CC BY
60
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617.54-001-089.168.1:615.816
Давыдова Н.С.1, Шень Н.П.5, Скороходова Л.А.3, Болтаев П.Г.2, Лукин С.Ю.2, Беседина Е.А.2, Никольский А.В.4
КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАСШИРЕННОГО МОНИТОРИНГА РЕСПИРАТОРНОЙ БИОМЕХАНИКИ ПРИ ПРОДЛЁННОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЁЛОЙ ТРАВМОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
1ФГБОУ ВО Уральский ГМУ, кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК ПП, 620028, Екатеринбург; 2МБУ ГБ№36 «Травматологическая», 620007, Екатеринбург; 3ФГКОУ «Уральский юридический институт МВД России», кафедра экономики, 620057, Екатеринбург; 4ГБУЗ СО «ТЦМК», 620036, Екатеринбург; 5ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ, кафедра анестезиологии и реаниматологии ИНПР, 625023, Тюмень
Введение. Тяжёлая травма грудной клетки (ТТГК), по данным большинства авторов, входит в «тройку» основных причин смерти пациентов с сочетанной травмой. В дизайне исследований как у отечественных, так и у зарубежных авторов нет указаний на мониторинг и анализ проводившихся измерений биомеханики дыхания до и после стабилизации каркаса грудной клетки, тогда как нам это представляется принципиальным. Проведённый анализ данных литературы свидетельствует о необходимости исследования биомеханики дыхания в до- и послеоперационном периодах хирургической фиксации рёбер у такой группы пациентов и попытки управления данными показателями.
Цель исследования. Оценить прогностическую значимость мониторинга внутрипищеводного давления (Pes), медианы транспульмонального давления (Ptp), биомеханики дыхания, изменения транспорта CO2 в до- и послеоперационном периоде при ранней оперативной стабилизации рёбер и на основании полученных данных определить значение управления данными параметрами при проведении искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) на исходы тяжёлой травмы грудной клетки.
Материал и методы. Открытое контролируемое ретроспективное и проспективное исследования клинической и экономической значимости расширенного мониторинга респираторной биомеханики в условиях продленной ИВЛ у 76 больных с тяжёлой травмой грудной клетки. Сформировано 3 группы пациентов: первая контрольная группа К' - на основании ретроспективных данных (2003-2012 гг.), пострадавших с ТТГК. Вторая контрольная группа К" - на основании анализа историй болезни пациентов с ТТГК. Лечение осуществлялось консервативно (2013-2017 гг.), а контроль PEEP осуществлялся на основе мониторинга Pes и медианы Ptp. В основную группу вошли пациенты, у которых проводилась хирургическая стабилизация рёбер погружными и накостными металлическими конструкциями. Обязательным условием включения в группу было управление величиной PEEP, основанной на измерениях Pes и медианы Ptp. Показатели биомеханики дыхания Cstat, Clang, Ccw, WOBp, Vti, EtCO, VCO2, VtCO2 фиксировали каждый час на протяжении первых 12 ч и затем каждые 12 ч при проведении ИВЛ. Результаты исследования анализировали в трёх временных интервалах: перед операцией, через 3 ч и спустя 24 ч после операции.
Результаты. Активная хирургическая тактика (остеосинтез рёбер) в комплексе с установкой и управлением величиной PEEP на основе измерения Pes и Ptp улучшает состояние как биомеханики дыхания, так и лёгочного интерстиция, приводя к статистически значимому росту PaO2/FiO2 на 34%. Проведение ИВЛ с PEEP, установленным на основе контроля за Pes и Ptp у пациентов с тяжёлой травмой груди, позволяет улучшить результаты интенсивного этапа лечения в виде сокращения продолжительности госпитализации в отделениях анестезиологии и реанимации (ОАР) с 23,1 до 10,9 сут (p < 0,05) и сроков ИВЛ с 12,4 до 7,4 сут (p < 0,05) независимо от хирургической тактики (как при активной стабилизации каркаса грудной клетки, так и при консервативном ведении), снижает затраты на лечение.
Заключение. Отсутствие статистически значимого изменения дыхательного объёма (Vti = 0,44 ± 0,01), внутрипищеводного давления (Pes = 12,6 ± 2,1) и парциального давления CO2 в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствует о безопасности ведения активной хирургической тактики методом остеосинтеза рёбер погружными и накостными конструкциями, а установка и управление величиной PEEP на основе измерения Pes и медианы Ptp повышает безопасность и экономическую эффективность комплексного лечения пациентов с тяжёлой травмой грудной клетки.
Ключевые слова: тяжёлая травма грудной клетки; расширенный мониторинг механики дыхания; искусственная вентиляция лёгких; острый респираторный дистресс-синдром; внутрипищеводное давление; транс-пульмональное давление.
Для цитирования: Давыдова Н.С., Шень Н.П., Скороходова Л.А., Болтаев П.Г., Лукин С.Ю., Беседина Е.А., Никольский А.В. Клиническая и экономическая значимость расширенного мониторинга респираторной биомеханики при продлённой искусственной вентиляции лёгких у пациентов с тяжёлой травмой грудной клетки. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(6): 412-418. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-412-418
412
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-412-418 Оригинальная статья
Davydova N.S.1, Shen' N.P.5, Skorokhodova L.A.3, Boltaev P.G.2, Lukin S.Yu.2, Besedina E.A.2, Nikol'sky A.V.4.
CLINICAL AND ECONOMIC SIGNIFICANCE OF RESPIRATORY BIOMECHANICS ADVANCED CONTROL WHEN PERFORMING PROLONGED ARTIFICIAL PULMONARY VENTILATION IN PATIENTS WITH SEVERE BLUNT CHEST TRAUMA AFTER METAL STRUCTURES INTERSTITIAL RIB STABILIZATION
'Ural state medical university, anesthesiology, intensive care and transfusiology Department of the advanced training and professional retraining faculty, Ekaterinburg, 620026, Russian Federation; 2City hospital№36 «Traumatological»» , Ekaterinburg, 620007, Russian Federation; 3Ural juridical Institute of the Ministry of internal Affairs of Russia, Department of Economics, Ekaterinburg, 620057, Russian Federation; 4 Territorial Centre of accident medicine, Ekaterinburg, 620036, Russian Federation; 5Tyumen state medical university, anesthesiology and intensive care Department of continuous professional education institute, Tyumen, 625023, Russian Federation. Background. According to authors' majority blunt chest trauma belongs within 3 most common causes of death in patients with multisystem trauma. In native and foreign authors' study designs there are no references to biomechanics aspiration control and analysis before or after chest carcass stabilization while it appears crucial to us. Literature data analysis shows aspiration biomechanics research necessity in pre and post operation period in surgical rib fixation within patients' group given and these indicators' management.
