CC BY
55
44
Вестник АГИУВ №3-4, 2010
Клиническая диагностика и лечение малярии
Курманова К.Б., Дерябина Л.В., Абильдаева Ф.К. Кафедра инфекционных болезней АГИУВ МЗ РК
Безгектщ клиникалыц диагностикасы мен емдеу1
К. Б. Курманова, Л. В. Дерябина, Ф. К. Абильдаева
Тасымалы тропикалыц, уш- жэне терткундж безгектщ клиникалыц KepiHicmepi келтiрiлген. Безгек ауру Ke3iHde жиi цолданылатын делагил тропикалыц паpазиmmаpдi цырмайтындыгы байцалган. Тропикалыц бeзгeкmi хинин гидрох-лоридпен емдеу нэтижелы екендг керсетыген.
Tym^i сездер: тропикалыц безгек, уш- жэне терткундж безгектш кepiнicmepi, диагностикасы, паразитца царсы эcepi бар дэpi-дэpмeкmep.
Clinical diagnostics and treatment of malaria
K.B. Kurmanova, L.V. Deryabina, F.K. Abildaeva
The reasons of diagnostics and clinical tropical malaria, malaria vivax, malaria malaria. It is established that often applied in medical practice Delagil does not destroy Plasmodium falciparum. At therapy of a heavy tropical malaria by choice means quinine hydrochloride is.
Key words: tropical malaria, malaria vivax, malaria malaria diagnostics, antimalaria drugs.
Цель исследования - описать клинические проявления малярии, вызванной разными видами малярийных плазмодий, и особенности терапии.
В Казахстане в разные годы регистрируется от нескольких до десятков случаев «завозной» малярии. Анализ обращаемости за медицинской помощью и своевременности диагностики малярии позволил выявить, что в большинстве случаев имеет место позднее обращение больных, запоздалая диагностика в сроки от 6 дней до нескольких месяцев, следствием чего стали их отсроченная госпитализация и позднее начало этиотропной терапии.
Поздняя диагностика тропической малярии приводит к серьёзным последствиям - развитию наиболее опасной церебральной формы, острой почечной недостаточности, шока («малярийного алгида»), синдрома диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), гипогликемии, анемии [1-2]. В качестве примера поздней диагностики, тяжелого течения и особенностей терапии может служить следующее наблюдение.
Ш, 1945 г.р. Госпитализирована в ГКИБ г. Алматы 20.01.98 в 16 ч. Клинический диагноз: «Тропическая малярия, тяжелое течение». Сопутствующий диагноз: «Сахарный диабет, легкой степени».
Анамнез болезни. 11.01.98 в 3 часа ночи была тошнота, общее недомогание. 15.01.98 поднялась температура тела, которая сопровождалась ознобом, головной болью, тошнотой, рвотой, слабостью. 18.01.98 вызвали «Скорую помощь», бригада скорой помощи с диагнозом «ОРВИ, гипертоническая болезнь?» оказала симптоматическую терапию. 19.01.98 температура нормализовалась, но тошнота, рвота сохранялись. 20.01.98 вновь поднялась температура до 40оС, состояние резко ухудшилось. С диагнозами «Малярия? Двусторонняя пневмония? ОРВИ?» направлена в ГКИБ.
Эпиданамнез. 17.12.97-15.01.98 - находилась в Индии, подвергалась укусам комаров, химиопрофилактику малярии не проводила.
Жалобы на озноб, повышение температуры тела до 40оС, сильную головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, слабость, сухость во рту. Объективно. Состояние среднетяжелое. Кожа бледная. Температура - 37,7°С. АД - 100/70 мм рт. ст., пульс - 92 уд в мин. Печень + на 1 см.
17 ч Начата противопаразитарная терапия: делагил -1,0 г в 1-й день, 0,5 г - 2-й и 3-й день; примахин - 0,027 г/ сутки - с 4-го дня в течение 10 дней.
