CC BY
0
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЕД
Клиническая и электронейромиографическая характеристика пациентов с изолированной радикулопатией S1
Ходулев В.И.1, Кобылко О.В.2, Ковалев А.А.3
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь 21омельская областная клиническая больница, Беларусь 31омельский государственный медицинский университет, Беларусь
Khodulev VI.3, Kabylka A.V.2, Kovalev A.A.3
'Republican Research and Practical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
2Gomel Regional Clinical Hospital, Belarus 3Gomel State Medical University, Belarus
Clinical and electroneuromyographic characteristics of patients
with isolated S1 radiculopathy
Резюме. Клинические и электронейромиографические исследования играют важную роль в диагностике радикулопатий. F -волны представляют собой поздние ответы нервной проводимости. Целью данного исследования было установление клинической и электро-нейромиографической характеристики пациентов с изолированной радикулопатией S' с определением специфичности и чувствительности параметров F -волн. Сенсорные болевые дескрипторы характеризовали боль в нижних конечностях смешанного генеза (невропатическая, ноцицептивная). Выявлены электронейромиографические изменения со стороны большеберцового нерва в виде снижения амплитуды М-ответа, а увеличение длительности F-волны явилось преимущественным и наиболее часто встречающимся отклонением среди других параметров F -волн как с поврежденной, так и с неповрежденной сторон. Диагностическая специфичность параметра длительности F -волны составила 83%, а чувствительность - 90%. Обнаружена зависимость между увеличенной длительностью F -волны и мышечной слабостью.
Ключевые слова: изолированная пояснично-крестцоваярадикулопатия S', электронейромиография, F-волна, болевой синдром.
Медицинские новости. — 2023. — №8. — С. 54—57. Summary. Clinical and electroneuromyographic studies play an important role in the diagnosis of radiculopathies. F-waves are late nerve conduction responses. The aim of this study was to establish the clinical and electroneuromyographic characteristics of patients with isolated S' radiculopathy with the determination of the specificity and sensitivity of F -wave parameters. Sensory pain descriptors characterized pain in the lower extremities equally, both neuropathic and considered non-neuropathic. Electroneuromyographic changes in the tibial nerve were revealed in the form of a decrease in the amplitude of the M-response, and an increase in the duration of the F -wave was the predominant and most common deviation among other parameters of the F-waves, both on the damaged and undamaged sides. The specifictty of the F-wave duration parameter was 83% and the sensitivity was 90%. A relationship has been found between increased F-wave duration and muscle weakness. Keywords: isolated lumbosacral radiculopathy S', electroneuromyography, F-wave, pain syndrome. Meditsinskie novosti. - 2023. - №8. - P. 54-57.
лектрофизиологические диа- В рутинной практике измерением, кото-
Э-
гностические исследования,
в частности электронейромиография (ЭНМГ), играют важную роль в диагностике пояснично-крестцовой радикулопатии (ПКР), которая является одним из наиболее частых диагнозов у пациентов, направляемых на ЭНМГ. Получаемые результаты дают ключ к пониманию функционирования нервов и могут выявить локализацию повреждения. F -волны представляют собой поздние ответы нервной проводимости, которые оценивают проводимость по всему двигательному нерву, включая спинномозговой корешок. Концепция, что F -волна идеально подходит для оценки проксимальной проводимости, была подтверждена рядом исследований [4, 7, 19]. Можно оценивать несколько параметров F -волн, включая минимальную ^мин), максимальную ^макс) и среднюю ^ср) латентность, хронодисперсию ^хр), среднюю длительность ^дл), постоянство F -волн и ряд других показателей.
рое наиболее легко и часто оценивается, является Fмин [3, 11, 17]. Однако есть исследования, которые показали, что Fхр является наиболее полезным параметром, или изменение Fдл, или комбинация определенных параметров [5, 11, 18, 19]. Однако имеются противоречивые данные об использовании ЭНМГ для оценки состояния пациентов с ПКР [6]. Поэтому необходимы дополнительные исследования и установления корреляций этих результатов с клиническими проявлениями заболевания, учитывая ограниченное количество публикаций, посвященных этому вопросу.
