CC BY
76
^ЛГ/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 612.015.32:616-008.9-07-08 DOI: 10.22141/2224-0551.13.1.2018.127066
Пчкур Н.О., Ольхович Н.В., AopOHiHO Я.1.
Центр орфаннихзахворювань НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ Укра/ни, м. Ки/в, Укра/на
Класична raA0KT03eMiq; особливост ^агностики та лкування
For cite: Zdorov'e Rebenka. 2018;13(1):48-58. doi: 10.22141/2224-0551.13.1.2018.127066
Резюме. Акшуальшсшь. Галактоземгя I типу, або класична галактоземгя (КГ), — найбльш тяжка форма спадкових порушень обмну вуглеводiв, зокрема галактози. Галактоземгя не включена до про-грами масового неонатального скритнгу в Укра'Ш. КГ характеризуется неспецифiчнiстю дебютних симптомiв, супроводжуеться високими показниками смертностi у неонатальному перiодi. Актуаль-ними е питання ранньог дiагностики та лкування КГ за вiдсутностi програми масового неонатального скритнгу в УкраМ. Мета. Аналiз клтто-лабораторних, молекулярно-генетичних особливостей КГ; визначення комплексу клжчних симптомiв щодо формування селективних груп пацiентiв для призна-чення дiетотерапii та проведения лабораторной дiагностики; розробка поетапно'1 схеми ефективноi ранньо'1 дiагностики та лкування пацiентiв при КГ за вiдсутностi масового неонатального скритнгу з метою запобШння iнвалiдизацii хворих, зниження показника дитячо'1' смертностi. Машерiали та мешоди. Впродовж 2014—2017рр. у Центрi орфанних захворювань обстежено 317 пацiентiв 1з дiагно-зом «гепатит невизначеного генезу». Вк хворих — вiд 3 дтв до 16 ротв. Хлопчитв було 145 (45 %), дiвчаток — 172 (55 %). У вах пацiентiв вiдзначена полкиндромна клжчна картина з переважним ураженням печнки. В уах пацiентiв визначали активтсть ферменту GALT в еритроцитах перифе-рично1'кровi, проводили ДНК-до^дження з метою виявлення мажорнихмутацшу ген GALT. Ва хворi були обстежен на наявнсть вiрусних гепатитiв. За результатами бiохiмiчного дослiдження визначали рiвень печнкових трансамназ, лужно'1' фосфатази, бшрубшу, показники згортання кровi. Також проводили тандемну мас-спектрометрт з метою виявлення порушень обмну амнокислот, оргашчних кислот i мiтохондрiального бета-окислення жирних кислот. У 5 пацiентiв за наявностi припущення про глкогеноз проведене кльксне визначення глкогену у бiоптатi печнки. Резульшаши. Дiагноз КГтд-тверджений у 15 (4,7 %) з 317 пацiентiв: у 9 хлопчитв i 6 дiвчаток вком вгд 14 дiб до 15ротв. У13 (86,7 %) дтей miшчний дiагноз КГ встановлений у середньому через 47 ± 15 дiб життя. У 2 пацiентiв КГ дiагностована у вщ 2 i 15 ротв. У вах пацiентiв активтсть ферменту GALT в еритроцитах була знижена i становила 0,08—5,8 Од/г Hb, у середньому 3,3 ± 1,6 Од/г Hb (в нормi > 10 Од/г Hb). Моле-кулярно-генетичний аналiз проведений у 14 (93,3 %) пацiентiв. У 5хворих виявлений гомозиготний генотип за Q188R, в одного — за K285N, у 6 — гетерозиготний генотип за двома мажорними мутащями (Q188R/K285N), в одного патента виявлений генотип був р.Y209S/р.K285N, ще в одного — виявлена мутащяр.K285Nтиьки в однш алелi. Отже, у 14пацiентiв до^джеш 28алелей у ген GALT, iденти-фтоват 27 мутацт: