CC BY
365
№ 5 (135) июнь, 2015
PfMfDUUM
привслжье
[ Консилиум]
♦ ПЕДИАТРИЯ ♦ УРОЛОГИЯ
Э.Н. АХМАДЕЕВА1, Д.В. КАЗЫМОВА2, Д.Э. БАЙКОВ1, 1ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», 2ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», г. Уфа
Классификация интерстициальных болезней легких, их диагностика и подходы к лечению у детей
Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) - одна из наиболее сложных проблем в пульмонологии, что обусловлено трудностями ранней диагностики, последующим своевременным назначением адекватного лечения, а также серьезностью прогноза заболеваний. В литературных источниках широко встречаются различные термины, обозначающие данную группу заболеваний: «диффузные паренхиматозные заболевания легких», «диссеминированные заболевания легких», «интерстициальный легочный фиброз». Все эти заболевания характеризуются первичным поражением интерстиция, альвеол и периальвео-лярных тканей с последующим формированием картины «сотового легкого». КЛАССИФИКАЦИЯ В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) нет единой рубрики, объединяющей ИБЛ. Общепринятой классификации интерстициальных болезней легких не существует.
ИБЛ условно разделяют на заболевания с известной этиологией (гиперчувствительный пневмонит, токсический альвеолит) и с неустановленным этиологическим фактором, к которым относится большая часть интерстици-
альных болезней легких. Кроме того выделяют группу вторичных интерстициальных болезней легких, сопровождающих системные заболевания и некоторые редкие заболевания -например, различные васкулиты.
В соответствии с наиболее широко распространенной отечественной классификацией выделяют следующие группы интерстициальных заболеваний легких:
1. Фиброзирующие альвеолиты.
2. Гранулематозы (саркоидоз легких, гистиоцитоз Х, диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, пневмомикозы).
3. Васкулиты при коллагенозных заболеваниях (узелковый периартери-ит, гранулематоз Вегенера).
4. Группа болезней накопления (альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, первичный амилоидоз).
5. Легочные диссименации опухолевой природы (бронхоальвеолярный рак, метастазы в легкие, поражения легких при злокачественных лимфо-мах).
В 2013 г. Американское торакальное общество (ATS) предложило новую классификацию ИБЛ у детей:
I. ИБЛ, наиболее распространенные в младенчестве и у детей младше 2 лет:
1. Диффузные нарушения развития легких (ацинарная дисплазия, врожденная альвеолярно-капиллярная дис-плазия и альвеолярно-капиллярная дисплазия с аномальным расположением легочных вен);
2. Нарушение роста легких (легочная гипоплазия, хроническое заболевание легких новорожденных, структурные легочные изменения, ассоциированные с хромосомными нарушениями, заболевания, ассоциированные с врожденными пороками сердца у детей, у детей без хромосомных нарушений);
3. Специфические состояния неустановленной этиологии (легочный интерстициальный гликогеноз, ней-
D PEMtOUUM
_привслжье
№ 5 (135) июнь, 2015
КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ
роэндокринная гиперплазия младенцев);
4. Дисфункция системы сурфактанта (мутации гена SFTPB, SFTPC, АВСА3 и связанные с ними интерстициальные пневмонии, а также гистологически согласующееся с расстройством белков сурфактанта, но еще неустановленное генетическое нарушение).
II. ИБЛ у детей старше 2 лет и подростков:
1. Расстройства у лиц с нормальной иммунной системой (инфекционные и постинфекционных процессы; расстройства, связанные с агентами окружающей среды: гиперсенситивный пневмонит, ингаляции токсических веществ, синдром аспирации, эозино-фильная пневмония);
2. Расстройства, ассоциированные с системными заболеваниями (иммунные заболевания, болезни накопления, саркоидоз, гистиоцитоз, злокачественные новообразования);
3. Заболевания у иммунокомпроме-тированных пациентов (оппотурни-стические инфекции; заболевания, ассоциированные с терапевтическим воздействием, ассоциированные с трансплантационным синдромом и реакцией отторжения трансплантата; диффузное альвеолярное повреждение неизвестной этиологии);
4. Заболевания, маскирующиеся под ИБЛ (артериальная гипертоническая васкулопатия, застойные васкулопатии, лимфатические расстройства, вторичный венозный застой на фоне заболеваний сердца).