Цель исследования - изучение клинической и ЭНМГ характеристики у пациентов с изолированной радикулопатией S1 с определением диагностической значимости параметров F -волн.
Материалы и методы
Было обследовано 30 пациентов с изолированной радикулопатией S1 (14 женщин, 16 мужчин) в возрасте 22-60 лет
(43,5±9,3) при росте 172,3±9,7 см. Контрольную группу составили 39 здоровых добровольцев (23 женщины, 16 мужчин) в возрасте от 23 до 57 лет (34,4±11,8) при росте 168,7±9,4 см. Критериями включения послужили жалобы на боли лишь в ноге ниже коленного сустава в распределении дерматома S1 или в сочетании с болями в бедре и поясничной области; снижение ахиллова рефлекса; снижение силы в мышцах сгибателях стопы, а также наличие парамедианной грыжи межпозвонкового диска L5-S1, соответствующей латерализации, ком-премирующей корешок S1 по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ). Критерии исключения: возраст младше 18 и старше 70 лет, наличие у пациента сахарного диабета, системных заболеваний, злокачественных новообразований в анамнезе, клинических или электрофизиологических признаков полиневропатии, предыдущий прием пациентом лекарств, считающихся ток-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№8« 2023
54
сичными для периферической нервной системы. Оценка болевого синдрома проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), опросника «Douleur Neuropathique en 4 questions» (DN4) и Мак-Гилла. Также у всех пациентов оценивался тест Ласега и «кашлевого толчка».
ЭНМГ моторных волокон малоберцового, большеберцового и сенсорных волокон икроножного нервов было выполнено по стандартной методике [8]. Анализировали амплитуду М-ответа, скорость проведения импульса (СПИ) по нервам, а также параметры F -волн: Fмин, Fсред, Fмакс серии F -волн, Fхр, Рдл, а также длительность всего комплекса серии F -волн (Рдл комплекса). Fдл комплекса определяли как разницу между Fмин и Fмакс латентности окончания F -волны в серии всех записей. Fдл комплекса мы использовали в качестве нового параметра, который можно быстро оценить в растровом или наложенном режимах [9, 15]. Латентность F -волн была скорректирована по росту с помощью индекса, который рассчитывали по формуле: латентность F -волны (мс) / рост (м). Полученные показатели с поврежденной стороны сравнивали с неповрежденной стороной и контрольной группой.
Проверка распределения количественных признаков на соответствие модели нормального распределения осуществлялась при помощи критерия Шапиро - Уилка. При условии нормального распределения данные представлены как среднее ±SD (стандартное отклонение). Параметры F-волны между двумя сторонами были проанализированы с использованием парного t-теста. Для сравнения группы пациентов с контрольной группой использовали двухвыборочный t-тест. На основании данных контрольной группы были определены контрольные диапазоны различий между сторонами. Для анализа связи качественных показателей использовали %2 с поправкой Йетса. При проведении ROC-анализа для определения оптимального порога отсечения значений показателей применяли метод Йодена (Youden's J statistic). Сравнение площадей под ROC-кривыми осуществляли с помощью теста ДеЛонга (DeLong test). При интервале площадей 0,9-1,0 качество модели оценивалось как отличное, 0,8-0,9 - как очень хорошее, 0,7-0,8 -
как хорошее, 0,6-0,7 - как среднее, 0,5-0,6 - как неудовлетворительное. Уровень значимости принят равным менее 0,05.