Purposes of the study: to evaluate prognostic significance of esophageal pressure (Pes), aspiration biomechanics, CO2 transportation changes in pre and post operation period within incipient surgical rib stabilization control, based upon received data to appraise significance of these indicators management when performing artificial pulmonary ventilation for severe blunt chest trauma incomes.
Material and Methods. Open-label, retrospective and prospective controlled study of prolonged artificial pulmonary ventilation clinical and economic significance over 76 patients with severe blunt chest trauma. 3 groups of patients are created: the first control group K ' - on the basis of retrospective data (2003-2012 yy) victims with chest trauma. The second control group K "-on the basis of the analysis of clinical records ofpatients about chest trauma, treatment., it was carried out conservatively (20'3-20'7yy), and control of PEEP was exercised on the basis of monitoring of Pes and a median of Ptp. The main group included patients at whom surgical stabilization of edges was carried out by submersible and nakostny metal designs. Management of size PEEP, Pes based on measurements and a median of Ptp was an indispensable condition of inclusion in group. Indicators of biomechanics of breath of Cstat, Clang, Ccw, WOBp, Vti, EtCO2, VCO2, VtCO2 fixed each hour for the first '2 hours and then each '2 hours when carrying out IVL. Results of research were analyzed in three time intervals: before operation, in 3 hours and later 24 after operation.
Results. Dynamic surgical approach (ribs'synthesis) along with PEEP-value setting and management based esophageal (Pes) and trancepulmonic media line pressures (Ptp) improves aspiration biomechanics state along with pulmonic inter-stitium leading to statistically significant PaO2/FiO2 on 34%. Mechanical ventilation with PEEP resting on the basis of Pes control over patients with severe blunt chest trauma allows to improve results of high-level treatment stage through reduction of hospitalization period in Department of anesthesia and reanimation 23,' for '0,9 days (p < 0,05) and artificial pulmonary ventilation duration regardless of surgical tactics (as in active chest carcass stabilization or during nonsurgical management), with '2,4 for 7,4 days (p < 0,05), to reduce treatment costs.
Conclusion. Absence of statistically significant change in tidal volume (VTi = 0.44 ± 0.0' p < 0,05), esophageal pressure (Pes = '2,6 ± 2,' p < 0,05) and CO2 partial pressure in nearest post operational period speaks for safety of dynamic surgical approach using ribs 'synthesis method in interstitial and extramedullar^ structures, while PEEP setting and management based on Pes and media line Ptp evaluation increases safety and economic efficiency of severe blunt chest trauma patients' treatment.
Keywords: severe blunt chest trauma, respiratory mechanics advanced control, artificial pulmonary ventilation, acute respiratory distress syndrome, esophageal pressure (Pes), trancepulmonic pressure (Ptp).
For citation: Davydova N.S., Shen' N.P., Skorokhodova L.A., Boltaeva P.G., Lukin S.Yu., Besedina E.A. Nikol'sky A.V. Clinical and economic significance of respiratory biomechanics advanced control when performing prolonged artificial pulmonary ventilation in patients with severe blunt chest trauma after metal structures interstitial rib stabilization. Anesteziologiya I reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology). 2017; 62(6): 412-418. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-412-418
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 02.07.17 Accepted 03.11.17
Введение. Тяжёлая травма грудной клетки (ТТГК) является актуальной проблемой неотложной медицины и входит, по данным большинства авторов, в «тройку» основных причин смерти пациентов с сочетанной травмой [1-5]. Причины летальных исходов при травме грудной клетки, по данным различных источников, многообразны:
Для корреспонденции:
Давыдова Надежда Степановна. д-р мед. наук, проф., проректор по учебной работе ФГБОУ ВО Уральский ГМУ, 620028, Екатеринбург. E-mail: [email protected] For correspondence:
Nadezhda S. Davydova, professor, doctor of med. sciences, the head of the
anesthesiology, intensive care and transfusiology Department of the advanced
training and professional retraining faculty of Ural state medical university.
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Boltaeva P.G. http://orcid.org/0000-0001-6011-1392
Skorokhodova L.A. http://orcid.org/0000-0002-7902-3947
анатомические повреждения органов средостения и грудной клетки; функциональные нарушения, обусловленные патологической подвижностью рёбер и грудины; утрата функции межрёберных мышц; гнойно-септические осложнения и т. д. [4-6].
Анализ литературы, посвящённой выбору методов лечения, показал, что активная тактика консервативной терапии у больных с травмой грудной клетки (искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) как метод внутренней пневматической стабилизации, инфузионная и метаболическая терапии, антибиотикопрофилактика и антибиоти-котерапия инфекционных осложнений и др.) разработана и внедрена довольно широко и не вызывает разногласий [1, 2, 7]. Современные методики ИВЛ и расширенный мониторинг биомеханики дыхания позволяют уже на ранних этапах своевременно диагностировать развитие и нарастание явлений острого респираторного дистресс-
413
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
синдрома (ОРДС) в такой группе больных [8, 9]. Вместе с тем длительные сроки ИВЛ, сохраняющаяся высокая летальность, частота развития неблагоприятных исходов и неудовлетворительных результатов лечения (включая деформации грудной клетки, гнойно-септические осложнения и др.) при данном виде поражения заставляют исследователей искать новые методы лечения пациентов с травмой грудной клетки.
В настоящее время появилось достаточно большое количество работ отечественных и зарубежных авторов, в которых анализируются различные методы хирургической фиксации множественных переломов рёбер с целью восстановления целостности каркаса грудной клетки и улучшения исходов лечения у такой группы пострадавших [1, 4-7, 10, 11, 14-18]. Анализируя эти исследования, можно сделать вывод, что применение данных методик позволяет уменьшить сроки ИВЛ, время пребывания в палатах интенсивной терапии, улучшить функцию внешнего дыхания в посттравматическом периоде и получить хороший «косметический» эффект за счёт устранения деформации грудной клетки. Однако достоверных данных по снижению летальности в такой группе пациентов не получено.