III. Неклассифицируемые заболевания - заболевания на терминальной стадии, недиагностируемые результаты биопсии и биопсии с недостаточным количеством материала.
У детей среди ИБЛ наибольшее клиническое значение имеет гиперчувствительный пневмонит, или экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), возникающий вследствие аллергической реакции легочной ткани на интенсивные и/или длительные ингаляции определенного антигена. Первые упоминания о заболевании, связанном с острыми респираторными симптома-
ми, возникшими у 5 фермеров после работы с заплесневелым сеном, были описаны J. Campbell в 1932 г. Термин «экзогенный аллергический альвеолит» был предложен J. Pepys в 1967 г. В литературе встречаются и другие названия ЭАА: «гиперчувствительный пневмо-нит», «ингаляционная пневмопатия», «диффузная интерстициальная пневмония», «интерстициальный грануле-матозный пневмонит», «зерновая лихорадка». ЭАА в большей степени относится к профессиональным болезням. Но формирование ЭАА возможно и у детей с самого разного возраста, имеются наблюдения развития болезни в первые месяцы жизни ребенка. При остром и подостром течении экзогенного аллергического альвеолита изменения в легких обратимы, спустя несколько дней, недель или месяцев после прекращения контакта с антигеном симптомы заболевания полностью исчезают. В последние годы наблюдается значительное увеличение тяжелых хронических форм этого заболевания. ДИАГНОСТИКА
Основными компонентами диагностики ИБЛ являются изучение анамнеза, оценка клинической симптоматики, функциональное, лабораторное рентгенологическое исследование и, наконец, биопсийное исследование.
Ключевыми вопросами, подлежащими тщательному изучению при сборе анамнеза у больных ИБЛ являются:
1. Факторы экологической агрессии. Изучение влияния факторов экологической агрессии, например, позволяет облегчить диагностику экзогенных аллергических альвеолитов.
2. Курение. У курильщиков, включая и пассивных, увеличивается восприимчивость дыхательных путей к воздействию токсических агентов. При ИБЛ табачный дым с большой вероятностью можно рассматривать как инициальный повреждающий фактор, стимулирующий воспалительно-склеротические процессы в легких.
3. Наследственность. Первые упоминания о случаях семейного накопления больных с ИБЛ появились в литературе в 1960 гг. Поиски первичного биологиче-
ского дефекта при семейных формах идиопатического легочного фиброза привели к выявлению факта отсутствия протеина С в сурфактанте (СР-С) некоторых больных в этой группе пациентов.
4. Установление времени начала болезни. Важным в диагностике является анализ архивных рентгенограмм, позволяющий объективно установить истинное начало заболевания и определить характер его прогрессирования, а также провести клинико-рентгеноло-гические параллели.
5. Ответ на начальную терапию. Очень демонстративным в этом отношении является экзогенный аллергический альвеолит. Назначение таким больным антибиотиков обычно не дает выраженного лечебного эффекта, а смягчение симптоматики, связанное с прекращением контакта с бытовыми или профессиональными аллергенами в связи с госпитализацией, расценивается врачом как недостаточная эффективность антибиотиков.
Несмотря на большое разнообразие клинических форм интерстициальных болезней легких, для них характерны общие клинические симптомы, при появлении которых у врача должно возникнуть подозрение на эту патологию. По общему мнению, одышка -главный симптом практически всех интерстициальных болезней легких, который имеет место у большинства пациентов, особенно у детей младшего возраста, и является наиболее ранним клиническим признаком.
Также при многих ИБЛ наблюдается кашель. Однако изолированное поражение альвеол не сопровождается кашлем из-за отсутствия в них соответствующих нервных окончаний, и поэтому кашель в большинстве случаев является признаком раздражения воздухоносных путей. При ИБЛ кашель обычно сухой, непродуктивный или со скудной слизистой мокротой, не связан со временем суток.
Частым и прогностически неблагоприятным признаком как у взрослых больных, так и у детей является утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», измене-
КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ
№ 5 (135) июнь, 2015
РШШШМ Ц
ПРИРСПЖЬС_
ние формы ногтей по типу «часовых стекол».
