CC BY
35
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК б1б.б1-002.151-022:578.833.29]-03б.1(470.53)
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ В ПЕРМСКОМ КРАЕ
М. В. Иванова13, Н. Н. ВоробьеваК. В. Шмагель12, Е. В. Голикова3
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера,
2Институт экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, 3ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница»(«ККИБ»), г. Пермь
В статье представлены результаты анализа клинико-лабораторных особенностей течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом у 338 больных, проживающих в Пермском крае. Использованы клинические, биохимические, серологические методы исследования. Среди обследуемого контингента преобладали мужчины (72,4%). Большинство пациентов — 272 (79,7%) — находились в трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет). Заболеваемость характеризовалась выраженной летне-осенней сезонностью. С июня по октябрь заболели 266 человек (78,6%). Преобладают легкие и среднетяжелые формы (92,8%) геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Типичная картина заболевания с развитием всех характерных синдромов наблюдается в основном у пациентов с тяжелой и среднетя-желой формами. Легкие случаи протекают стерто, в отсутствие патогномоничных синдромов. Особенностью заболевания является частое поражение печени с развитием острого безжелтушного гепатита. Анализ клинической характеристики геморрагической лихорадки с почечным синдромом позволил выявить следующие осложнения: пневмонии — 4,69%, острая почечная недостаточность — 4,39%, ДВС-синдром с рецидивирующими кровотечениями — 0,58%, инфекционно-токсический шок — 0,29%. летальность составила 0,58%.
Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, клиническая характеристика, Пермский край.
Введение
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острое вирусное при-родно-очаговое заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, лихорадкой, геморрагическим и почечным синдромами. Среди природно-очаговых заболеваний человека в Российской Федерации ГЛПС занимает ведущее место [11]. На территории России сохраняется напряженная эпизоотическая и эпидемиологическая обстановка по ГЛПС. За последние 13 лет (1996—2008 гг.) в стране зарегистрировано 104 290 случаев
заболевания этой инфекцией. В среднем ежегодно регистрируется до 8000 случаев ГЛПС. Заболевание встречается в более чем 50 административных округах. Наиболее активные очаги отмечаются на территориях Уральского, Поволжского регионов и на Дальнем Востоке [13]. Заболеваемость ГЛПС в Пермском крае в последние годы составила (случаев): в 2007 г. — 186, в 2008 г. — 456, в 2009 г. — 234 (6,7; 16,5; 8,8 на 100 000 населения соответственно). Средний многолетний показатель — 6,5 на 100 000 населения. К настоящему времени появилось много исследований, характеризующих клинику ГЛПС
в различных регионах страны. На Дальнем Востоке заболевание в 40% случаев имеет тяжелое течение с наличием у большинства больных геморрагического синдрома, острой почечной недостаточности и летальностью до 8% [1, 14, 15, 18]. На европейской части России ГЛПС имеет относительно доброкачественное течение, при котором тяжелые формы не превышают 10%: геморрагический синдром и олиго- и анурия выявляются примерно у 1/3 заболевших, летальность составляет 1% [8—10]. Между тем, в доступной нам литературе мы обнаружили крайне мало описаний клиники ГЛПС у пациентов в Пермском крае [3, 4, 12].
Цель исследования — изучение клинико-лабораторных особенностей течения ГЛПС в Пермском крае.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проанализировано клиническое течение ГлПС у 338 больных, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «ККИБ» г. Перми в 2008—2009 гг.
диагноз заболевания верифицирован реакцией непрямой иммунофлюоресценции с культуральным, поливалентным диагности-кумом геморрагической лихорадки с почечным синдромом ФГУП «ПИПВЭ им. М. П. Чумакова», которая осуществлялась согласно прилагаемой инструкции. Больным проводили стандартные лабораторные (клинические, биохимические, инструментальные) исследования. При оценке тяжести инфекции использовали общепринятые критерии выраженности основных синдромов ГЛПС (геморрагического, почечного, общетоксического), а также развития осложнений.
Результаты и их обсуждение
Среди обследуемого контингента преобладали мужчины (72,4%), что совпадает с данными, полученными из других регио-
нов [2, 6, 8, 14, 16—20]. Городских жителей было 298 (87,3%), сельских — 43 (12,7%). Большинство пациентов — 272 (79,7%) — находились в трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет).
Предположительно заражение произошло при контакте с грызунами у 205 (60,6%) заболевших, при употреблении в качестве питья некипяченой воды из открытых источников — у 133 (39,3%).