В дизайне исследования как у отечественных, так и у зарубежных авторов нет указаний на мониторинг и, соответственно, анализ проводившихся измерений биомеханики дыхания до и после стабилизации каркаса грудной клетки [4-6, 12, 14-18], тогда как нам это представляется принципиальным. Более того, рекомендации Восточной ассоциации хирургов-травматологов требуют ограниченного использования ИВЛ в пользу активных физиотерапевтических процедур [17], что, в свою очередь, требует уточнения о безопасности и эффективности применения респираторной поддержки при нарушении каркасности грудной клетки.
Важность углублённого исследования в данном направлении определяется также и тем, что при использовании обычных клинико-лабораторных критериев (про-кальцитонин, лактат сыворотки, C-РБ) и шкал (CPIS) у 2/3 больных поражения в лёгких, трактующиеся как «пневмония», в итоге носят не воспалительный характер (вен-тилятор-ассоциированные состояния - VAC, ателектазы, ОРДС неинфекционного генеза и др.), а сопровождаются коллапсом альвеол со снижением функциональной остаточной ёмкости лёгких (ФОЕ) и требует принципиально иной терапии [6, 18-23]. Проведённый нами анализ литературных данных показывает необходимость дополнительных исследований биомеханики дыхания в до- и послеоперационном периодах хирургической фиксации рёбер у такой группы пациентов для управления врачом-реаниматологом данными параметрами [12, 13].
Цель исследования - оценить прогностическую значимость мониторинга внутрипищеводного давления (Pes), медианы транспульмонального давления (Ptp), параметров биомеханики дыхания, изменения Cstat, Clang, Ccw, WOBp, Vti, EtCO2, VCO2, VtCO2 в до- и послеоперационном периодах при ранней оперативной стабилизации рёбер.
Задачи:
1. Провести ретроспективный анализ исходов консервативного лечения пациентов с тяжёлой травмой грудной клетки, находившихся на лечении в ОАР МАУ ГБ № 36 «Травматологическая» до 2012 г., когда PEEP устанавливался эмпирически, в соответствии с принятыми на тот период рекомендациями.
2. Показать на основе проспективного исследования значение мониторингов Pes, Ptp, статического комплайн-са дыхательной системы (Cstat), податливости грудной
414
клетки (Ccw) и лёгких (Clang), дыхательного объёма (Vti), парциального давления CO2 за выдох (EtCO2), выдыхаемого CO2 за минуту (VCO2), и за цикл (VtCO2), работу, затрачиваемую пациентом на дыхание (WOBp) в исходах лечения у пациентов с ТТГК и определить их динамику при установке PEEP на основании данных Pes.
3. Дать оценку экономической эффективности расширенного мониторинга биомеханики дыхания у пациентов с тяжёлой травмой грудной клетки.
Материал и методы. На базе клинической больницы МАУ ГБ № 36 «Травматологическая» г. Екатеринбург проведено открытое контролируемое ретроспективное и проспективное исследование. Интервал исследования составил 15 лет (с 2003 по 2017 гг.). Анализ результатов лечения проведён у 76 больных в возрасте от 18 до 74 лет включительно (39 ± 6,4 г.). Тяжесть состояния пациентов определяли на основании шкал органной дисфункции: SOFA, ISS, MODS в динамике.
При проведении исследования было сформировано 3 группы пациентов: 2 контрольных группы и 1 основная.
Первая контрольная группа (К') сформирована на основании ретроспективных данных, имевшихся в историях болезни пострадавших с ТТГК, пролеченных в 2003-2012 гг. Промежуточные данные, полученные в результате изучения данной группы, нами были опубликованы в 2015 г. [6].
Вторая контрольная группа (К") сформирована на основании анализа историй болезни пациентов с ТТГК, поступивших в 2013-2017 гг., лечение которых осуществлялось консервативно, но настройка PEEP при проведении ИВЛ была основана на методике мониторинга Pes и медианы Ptp. Хирургическая тактика стабилизации рёбер в этой группе не применялась.
В основную группу вошли больные, в лечении которых использовали методику остеосинтеза рёбер погружными и накостными металлическими конструкциями. Обязательным условием включения в группу было управление величиной PEEP, где её установка базировалась на измерениях Pes и медианы Ptp.
Критерии включения в исследования:
• тяжёлая травма грудной клетки с нарушением её каркаса и повреждением лёгких или органов средостения;
• применение продлённой ИВЛ в комплексе интенсивной терапии.
Критерии включения в основную группу:
• начало мониторинга PEEP, установленного на основе исследования Pes в первые 12 ч после травмы;
• наличие КТ-исследования (реконструкции) грудной клетки в до- и послеоперационном периодах;
• мониторинг показателей Cstat, Clang, Ccw, WOBp, Vti, Et-CO2, VCO2, VtCO2 до и после выполнение хирургической стабилизации каркаса грудной клетки.
Из исследования были исключены пациенты, чья смерть не была связана с травмой грудной клетки или её непосредственными осложнениями.
Всем больным основной группы в первые 12-14 ч была выполнена компьютерная томография (КТ) с КТ-реконструкцией грудной клетки. ИВЛ осуществляли аппаратами, на которых возможен контроль нижней точки перегиба статической кривой «объём-давление» (LIP) и Pes - «VIASIS»-Avea («Carefusion»), «АВЕНТА-М». С целью измерения Pes и построения медианы транпульмонального давления одновременно с началом ИВЛ на аппарате «VIASIS»-Avea («Carefusion») устанавливали желудочный зонд с баллоном Avea SmartCath nasogastric Pressure, «CareFusion»®, на аппарате «АВЕНТА-М» использовали специальный внутрипищеводный датчик NUTRIVENT™ Sidam®.