Результаты
Болевой синдром локализовался изолированно в области задней поверхности голени у 36,7%, боль в области задней поверхности голени в сочетании с болью в бедре и поясничной области отмечался у 63,3%, а неприятные ощущения в области наружной поверхности стопы и мизинца были у 23,3% пациентов. У 25 пациентов (83,3%) интенсивность болевого синдрома была более выражена в голени, чем в поясничной области, у 5 (16,7%) пациентов - была одинакова или больше в поясничной области. При этом у 17 из 25 пациентов болей в поясничной области не было. Средняя продолжительность болевого синдрома составила 9,9±6,7 мес. Хронический болевой синдром отмечался у 86,7%, подострый - у 13,3% пациентов. Интенсивность боли по ВАШ составила 3,9±1,4 балла. Согласно опроснику DN4, боль характеризовалась как невропатическая и, в среднем, составила 4,9±1,1 балла, хотя у 3 пациентов (10%) она была менее 4 баллов. Боль в нижних конечностях характеризовалась как ноющая у 63,3% пациентов, как тянущая - у 53,3%, как немая - у 53,3%, как пульсирующая -у 43,3%, как жгучая - у 36,7%, как выкручивающая - у 33,3%, «подобна удару током» - у 33,3%, как сжимающая - у 30%, как щиплющая - у 30%, как колющая - у 26,7%, как острая
режущая - у 23,4%, как давящая -у 23,4%, как буравящая - у 20%, как горячая - у 20%, как тупая - у 20%, как зудящая - у 16,7% обследованных. По аффективным дескрипторам описывалась боль, которая утомляет у 63,3% пациентов, раздражает - у 50%, «боль-помеха» - у 43,3%, вызывает чувство тревоги - у 43,3%, обессиливает -у 36,7%, изматывает - у 30%, «боль-досада» - у 30% пациентов.
При неврологическом осмотре на стороне поражения выявлена слабость в сгибателях стопы у 33,3%, снижение или выпадение ахиллова рефлекса -у 90% обследованных. Нарушение чувствительности в дерматоме S1 выявлено у 28 пациентов (93,3%), нарушение болевой чувствительности в виде гипестезии было у 25 человек (83,3%), гиперестезии - у 10%, а гиперпатии в сочетании с гипестезией - у 13,3% от общего числа пациентов. Снижение тактильной чувствительности отмечено у 13,3%, а наличие аллодинии выявлено у 23,3%. Сочетанное нарушение болевой и тактильной чувствительности наблюдалось у 36,7%. В частности, сочетание гипестезии с аллодинией наблюдалось у 10%, а гипестезии со снижением тактильной чувствительности также у 10% пациентов. Симптом «кашлевого толчка» был положительным у 46,7%, тест Ласега - у 73,3% пациентов. У всех обследованных выявлены грыжи межпозвоночного диска L5-S1 с соответствующей болевому синдрому латерализацией, а также снижение высоты межпозвонковых дисков.
НаЯИЩШ Параметры F-волны при исследовании большеберцового нерва
Показатель Поврежденная сторона Неповрежденная сторона P (между сторонами) Р (контрольная группа) Контрольная группа
Рмин (мс) 52,5±6,2 51,0±5,1 0,352 <0,0001 47,3±4,6
Рмакс (мс) 56,8±6,2 55,4±5,9 0,365 <0,0001 51,7±4,4
Рср (мс) 54,4±6,0 53,2±5,6 0,448 <0,0001 49,4±4,4
Рмин, мс/м 30,5±3,2 29,6±2,5 0,281 <0,0001 28,2±1,9
Рмакс, мс/м 33,0±3,2 32,1±2,8 0,271 <0,0001 30,7±1,8
Рср (мс/м) 31,6±3,2 30,9±2,6 0,358 <0,0001 29,3±1,8
Рхр (мс) 4,5±2,0 4,3±2,2 0,844 0,794 4,4±1,0
Рдл (мс) 18,1±3,5 14,8±2,2 <0,0001 <0,0001 12.5±1,9
Рдл комплекса (мс) 23,3±4,2 18,9±3,3 <0,0001 <0,0001 16,4±2,2
Примечание: Fмин, Fмакс, Fср - минимальная, максимальная и средняя латентность F-волны, Fхр - хронодисперсия F-волны, Fдл - средняя длительность, Fдл комплекса - длительность всего комплекса серии F-волн.