Аускультативная картина в легких при интерстициальных болезнях достаточно специфична. У больных на вдохе прослушиваются нежные крепи-тирующие хрипы. При облитерирую-щем бронхиолите часто выявляется ослабление дыхания, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, возможна крепитация. Характерным, по наблюдениям ведущих детских пульмонологов, является несоответствие выраженной одышки относительно небольшим физикальным изменениям в легких. Кроме того, в большинстве случаев можно обнаружить поверхностное дыхание. Перкуссия обычно позволяет выявить притупление перкуторного звука над нижними отделами легких.
Обычно у больных определяется артериальная гипоксемия, которая на ранних стадиях выявляется у больных только при физической нагрузке. По мере прогрессирования процесса гипоксемия регистрируется и в покое.
Из клинических лабораторных методов диагностики отчасти характеризовать патологический процесс способна картина крови. Изменения состава крови у больных ИБЛ, указывающие выраженность воспалительного процесса, наблюдается как при обострении заболевания, так и в относительно благоприятный период. В 90% случаев наблюдается повышение СОЭ. При ЭАА в анализе периферической крови может отмечаться лейкоцитоз с ней-трофильным сдвигом лейкоцитарной формулы, эозинофилия (8-28%). Лейкоцитоз может наблюдаться в анализах периферической крови и при других ИБЛ, особенно при условии присоединения вторичной инфекции.
Исследования биохимических показателей крови в диагностике ИБЛ играют второстепенную роль. Нередко обнаруживается гипергаммаглобулине-мия, которая не патогномонична для ИБЛ и в целом отражает хронический воспалительный процесс.
Иммунологические методы диагностики ИБЛ способствуют установлению этиологии при определении цир-
кулирующих антигенов или антител к ним. И наконец, полезны для выявления активности иммунопатологического процесса путем определения маркеров активации иммунокомпе-тентных клеток, а также для определения циркулирующих иммуноглобулинов и иммунных комплексов, которые обнаруживаются у большинства больных. У 30% пациентов выявляется повышение общего уровня иммуноглобулинов.
При ЭАА нередко повышен уровень интерлейкина-8, который является важнейшим фактором хемотаксиса нейтрофилов; увеличен уровень ШБ-Ь, который стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена; уровень С-реактивного протеина, определяется ревматоидный фактор. Эозинофилия выявляется редко.
Диагноз гиперчувствительного пнев-монита подтверждает обнаружение специфических ^-антител к тем или иным антигенам, хотя диагностическое значение определения специфических ^ G при ЭАА ограничено тем, что специфические антитела могут быть выявлены не у всех больных. Они довольно быстро исчезают после прекращения контакта и могут быть обнаружены у здоровых лиц, контактирующих с антигеном. Авдеева О. Е. и др. подчеркивают, что присутствие специфических антител не всегда подтверждает диагноз ЭАА, а их отсутствие не исключает наличие заболевания.
Определенную помощь в диагностике и оценке прогноза может оказать анализ клеточного и биохимического состава бронхиального секрета, полученного с помощью бронхоальвеоляр-ного лаважа (БАЛ). Однако состав жидкости БАЛ полностью не отражает морфологическую картину в легких.
Функциональное исследование легких обнаруживает преимущественно рестриктивный тип нарушения вентиляции: снижение основных легочных объемов, снижение форсированной жизненной емкости легких и показателей форсированного выдоха. Вместе с тем рестриктивные нарушения нередко сочетаются с обструктивными, что, в
частности, наблюдается у значительного числа больных с экзогенным аллергическим альвеолитом.
Чрезвычайно перспективным направлением диагностики является исследование газового состава выдыхаемого воздуха и биохимического спектра его конденсата, что особенно актуально у детей и больных, которым по жизненным показаниям не могут быть применены инвазивные технологии.
Основным методом, дающим наглядное представление о патологическом процессе в легких при ИБЛ, остается традиционная рентгенография. На ранних стадиях болезни рентгенологическими признаками ИБЛ являются преимущественно усиление и деформация легочного рисунка, понижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», выявление мелкоочаговых теней. По мере прогрессиро-вания процесса деформация легочного рисунка становится более выраженной - появляются признаки интерстици-ального фиброза, разнокалиберные полости, формируется картина «сотового легкого».
Значительный прогресс в диагностике ИБЛ был обусловлен, в частности, и внедрением в практику компьютерной томографии легких высокого разрешения (КТВР). При использовании этого метода точность установления диагноза составляет до 90%. КТВР рассматривается большинством авторов как метод, альтернативный биопсии легкого и исследованию жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ).