У пациентов исследуемой группы с учётом патологической подвижности грудной клетки (парадоксальных движений - за-падения фрагментов грудной клетки при самостоятельном вдохе пациента), в предоперационном периоде режим ИВЛ только SIMV (PC) с минимальной дыхательной активностью пациента. Величина PIP устанавливалась на основании фактического объёма выхода из расчёта 5-6 см H2O, FiO2 и частота аппаратных вздохов регулировались значениями SpO2, PaO2 и PaCO2. Показатели SpO2 признавались удовлетворительными при значениях 93-95%, PaO2 в пределах 85-90 мм Hg. У большинстав больных основной группы FiO2 варьировал в пределах 30-35%. Настройку PEEP проводили на основании данных измерения Pes и меди-
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-412-418 Оригинальная статья
аны Ptp, мониторируемых с помощью баллона, устанавливаемого в нижней трети пищевода.
После операции хирургической стабилизации рёбер пациентов основной группы максимально быстро пытались перевести на режим PS. Критериями являлись данные мониторинга WOBp, Vti, VCO2, PaO2, показатели КТ-исследования органов грудной клетки и субъективные данные пациента при уменьшении количества активных аппаратных вздохов.
Показатели биомеханики дыхания фиксировали каждый час на протяжении первых 12 ч и затем каждые 12 ч при проведении ИВЛ. В карту исследования вносились худшие результаты.
Параллельно с мониторингом данных показателей проводили определение LIP, измерение Pes и медианы Ptp, график последней не должен был снижаться ниже изолинии. Показатели биомеханики дыхания фиксировали каждый час на протяжении первых 12 ч и затем каждые 12 ч при проведении ИВЛ. В карту исследования вносились худшие результаты.
Расчёт и обработка полученных данных проводились при помощи программного обеспечения Excel 2016 Microsoft Office и StatSoft Statistika 13.2 на компьютере HP Pavilon Gaming-17. Статистически значимыми считались данные с величиной отличий по /-критерию Стьюдента > 2,0 и при уровне значимости p < 0,05. Также использовали критерий х2.
Результаты. Первую контрольную группу (К') составили 42 пострадавших в возрасте 16-73 лет (40,1 ± 4,0 лет), из них 28 (67%) мужчин. Тяжесть состояния пациентов на основании шкалы SOFA составила 8,2 ± 2,2 баллов, MODS-II - 4,0 ± 1,6, ISS - 24,1 ± 3,8 балла. ИВЛ проводили в режимах SIMV (PC), дыхательный объём устанавливали на уровне 6-7 мл/кг, уровень PEEP - 5-8 см H2O.
Во вторую контрольную группу (К") было включено 20 пациентов в возрасте 33-58 лет (41,0 ± 4,6 года), из них 16(80%) мужчин. Тяжесть состояния по шкалам SOFA составила 7,6 ± 2,4 балла, MODS-II - 4,2 ± 1,7, ISS -24,1 ± 2,7 баллов.
В основную группу было включено 14 пациентов в возрасте 29-59 лет (37,7 ± 5,8 лет), из них 11(71%) мужчин. Тяжесть состояния по шкале SOFA составила 7,7 ± 2,5 балла, по шкале MODS-II - 4,3 ± 1,9, по шкале ISS -27,1 ± 3,0 балла. Группы были сопоставимы по возрасту, тяжести повреждений и их осложнений по интегральным оценочным шкалам, различия не являлись статистически значимыми. Достоверное различие между группами оказалось только в величине применяемого PEEP (табл. 1).
Сравнение между группами в отношении частоты различных осложнений показало, что изначально (в первые сутки) в основной группе в сравнении с К' чаще наблюдалась эмфизема средостения и гемоторакс (p < 0,01), в то время как между контрольными группами отличий не было. К четвёртым суткам наметился регресс выраженности осложнений, вместе с тем, отличий между группами К" и основной не выявлено. Обращало на себя внимание то, что к четвёртым суткам лечения в основной группе не было ни одного случая, отвечающего критериям тяжёлого ОРДС (p < 0,01) (табл. 2).
Изучение тяжести пациентов по шкале CPIS, по уровню лактата и прокальцитони-на сыворотки крови показало, что активная хирургическая тактика (остеосинтез рёбер) в комплексе с установкой и управлением величиной PEEP на основе измерения Pes и медианы Ptp приводит к статистически значимому
Возраст и тяжесть состояния пациентов на момент включения в исследование
Показатель Грунна К', n = 42 Грунна К", n = 20 Основная грунна, n = 14 Достоверность отличий между группами, p
Возраст пациентов, годы 40,1 i 4,0 41,0 i 4,6 37,7 i 5,8 p1-2 > 0,05 p1-3 > 0,05 p2-3 > 0,05
SOFA, баллы 8,2 i 2,2 7,6 i 2,4 7,7 i 2,5 p1-2 > 0,05 p1-3 > 0,05 p2-3 > 0,05
MODS-II, баллы 4,0 i 1,6 4,2 i 1,7 4,3 i 1,9 p1-2 > 0,05 p1-3 > 0,05 p2-3 > 0,05
ISS, баллы 24,1 i 3,8 24,1 i 2,7 27,1 i 3,0 p1-2 > 0,05 p1-3 > 0,05 p2-3 > 0,05
PEEP, см 6,4 i 1,1 13,3 i 3,1 12,9 i 4,2 p1-2 < 0,01 p1-3 < 0,01 p2-3 > 0,05
Таблица 2
Сравнительная характеристика частоты развития осложнений в группах
Показатель Грунна К', n = 42 Грунна К", n = 20 Основная грунна, n = 14 Достоверность отличий
Абс. % Абс. % Абс. %
Первые сутки:
Пневмоторакс 37 88 14 70 11 78 X2 1-2 = 1,92; p > 0,05 X2 1-3 = 0,19; p > 0,05 X2 2-3 = 0,02; p > 0,05