17 ч 30 мин Жалобы на резкую слабость, ломоту во всем теле, тошноту. Температура - 38,7°С, озноб. Кожа бледная. Язык влажный. АД - 90/60 мм рт. ст., пульс 90 уд
в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Терапия: в/в введение 1600 мл жидкости, 10% раствор сульфокамфокаина 2,0 мл в/в, кордиамин 1,0 мл в/м, преднизолон 60 мг в/в.
19 ч Больная переведена в ОРИТ. Температура -39,0оС, озноб. Состояние тяжелое. В сознании. Жалобы на сильную головную боль, тошноту, рвоту, слабость. Кожа бледная, горячая. ЧДД 16-18 в мин. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. АД - 80/40 мм рт. ст., пульс 88-92 уд в мин. Терапия: реополиглюкин 400 мл + трентал 5,0 в/в, 10% раствор глюкозы 400 мл + инсулин 12 ед в/в + 7,45% раствор хлористого калия 30 мл + 25% раствор сернокислой магнезии 4 мл в/в, ацесоль 400 мл в/в, бускопан 20 мг в/м, 40% раствор глюкозы 15,0 мл + 5% раствор витамина С 5 мл в/в.
В препаратах (толстой капле и тонком мазке) крови обнаружены Plasmodium falciparum (табл. 1)..
20 ч. Состояние тяжелое. Появились признаки начинающегося отёка мозга и развития острой почечной недостаточности: вялость, сонливость, нарастающая заторможенность, бледность, АД снизилась до 60/40 мм рт ст., перестала мочиться. Принятый в 17 ч делагил вышел с рвотными массами, препарат назначен повторно.
21 ч. Температура - 39,0оС, озноб, губы сухие, запёкшиеся, язык сухой. В легких масса жужжащих хрипов. Тоны сердца глухие. АД-100/70 мм рт. ст., пульс 88 уд в мин. Терапия: 1,5 л жидкости в/в с лазиксом по 2 мл 3 раза в день, 2,4% раствор эуфиллина 10 мл, преднизолон 120 мг/сутки в/в.
24 ч. Состояние тяжелое. Температура тела 36,6оС. Жалобы на головную боль, больше в затылочной области, слабость, сухость во рту. ЧДД 16 в мин. АД - 80/50 мм рт ст., пульс 68-72 уд в мин.
Выделено всего 350 мл мочи за время пребывания в стационаре.
21.01.98 Жалобы на слабость. Ночью спала. Легкие: в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. АД - 90/60 мм рт ст., пульс 60 уд в мин. Мочится. Рентгенография: инфильтрации, характерной для пневмонии нет, в нижних отделах умеренное усиление легочного рисунка. Сердце аортальной конфигурации.
22.01.98 9 ч. Температура - 36,6оС. Жалобы на головную боль, плохой сон. Тоны сердца приглушены. АД - 90/60 мм рт. ст., пульс 72 уд в мин. Печень +2,0 см, чувствительная.
17 ч. Температура - 37,6оС. Жалобы на сильную головную боль, озноб, резкую слабость. ЭКГ: выраженные изменения в миокарде с нарушением проводимости . Терапия: делагил по схеме, индометацин по 50 мг 3 раза в
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
45
день; лазикс 2 мл 2 раза в/м; трентал 5 мл в/в; в/в вливания жидкости в сутки до 800 мл.
23.01.98 Нарастает паразитемия. Больная жалуются на сильную головную боль. Делагил сменили на хинин гидрохлорид. Хинин - 10 мг/кг веса в/в 3 раза в день, суточная доза 3,0 г (вес больной 100 кг).
24.01.98 Паразитемия снизилась с 35 до 3-5 кольцевидных трофозоитов, обнаруживаются единичные гамонты в поле зрения.
25-30.01.98 Температура - 36,6-37,0оС. Жалобы на слабость. Кожа бледная. АД - 100/90 и 130/90 мм рт. ст., пульс 60-80 уд в мин соответственно.
