CC BY
98
(VK
зйзгт?
УДК Б1Б.12 - 009.72 - 073.75
КЛАССИЧЕСКИЕ ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА СТЕНОКАРДИИ
Б.Е. Шахов, И.В. Кринина, Е.И. Матусова, Л.В. Вострякова,
Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава,
Специализированная клиническая кардиохирургическая больница, г. Н. Новгород
Лечение ишемической болезни сердца - одна из наибо -лее актуальных задач современной медицины, при этом тактика лечения пациентов с ИБС должна определяться
на базе своевременной, правильной, полноценной и деталь -ной диагностики и дифференциальной диагностики заболе -вания.
Современная диагностика ИБС должна включать в себя не только оценку состояния сердечно-сосудистой системы, но и комплексное исследование всех органов и систем, влияю щих на качество жизни больного и участвующих в формиро -вании клинической картины заболевания.
Достаточно давно в клинической практике сложилось отношение к стенокардии как к самостоятельному клиничес -кому синдрому, что было обусловлено частым сочетанием болевого приступа (с локализацией боли за грудиной) с эмоциями страха, нарушением вегетативных функций (холодный пот, головокружение, изменение артериального давления), появлением тошноты и т. д.
Последние десятилетия отмечены активным внедрением современных технологий в обследование пациентов со сте -нокардией. Рамки стандартных диагностических алгоритмов значительно расширились за счет использования усоверше -нствованных методик эхокардиографии (Эхо-КГ), компью -терной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ), коронарной ангиографии.
Однако, наличие сопутствующих заболеваний у пациен -тов, вариабельность клинической картины стенокардии и относительная «недоступность» высокотехнологичных и информативных методов исследования сохраняют важность классических методов дифференциальной диагностики это -го заболевания.
Цель исследования: провести дифференциальную диаг -ностику заболеваний у пациентов с синдромом стенокар -дии, разработать оптимальные подходы к внутрисиндром -ной диагностике с учетом клинико-лучевой картины.
Материалы и методы: были проанализированы данные клинико-инструментального обследования 109 пациентов (мужчин - 103 человека, женщин - 6) с синдромом стабиль -ной стенокардии, направленных в стационар для решения вопроса о хирургическом лечении. Все пациенты проходили обследование на базе Специализированной клинической кардиохирургической больницы с 1996 по 2006 год. Сред -ний возраст пациентов составил 51±5,7 лет.
Диагностический алгоритм включал полное клиническое и лабораторное обследование, ЭКГ, Эхо-КГ, допплер-КГ, стресс-
Эхо-КГ, рентгенографию органов грудной клетки (в одной или нескольких проекциях). Всем пациентам в анализируемой группе была выполнена селективная коронарография.
Двоим пациентам в исследуемой группе потребовалось проведение компьютерной томографии легких; 46 (42,2%) пациентам проведена рентгеноскопия пищевода, желудка и 12-перстной кишки - в 30 (65,2%) случаях результаты подтверждены эндоскопически (ФГДС). 41 (37,6%) пациенту выполнена спондилография шейного отдела (в т. ч. функци -ональная), у 12 (29,2%) из них - с последующим проведени -ем МРТ шейного отдела позвоночника.
Результаты и обсуждение
По результатам рентгенохирургического исследования коронарных артерий 109 пациентов гемодинамически зна -чимые изменения коронарного русла в исследуемой группе определялись у 81 (74,3%) человека, при этом в первой группе - у 67 (82,7%) больных клинические проявления соответствовали типичной картине стенокардии, во второй группе - у 14 (17,3%) пациентов определялась картина ати пичного болевого синдрома.
Третью групп составили 28 (25,7%) пациентов - в этих случаях при выполнении СКГ гемодинамически значимых нарушений коронарного кровотока не выявлено. Клиничес -кие проявления соответствовали как типичному, так и нети пичному болевому синдрому.
Данные СКГ потребовали во второй и третьей группе пациентов проведения дополнительного инструментально -го обследования и повторной оценки уже выполненных диагностических мероприятий.
Традиционная обзорная рентгенография грудной клетки используется повсеместно в качестве базового исследова -ния. Поэтому мы проводили анализ рентгенограмм грудной клетки обследуемых пациентов, у 26 пациентов из третьей группы он был ретроспективным (по снимкам, представлен -ным из других лечебных учреждений, уже после проведения коронарографии), что значительно снизило качество луче -вой диагностики до применения инвазивной методики.