Заболеваемость характеризовалась выраженной летне-осенней сезонностью. С июня по октябрь заболели 266 (78,6%) человек (рис.). В зимние месяцы регистрировалось значительно меньше случаев инфекции — 27 (7,9%) человек.
Рис. Распределение больных по сезонности за 2008—2009 гг.
В зависимости от тяжести клинического течения болезни выделены легкая, среднетя-желая и тяжелая формы. При этом учитывалась совокупность клинических данных: степень выраженности инфекционно-токсиче-ских проявлений, геморрагического синдрома, острой почечной недостаточности (ОПН). Последняя характеризовалась различной степенью уремической интоксикации, олиго- и анурией, повышенными уровнями мочевины и креатинина сыворотки крови. Легкая форма ГЛПС выявлена у 29 (8,5%) больных, среднетяжелая — у 285 (84,3%), тяжелая — у 24 (7,03%). Согласно классификации В. И. Рощупкина [15], в те-
чении болезни выделялись следующие периоды: начальный, или лихорадочный, оли-гурический, полиурический и период реконвалесценции. Цикличность имела более четкое проявление у лиц с тяжелым течением заболевания. У остальных ее можно было проследить только по лабораторным показателям.
Заболевание, как правило, имело острое начало, которое установлено у 313 (91,8%) человек. Температура уже в первый день достигала 38,0—40,5°С и сопровождалась умеренно выраженным ознобом. Лихорадка носила неправильный (71,1%) или ремитирующий (28,9%) характер. Средняя продолжительность ее при легкой форме составила 4,0±0,5 дня, среднетяжелой — 5,6±0,2, при тяжелой — 6,6±0,7 дня.
В начальный период, средняя длительность которого была 3,0±1,3 дня, большинство больных предъявляли жалобы на головную боль, слабость, боли в пояснице,
жажду и сухость во рту (табл. 1). Гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер отмечались у трети обследованных. Снижение остроты зрения (пелена, двоение перед глазами) зарегистрировано у 66 (19,5%) пациентов: при легкой форме — у 2 (6,9%), при сред-нетяжелой — у 57 (20,0%), при тяжелой — у 7 (31,8%). С первых дней развития инфекции у 1/5 части заболевших наблюдались легкие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Увеличение печени (от 1 до 3,5 см ниже края реберной дуги справа), зафиксированное у 156 (46,1%) обследованных, сохранялось и в разгар болезни.
На 4—6-й день от начала заболевания наступал олигурический период. Средняя продолжительность его составила 4,11±1,25 дня. В клиническом течении можно выделить следующие синдромы:
1. Почечный синдром. Это один из наиболее значимых синдромов в диагностике
Таблица 1
Клинические проявления начального периода
Симптомы Тяжесть течения болезни
легкая (П=29) средняя (П=285) тяжелая (П=24)
абс. %* абс. %* абс. %*
Головная боль 11 37,9 170 59,6 15 62,5
Боли в пояснице 4 13,8 59 20,7 6 25,0
Слабость 11 37,9 217 76,2 19 79,1
Жажда и сухость во рту 3 10,3 36 12,63 4 16,6
Гиперемия ротоглотки 10 34,5 126 44,2 11 45,8
Гиперемия лица, шеи 0 0 15 5,3 6 25,0
Катаральный синдром со стороны верхних дыхательных путей 5 17,3 54 18,95 5 20,8
Инъекция сосудов склер, конъюнктив 2 6,9 65 22,8 7 29,1
Расстройство зрения: пелена, двоение 2 6,9 57 20,0 7 29,1
Увеличение печени 9 31,1 136 47,7 12 50,0
Боли в животе 1 3,4 20 7,02 4 18,2
Примечание. * — проценты посчитаны относительно каждой группы.
в 53,6% случаев. Максимальный уровень белка составил 8,2 г/л. Массивная протеинурия чаще отмечалась у тех пациентов, у которых в последующем развивалась ОПН. Гематурия выявлена у 45% больных, умеренная лейко-цитурия — у 54%. У всех обследованных наблюдалась изогипостенурия (относительная плотность мочи 1,001—1,010). Значительное снижение суточного диуреза имело место при среднетяжелой и тяжелой степенях заболевания. Так, минимальный диурез при легкой степени составил 1,0б±0,27 л/сут., при среднетяжелой — 0,5±0,02 л/сут., при тяжелой — 0,16±0,03 л/сут.