Эмфизема (в т. ч. средостения) 14 33 9 45 11 78 X2 1-2 = 0,36; p > 0,05 X2 1-3 = 6,96; p < 0,01 X2 2-3 = 2,57; p > 0,05
Очаги ушиба лёгкого 36 86 18 90 11 78 X2 1-2 = 0,004; p > 0,05 X2 1-3 = 0,04; p > 0,05 X2 2-3 = 0,18; p > 0,05
Гемоторакс 39 93 15 75 7 50 X2 1-2 = 2,41; p > 0,05 X2 1-3 = 10,3; p < 0,01 X2 2-3 = 1,29; p > 0,05
Ателектаз лёгкого 11 26 7 35 7 50 X2 1-2 = 0,17; p > 0,05 X2 1-3 = 1,74; p > 0,05 X2 2-3 = 0,27; p > 0,05
Четвёртые сутки:
Эмфизема (в т. ч. средостения): 12 28 6 30 3 21 X2 1-2 = 0,03; p > 0,05 X2 1-3 = 0,0,3; p > 0,05 X2 2-3 = 0,02; p > 0,05
Уменьшение объёма очагов 21 50 12 60 9 64 X2 1-2 = 0,21; p > 0,05 X2 1-3 = 0,38; p > 0,05 X2 2-3 = 0,01; p > 0,05
Увеличение объёма очагов 6 14 0 0 1 7 X2 1-2 = 1,74; p > 0,05 X2 1-3 = 0,05; p > 0,05 X2 2-3 = 0,03; p > 0,05
Ателектазы лёгких 18 43 5 25 2 14 X2 1-2 = 1,16; p > 0,05 X2 1-3 = 12,59; p < 0,05 X2 2-3 = 8,1; p < 0,05
Число случаев ОРДС, зарегистрированных на четвертые сутки лечения:
Средней тяжести 14 33 7 35 2 14 X2 1-2 = 0,05; p >0,05 X2 1-3 = 1,05; p >0,05 X2 2-3 = 0,9; p > 0,05
Тяжёлый 28 67 4 20 0 0 X2 1-2 = 0,02; p > 0,05 X2 1-3 = 16,0; p < 0,01 X2 2-3 = 12,1; p < 0,01
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
415
Сравнительная характеристика пациентов в группах по шкале СРК, по уровню лактата и прокальцитонина сыворотки крови, М ± т
Показатель Группа К', n = 42 Группа К", n = 20 Основная группа, n = 14
1-е сутки 4-е сутки 1-е сутки 4-е сутки 1-е сутки 4-е сутки
СРК
Температура, °С 36,9 ± 0,9 37,4 ± 0,7 37,6 ± 0,8 37,7 ± 1,0 37,0 ± 0,8 37,1 ± 0,7
Число лейкоцитов крови (в мм3) 17,1 ± 5,1 13,1 ± 5,9 16,1 ± 3,2 10,2 ± 3,1 16,8 ± 4,1 11,1 ± 3,9
Трахеальный секрет 0,7 ± 0,7 0,9 ± 0,8 0,6 ± 0,5 0,7 ± 0,7 0,7 ± 0,5 0,6 ± 0,7
Ра02^Ю2 234 ± 30 188 ± 22,9 250,4 ± 21 268 ± 10,9* 238,2 ± 28 330 ± 19,9*, **
Ro-графия органов грудной клетки 1,2 ± 0,7 1,4 ± 0,7 1,2 ± 0,8 0,6 ± 0,9 1,2 ± 0,9 0,6 ± 0,6
Прогрессирование процесса в лёгких, % 1,1 ± 1,0 (53%) 0,5 ± 0,7 (22%) 0,5 ± 0,6 (20%)
Культуральное исследование трахеального аспирата 0,7 ± 0,8 0,5 ± 0,4 0,5 ± 0,3
СРК (баллы) 5,4 ± 1,5 3,4 ± 1,2 3,3 ± 1,0
Прокальцитонин, нг/мл 3,1 ± 2,4 1,3 ± 0,8 3,0 ± 2,7 1,4 ± 1,1 3,1 ± 2,9 1,3 ± 1,0
Лактат, моль/л 2,6 ± 2,8 1,3 ± 1,1 3,2 ± 2,6 1,3 ± 0,9 3,8 ± 2,9 1,1 ± 0,9
Примечание. * - статистическая значимость отличий показателей внутри групп между этапами исследования,р < 0,05; ** -статистическая значимость отличий показателей основной и контрольных групп на соответствующих этапах исследования, р < 0,05.
росту индекса оксигенации у пациентов основной группы с первых по четвёртые сутки (t = 2,67; p < 0,05) (табл. 3). При этом уровень лейкоцитоза, количество и инфици-рованность трахеального секрета и показатели лактата в группах К" и основной не несли статистически значимых отличий к четвёртым суткам, но имели отчётливую тенденцию к снижению по сравнению с показателями у пациентов группы К', что увеличивает значимость шкалы CPIS у этой категории больных. Кроме того, динамическое исследование уровня прокальцитонина показало, что его содержание остаётся высоким даже к четвёртым суткам лечения и не может быть использовано как количественный тест при диагностике позднего инфекционного осложнения у этой категории пациентов.
Чтобы оценить влияние мониторируемой установки PEEP на биомеханику дыхания, мы совместили данные К" и основной групп в связи с однотипностью использованной методики и провели сопоставления показателей на традиционном уровне PEEP и после его установки согласно данных мониторинга. Динамический мониторинг биомеханики дыхания и показателя PaO2/FiO2 выявил, что установка PEEP по показателям мониторинга Pes стати-
Таблица 4
Влияние установки PEEP на биомеханику системы дыхания у пациентов группы К" и основной, основанной на мониторинге Pes
К" и основная группы n = 34, M ± m
Показатели биомеханики дыхания Традиционная PEEP После установки PEEP согласно данных мониторинга Pes Уровень t-критерия Стьюдента Р
PaO2/FiO2 249 ± 13,9 344 ± 10 5,55 < 0,05
Clang, мл/мбар 51 ± 5,4 50 ± 6,5 0,12 > 0,05
Ccw, мл/мбар 119 ± 10,6 104 ± 9,5 1,05 > 0,05
VtCO2, мл 12,1 ± 1,6 19,9 ± 0,9 4,25 < 0,05
VCO2, мл/мин 284 ± 23,2 281 ± 26,0 0,09 > 0,05
WOBp, кгм • мин-1 0,65 ± 0,04 0,46 ± 0,08 2,12 < 0,05
WOBv, кгм • мин-1 1,1 ± 0,14 0,95 ± 0,06 0,98 > 0,05
416
стически значимо приводит к росту выдыхаемого за дыхательный цикл углекислого газа (VtCO2) с 12,1 ± 1,6 мл до 19,9 ± 0,9 мл (4,25; < 0,05) и более эффективному газообмену, что выразилось в росте PaO2/FiO2 (5,55; < 0,05). Также нами было отмечено статически значимое снижение работы дыхания пациента (WOBp) с 0,65 ± 0,04 до 0,46 ± 0,08 (2,12; < 0,05), но здесь необходимо отметить, что происходило это после перенастройки давления поддержки (PS) с целью выхода на целевые показатели Vti (табл. 4).