Q188R — у 57% спостережень, K285N — у 36 %, р.Y209S — у 3 % (виявлена в одного патента в однт алелi). В цлому мутаци Q188R i K285Nвиявляли з частотою 93 %, що свiдчить про високий рiвень х мажорностi в укратськш популяцп. Жовтяниця виявлена у 93 % хворих, гепатомега-лiя — у 80%, диспептичний синдром — у 87%. Катаракта була дiагностована у 6 (40 %) пацiентiв, в уах спостереженнях поеднана з неврологiчними симптомами. Ураження нервово'1'системи (спастичний тетрапарез, дистошя, тремор, когнтивна недостатшсть, дизартрiя, затримка мовленневогорозви-тку) вiдзначенi у 7 (21,8 %) хворих при КГ. Померли 4 (26,7 %) з 15 пацiентiв вком вiд 20 дтв до 2,5 мсяця. За даними клiнiко-генеалогiчного аналiзу у родинах хворих на КГ виявлено частi випадки ранньо1'
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» (Zdorov'e rebenka), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018 Для кореспонденци: Шчкур Натали Олександршна, кандидат медичних наук, кершник Центру орфанних захворювань, Нацюнальна дитяча спецшвована л1карня «Охматдит» МОЗ Укра!-ни, вул. В'ячеслава Чорновола, 28/1, К15, м. Ки!'в, 01135, Укра'на; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38(044) 236 01 19.
For correspondence: Nataliia Pichkur, MD, PhD, Head of Center of Orphan Diseases, National Children Specialized Hospital "Ohmatdyt", V. Chornovola st., 28/1, B15, Kyiv, 01135, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone +38(044) 236 01 19.
CMepmi dimeü (eiKOM до 14 тижтв) уна^док печтковог HedocmamHocmi. У неонатальному nepiodi померли 4 dimeü з трьох родин з обтяженим анамнезом. У цлому в родинах наших na^eHmie померли 8 (42,1 %) i3 19 дтей з aнaлoгiчними клжчними симптомами. Лтування вам пащентам призначали з суттевим затзненням, у середньому на 44-й день. Запропоновано схему дiaгнoсmичнo-лiкyвaльних за-хoдiв у naцieнmiв селективной групи. Висновки. КГ — загрозливе для життя захворювання, що характеризуется ураженням клтин печшки, диспептичним синдромом, сепсисом i спричиняе високийpiвeнь смepmнoсmi немовлят у неонатальному nepioдi. В цлому мутацП Q188R i K285N виявлет у 93 % спо-стережень, що свiдчиmь про високийpiвeнь ххмaжopнoсmi вукратськт популяцИ ВЫ немовлята з жов-тяницею, зумовленою гinepбiлipyбiнeмieю, за нaявнoсmi гепатомегалП, диспепси, порушень згортання кpoвi, високогоpiвня трансамшаз мають бути обстежеш щодо КГi негайно переведет на безлактозну дiemy до отримання остаточнихpeзyльmamiв лабораторноХдiaгнoсmики.
Ключовi слова: гaлaкmoзeмiя; класична гaлaкmoзeмiя; активнсть ферменту GALT; безгалактозна дiema
Робота виконана в рамках НДР «Визначення ге-нетичних основ ризику розвитку патологiчних статв на рiзних етапах онтогенезу», номер держреестраци 0114^002215 (2014-2018рр.).
Вступ
Спадковi порушення обмшу речовин, за яких вщзначають ураження печшки, представлен великою групою моногенних захворювань, спричине-них мутащею структурних гешв, яю контролюють синтез рiзних функцюнальних бшюв оргашзму. Одним iз характерних захворювань ще! групи е галак-тоземiя (Е742 за МКХ-10), що належить до спадко-вих порушень обмшу вуглеводiв [1].