2. Абдоминальный синдром у всех больных проявлялся отсутствием аппетита. Боли
Таблица 2
Клинические и лабораторные проявления периода разгара
Тяжесть течения болезни
Симптомы легкая (П=29) средняя (П=285) тяжелая (П=24)
абс. %* абс. %* абс. %*
1. Клинические
Боли в пояснице 7 24,1 105 36,9 13 54,2
Боли в животе 2 6,9 41 14,4 11 45,9
Тошнота, рвота 2 2,9 43 15,1 14 58,3
Олигурия 1 3,5 71 24,9 15 62,5
Анурия 0 0 15 5,3 5 20,8
Гепатомегалия 15 51,7 236 82,8 21 87,5
Геморрагические проявления 0 0 13 4,56 7 29,1
2. Лабораторные
Гиперазотемия 0 0 64 22,5 22 91,7
Общий анализ крови:
Лейкоцитоз 7 24,1 113 39,7 22 91,7
Увеличение СОЭ 9 31,0 147 51,6 17 70,8
Общий анализ мочи:
Протеинурия 9 31,0 159 55,8 18 75,0
Гематурия 1 3,4 29 10,2 9 37,5
Лейкоцитурия 9 31,0 162 56,8 15 62,5
Гипоизостенурия 29 100 285 100 24 100
Примечание. * — проценты посчитаны относительно каждой группы.
и прогнозе заболевания при ГЛПС. Ведущим симптомом является боль в пояснице (от незначительной до нестерпимой). Она отмечалась у 125 (36,9%) пациентов, а положительный симптом сотрясения поясничной области — у 56 (16,6%) больных. Олигурия развилась в 30% случаев, анурия — в 7% (табл. 2). для подтверждения ОПН исследовались уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови. У больных с легкой формой эти показатели не выходили за пределы нормы на всем протяжении болезни. При тяжелом течении наблюдалась азотемия: уровень мочевины — до 39,0 ммоль/л; содержание креа-тинина — 1,004 ммоль/л. В олигурическом периоде протеинурия была выявлена
в животе без четкой локализации и вздутие наблюдались у 54 (15,9%) пациентов, расстройство стула в виде диареи с частотой
3—4 раза в сутки отмечено у 22 (6,5%) больных на фоне уремической интоксикации.
3. Геморрагический синдром был слабо-выраженным и наблюдался в 5,9% случаев. Носовые кровотечения имели место у 1,2% больных, эписклеральные кровоизлияния — у 2,1%, кожные проявления в виде петехий и геморрагической сыпи — у 1,6%. У 2 пациентов с очень тяжелым течением ГЛПС развился ДВС-синдром, который привел в одном случае к массивному желудочно-кишечному кровотечению, а в другом — к рецидивирующим носовым и желудочно-кишечным кровотечениям с последующим кровоизлиянием в вещество головного мозга и летальным исходом.
4. Гемодинамические расстройства наблюдались достаточно редко. При всех степенях тяжести болезни они проявлялись относительной или абсолютной брадикардией (от 40 до 60 ударов в минуту). Артериальная гипотензия зафиксирована у 13,5% больных. Она развивалась, как правило, в начале оли-гурического периода на фоне уменьшения лихорадки. Во второй фазе данного периода у 16,6% пациентов артериальное давление повышалось до 150/90—190/100 мм рт. ст. Аускультативно выслушивалось приглушение тонов сердца. При развитии ОПН на фоне уремической интоксикации появлялся систолический шум на верхушке сердца.
5. Поражение ЦНС (у 98,9% пациентов) в основном характеризовалось наличием общей слабости (от легкой до выраженной), головной боли, часто в сочетании с головокружением. Редко наблюдался менингеаль-ный синдром; явления менингизма обнаружены у 15 (4,4%) человек; у 1 пациента на
4-й день болезни развился серозный менингит (в спинно-мозговой жидкости — лимфо-цитарный плеоцитоз — 17 клеток в 1 микролитре, белок — 378 мг/л).
6. Поражение печени. Гепатомегалия у половины больных сопровождалась повышением активности АСТ и АЛТ. Пигментная функция печени не изменялась.
Нарушения со стороны органов дыхания отмечались редко. У 60 (18%) больных имели место жесткое дыхание и кратковременные сухие хрипы.
Изменения числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы носили динамический характер. При легком течении заболевания отмечались лейкопения (до 3,0*109/л) или умеренный лейкоцитоз (до 10,1*109/л), при среднетяжелом и тяжелом течении показатели лейкоцитов варьировали в пределах 11,0—15,0* 109, а в некоторых случаях — до 30,0*109/л. При этом наблюдались сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение числа палочкоядерных нейтро-филов.