При исследовании малоберцового нерва амплитуда М-ответа, СПИ, а также параметры Р -волны не отличались от показателей контрольной группы. При исследовании большеберцового нерва амплитуда М-ответа составила 14,9±6,2 мВ на поврежденной стороне и 15,7±6,1 мВ - на неповрежденной стороне, а в контрольной группе -21,0±6,6 мВ. Значимой разницы между поврежденной и неповрежденной сторонами не было (р=0,625), однако амплитуда М-ответа с поврежденной и неповрежденной сторон отличалась от контрольной группы (р=0,001, р=0,004 соответственно). СПИ по моторным волокнам большеберцового нерва на поврежденной стороне составила 47,3±4,5 м/с, на неповрежденной стороне - 48,1±4,9 м/с, а в контрольной группе - 49,5±2,9 м/с. Различий между поврежденной и неповрежденной сторонами и контрольной группой не выявлено (р>0,05). У всех пациентов была зарегистрирована Р -волна при исследовании большеберцового нерва. В таблице представлены значения параметров Р -волны. Значительные изменения были выявлены со стороны Рдл (р<0,0001) по сравнению с неповрежденной стороной и контрольной группой. При сравнении латентностей и Рхр вне зависимости от того были они скорректированы от роста пациента или нет, значимой разницы между поврежденной и неповрежденной сторонами не было, но отмечалось различие по сравнению с контрольной
группой (р<0,0001). В контрольной группе различий между показателями Р -волны между сторонами не обнаружено, следовательно, эти показатели были объединены в одну группу.
При проведении ROC-анализа значение показателя площади под кривой оказалось больше при анализе длительности Р -волны, чем латентности и Рхр в сравнении с контрольной группой и с противоположной неповрежденной стороной, следовательно, свидетельствует о ее большей чувствительности (рисунок). При применении метода Йодена показано, что чувствительность параметра Рдл составила 83%, а Рдл комплекса - 77% по отношению к контрольной группе, а по отношению к неповрежденной стороне - по 60% для каждого показателя. Специфичность Рдл и Рдл комплекса была 90% и 95% по отношению к контрольной группе и 93 и 90% по отношению к неповрежденной стороне соответственно (см. рис.). Из 21 пациентов с увеличенной Рдл на пораженной стороне у 10 пациентов было выявлено снижение мышечной силы в сгибателях стопы (р=0,014) и превалировала зудящая и щиплющая боль (р=0,026).
Обсуждение
Радикулопатия - это патологический процесс, поражающий нервные структуры на уровне корешков с соответствующими клиническими проявлениями [1, 11]. Анализ структуры болевого синдрома при дискогенной пояснично-крестцовой
радикулопатии показал, что у половины исследуемых (53,3-63,3%) преобладали такие сенсорные дескрипторы боли, как ноющая и тянущая, которые не относятся к невропатической боли. Это может быть обусловлено тем, что в структуру сома-тосенсорной системы входят миелини-зированные А-дельта волокна, которые возбуждаются механическим стимулом, а также немиелизированные С-волокна, которые реагируют на механические, температурные и химические раздражения. В результате в первом случае боль характеризуется как хорошо локализованная и четко идентифицируемая, а во втором - плохо локализованная и нечетко идентифицируемая. Следует подчеркнуть, что боль возникает не только при раздражении рецепторов, но и самих волокон, входящих в спинномозговой корешок. Кроме того, имеются спящие С-волокна, которые активизируются при воспалении нервной ткани. Дескрипторы, характеризующие невропатическую боль (немая жгучая, горячая или зудящая) встречались у 16,7-53,3%. Среди аффективных дескрипторов относительно часто (43,3-63,3%) встречалось описание боли, которая утомляет, раздражает, «боль-помеха» или вызывает чувство тревоги, что указывает на значительное нарушение качества жизни пациентов. Таким образом, в нашей популяции пациентов вербальные болевые дескрипторы, которые характеризовали боль в нижних конечностях, были как невропатическими (до 53,3%), так и
ROC-анализ параметров латентности, длительности и хронодисперсии F-волн у пациентов с радикулопатией S1
Примечание: параметры по отношению к контрольной группе (А) и неповрежденной стороне (Б), Бе - чувствительность, Эр - специфичность.