УЗИ ОБП: Гепатомегалия. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Мочекаменная болезнь.
02.02.98 Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Как явствует из приведенного случая, опасная тропическая малярия в результате задержки лечения на 7-8 дней от начала болезни приобрела злокачественное течение с развитием церебральной формы. Тяжелая инвазия и интоксикация вызывали острое нарушение кровообращения (отёк) мозга, что проявилось в нарастании заторможенности, сонливости, вялости, бледности кожных покровов. Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции и клеточного дыхания привели к развитию острой почечной недостаточности. К другим признакам малярии, как видно из данных таблицы 1, относятся анемия, тром-боцитопения, лейкопения со сдвигом влево, снижение артериального давления.
Лечение малярии заключается в купировании острых приступов болезни, предотвращении рецидивов, гаметоно-сительства и восстановлении нарушенных функций организма. В связи с широким распространением устойчивых к 4-аминохинолину (хлорохина дифосфат, делагил и др.) штаммов Pl. falciparum практически во всех эндемичных регионах при нетяжелом течении тропической малярии препаратом выбора является мефлохин и производные ар-темизинина [3]. При тяжелом и осложненном течении тропической малярии пациенты должны госпитализироваться в ОРИТ и лечение проводится хинином, который применяют в/в в дозе 10 мг/кг в сутки в 3 введения с интервалом 8 часов. Во избежание осложнений обязательным является значительное разведение (в 500 мл физ. раствора или 5% раствора глюкозы) и медленное в/в введение в течение 2-3 ч. Введение хинина продолжают до выхода пациента из тяжелого состояния, после чего курс химиотерапии завершают путем перорального применения хинина.
У Plasmodium vivax имеется несколько географических разновидностей. Они отличаются друг от друга: а) способностью вызывать заболевание после короткого (10-18 дней) или длительного (7- 8 мес - более 1 года) инкубационного периода; б) способностью вызывать или не вызывать ближние и отдаленные рецидивы; в) тяжестью и течением острых приступов и рецидивов; г) сроками образования гаметоцитов. При заражении спорозоитами Pl. vivax с короткой инкубацией после прекращения первичных приступов наступает так называемый вторичный длительный латент, продолжающийся несколько месяцев. Приводим примеры.
Ж, 1977 г. р.
Эпиданамнез: с июля по декабрь 1997 г служил в Афганистане.
Анамнез болезни. В январе-феврале 1998 г болел лихорадочным заболеванием, сопровождающимся ознобом и потливостью, не обследовался.
28.05.98 Госпитализирован в ОИБ с диагнозом «Вирусный гепатит». Жалобы на слабость, повышение температуры тела до 39оС с ознобом и потливостью, головную боль, тошноту, рвоту, потемнение мочи.
Таблица 1 - Лабораторные показатели больной Ш.
Показатели 20.01 21.01 23.01 24.01 28.01 30.01
Р1^а1о1рагит в п/з 10 30 35 3-5 - -
Гамонты + + -
Эритроциты, х 1012/л 3,9 3,86 3,62 3,4
Гемоглобин, г/л 119 115 108 98
Тромбоциты, х 109/л 240 180
Лейкоциты, х 109/л 5,2 4,3 3,4 4,5
Нейтрофилы п/я, % 13 7 1 4
Нейтрофилы с/я, % 52 63 44 36
Лимфоциты, % 27 26 50 49
Моноциты, % 6 4 2 7
СОЭ мм/ч 20 18 58 50
Билирубин непрямой, мкмоль/л 13,2 8,8
Белок в моче, % 0,033 0,066 Нет
28-29.05.98 Температура тела нормальная. Кожа и слизистые бледные.
30.05.98. С 10 ч утра температура тела начала подниматься и достигла 39,5оС и держалась более 14 часов. Жалуется на лихорадку, ломоту во всем теле, головную боль, слабость, общее недомогание.