Полиурический период четко прослеживался у 48% пациентов и характеризовался увеличением количества выделяемой мочи сверх физиологического уровня (максимально до 6 л/сут.). Средние показатели продолжительности полиурии у больных с легкой формой составили 2,5±0,04 дня, со среднетяжелой — 3,0±0,27 дня, с тяжелой — 3,2±0,29 дня. Длительно сохранялась слабость. Окончание полиурического периода сопровождалось уменьшением сухости во рту и жажды, восстановлением суточного диуреза, у единичных больных наблюдались боли в пояснице.
Анализ клинического течения ГЛПС у обследованных больных позволил выявить следующие осложнения: наиболее часто встречались пневмонии (16 человек — 4,69%), ОПН (15 человек — 4,39%). ДВС-синдром с рецидивирующими кровотечениями наблюдался у 2 (0,58%) человек, инфекционно-токсический шок — у 1 (0,29%). Летальность составила 0,58%. Причиной смерти послужила полиорганная недостаточность с преобладанием ОПН и ДВС-синдром.
Сходная клиническая картина ГЛПС встречается в Башкирской и Удмуртской Республиках, Самарской, Саратовской и Пензенской областях. В этих регионах тяжелая форма заболевания регистрируется в 10—15% случаев, геморрагический синдром — в 8,2— 31%, а летальность составляет 0,4—3,5% [2, 5, 6, 8, 9, 16, 17, 19, 20]. Однако в Пермском крае, на наш взгляд, заболевание протекает легче. чаще встречаются легкие и среднетяжелые формы ГЛПС (92,8%). Типичная картина болезни с циклическим течением и развитием всех характерных синдромов наблюдается в основном у пациентов с тяжелой и средне-тяжелой формами заболевания. Олиго-и анурия развились только у 37% пациентов. Редко имеют место геморрагический синдром (5,9%) и расстройство зрения (19,5%). Клинической особенностью ГЛПС в Пермском крае является частое (46,1%) увеличение печени, сопровождающееся синдромом цитолиза. Подобные наблюдения встречаются на дальнем Востоке. Некоторые исследователи связывают наличие данной патологии с серотипом вируса Сеул [7].
Выводы
1. Пермский край является активным очагом ГЛПС, с пиком заболеваемости в летне-осенний период. Большую часть пациентов составляют лица трудоспособного возраста.
2. ГЛПС имеет более легкое течение, чем в других регионах, чаще регистрируются легкие и среднетяжелые формы (92,8%), низкий уровень летальности (0,58%).
3. Типичная картина заболевания с развитием всех характерных синдромов наблюдается в основном у пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами. Легкие случаи протекают со стертой клинической картиной, в отсутствие патогномоничных синдромов.
4. Особенностью течения является частое поражение печени с развитием острого безжелтушного гепатита.
Библиографический список
1. Бондаренко А. Л. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом/А. Л. Бондаренко//Российский медицинский журнал.— 2007.— № 1.— С. 33—37.
2. Бондаренко А. Л. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Кировской области/А. Л. Бондаренко, Е. Г. Тихо-молова, Л. Б. Комарова и др.//Эпидемиоло-гия и инфекционные болезни.— 2000.— № 1.— С. 43—45.
3. Воробьева Н. Н. Клиника геморрагической лихорадки с почечным синдромом у жителей г. Перми/Н. Н. Воробьева, О. К. Мишкина, Т. К. Рысинская и др.//Материалы научной сессии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ».— 2002.— С. 65.
4. Воробьева Н. Н. Клинико-эпидемиологи-ческая диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Пермской области/Н. Н. Воробьева, М. Е. Пету-хова, Т. К. Рысинская, Л. М. Наумова, А. М. Малова://Материалы научной сессии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ».— 2005.— С. 41—43.
5. Ермолаева И. Ю. Клиника геморрагической лихорадки с почечным синдромом у детей Удмуртии/И. Ю. Ермолаева//Медицинская паразитология.— 1999.— № 1.— С. 59—60.
6. Закиров И. Г. Клинико-эпидемиологиче-ские особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Татарстан/И. Г. Закиров, Д. К. Баширова, А. А Сорокин и др.//Казанский медицинский журнал.— 1999.— № 3.— С. 234—236.
7. Иванис В. А. Клинические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом, обусловленной вирусом Сеул/В. А. Иванис, Л. А. Бегун, Г. Г. Компанец,
Р. А Слонова//Эпидемиология и инфекционные болезни.— 2002.— № 1.— С. 62—64.
8. Коробов Л. И. О заболеваемости и профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Башкортостан/Л. И. Коробов, Г. Д. Минин, Р. Г. Нургалеев и др.//Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.— 2001.— № 4.— С. 58—60.