Оценка результатов рентгенографии проводилась в соот ветствии со стандартным протоколом исследования, его основные пункты включают характеристику легочного кро вотока, паренхимы, оценку размеров сердца и состояния сосудистого пучка.
Дополнительного рентгенологического исследования не требовалось у 94 (86,2%) пациентов. Выявленные нами воз -растная эмфизема (21 пациент), диффузный пневмосклероз
(27 человек), атеросклероз дуги аорты (12 человек), изменения легочного рисунка по перибронхиальному и интерстициаль -ному типу были расценены как возрастные изменения.
По результатам рентгенографии: в дополнительном рентгенологическом обследовании в связи с выявленными изме -нениями нуждались 15 (13,8%) человек. При этом, боковая рентгенография грудной клетки для оценки поражения лег -ких, плевры и диафрагмы была выполнена в 13 (11,9%) слу -чаях, у 4 (3,7%) из этой группы потребовалось проведение линейной томографии легких, а у 2 (1,8%) - компьютерной томографии легких.
Рентгенологически нами были выявлены следующие изме -нения:
1) ограниченное снижение прозрачности легочной ткани, соответствующее анатомической единице легкого, по типу постпневмонического пневмосклероза или фиброза легкого - 4 (3,7%) человека. В этой подгруппе потребовалось проведение томографического исследования у одного больного с целью дифференциальной диагностики гиповентиляции нижней доли левого легкого для исключения центрального рака легкого;
2) ограниченное затенение легочной ткани, не соответству ющее анатомической единице легкого - 9 (8,2%) человек. В этой подгруппе у 3 пациентов проведена линейная рентгено -вская томография с целью решения вопроса о локализации и характере снижения прозрачности легочной ткани. При этом, в 2 случаях выявленное снижение прозрачности было обус -ловлено фиброзом листков междолевой и паракостальной плевры, в третьем случае у пациентки выявлен центральный рак заднего сегментарного бронха верхней доли левого лег кого, осложненный арелектазом сегмента и метастазирова-нием в регионарные лимфатические узлы (рис.1).
Рис. 1. Центральный рак заднего сегментарного бронха верхней доли левого легкого, осложненный арелектазом сегмента и метастазированием в регионарные лимфатические узлы.
Несомненно, что в последнем случае проведение корона -рографии такой пациентке было не целесообразно, досто -верная оценка рентгенограммы рентгенологом по месту жительства позволила бы избежать госпитализации боль -ной в СККБ и проведения инвазивного исследования, свя -занного с высокой лучевой нагрузкой.
В шести (5,5%) случаях рентгенологический синдром ограниченного затенения потребовал не только боковой рентгенографии легких, но и проведения контрастного рентгеноскопического исследования желудочно-кишечного тракта. У всех 6 пациентов выявлены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы фиксированного типа, со смещением органов брюшной полости (желудка в 5 случаях, петли толс -той кишки - в 1) в наддиафрагмальный отдел. Считаем очень важным отметить, что во всех 6 случаях у пациентов определялся синдром стенокардии с атипичным болевым синдромом, диспепсические симптомы. Характерным было возникновение болей, появление отрыжки, изжоги сразу после еды, особенно в положении лежа;
3) локальное резкое усиление и деформация легочного рисунка за счет перибронхиального и сосудистого компонен -тов слева, расширение левого корня - в двух (1,8%) случаях. Возраст обоих больных превышал 60 лет. Оба пациента были направлены на КТ легких для исключения гиповентиляции легочной ткани специфического характера. В одном случае изменение легочного рисунка было обусловлено наличием цилиндрических бронхоэтазов в нижней доле слева, у второ -го пациента на КТ изменений легочной ткани не выявлено.
При проведении традиционной рентгенографической диаг -ностики в двух случаях в этой группе больных по снимкам грудной клетки (прямому и боковому) было сделано заключе -ние о патологии грудного отдела позвоночника - у обоих (1,8%) пациентов определялись рентгенологические призна ки анкилозирующего спондилоартроза (болезни Бехтерева).