1 1
56 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ №8 • 2023
считающиеся не невропатическими (до 63,3%) в соответствии с опросником Мак-Гилла [2].
Когда ишиалгическая боль ощущается отдельно или в сочетании с болью в спине или если у пациента имеется какой-либо неврологический дефицит в нижних конечностях, следует заподозрить невропатическую боль [14]. В нашей работе болевая симптоматика ниже колена была представлена у всех пациентов при отсутствии локального повреждения голени. Следовательно, весь спектр боли ниже колена может характеризоваться как проекционная боль из-за вовлечения нервных корешков S1. Установлено также снижение амплитуды М-ответа и увеличение длительности F -волны, которые коррелировали со степенью мышечной слабости в сгибателях стопы. В исследовании, проведенном и соавт. пациенты с различной степенью двигательной слабости показали снижение амплитуды М-ответа и удлинение латентности F-волны, которые также коррелировали со степенью двигательной слабости [16]. В данном исследовании отмечалось снижение амплитуды М-ответа и увеличение Fдл, Fмин и Fхр как с поврежденной, так и с неповрежденной сторонами, что свидетельствует о субклиническом повреждении S1 корешка на бессимптомной стороне. Эти данные согласуются с предыдущими исследованиями, показавшими значительное увеличение латентного периода Н-рефлекса как на симптоматической, так и бессимптомной сторонах у пациентов с ради-кулопатией по сравнению с контрольной группой [11]. Это можно объяснить тем фактом, что грыжа диска имеет тенденцию поражать оба нервных корешка, хотя одна сторона остается субклинической [5, 10]. Дисфункция тонких волокон также определялась не только на вовлеченной в болевой синдром нижней конечности, но и на неповрежденной стороне. Причем, сенситизация тонких волокон на поврежденной стороне была более выражена, что может объяснить отсутствие болей на неповрежденной конечности [10].
В данной работе параметры латентности F -волны ^мин, Fср, Fмакс) при исследовании большеберцового нерва имели низкую чувствительность при диагностике радикулопатии S1 по сравнению с длительностью (чувстви-
тельность - до 83,0%, специфичность -до 95%). Aminoff и соавт. сообщили об аномальных Fмин только у 5 из 28 пациентов (18%) с верифицированной радикулопатией S1, тогда как Eisen и соавт. обнаружили пролонгирование Fмин у 65% при исследовании малоберцового и 56% - большеберцового нерва [13]. Tonzola и соавт. сообщили, что параметры Fмин или H-рефлекса были ненормальными у 15 из 57 пациентов (26%) [12]. В недавнем исследовании у 50 пациентов с электромиографиче-ски (игольчатая ЭМГ) подтвержденной радикулопатией S1 у 4% наблюдалось удлинение Fмин, а у 8% - удлинение Fср по сравнению с предполагаемой оценкой F -волны. Авторы сделали вывод, что Fмин и Fср редко являются измененными и являются нечувствительными при повреждении нервного корешка S1 [17]. Но этим данным есть объяснения. Нормальная латентность поздних ответов при верифицированном корешковом заболевании может возникать из-за нормализации общей латентности, когда длинный сегмент нормально проводящего нерва компенсирует нарушение проводимости через более короткий корешковый сегмент. Это также может быть связано с двойной иннервацией корешками исследованных мышц, так что Fмин отражает проводимость через не вовлеченные корешки, и с сохранением достаточного количества быстропро-водящих волокон для обеспечения нормальной Fмин.