Общими основными КТ-признаками ИБЛ являются симптомы «матового стекла», признаки фиброзирующих изменений и «сотового легкого», во многом повторяющие воспалительные и фибропластические изменения в ткани легкого, а также утолщение межальвеолярных перегородок, сетчатая деформация легочного рисунка, двусторонняя легочная диссеминация, очаговые изменения, формирование бронхоэктазов.
При проведении компьютерной томографии легких с высоким разре-
■ пшШиим
_привслжье
№ 5 (135) июнь, 2015
КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ
шением при ЭАА выявляются множественные мелкие очаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка, узелковые затемнения, зоны «матового стекла». Часто отмечаются буллезное вздутие легочной паренхимы и трансформация легочной ткани по типу «сотового легкого». Иногда наблюдается симптом «воздушной ловушки».
Но наиболее точная диагностика большинства ИБЛ возможна при помощи оценки биопсийного материала легких. Биопсия легких считается в настоящее время «золотым» стандартом в диагностике указанных болезней, позволяющим не только установить диагноз, но и предсказать прогноз заболевания, возможный ответ на терапию. Несмотря на неоспоримую ценность исследования, биопсия показана и возможна далеко не у всех больных. По данным крупных медицинских центров, биопсия легких проводится только у 11-12% пациентов.
В последние годы активно изучаются плазменные маркеры интерстициаль-ных пневмонитов, имеющие определенную диагностическую и прогностическую значимость: лактатдегидроге-наза, муцин, антигены 3EG5, ^-6, протеины сурфактанта А и D, проколлаген I и II типов.
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время основные подходы к лечению ИБЛ основаны на концепции, что подавление воспаления может предотвратить прогрессирование фиброза. Среди противовоспалительных средств, используемых в педиатрической практике, предпочтительным является применение системных глюко-кортикостероидов (СГКС). Преднизолон чаще всего назначают в дозе 1-2 мг/кг/ сутки. У детей с выраженными проявлениями заболевания лучше всего использовать пульс-терапию метилпреднизо-лоном в дозе 10-30 мг/кг/сутки в течение 3 дней подряд ежемесячно в течение 3 месяцев. В зависимости от ответа может потребоваться и более длитель-
ное лечение - от 6 месяцев и более. После достижения контроля над заболеванием могут быть сокращены дозы метилпреднизолона или увеличены промежутки между циклами.
Альтернативой СГКС может быть применение гидроксихлорохина в дозе 6-10 мг/кг/сут. Некоторые авторы описывают случаи хорошего ответа на гидроксихлорохин при устойчивости к стероидной терапии. В случае тяжелого течения болезни СГКС и гидроксихло-рохин могут применяться в комплексе.
При отсутствии эффективности СГКС и гидроксихлорохина рассматривают вопрос о применении иммуносу-прессивных препаратов, таких как аза-тиоприн, циклофосфамид.
Эффективность лечения ЭАА зависит главным образом от прекращения воздействия антигена, большое значение имеют его идентификация и устранение контакта с виновным антигеном.
Одним из уникальных методов лечения многих пульмонологических заболеваний является очистка дыхательных
КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ
№ 5 (135) июнь, 2015
РШШШМ Ц
ПРИРСПЖЬС_
путей методом высокочастотной осцилляции легких.
Трансплантация легких, которая может быть предложена в качестве терапии терминальной стадии ИБЛ у детей всех возрастов, является на сегодняшний день наиболее значимым достижением в области лечения интер-стициальных болезней легких.
Результаты ответа на лечение и исход может быть оценен у детей на основе нескольких критериев, таких как уменьшение кашля и одышки, повышение оксигенации в покое и во сне и изменение функции внешнего дыхания.
Система «The VEST Airway Clearance System» - это уникальная терапевтическая система для очистки дыхательных путей от легочных выделений при помощи принудительных высокочастотных малоамплитудных колебаний стенок грудной клетки (до 25 раз в секунду). Данная система состоит из надувного жилета и компрессора, генерирующего воздушные импульсы. Компрессор надувает жилет, быстро меняя в нем давление воздуха. За счет этого на грудную клетку пациента оказываются ритмичное сдавливающее воздействие, имитирующее естественный кашель. В результате данного процесса густой слизистый секрет (мокрота) разжижается, отделяется от бронхиальных стенок и перемещается к центральным, более крупным отделам дыхательных путей, откуда впоследствии легко удаляется при помощи обычного кашля или аспирации.