В 46 (42,2%) случаях нами выполнена рентгеноскопия пище -вода, желудка, 12-перстной кишки с целью выявления патоло -гии желудочно-кишечного тракта, как одной из основных при -чин возникновения синдрома стенокардии с атипичным боле вым синдромом и увеличения степени тяжести стенокардии. Нужно отметить, что в эту группу вошли пациенты как с типич -ным, так и с атипичным болевым синдромом. При этом, рентге -носкопия ЖКТ была выполнена всем пациентам из третьей группы СКГ, т. е. не имеющим гемодинамически значимых изменений коронарного русла. У 6 уже описанных нами паци -ентов патология ЖКТ имела рентгенологические проявления на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Однако, у всех паци -ентов рентгеноскопия ЖКТ выполнялась по полной программе с применением полипозиционного метода и обязательным исследованием пищевода в положении Тренделенбурга.
При опросе этой группы обращают на себя внимание ука -зания на связь болей с едой, появление приступов в гори -зонтальном положении, особенно после еды. Кроме того, нужно отметить, что в этой группе больше пациентов с
г\/К
ЗЙТЙШ?
резко выраженным болевым синдромом, с атипичной ирра -диацией болей часто симметричного характера в спину, обе руки, под обе лопатки. У нескольких пациентов отмечалась дисфагия, однако она возникала непостоянно, при приеме как твердой, так и жидкой пищи. В 2 случаях больные отме -чали периодическую рвоту.
У 37 (33,9%) пациентов в процессе исследования были выявлены признаки гастроэзофагеального рефлюкса, при этом в 22 (59,4%) случаях определялся эрозивный реф люксэзофагит, а в 3 (8,1%) случаях нами были выявлены одиночные язвы наддиафрагмального сегмента пищевода диаметром до 0,7 см.
Не всем 46 пациентам удалось выполнить ФГДС для уточ -нения диагноза ГЭРБ, так как эндоскопическое исследование противопоказано значительной части больных стенокарди -ей, сопряжено с субъективными неприятными для пациента ощущениями и является инвазивным методом диагностики.
Кроме ГЭР в ходе рентгеноскопии ЖКТ выявлен 1 (0,9%) случай инфильтративного рака кардии желудка у пациента 40 лет, с переходом опухоли на дистальные сегменты пищевода (рис. 2). Клинически отмечалась стенокардия напряжения, с типичными болями за грудиной и типичной иррадиацией болей под левую лопатку и в левую руку. Ретроспективно была выявлена жалоба на ощущение тяжести в эпигастральной области при приеме даже небольшого количества пищи. Пациент был переведен для решения вопроса о возможности оперативного вмешательства в областной онкодиспансер.
Рис. 2. Инфильтративный рак кардии желудка с переходом на дистальные сегменты пищевода.
В 3 (2,7%) случаях рентгенологически нами выявлены
язвы задней стенки субкардиального отдела желудка, в одном случае диагноз эндоскопически не подтвержден. У всех трех больных определялся дуоденогастральный и гаст-
роэзофагеальный рефлюкс, в одном случае мы отмечали достаточно стойкий спазм привратника, с которым, однако, удалось справиться медикаментозно.
Необходимо отметить, что в 7 (6,4%) случаях рентгеноло -гического исследования ЖКТ определялась гипердиагности -ка воспалительных процессов в желудке - в двух случаях на ФГДС не подтвержден эрозивный гастрит, в остальных -хронический универсальный гастрит.
У девяти пациентов (8,2%) при рентгенологическом исследовании ЖКТ патологических изменений пищевода, желудка, 12-перстной кишки не выявлено.
По результатам проведенного рентгенологического и эндоскопического исследования необходимо отметить, что наличие патологии пищевода и желудка значительно ухуд шало клиническое состояние пациентов, повышало КФК, у таких больных чаще наблюдались ангинальные боли. К тому же, наличие эрозивно-язвенного процесса в ЖКТ создает высокий риск для проведения хирургического и эндоваску -лярного лечения ИБС. В связи с этим мы считаем необходи -мым выполнение рентгенологического исследования ЖКТ с контрастированием сульфатом бария, с выполнением функ -циональных проб в положении Тренделенбурга обязатель -ным для всех пациентов с синдромом стенокардии при наличии в анамнезе и клинической картине диспепсических расстройств, атипичных ангинозных болей, дисфагии, ука -заний на воспалительные изменения ЖКТ.