При анализе клинического и экономического эффектов среди выживших пациентов выявлено, что пациенты основной и К" групп статистически значимо меньшее время проводили в ОАР в сравнении с группой К', уменьшение числа доз использованных антибактериальных препаратов, снижение затрат на лечение одного пациента. Достоверных данных по снижению летальности между группами не получено, хотя отчётливая тенденция в её снижении в К" и основной группах наблюдалась. По нашему мнению, это связано с достоверным снижением частоты развития ОРДС-синдрома у пациентов с мониторирумым Pes (табл. 5).
Заключительный этап нашего исследования включал анализ изменения показателей растяжимости грудной клетки и лёгких, работу пациента при вдохе, объёмов вдоха и альвеолярного пространства, выведение углекислоты и внутрипищеводного давления до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде у пациентов, в лечении которых использовалась методика остеосинтеза рёбер погружными и накостными фиксаторами (основная группа). Результаты исследования проанализированы в трёх временных интервалах: непосредственно перед оперативным лечением, через 3 ч после операции (этот интервал нами был выбран произвольно после стабилизации всех основных показателей со стороны дыхательной системы и гемодинамики, связанных с транспортировкой больного из операционной и установкой целевого PEEP), а также спустя 24 ч после оперативного лечения (табл. 6). Установлено, что достоверные различия получены только в показателях Ccw, которые до операции были достоверно выше. При этом статический комплайнс дыхательной системы Cstat достоверно снизился лишь спустя 24 ч после операции. Показатель работы дыхания WOBp был более динамичным параметром, нарастая уже через 3 ч после операции, что могло свидетельствовать о пробуждении пациента и активном участии дыхательной мускулатуры в АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-412-418 Оригинальная статья
акте дыхания, при этом показатель Pes оставался неизменным.
Обсуждение. Установлено, что регулировка PEEP на основании мониторинга Pes и Ptp у пациентов с ТТГК способствует более эффективному газообмену, характеризующемуся ростом респираторного индекса PaO2/FiO2 (p < 0,05) с достоверным снижением частоты и тяжести развития ОРДС-синдрома, что, в свою очередь, приводит к уменьшению случаев трактующихся как тяжёлый ОРДС, увеличению чувствительности шкалы CPIS, используемой нами в качестве одного из критериев развития VAP у таких пациентов. По мнению авторов, занимающихся данной проблемой, использование мониторинга Pes для контроля и дифференцированного похода к установке PEEP, возможно, предотвращает повторный альвеолярный коллапс у этой категории больных [13, 18, 22, 23]. Данные нашего исследования свидетельствуют о том, что проведение ИВЛ с регуляцией PEEP на основе контроля Pes и медианы Ptp позволяет улучшить результаты интенсивного этапа лечения в виде достоверного укорочения сроков ИВЛ, госпитализации в ОАР, приводит к уменьшению количества доз антибактериальных препаратов, что существенно оптимизирует затраты на лечение.
Анализ отечественной и зарубежной литературы по обсуждаемой проблеме за последние годы свидетельствует, что необходимость мониторинга Pes доказана и не вызывает принципиальных разногласий [3-5, 8, 12, 16, 22]. Полученные нами данные - увеличение респираторного индекса, снижение случаев ОРДС, уменьшение сроков ИВЛ и пребывания в палатах ОАР - не противоречат этим исследованиям. Однако в доступной литературе мы не встретили работ по оценке мониторинга Pes, медианы Ptp, WOBp, Vti, Ccw, CL и PS у пациентов после стабилизации рёберного каркаса, в них оценивается только анализ исходов лечения этих больных в зависимости от хирургической тактики, что на наш взгляд принципиально [5, 12, 15-17].
При анализе полученных результатов мониторинга Pes и Ptp у пациентов после операции хирургической стабилизации рёбер выявлено отсутствие достоверного изменения показателя Pes, что позволяет сделать вывод о том, что коррекция PEEP после хирургической стабилизации множественных переломов рёбер не требуется.
В проведённом нами исследовании показано, что хирургическая стабилизация приводила к статистически значимому снижению Ccw (< 0,05), Vti (< 0,05) и повышению WOBp (< 0,05) в ближайшем послеоперационном периоде, что требовало их коррекции увеличением давления поддержки. Мониторинг CO2 в до- и послеоперационном периодах не показал значимых изменений показателей EtCO2, VtCO2 и VCO2.
Необходимо отметить, что, по результатам нашего исследования, мы не получили достоверных данных о снижении летальности у оперированных пациентов, но тенденции к этому наблюдались. Следовательно, подход к активной хирургической тактике с мониторингом Pes, Ptp, WOBp, Vti, Ccw, CL у пациентов с множественными фрагмертарными и полифокальными переломами рёбер на раннем этапе ТТГК требует дальнейшего изучения.