Есть также мнение, что увеличение Fхр было наиболее заметным патологическим признаком при радикулопатиях. Было показано, что среди всех параметров F -волны Fхр была наиболее частым патологическим параметром при ПКР тогда как Fмин была более полезной при полиневропатиях [19]. Вклад Fср и Fмакс был небольшим, а полезность постоянства F -волн была ограниченной. При радикулопатии S1 доля измененных F -волн была значительно ниже по сравнению с радикулопатией L5. Поэтому рекомендовано включать Fмин и Fхр при исследовании F -волн [19]. Пролонгация Fхр, может быть связана с фокальной демиелини-зацией, которая приводит к поражению корешков при дифференцированном замедлении проведения. В нашей популяции Fхр также несколько изменялась, но значительно уступала Fдл.
Заключение
На основании полученных данных выявлено, что ЭНMГ является значимым инструментом для оценки пациентов с ПКР. Выявлены ЭНMГ изменения со стороны большеберцового нерва в виде снижения амплитуды M-ответа, а увеличение !дл является преимущественным и наиболее часто встречающимся отклонением среди других параметров F -волн как с поврежденной, так и с неповрежденной сторон. Эти результаты также свидетельствуют о субклиническом повреждении S1 корешка на бессимптомной стороне. Кроме того, обнаружена зависимость между увеличенной длительностью F -волны и мышечной слабостью.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адамбаев З.И., Худайберганов Н.Ю., Кобылко O^., Ходулев В.И., Болтаева 3.O. // Mедицинские новости. -2021. - Т.326, №11. - C.78-81.
2. Бахтадзе MA, Болотов Д.А., Кузьминов КД., Падун MÄ, Захарова Ob. // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2016. - Т.116, №7. - C. 42-45.
3. Вагапова ДМ, Галлямова С.А., Шайхлисламова Э.Р. // Mедицина труда и экология человека. - 2016. - №1. -C.27-32.
4. Иванова Т.Н., Кулакова Н.Г. // Хирургия позвоночника. - 2010. - №4. - C.86-89.
5. Ипполитова Е.Г., Дамдинов Б.Б., Кошкарева З.В., Вер-хозина Т.К. // Acta Biomedica Scientifica. - 2020. - Т.5, №5. - C.68-72.
6. Рогожин А.А., Девликамова Ф.И. // Нервно-мышечные болезни. - 2013. - №2. - C.28-34.
7. Хабиров Ф.А., Хайбуллин Т.И., Гранатов Е.В. // Практическая медицина. - 2017. - Т.1, №1. - C.65-72.
8. Ходулев В.И. // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии. - 2008. - Т.10. - C.255-262.
9. Ходулев В.И., Кобылко O^ // Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация: Mат-лы Восьмой науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб, 2020. -С.132-133.
10. Шаова Л.Т., Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., Соков Е.Л., Корнилова Л Е. // Вестник РУДН, серия Mедицина. -2009. - №3. - C.41-45.
11. Yousif S., Ahmed A., Abdelhai A., Musa A. // Advances in Orthopedics. - 2020. - Т.2020. - P.1-6.
12. Tonzola R.F, Ackil A.A., Shahani BT, Young R.R. // Ann Neurol. - 1981. - Vol.9, N3. - P.305-308.
13. Berger A.R., Sharma K., Lipton R.B. // Muscle Nerve. -1999. - Vol..22, N8. - P.1053-1057.
14. Brisby H. // J Bone Joint Surg Am. - 2006. - Vol.88, Suppl.2. - P.68-71.
15. Khodulev V, Kabylka A., Klimko A. // Cureus. - 2023. -Vol.15, N2.
16. Matsui H., Kanamori M., Kawaguchi Y, Kitagawa, H., Nakamura, H., Tsuji, H. // Spine. - 1997. - Vol.22, N18. -P.2100-2105.
17. Mauricio E.A., Dimberg E.L., Rubin D.I. // Muscle Nerve. -2014. - Vol.49, N6. - P.809-813.
18. Toyokura M., Furukawa T // Clin Neurophysiol. - 2002. -Vol.113, N8. - P.1231-1235.
19. Weber F. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1998. -Vol.65, N4. - P.535-540.
Поступила 28.03.2023 г.