Использование прибора The Vest позволяет добиться улучшения удаления секрета из дыхательных путей, снижает риск развития пневмонии, стабилизирует и улучшает функцию легких, укрепляет мышцы грудной клетки, уменьшает показатели гиперинфляции легких, а также повышает переносимость пациентом физических нагрузок. Список заболеваний и состояний, для которых предписана система The Vest, достаточно широк. В него входят хронический бронхит, брон-хоэктазия, бронхиальная астма, муковисцидоз, эмфизема и др.
В КАНУН 95-ЛЕТИЯ КАФЕДРЫ ПЕДИАТРИИ С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ КГМА
9 апреля 2015 года в Казани состоялась Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы здоровья детей раннего возраста: профилактика и реабилитация» (памяти Е.М. Лепского), посвященная 95-летию кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии КГМА, прошедшая под эгидой республиканского отделения Союза педиатров России и регионального отделения Общероссийской общественной организации научных работников в области педиатрии «Российская общественная академия педиатрии».
Организатором конференции выступила главный внештатный педиатр Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии КГМА, профессор Асия Ильдусовна Сафина. Мероприятие сопровождалось опИпе-трансляцией в регионы Приволжского федерального округа.
Участников конференции приветствовала начальник отдела организации медицинской помощи детям и службы МЗ РТ Е.Г. Игнашина: «Особые слова благодарности хотелось бы выразить гостям, которые приехали к нам, чтобы поделиться своим опытом и знаниями. Важно отметить, что конференция проводится в канун юбилея кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии КГМА, которая вырастила немало видных ученых». Елена Германовна от имени министра здравоохранения РТ А.Ю. Вафина вручила заведующему кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии КГМА Станиславу Викторовичу Мальцеву благодарственное письмо.
Далее с приветственным словом к участникам конференции обратился руководитель Управления здравоохранения по г. Казани Мз РТ Р.У. Ахметов.
С докладом «Кафедре педиатрии КГМА - 95 лет: прошлое и настоящее. Новое о витамине D» выступил председатель регионального отделения «Союза педиатров России», профессор С.В. Мальцев.
Станислав Викторович подчеркнул, что на данный момент разрабатывается проект национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». Создание проекта данной программы - это важнейший шаг в обеспечении здоровья детей и подростков. Это не только профилактика нарушений минерального обмена, но прежде всего профилактика многих хронических заболеваний как в детском возрасте, так и в отдаленном периоде.
С сообщением «Здоровье детей раннего возраста в РТ. Вчера, сегодня, завтра» выступила начальник отдела
организации медицинской помощи детям и службы МЗ РТ Е.Г. Игнашина. Составляющие заболеваемости детей первого года жизни: болезни органов дыхания (46,9%), заболевания перинатального периода (22,1%), болезни крови и кроветворных органов (6,47%), болезни органов пищеварения (3,74%), болезни нервной системы (3,09%), прочие (17,7%).
Ежегодно в республике стационарную помощь получают 149294 детей. Проводится более 10000 операций, в том числе высокотехнологичные, из них 1000 кардиохирурги-ческих, 350 нейрохирургических, поставлено на поток 32 вида оперативных вмешательств на сердце.
С докладом «Алиментарно-зависимые состояния у детей старше года: чем кормить ребенка?» выступила главный научный сотрудник ФГБНУ НЦЗД, профессор В.А. Скворцова.
По данным ВОЗ, дефицит железа занимает первое место среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека и охватывает более 3 млрд. людей на Земле. В России, по различным данным, железодефицитная анемия регистрируется у 6-40% детского населения.
Докладчик среди принципов рационального питания обозначила следующие: важно соотносить потребление энергии с двигательной активностью ребенка; уменьшение количества насыщенных жиров; соотношение сливочного и растительного масел изменить от 2:1 к 1:2; исключение транс-жиров; ограничение быстрых углеводов (сахар - до 25-30 г), ограничение соли (до 2 г); исключение продуктов с ненатуральными ароматизаторами и красителями.
В рамках конференции участники мероприятия обсудили вопросы лечения острых диарей у детей с позиций доказательной медицины; тактики ведения пациентов с острым и хроническим бронхитом; улучшения качества жизни детей раннего возраста и другие.
http://mfvt.ru/