Клинический и экономический эффекты применения методики установки PEEP на основе мониторинга Pes у пациентов с ТСТ с закрытой травмой грудной клетки (исходы лечения)
Основные показатели эффективности лечения и затраты Группа К', n = 42 Группа К", n = 20 Основная группа, n = 14 Уровень /-критерия Стьюдента Р
Сравнение абсолютный: чисел:
Суток в ОАР 19,3 ± 2,4 14,7 ± 1,2 10,8 ± 0,9 /1-2 = 1,71 /1-3 = 3,32 Z2"3 = 2,6 > 0,05 < 0,05 < 0,05
Суток в ОАР (выжившие) 23,1 ± 2,2 13,3 ± 1,6 10,9 ± 0,8 /1-2 = 3,6 /1-3 = 5,21 /2-3 = 1,34 < 0,05 < 0,05 > 0,05
Суток на ИВЛ 12,4 ± 1,6 9,7 ± 1,8 7,4 ± 0,5 /1-2 = 1,12 /1-3 = 2,98 /2-3 = 1,23 > 0,05 < 0,05 > 0,05
Антибактериальных препаратов(число доз у выживших) 62,4 ± 4,0 41,0 ± 2,8 44 ± 2,0 /1-2 = 4,38 /1-3 = 4,11 /2-3 = 0,87 < 0,05 < 0,05 > 0,05
Сравнение относительных величин: X2 Р
Летальность 9 (21,4%) 3 (15%) 2 (14,3%) X2 1-2 = 0,35 > 0,05 X2 1-3 = 0,33 > 0,05 X2 2-3 = 0,003 > 0,05
Сравнение затрат на лечение в рублях: Уровень /-критерия Стьюдента Р
Затраты на лечение одного пациента без стоимости фиксаторов 112345± 9877 57848 ± 1731 60022 ± 984 /1-2 = 5,43 /1-3 = 5,27 /2-3 = 1,09 < 0,05 < 0,05 > 0,05
Таблица 6
Влияние установки PEEP на биомеханику дыхания у пациентов основной группы, основанной на мониторинге Pes (n = 14)
Показатель До операции После операции Уровень
через 3 ч через 24 ч /-критерия Стьюдента Р
Ccw, мл/мбар 124,3 ± 11,4 81,9 ± 9,9 79,1 ± 10,1 /1-2 = 2,81 /1-3 = 2,97 /2-3 = 0,20 < 0,05 < 0,05 > 0,05
Clung, мл/мбар 43,4 ± 6,3 37,9 ± 6,1 41,3 ± 5,9 /1-2 = 0,63 /1-3 = 0,24 /2-3 = 0,40 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Cstat, мл/мбар 35,5 ± 2,9 26,4 ± 4,3 25,3 ± 2,6 /1-2 = 1,75 /1-3 = 2,62 /2-3 = 0,22 > 0,05 < 0,05 > 0,05
WOBp 0,41 ± 0,11 0,81 ± 0,13 0,79 ± 0,6 /1-2 = 2,35 /1-3 = 0,62 /2-3 = 0,03 < 0,05 > 0,05 > 0,05
Pes, см/Н20 11,5 ± 2,0 11,9 ± 1,9 12,6 ± 2,1 /1-2 = 0,14 /1-3 = 0,38 /2-3 = 0,25 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Vti, мл 0,42 ± 0,04 0,34 ± 0,03 0,44 ± 0,01 /1-2 = 1,6 /1-3 = 0,49 /2-3 = 3,16 > 0,05 > 0,05 < 0,05
EtC02 32,4 ± 3,5 35,9 ± 6,1 33,6 ± 5,2 /1-2 = 0,50 /1-3 = 0,19 /2-3 = 0,29 > 0,05 > 0,05 > 0,05
VC02, мл/мин 252 ± 11,7 249 ± 20,1 267 ± 20,3 /1-2 = 0,13 /1-3 = 0,64 /2-3 = 0,63 > 0,05 > 0,05 > 0,05
VtC02, мл/выдох 14,2 ± 0,4 14,5 ± 0,3 15,1 ± 0,5 /1-2 = 0,60 /1-3 = 1,41 /2-3 = 1,03 > 0,05 > 0,05 > 0,05
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
417
Заключение
Отсутствие статистически значимого изменения Pes и медианы Ptp (11,5 i 2,0 до вмешательства и 12,6 i 2,1 в послеоперационном периоде), рост PaO2/FiO2 и парциального давления CO2 в ближайшем послеоперационном периоде подтверждают безопасность ведения активной хирургической тактики методом остеосинтеза рёбер погружными и накостными конструкциями, а установка и управление величиной PEEP на основе измерения Pes и медианы Ptp повышает качество интенсивной терапии и экономическую эффективность комплексного лечения пациентов с тяжёлой травмой грудной клетки.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 2-5, 12, 14-17, 19, 22 см. REFERENCES)
I. Хмара А.Д., Норкин И.А., Хмара Т.Г. Тактика лечения при сочетанной травме груди и сегментов конечностей. Саратовский научно-медицинский журнал. 2012; 8(4): 982-8.
6. Шень Н.П., Давыдова H.C., Болтаев П.Г., Лукин СЮ., Ушаков C.A., Cкороxодова Л.А. и др. Cравнитeльноe исследование тактики хирургической фиксации при закрытой травме грудной клетки: взгляд реаниматолога, экономические аспекты. Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 54-8.
7. Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Cаприн A.A., Черненькая Т.В. Лечение легочных кровоизлияний и их осложнений при закрытой травме груди. Хирургия. 2012; (5): 37-41.
8. Грицан А.И., Ярошецкий А.И., Власенко A.B., Гаврилин C.B., Гельфанд Б.Р., Заболотских И.Б. и др. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические рекомендации ФАР. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(1): 62-70.
9. Bлаceнко A.B., Мороз B.B., Яковлев B.H., Алексеев B.E, Булатов H.H. Bыбор способа оптимизации ПД^ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология. 2012; 8(1): 13-21.
10. Bоcкрeceнcкий ОЗ., Трофимова Е.Ю., Радченко Ю.А., Абакумов М.М. Роль ультразвукового исследования в выборе хирургической тактики при ранениях груди. Хирургия. 2011; (12): 10-5.
II. Абакумов М.М., Шарифуллин Ф.А., Пинчук Т.П., Даниелян Ш.П, Попова И.Е., Квардакова ОЗ. и др. Диагностика и лечение легочных кровоизлияний при закрытой травме груди. Хирургия. 2011; (4): 17-24.
13. Давыдова H.C., Cкороxодова Л.А., Болтаев П.Г., Беседина Е.А., Шень H.Ü., Мухачева СЮ. Прогностическая значимость мониторинга респираторной биомеханики в дифференцированной терапии вентилятор-ассоциированнных легочных осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной травмой с поражением органов грудной клетки. Медицинская наука и образование Урала. 2016; 17(2): 17-22. 18. Ярошецкий А.И., Проценко ДЗ., Резепов H.A., Гельфанд Б.Р. Шстройка положительного давления конца выдоха при паренхиматозной ИBЛ: Cтатичecкая петля «давление объём» или транспульмональное давление? Анестезиология и реаниматология. 2014; 59(4): 53-9.
20. Шабанов А.К., Хубутия М.Ш., Булава EB., Белобородова H.B. Динамика уровня прокальцитонина при развитии нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой. Общая реаниматология. 2013; 9(5): 11-7.
21. Мардганиева Э.А., Миронов П.И., Руднов B.A. Диагностика и лечение вентилятор-ассоциированных пневмоний у детей. Анестезиология и реаниматология. 2006; 51(1): 34-8.