В основi захворювання лежать мутацп гешв ферменпв, що беруть участь у метаболiзмi галактози, яка вщграе важливу роль в оргашзм^ особливо тд час росту i розвитку дитини. Галактоза — важливе джерело енергп для клггин оргашзму, ^м того, е пластичним матерiалом для синтезу глжопротешв, глжолшщв та iнших комплексних сполук, яю вхо-дять до складу клггинних мембран, мiелiну структур центрально! нервово! системи (ЦНС). Основним джерелом галактози для людини е !жа: бшьшють продуктiв харчування мiстять лактозу, що у кишечнику шляхом гiдролiзу перетворюеться на галактозу; певш продукти харчування мiстять галактозу у чистому виглядь
Пщ термiном «галактозем1я» розумiють гру-пу з трьох спадкових автосомно-рецесивних захворювань, при яких в органiзмi хворого накопи-чуеться надлишок галактози та и метаболiтiв [2]
внаслiдок мутацiй у генах ферменпв, якi беруть участь у ланцюгу реакцiй перетворення галактози на глюкозу (шлях Leloir) [1]. Вроджена недо-статнiсть одного з трьох ферменпв [1]: галактозо-1-фосфатуридинтрансферази (ГАЛТ; GALT), галактокiнази (ГАЛК; GALK) i уридиндифосфат-галактозо-4-епiмерази (ГАЛЕ; GALE) призводить до накопичення галактозо-1-фосфату, галактози i галактитолу в еритроцитах, клiтинах печiнки та ш-ших тканинах, що впливае на осмотичш процеси, спричиняе виникнення набрякiв, тяжкого ураження печшки, нервово! системи, катаракти, сепсису [3]. Сучасна класифiкацiя галактоземiй побудована за етiологiчним принципом [4] (табл. 1).
Дана робота присвячена класичнш галактоземй (КГ) I типу.
Уперше КГ була описана у 1908 р. von Reuss як класична клтчна картина захворювання у немовля-ти (несподiвана вщмова дитини вщ годування, тяжке ураження печшки, галактозур1я; стан покращився пiсля виключення з рацiону грудного молока) [5].
КГ — найбшьш тяжка форма порушення метабо-лiзму галактози. Захворювання зазвичай манiфестуе в першi днi або тижнi життя дитини, швидко про-гресуе, за вщсутносп лiкування е фатальним. На xni грудного вигодовування у новонародженого вини-кають блювання, дiарея, гiпотонiя м'язiв, млявiсть, летаргiя. Невдовзi виникае i прогресуе ураження печiнки, що супроводжуеться ii збiльшенням, жов-тяницею, нерiдко — кровоточивiстю внаслiдок гшо-коагуляцп. Вже у першi дш пiсля народження у таких дггей нерщко виявляють катаракту, крововиливи у
Таблиця 1. Типи галактоземй
Форма галактоземй' Назва ферменту
Тип англшською мовою укра'нською мовою Локус гена Шифр ОМ1М
Дефщит ГАЛТ I (КГ) GALT Галактозо-1-фосфатуридинтрансфераза 9p13.3 230400
Дефщит ГАЛК II GALK Галактокiназа 17p24 230200
Дефщит ГАЛЕ III GALE Уридиндифосфат-галактозо-4-епiмераза 1p36-p35 230350
склоподiбне Tino [3]. За результатами лабораторних дослщжень виявляють пiдвищення активнoстi тран-самiназ, фракцiй бiлiрубiну (некон'югована гшербь лiрубiнемiя, що на ni3Hix стад1ях захворювання може трансформуватися у кон'юговану), гiпoглiкемiю, ri-пoальбумiнемiю, пiдвищення вмюту амiаку й амшо-кислот, зокрема за рахунок феншаланшу, тирозину та метюншу. Знижений синтез VIII фактора згор-тання крoвi. Нерщко виявляють гiперxлoремiчний метабoлiчний ацидоз, гiпoфoсфатемiю, генерал!зо-вану гiперамiнoацидурiю, що свiдчить про вторинну дисфункцго канальцiв нирок. За даними ультразвукового дослщження вщзначають збшьшення роз-мiрiв печiнки. Запальн змiни у периферичнiй крoвi на rai пiдвищення рiвня С-реактивного бшка та позитивного прoкальцитoнiнoвoгo тесту е критерieм приеднання сепсису. Якщо хворим на КГ своечас-но не призначена безлактозна/безгалактозна дiета, майже 75 % з них помирають у першi мiсяцi життя через печшкову недoстатнiсть або сепсис, спричи-нений грампозитивними мiкрooрганiзмами (у 90 % спостережень E.coli) [4]. У дгтей, яю виживають, ви-никае хрошчна печiнкoва недoстатнiсть, тяжке ураження нервово! системи, виражена затримка психомоторного розвитку, що призводить до глибоко! швалщизащ! та зменшення тривалосп життя [6].
