрессии распознающих рецепторов TLR4, TLR9) приводит к нарушению распознавания пеп-тидогликанов, липопротеинов бактериальной клеточной стенки, ЛПС грамотрицательных бактерий, липотейхоевых кислот грамположительных бактерий, а также дрожжеподобных грибов, неметили-рованных CpG-мотивов бактериальной ДНК и способствует дальнейшему формированию тяжелых торпидных форм заболевания.
На клетках кожи из очагов МЭ выявлена высокая экспрессия (12,6 ± 2,9)% и TLR4 (10,2 ± 3,2)%. Наибольшее число экспрессирующих TLR9 (18,4 ± 4,4)% клеток в очагах наблюдали при МЭЭ. Показана высокая прямая корреляционная связь между частотой рецидивов МЭЭ и экспрессией TLR8 (г = 0,613; р < 0,05) на клетках кожи в очагах. Наибольшая экспрессия TLR8 в коже (54,9 ± 6,2) выявлена в очагах ЭКЦ, что отражает хроническое воспаление. При МЭ также выявлена прямая корреляционная связь между длительностью заболевания и экспрессией на клетках кожи TLR7 (г = 0,937), TLR8 (г = 0,956; р < 0,05), что подтверждает полученные нами данные у больных МЭЭ и ЭКЦ о том, что экспрессия этих рецепторов может отражать развитие хронического воспаления в коже и являться прогностическим маркером развития хронической формы эритемы.
В очагах микробной экземы выявлена повышенная экспрессия (4,5 ± 0,9)% и TLR4 (5 ± 1,3)%, TLR7, TLR8, TLR9 (12 ± 1,7%, 12,5 ± 2,8% и 9,5 ± 1,1% соответственно). Наиболее высокие уровни экспрессии TLR4, TLR9 наблюдались при остром течении, а TLR8 - при длительном хроническом течении.
В группе больных микробной экземой концентрация дефенсинов НЫР1-3 в плазме была снижена (20,11 ± 2,81) нг/мл; концентрация лактоферрина снижена в 4 раза (52,7 ± 5,01) нг/мл. Выявлена высокая обратная корреляционная зависимость между длительностью заболевания и уровнями НЫР1-3 (г = -0,793), тяжестью течения микробной экземы и сывороточными уровнями НОТ1-3 (р < 0,05).
Исходно при всех эритемах выявлено снижение содержания 1Ь-2, повышенное содержание ^-4. При мигрирующей эритеме выявили прямую корреляционную связь между тяжестью течения и содержанием сывороточных ^-4 (г = 0,571) и ^-5 (г = 0,65); р < 0,05, что указывает на прогностическую значимость определения данных цитокинов. Выявленное при эритемах снижение ^N7 ведет к снижению эффективности противовирусного и антибактериального ответа.
При микробной экземе отмечена исходно повышенная продукция ^-1Р (21,3 ± 4,4) пг/мл, IL-4 (19,8 ± 2,6) пг/мл. Сниженная концентрация ^-10 в сыворотке крови, выявленная у больных микробной экземой, отражает снижение НК-клеточной активности и как следствие - нарушение лизиса инфици-
рованных клеток и элиминации патогенов, а также ослабление защиты В-клеток от апоптоза и снижение синтеза IgM и ^А. Выявили высокую прямую связь между тяжестью микробной экземы и содержанием ^-4 в сыворотке крови (г = 0,672; р < 0,05).
При оценке клинической эффективности терапии показано, что при эритемах в результате иммунотерапии препаратом Иммуновак тяжесть течения рецидивов снижалась с 10,67 ± 3,34 до 6,05 ± 0,8 (МЭЭ), с 4,48 ± 3,48 до 1,62 ± 2,0 (ФЭ), с 5,27 ± 2,21 до 1,57 ± 2,7 (МЭ), с 1,84 ± 1,15 до 1,1 ± 0,4, баллов (ЭКЦ). Лечебный эффект был достигнут в результате комбинированной терапии с применением препаратов Иммуновак при МЭЭ у 81,92% больных, при ФЭ у 100%, при ЭКЦ у 85,71% по сравнению с базисной терапией (22,22%; 88%; 50% больных МЭЭ, ФЭ и ЭКЦ соответственно). Стойкая клиническая ремиссия была достигнута в результате терапии с применением препаратов Иммуновак при МЭЭ в 45,45%, при ФЭ в 84,6%, при ЭКЦ в 28,57%. Базисная терапия вызвала стойкую ремиссию в 52% случаев ФЭ, при МЭЭ и ЭКЦ стойкая ремиссия не была зарегистрирована. Применение комбинированного метода терапии с использованием иммуномодуля-тора бактериального происхождения при эритемах обеспечивало коррекцию нарушений в системе врожденного и адаптивного иммунитета: расширение спектра экспрессируемых То11-подобных рецепторов TLR4, TLR3, TLR9) на МЛПК крови, клетках кожи и эпителиальных клетках зева TLR4, TLR3, TLR9, TLR8); коррекцию дисбаланса в системе ТЫ/ТЪ2-лимфоцитов, повышение ^-2, ^N7 снижение IL-4; переключение В-лимфоцитов с синтеза высоких уровней ^Е на синтез ^А и
Комплексный метод лечения больных микробной экземой с использованием бактериального лизата Исмиген оказался значительно эффективнее базисной терапии: стойкая клиническая ремиссия, значительное клиническое улучшение и клиническое улучшение достигнуто в результате комбинированной терапии соответственно у 59,15, 32,39, 8,45% больных. Комбинированная терапия сократила сроки лечения больных в 1,2 раза, длительность и частоту рецидивов в год в 1,4 и 3,8 раз соответственно, снизила тяжесть течения рецидивов в 2,4 раза по сравнению с базисной терапией (в 1,2 раза). Клиническая эффективность комбинированного метода терапии с использованием бактериального лизата Исмиген при микробной экземе коррелировала с коррекцией иммунологических нарушений: терапия вызывала повышение экспрессии То11-подобных рецепторов TLR4, TLR9) на МЛПК; уровней антимикробных пептидов а-дефенсинов и лактоферрина сыворотки крови; снижение ^-1Р, ^-4; повышение IgG и снижение содержания ^Е в сыворотке крови.
Таким образом, включение в терапию иммуно-модуляторов бактериального происхождения способствует повышению клинической эффективности терапии, вызывает коррекцию иммунологических нарушений и является патогенетически обоснованным.