23. Гельфанд Б.Р., Ярошецкий А.И., Проценко ДЛ., Игнатенко ОЗ., Лапшина И.Ю., Гельфанд Е.Б. Паренхиматозная дыхательная недостаточность у больных в критических состояниях: всегда ли это респираторный дистресс-синдром? Вестник интенсивной терапии. 2014; (4): 3-9.
REFERENCES
1. Khmara A.D., Norkin I.A., Khmara T.G. Tactics of treatment for combined chest trauma and limb segments. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2012; 8(4): 982-8. (in Russian)
2. Chen R., Gabler H.C. Risk of thoracic injury from direct steering wheel impact in frontal crashes. J. Trauma Acute Care Surg. 2014; 76(6): 1441-6.
3. Unsworth A., Curtis K., Asha S.E. Treatments for blunt chest trauma and their impact on patient outcomes and health service delivery. Review. Scand. J. TraumaResusc. Emerg. Med. 2015; 23: 17.
4. Tarng Y.W., Liu Y.Y., Huang F.D., Lin H.L., Wu T.C., Chou Y.P. The surgical stabilization of multiple rib fractures using titanium elastic nail in blunt chest trauma with acute respiratory failure. Surg. Endosc. 2016; 30(1): 388-95.
5. Lee S.K., Kang do K. Nuss procedure for surgical stabilization of flail chest with horizontal sternal body fracture and multiple bilateral rib fractures. J. Thorac. Dis. 2016; 8(6): E390-2.
6. Shen' N.P., Davydova N.S., Boltaev P.G., Lukin S.Yu., Ushakov S.A., Skorokhodova L.A. et al. A comparative study of the tactics of surgical fixation with closed chest trauma: a view of the resusci-tator, economic aspects. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(6): 54-8. (in Russian)
7. Danielyan Sh.N., Abakumov M.M., Saprin A.A., Chernen'kaya T.V. Treatment of pulmonary hemorrhages and their complications with closed chest trauma. Khirurgiya. 2012; (5): 37-41. (in Russian)
8. Gritsan A.I., Yaroshetskiy A.I., Vlasenko A.V., Gavrilin S.V., Gel'fand B.R., Zabolotskikh I.B. et al. Diagnosis and intensive therapy of acute respiratory distress syndrome. Clinical recommendations of PHARE. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(1): 62-70. (in Russian)
9. Vlasenko A.V., Moroz V.V., Yakovlev V.N., Alekseev V.G., Bulatov N.N. Choice of the method of optimization PEEP in patients with acute respiratory distress syndrome. Obshchaya reanimatologiya. 2012; 8(1): 13-21. (in Russian)
10. Voskresenskiy O.V., Trofimova E.Yu., Radchenko Yu.A., Abakumov M.M. The role of ultrasound in the selection of surgical tactics for chest injuries. Khirurgiya. 2011; (12): 10-5. (in Russian)
11. Abakumov M.M., Sharifullin F.A., Pinchuk T.P., Danielyan Sh.N., Popova I.E., Kvardakova O.V. et al. Diagnosis and treatment of pulmonary hemorrhages with closed chest trauma. Khirurgiya. 2011; (4): 17-24. (in Russian)
12. Tanaka H., Yukioka T., Yamaguti Y., Shimizu S., Goto H., Matsuda H. et al. Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients. J. Trauma. 2002; 52: 727-32.
13. Davydova N.S., Skorokhodova L.A., Boltaev P.G., Besedina E.A., Shen'N.P., Mukhacheva S.Yu. Prognostic significance of monitoring respiratory biomechanics in differentiated therapy for ventilator-associated pulmonary complications in patients with severe combined trauma with lesion of the chest. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2016; 17(2): 17-22. (in Russian)
14. Andreas Granetzny, Mohamad Abd El-Aal, ElRady Emam, Alaa Shalaby, Ahmad Boseila. Surgical versus conservative treatment of flail chest. Evaluation of the pulmonary status. Interact. Cardio-vasc. Thorac. Surg. 2005; 4(6): 583-7.
15. París E., Tarazona V., Blasco E., Cantó A., Casillas M., Pastor J. et al. Surgical stabilization of traumatic flail chest. Thorax. 1975; 30(5): 521-7.
16. De Jong M.B., Kokke M.C., Hietbrink F., Leenen L.P. Surgical Management of Rib Fractures: Strategies and Literature Review. Scand. J. Surg. 2014; 103(2): 120-5.
17. Simon B., Ebert J., Bokhari F., Capella J., Emhoff T., Hayward T. et al. Management of pulmonary contusion and flail chest: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J. Trauma Acute Care Surg. 2012; 73(5, Suppl. 4): S351-61.
18. Yaroshetskiy A.I., Protsenko D.N., Rezepov N.A., Gel'fand B.R. Setting the positive end-expiratory pressure for parenchymal ventilation: Static loop «pressure volume» or transpulmonary pressure? Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; 59(4): 53-9. (in Russian)
19. Mietto C., Pincirroli R., Patel N., Berra L. Ventilator Associated Pneumonia: Evolving definitions and preventive strategies. Resp. Care. 2013; 58(6): 990-1008.
20. Shabanov A.K., Khubutiya M.Sh., Bulava G.V., Beloborodova N.V. Dynamics of the level of procalcitonin in the development of nosocomial pneumonia in patients with severe combined trauma. Obshchaya reanimatologiya. 2013; 9(5): 11-7. (in Russian)
21. Mardganieva E.A., Mironov P.I., Rudnov V.A. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonias in children. Anestezi-ologiya i reanimatologiya. 2006; 51(1): 34-8. (in Russian)
22. Talmor D., Sarge T., Malhotra A., O'Donnell C.R., Ritz R., Lisbon A. et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in lung injury. N. Engl. J. Med. 2008; 359: 2095-104.
23. Gel'fand B.R., Yaroshetskiy A.I., Protsenko D.N., Ignatenko O.V., Lapshina I.Yu., Gel'fand E.B. Parenchymal respiratory failure in patients in critical conditions: is it always a respiratory distress syndrome? Vestnik intensivnoy terapii. 2014; (4): 3-9. (in Russian)
Поступила 02.07.2017 Принята к печати 03.11.2017
418
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-412-418 Оригинальная статья