бдиний метод л!кування КГ — негайне та щл-ковите виключення галактози та лактози з ращону харчування дитини. Цей простий захд запoбiгае виникненню небезпечних для життя станiв у неонатальному перюд^ запoбiгае смерп дитини, зменшуе ймoвiрнiсть виникнення вщдалених наслiдкiв у ви-глядi ураження нервово! системи [7].
КГ — найбшьш поширене захворювання, спри-чинене порушенням oбмiну галактози. Частота його виявлення у новонароджених у рiзниx етнiчниx популяц1ях варiабельна: вiд 1 : 16 476 в 1рландИ до 1 : 47 000 — у Схщнш бврош та 1 : 146 000 — у Шве-цц. В середньому частота виявлення галактоземш становить 1 : 40 000—60 000 новонароджених, проте в крашах Аз!! це захворювання зустрiчаеться наба-гато рщше [8, 9]. За даними масового неонатального скриншгу, в Росшсьюй Федеращ! галактoземiю виявляють в 1 з 20 149 новонароджених [10].
Ген, який кодуе фермент GALT, розташований на хромосом! 9p13, включае близько 4,3 кБ ДНК, складаеться з 11 екзошв [11, 12].
В останньому оновленш бази даних Ушверси-тету UTAH зазначен 336 мутацш у ген! GALT [13]. При КГ юнуе виражена кореляц1я м1ж гено- та фенотипом. Характер мутацш та !х поеднання в ген! впливають на резидуальну актившсть ферменту GALT. Описан! м'яю (вар!ант Дуарте) або асимп-томш (вар!ант Лос-Анджелес) клшчн! форми КГ, за яких вщзначають пщвищений р!вень галактози [14].
У 1964 р. Е. Beutler запропонував метод, за допо-могою якого можна визначити наявшсть галактози у сухих плямах кров!, отриманих для скриншгу на феншкетонурго. Галактозем!я — друге орфанне ме-табол!чне захворювання тсля фешлкетонурИ, яке
почали виявляти п!д час масового неонатального скриншгу у 60-Ti роки ХХ ст. у США i багатьох крашах бвропи [5, 15]. Золотий стандарт лабораторно! дiагностики при КГ — визначення активносп ферменту GALT в еритроцитах кровi хворого.
В Укра!ш програма масового неонатального скринiнгу охоплюе лише 4 спадкових захворювання, галактозем1я до не! не включена. Виражений генетичний i клiнiчний полiморфiзм КГ, неспеци-фiчнi симптоми дебюту захворювання, його раннш початок, висока смертшсть немовлят за вiдсутностi своечасно! д!етотерапп потребують вирiшення ц!ло! низки нагальних питань [16, 17].
Мета: аналiз клiнiко-лабораторних, генетичних особливостей пащенпв при КГ; розробка схеми ета-пiв ефективно! дiагностики та л!кування, зниження дитячо! смертностi, запобiгання швалщизащ! таких хворих.