01.06.98 9 ч. Температура тела нормальная. Жалобы на головную боль, слабость, потливость. Печень и селезенка умеренно увеличены.
ОАК от 28.05.98 и 01.06.98: эритроциты - 4,5 и 4,1х1012/л; гемоглобин - 141 и 138 г/л; ЦП - 1,0 и 0,9; лейкоциты - 5,6 и 4,5х109/л; нейтрофилы п/я -13 и 5%; нейтрофилы с/я -57 и 60%; СОЭ - 18 и 30 мм/ч соответственно.
У., 1986 г.р. Поступил в ГКИБ 13.06.08 19 ч с направительным диагнозом «Лихорадка неясной этиологии. Сальмонеллёз, генерализованная форма, тяжелое течение». При госпитализации жалобы на слабость, повышение температуры тела до 40оС, головную боль, вздутие и боль в животе, разжиженный стул 2 раза в сутки в течение 3-х дней. Принимал самостоятельно жаропонижающие средства.
Эпиданамнез. Прибыл из Пакистана 19.05.08, где жил безвыездно 2,5 года, учился в Медресе, выезжал в джунгли, подвергался укусам комаров, москитов.
Анамнез жизни. Внутричерепная гипертензия с детства, страдает хроническим гайморитом, в 3-х летнем возрасте болел вирусным гепатитом, в 2007 г - кожным лейшманио-зом, в январе 2008 г - малярией, лечился в стационаре. Заболел через полгода после выписки.
Объективно. Кожа бледная, на коже локтей и голеней рубцовые изменения (следы кожного лейшманиоза). АД - 120/80 мм рт ст, пульс 100 уд в мин. Живот мягкий, умеренно вздут, урчание вокруг пупка. Предварительный диагноз: «Сальмонеллёз, генерализованная форма, тяжелое течение». Назначена дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Исследования крови, кала на тифо-паратифозную группу, сальмонеллёз, листериоз, бруцеллез - отрицательные результаты. Исследование препаратов крови (толстая капля и тонкий мазок): обнаружены Plasmodium malaria vivax (табл.2).
Выписан 20.06.08 с диагнозом: малярия трёхдневная по настоятельной просьбе больного, на руки выдан примахин для долечивания.
Больные получали: делагил 1,0 г в первый день, 0,5 г во второй и третий дни, примахин по 0,027 г/сутки с четвертого дня в течение 10 дней.
Поздняя диагностика трёхдневной малярии нередко ведет к эпидемиологическим последствиям (возникновению случаев «местной» малярии) в результате заражения комаров и формирования «малярийного очага».
4б
Вестник АГИУВ №3-4, 2O1O
Таблица 2 - Лабораторные показатели больного У.
Показатели 13.0б 14.0б 15.G6 16.06 19.06
Р1. + ++ ++ +- -
Гамонты, единичные + + + - -
Температура, оС 40,0 37,4 39,7 37,4 36,7
Эритроциты, х 1012/л 4,7 4,86 4,6
Гемоглобин, г/л 15S 163 153
Лейкоциты, х 109/л 4,0 3,4 7,4
Нейтрофилы п/я, % G 2 4
Нейтрофилы с/я, % 23 54 37
Лимфоциты, % 43 32 49
Моноциты, % 21 12 S
СОЭ мм/ч 1G 11 6
Билирубин общий, мкмоль/л 4б,2 43,1
Билирубин непрямой, мкмоль/л 37,8 34,7
При четырёхдневной малярии паразиты в организме человека могут сохраняться в течение длительного времени (десятки лет) и протекать в виде «холодной» эритроцитарной шизогонии, что объясняется низким уровнем паразитемии. Приводим случай длительного течения четырёхдневной малярии, который выявился случайно на фоне стафилококкового сепсиса.