В 41 (37,6%) случае пациентам с синдромом стабильной стенокардии была выполнена спондилография шейного отдела в прямой и боковой проекциях, у 51% (21 человек) из них выполнены также функциональные пробы. Рентгеноло -гические признаки остеохондроза шейного отдела (склероз субхондральных пластин, деформация межпозвонковых дисков, нестабильность позвоночных сегментов, костные разрастания позвонков и т. д.) выявлены у 33 (30,2%) паци -ентов. Практически во всей этой группе определялась зави -симость возникновения синдрома стенокардии от выражен -ности физической нагрузки пациента, как статической, так и динамической. Появление ангинальных болей сопровожда -лось головокружением, тошнотой у 17 пациентов. В 100% случаев диагностики спондилеза и спондилоартроза у паци -ентов определялся корешковый синдром, с иррадиацией болей в левую руку, онемением кончиков пальцев верхней конечности.
В 12 случаях выявленные рентгенологически изменения
были верифицированы методом МР-томографии шейного отдела позвоночника (рис. 3а, б).
Известно, что степень тяжести стенокардии определяется частотой возникновения приступов, их тяжестью и длитель -ностью, характером нагрузки, которая вызывает приступ (чем ниже нагрузка, тем тяжелее стенокардия), влиянием на исчезновение приступов приема нитроглицерина. Характе -ризуя клинические проявления стенокардии и выявленных нами рентгенологически сопутствующих заболеваний,
необходимо отметить, что частота клинических проявлений стенокардии и выраженность болевого синдрома, наличие дополнительной симптоматики в группе пациентов с пора -жением коронарного русла в сочетании с заболеванием ЖКТ, позвоночника, легких (1, 2) значительно выше, чем в 3-й группе, где клиника кардиалгии обусловлена только одним заболеванием и не связана с поражением коронар ных артерий.
Рис. 3. Рентгенологическая спондилография и МР-томогра-фия шейного отдела позвоночника у пациентов с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями.
Выводы
1. Наличие сопутствующих заболеваний у пациентов с коронарной патологией связано с более тяжелым и осложненным течением синдрома стабильной стенокардии, а так -же сопровождается более выраженной клинической карти ной сопутствующего заболевания.
2. При обследовании пациентов с синдромом стенокар -дии важнейшую роль играет тщательно собранный анамнез и детализация жалоб больного, позволяющие выбрать пра -вильное направление дифференциальной диагностики заболеваний при этом синдроме и определить объем выпол -няемых исследований.
3. Использование классических рентгенологических мето -
дов в алгоритме лучевого исследования пациентов с синдро -мом стенокардии в некоторых случаях позволяет провести внутрисиндромную дифференциальную диагностику без использования инвазивной, дорогостоящей методики СКГ, связанной с высокой лучевой нагрузкой и риском для паци ента. ЕЭ
ЛИТЕРАТУРА
1. Актуальные вопросы клинической медицины./ Материалы клинической конференции молодых ученых факультета ММА им.И.М.Сеченова. Факуль -тет послевузовского профессионального образования. - Издательство: «Нью -диамед», Москва, 1999.
2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физи -ология, клиника, диагностика, лечение. - Москва. - Изд.: «Триада-Х», 2000.
3. Власов П.В. Клинико. Рентгенологическая семиотика рака желудка. - М.: Медицина, 1974 г.
4. Васильев А.Ю., Витько Н.К. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника(новые методы визуализации в медицине). - Москва. - Изд. дом «ВИДАР-М», 2000.
5. Ищенко В.И., Кривец Н.П. Дифференциальная рентгенодиагностика ограниченного пневмосклероза с центральным раком. Вопросы онкологии, 1992. - № 2. - С. 70-75.
6. Общее руководство по радиологии. Том 2./Под ред. Holger Pettersson M.D. - Германия, 1996 г.
7. Шахов Б.Е., Филиппов Ю.Н., Чеботарь Е.В., Блинов П.А., Тюрина Т.Ю., Шарабрин Е.Г., Медведев А.П., Гагаев А.П. Интервенционная радиология в сердечно-сосудистой клинике./ Вестник Евроазиатской Академии медицинс ких наук, 1994. - № 2. - С. 12.
8. Bernhard M., Ingrisch H., Hanasinger K. et al. Tumors of the bronchi: role of evaluation with CT // Radiologi& - 1989. Vol.1 70. - P. 288-292.