Матерiали та методи
2014 р. у практичну дiяльнiсть медико-генетич-но! лаборатор!! та Центру орфанних захворювань НДСЛ «ОХМАТДИТ» впровадженi протоколи визначення активносп ферменту GALT в еритроцитах периферично! кров! та ДНК-д!агностика з метою виявлення мажорних мутацш в ген! GALT. Щ дослщження включен! до протоколу обстеження пац!ент!в з порушенням функц!! печ!нки. Впро-довж 2014—2017 рр. обстежено 317 пащенпв, у яких д!агностований гепатит невизначеного генезу. 222 (70 %) хворих лжували у пед!атричному, х!рурпчно-му вщдшеннях або вщдшенш штенсивно! терап!!, 95 (30 %) пашенпв обстежеш амбулаторно. Хлопчиюв було 145 (45 %), д!вчаток — 172 (55 %), вж хворих — вщ 3 дшв до 10 рок!в В ус!х спостереженнях вщзна-чали полюиндромну кл!н!чну картину з переважним ураженням печ!нки. Найчаст!ше у хворих виявляли жовтяницю, синдром цитол!зу, коагулопат!ю, дис-пепс!ю, катаракту. Поеднання цих синдром!в стало критер!ем для формування селективно! групи пащенпв, яким проводили додаткове дослщження з метою д!агностики КГ.
Уам пащентам проведен! дослщження на наявшсть в!русних гепатипв, коагулограма, визначення р!вня печ!нкових трансам!наз, лужно! фосфатази, бшрубшу. Вс!м хворим проведена тандем-мас-спектрометр!я з метою виявлення порушень обмшу амшокислот, оргашчних кислот i !х м!тохондр!ального бета-окислення. У 5 пашенпв за припущення про наявн!сть глжогенозу визначали вм!ст гл!когену у бюптап печ!нки.
Клшчт симптоми КГ у naцieнmiв селективноХ групи (рис. 1). Найчаспше виявляли жовтяницю (89 %) i гепатомегалш (46 %). Спленомегал!я д!агностова-на у 29 % хворих, синдром холестазу — у 29 %, вщ-мова дитини вщ годування — у 49 %. Невролопчш порушення (зокрема, судороги) вщзначено у 26 % спостережень, блювання — у 16 %, кровотеча — у 16 %, сепсис, асцит i/або набряки, летарпя, когш-тивна недостатн!сть — по 10 % спостережень, за-
тримка фiзичного розвитку, дiарея, розлади дихан-ня, катаракта — по 1 % спостережень.
Лабораторт показники у na^emmie селективно1 групи (рис. 2). Ппербiлiрубшемiя виявлена у 75 % хворих, анемiя — 49 %, коагулопа^ — 39 %, ппо-протеïнемiя — у 26 %, тромбоцитопенiя та ппога-кем1я — по 16 % спостережень; синдром цитолiзу вщзначений у 48 % пацieнтiв, пщвищення рiвня а-фетопроте'шу — 10 %, феритину — в 1 %.
Для виявлення КГ застосовували яшсш та кшь-кiснi методи дiагностики: в уск пацieнтiв визнача-ли активнiсть ферменту GALT в еритроцитах кров^ галактози в кровi та сечi за допомогою тонкошаро-воï хроматографИ (ТШХ). Молекулярно-генетичне дослiдження, що дозволяе виявити мутацИ в генi GALT, проводили за суттевого зниження активностi ферменту GALT.
Для ТШХ використовували вранiшню або до-бову сечу та гепаринiзовану капшярну кров. Аналiз проводили на пластинах завдовжки 20 см iз покрит-тям Silica gel 60 на алюмшевш пiдложцi (Merck), на яю наносили 10—20 мкл дослiджуваноï бiолоriчно'ï рiдини (еквiвалент 20 мкг/л креатиншу). Система розчинникiв складалася з льодяноï оцтовоï кисло-ти, бутанолу та деiонiзованоï води у спiввiдношеннi 2 : 1 : 1. Як стандарт використовували 10 мкл сумь шi 10% розчину фукози, глюкози, галактози, саха-рози, мальтози та лактози. Для вiзуалiзацïï фракцiй вуглеводiв застосовували орциновий реагент (50 мг орцину, 9,5 мл етилового спирту, 0,5 мл сiрчаноï кислоти), яким поливали пластини з подальшим к нагрiванням при 100 °С до появи забарвлення [18].