С, 55 лет, поступил 20.06.06 в ГКИБ с диагнозом «Лихорадка неясной этиологии», клинический диагноз: «Стафилококковый сепсис, тяжелое течение. Малярия четырёхдневная. Сахарный диабет 2 типа.
Анамнез. В 1996 г. служил в Африке, перенёс тропическую малярию. Страдает артериальной гипертонией, хроническим ринитом. Живёт на даче, расположенной вблизи реки Или, часто выезжает на рыбалку. Заболел после переохлаждения 09.06.06, когда начал лихорадить с ознобом и потливостью в течение 10 дней, самостоятельно принимал аспирин, антигриппин. 19.06.06 поступил в инфекционное отделение ЦРБ г. Есик, где получал антибиотики, дезинтоксикационную терапию. В препаратах крови обнаружены Plasmodium malaria malaria.
Поступил в ГКИБ 20.06.06 12 ч. Температура - 38оС. Вес - 115 кг. Жалобы на слабость, озноб, потливость. АД - 130/90 мм рт ст, пульс 80 уд в мин. Печень -+2,5-3 см, плотно-эластичной консистенции.
20.06.06. Паразитологическая лаборатория РСЭС: в препаратах (толстая капля и тонкий мазок) крови обнаружены единичные лентовидные трофозоиты четырёхдневной малярии (табл. 3).
С 21 июня 2006 г при ежедневном исследовании препаратов крови: плазмодии не обнаружены.
Дважды выделена гемокультура Staphylococcus hemolyticus.
Таблица 3 - Лабораторные показатели больного С.
Показатели 20.06. 21.06 27.06 G4.G7
Pl. malaria malaria + - - - -
Staphylococcus hemolyticus +++ +++
Температура, оС 40,3 39,34 37,5 36,5
Эритроциты,х 1012/л 4,45 4.61 4,42
Гемоглобин, г/л 143 15G 143
Лейкоциты, х 109/л 6,9 7.6 5,0
Нейтрофилы п/я, % 7 S 3
Нейтрофилы с/я, % 5S 5G 5S
Лимфоциты, % 22 39 36
Моноциты, % 13 3 2
СОЭ мм/ч 35 5G 43
Билирубин общий, мкмоль/л 16.8
Билирубин непрямой, мкмоль/л 16.8
Сахар крови, ммоль 12,0
Белок в моче, % о 0,033 нет
УЗИ ОБП Заключение: гепатомегалия, спленомегалия. Расширение портальной вены. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит
Исследования на тифо-паратифы, сыпной тиф, саль-монеллез, бруцеллез, Ку-лихорадку, иерсиниоз, листериоз - отрицательные результаты. Лечение: антибиотики (цеф-зол, ЦЕФ-3, доксициклин, ципрокс, цифлоксинал, метрони-дозол, микосист), витамин С, димедрол, дезинтоксикация, симптоматические средства, делагил по схеме.
Таким образом, полиморфизм клинических проявлений малярии, часто приводит к диагностическим ошибкам, что требует обследования лихорадящих больных на наличие паразитов и тщательного сбора эпидемиологического анамнеза. Контроль эффективности терапии малярии необходимо проводит с ежедневным определением уровня паразитемии; если через 48 ч от начала лечения паразите-мия существенно не уменьшается, необходимо заменить препарат и изменить схему лечения.
Необходимо совершенствовать знания медицинских работников по диагностике, клинике, современным методам лечения малярии.
Литература
1. Лысенко А. Я., Кондрашин А. В., Ежов М. Н. Маляриология. - 2-е изд. М.: ВОЗ, 2003.
2. Попов А. Ф, Токмалаев А. К., Никифоров Н.Д. Малярия. - М.: Изд-во РУДН, 2004.
3. Токмолаев А.К., Иванова Т.Н., Кожевникова Г. М., Ходжаева Н.М. Диагностика и лечение малярии //Тер. арх. - 2007. - № 11. - С. 17-19.