9. Меркулов А. В. Эпидемиологическая ситуация по геморрагической лихорадке с почечным синдромом в Ульяновской области/А. В. Меркулов, Е. Г. Волкова, А. А. Нафеев///Эпидемиология и инфекционные болезни.— 1999.— № 4.— С. 45.
10. Нургалеева Р. Г. Эпидемиологический анализ заболеваемости ГЛПС в Республике Башкортостан//? Г. Нургалеева, Е. А. Ткаченко, А. Г. Степаненко и др.// Журнал микробиологии.— 1999.— № 6.— С. 45—49.
11. Онищенко Г. Г. Об эпидемической ситуации и заболеваемости природно-очаго-выми инфекциями в Российской Федерации и мерах по их профилактике/ Г. Г. Онищенко//Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.— 2001.— № 3.— С. 22—28.
12. Попова О. В. Особенности клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Пермском крае/О. В. Попова, М. Е. Петухова, Л. М. Наумова и др.//Сборник материалов научно-практической конференции Западно-Уральского региона по актуальным вопросам эпидемиологии, диагностики и клиники природно-очаговых инфекций и инвазий.— Пермь, 2008.— С. 85— 89.
13. Приказ Федерального медико-биологического агентства от 9 февраля 2009 г. № 62 «О совершенствовании мероприятий по предупреждению распростране-
ния геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) среди обслуживаемого населения».
14. Рощупкин В. И. Клиника и диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом/В. И. Рощупкин, А. А. Суздаль-цев//Самарский медицинский журнал.— 2001.— № 3.— С. 7—9.
15. Рощупкин В. И. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом/В. И. Ро-щупкин, А. А. Суздальцев.— Куйбышев, 1990.—102 с.
16. Савинова Г. А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Ульяновской области/Г А. Савинова, В. Б. Маркина, В. П. Беспалов и др.//Эпидемиология и инфекционные болезни.— 2003.— № 4.— С. 42—43.
17. Самонина С. В. Клинико-лабораторная характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Пензенской области/С. В. Самонина, В. В. Малеев,
B. А. Бегунов и др.//Эпидемиология и инфекционные болезни.— 2007.— № 1.—
C. 27—30.
18. Сидельников Ю. Н. ГЛПС в структуре при-родно-очаговой заболеваемости юга Хабаровского края и ее социальное значение/Ю. Н. Сидельников//Журнал микробиологии.— 1993.— № 5.— С. 43— 46.
19. Трусов В. В. Клинические и диагностические особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Удмуртской Республике/В. В. Трусов, С. А. Моисеев и др.//Казанский медицинский журнал.— Т. 85.— № 2.— С. 111— 114.
20. Чербова Н. А Особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом/Н. А. Чербова, Н. В. Китавина, Т. М. Ненашева и др.//Казанский медицинский журнал.— 1990.— № 4.— С. 281— 284.
M. V. Ivanova, N. N. Vorobyova, K. V. Shmagel, E. V. Golikova
CLINICAL CHARACTERISTICS OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME IN PERM REGION
The paper presents results of analysis of dinicolaboratory peculiarities of hemorrhagic fever with renal syndrome in 338 patients living in Perm Region. Clinical, biochemical, serological methods of investigation were used. Among the examined contingent, there predominated males (72,4%). The majority of patients, 272 (79,7%), were able-bodied (age 20— 60 years old). Morbidity was characterized by marked summer-autumn seasonality. From June to October, 266 (78,6%) subjects fell ill. Mild and moderately severe hemorrhagic fever with renal syndrome (92,8%) prevailed. A typical pattern of the diseases with development of all specific syndromes was observed mainly
in patients with severe and moderate forms. Mild cases had latent forms without pathognomonic syndromes. Peculiar feature of the disease is frequent lesion of the liver with development of acute anicteric hepatitis. Analysis of clinical characteristics of hemorrhagic fever with renal syndrome permitted to detect the following complications: pneumonia — 4,69%, acute renal insufficiency — 4,39%, DIC syndrome with relapsing hemorrhage — 0,58%, infectious toxic shock — 0,29%. Lethality was 0,58%.
Keywords: hemorrhagic fever with renal syndrome, clinical characteristics, Perm Region.
Контактная информация: Иванова Мария Викторовна, аспирант кафедры инфекционных болезней Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614990, г. Пермь, ул. Пушкина, 96, тел. 8 (342) 236-46-75
Материал поступил в редакцию 05.06.2010