Активтсть GALT в еритроцитах визначали у зразках цiльноï венозноï гепаринiзованоï кров1 за
допомогою флуорогенного методу за результатами уридилтрансферазно! трансформаций галактозо-1-фосфату на 6-фосфатглюконат за допомогою глюкозо-6-фосфатдепдрогенази, яка мiститься в еритроцитах. Реакцiя супроводжуеться вившьнен-ням нiкотинамiдаденiндинуклеотидфосфату, який флюоресщюе в ультрафiолетовому свiтлi [19]. Флюо-ресценцiю оцiнювали за допомогою багатофункцю-нального аналiзатора Victor (Wallac Oy, Фiнляндiя), довжина хвилi збудження — 365 нм, емiсiя — 448 нм.
Детекщя мажорних мутацш Q188R i K285N [20] в геш GALT здiйснена за допомогою алельспеци-фiчноl полiмеразноI ланцюгово! реакци на термо-циклерi SimpliAmp (AB, США) з використанням праймерiв [3] та комерцшних наборiв GenPak PCR Core (Neogen, Укра!на). Вiзуалiзацiю та реестра-цiю результатiв здiйснено за допомогою катляр-ного електрофорезу MultiNA (Shimadzu Biotech, Японiя).
Диференцiальну дiагностику проводили з галак-тоземiею, гепатитом, вродженими вадами розвитку, зокрема атрезiею жовчовивiдних шляхiв; внутрш-ньопечiнковим холестазом, гемохроматозом ново-народжених, тирозинемiею I типу, лiзосомними хворобами накопичення; глжогенозами, муковю-цидозом, вродженими порушеннями мггохондрь ального бета-окислення жирних кислот.
Результати та обговорення
За сукупнiстю даних анамнезу, клшчного пе-ребiгу захворювання, лабораторних та шструмен-тальних методiв дослiдження КГ дiагностовано у 15 (5 %) iз 317 пащенпв (9 хлопчикiв i 6 дiвчаток, вiк хворих вiд 14 дшв до 15 рокiв).
Жовтяниця Гепатомегалiя Вiдмова дитини вiд годування Синдром холестазу Спленомегалiя Неврологiчнi симптоми Блювання Кровотечi Когнiтивна недостатнiсть Летаргiя Асцит/набряки Сепсис Дiарея Катаракта
Дихальнi розлади, легенева патолопя Затримка фiзичного розвитку
Рисунок 1. KniHNHi симптоми у пащенпв селективноï групи
Найчаспше у хворих на КГ виявляли жовтяни-цю (93 %), гепатомегалш (87 %), синдром цитол!зу (80 %), тобто так! сам! симптоми, що й у пащенпв групи селективного скриншгу. Проте ураження клггин печ!нки при КГ було тяжчим i проявлялося коагулопат!ею (виявлена у 66 % спостережень), асцитом (53 %) та диспептичним синдромом (вщмо-вою вщ !ш, блюванням — у 53 %, д!ареею — 40 %, затримкою зб!льшення маси т!ла — 87 %). Сепсис д!агностований у 33 % хворих на КГ, що також ввдр!зняло цих пащенпв в!д групи селективного скриншгу з д!агнозом «гепатит невизначено! етю-логп».
За даними бюх!м!чного досл!дження, у хворих на КГ виявлена генерал!зована г!перам!ноацидопат!я, що значно утруднювало диференц!альну д!агности-ку галактоземп з! спадковими порушеннями обмшу ам!нокислот. Кр!м того, у 35 % хворих на КГ виявле-ний ппогл!кем!чний синдром.
У 13 (86,7 %) з 15 д!тей КГ клтчно д!агностована у середньому на 47-й ± 15-й день життя; у 2 хворих (пащенти № 2 i 3) д!агноз встановлений у в!ц! 2 i 15 рок!в (табл. 2). Отже, в ус!х хворих КГ д!агностована зап!зно. Тяжкий, фатальний переб!г захворювання потребуе призначення вщповщно! д!етотерапп до 7-го дня життя дитини [6].
Ферментод!агностика проведена у 14 (93,3 %) хворих; в одного пащента (№ 11) проведення цього дослщження було недощльним через ран!ше здш-снене переливання дитин! кров! у вщдшення реа-шмацп. Оск!льки актившсть GALT визначають в еритроцитах, наявшсть у кров! хворого донорських еритроципв впливае на результат досл!дження; тому заб!р кров! для ферментод!агностики при КГ необхщно зд!йснити до переливання хворому кров! та Ii препарапв, зокрема еритроцитарно! маси.
В уах пац!ент!в в!дзначене зниження активнос-т! ферменту GALT в еритроцитах кров! вщ 0,08— 5,8 Од/г (середне значення — 3,3 ± 1,6 Од/г Hb) при норм! > 10 Од/г Hb.
ТШХ застосована в 10 пащенпв, у кров! та сеч! п'ятьох !з них виявлено галактозу; п'ятеро хворих на момент проведення дослщження перебували на безлактознш д!ет!, у них проведення ТШХ було не-доцшьним.
Молекулярно-генетичний анал!з проведений у 14 пашенпв: у 5 з них виявлений гомозиготний генотип за Q188R, в 1 — гомозиготний генотип за K285N, у 6 — гетерозиготний генотип за двома мажорними мутащями Q188R i K285N (генотип Q188R/K285N), в 1 пащента виявлений генотип р.Y209S/р.K285N, ще в 1 — вщзначали мутац!ю р.K285N тшьки в одн!й з алелей. Отже, у 14 пащенпв досл!джен! 28 алелей в ген! GALT, щентифжовано 27 мутацш: Q188R — у 57 % спостережень, K285N — у 36 %, р.Y209S — у 3 %. Загалом мутацп Q188R i K285N виявлен! у 93 % пащенпв, що свщчить про високий р!вень !х мажор-ност! у населення Укра!ни, лише в одного хворого виявлена рщюсна мутац1я, описана у 1998 р., яку було внесено до бази даних мутацш у ген! GALT [13].
Катаракта виявлена у 6 (40 %) пащенпв. Зазви-чай при КГ катаракту виявляють на 2-3-й тиждень життя дитини, бшьшють дослвдниюв вщносять !! до «ввддалених» симптом!в. Так, д!агноз у пащента № 3 (К-ний, хлопчик) остаточно встановлений у вщ! 16 роюв i виявився спорадичною знах!дкою. Саме катаракта стала критер!ем вщбору хворих для обсте-ження на наявшсть КГ. У пащента ввдзначали ви-ражену затримку ф!зичного розвитку, спастичний тетрапарез, вроджену катаракту; хворого спостерь гали з д!агнозом «дитячий церебральний парал!ч». На нашу думку, виявлення катаракти на першо-
Пiдвищення рiвня феритину
Пщвищення рiвня а-фетопротеУну
] 1 %
Тромбоцитопешя
Гiпопротеíнемiя
Гiперамiноацидурiя
Коагулопа™
Синдром цитолiзу
Анемiя
Гiпербiлiрубiнемiя
10 %
16 %
26 %
28 %
39 %
48 %
49 %
75 %
Рисунок 2. Лабораторн! показники у пац1ент1в селективноi групи
Таблиця 2. Характеристика спостережень при КГ
№ Патент Дебют КГ у Bi^ Призначен-ня лшуван-ня у вiцi Дiагноз встановле-ний у вiцi Основш симп-томи КГ ТШХ га-лактози в KpOBi/ ce4i Актившсть ферменту GALT, Од/г Hb Генотип
1 Ч-нюк (хлопчик) 5 дшв 1,5 мiс. 1,5 мiс. Затримка психомоторного розвитку +/+ 3,5 р.Q188R/р. K285N
2 К-ун (Овчинка) 1,5 Mic. 2 роки 2 роки Груба затримка психомоторного i мовленневого розвитку, дитина самосшно не ходить, стан шсля видалення ката-ракти, нiстагм +/+ 0,08 р.K285N/?
3 К-ний (хлопчик) 1 Mic. 3 мю.* 3 мю.*/16 рокiв Когштивна недостатнiсть, дизартрiя, дисто-нiя, спастичний тетрапарез, катаракта, нютагм -/- 2,6 р.K285N/ р.K285N
4 Ш-кий (хлопчик), дитина померла у вiцi 20 дн'в 3 дш 14 дшв 14 днiв -/- 4 р.Q188R/р. K285N
5 П-чик (хлопчик) 20 дшв Хронiчне захво-рювання нирок 1-1 ст. Розумова вщсталють, дизартрiя н/ 1,8 р.Q188R/ р.Q188R
6 М-ов (хлопчик) 14 дшв 1 мю. 2 мю. Когнiтивна недостатнiсть, гiпоплазiя атшвки, афакiя, нiстагм 3 р.Q188R/ р.Q188R
7 Г-як (хлопчик) 4 дш 2 мiс. 6 мiс/1,5 року - 5 р.Q188R/ р.Q188R
8 Д-чук (хлопчик) 2 дш 20дшв* 20дшв/2 роки Затримка стато-моторного розвитку, спастичний тетрапарез + 4,8 Дослщжен-ня не проводили
9 Л-ов (хлопчик) 3 днi 10 дшв 4 мiс. -/- 1,8 р.Q188R/ р.Q188R
10 Ч-ай (Овчинка) 2 дш 14 дшв 3 мiс. -/- 5,3 р.Q188R/р. K285N
11 Ш-ц (фвчинка), дитина померла у вiцi 2,5 мю. 6 днiв 2 мю. 2,5 мiс. Енцефалопа-затримка статомоторного розвитку + р.Y209S/р. K285N
12 М-ва ^вчинка) дитина померла у вiцi 24 днi 4 дш 20 дшв 20 дшв 2,5 р.Q188R/ р.K285N
13 К-к ^вчинка) 7 днiв 1 мю. 1 мю. Енцефалопа-затримка статомоторного розвитку + 5,8 р.Q188R/р. K285N
14 З-й (фвчинка) 2 днi 21 день 1,5 мiс - р.Q188R/ р.Q188R
15 Ч-ик (хлопчик) 4 дш 21 день 30 дшв 1,62 р.Q188R/р. K285N
Жовтяниця 1 93 %
Затримка збшьшення маси тша 1 87 %
Гепатомегалiя 1 ЯП %
Синдром цитолiзу 1 ЯП %
Коагулопатiя 1 66 %
Гiпотрофiя 1 6П %
Блювання J 53 %
Асцит 53 %
Дiарея 1 4П %
Катаракта 4П %
Сепсис 1 33 %
Рисунок 3. Кл1н1чн1 симптоми у пац1ент1в при КГ
Таблиця 3. ОсновН кл1н1чн1 ознаки у пац1ент1в при КГ
№ н X и 16 с Основы кл^чш прояви захворювання
Жовтяниця Гепатомегалiя Блювання Двобiчна катаракта .2 о н и Коагулопаля Затримка збшьшення маси лла Асцит Покращення стану шсля призначення дieти Гiпотрофiя Сепсис я е а я Ч Обтяжений родинний анамнез
1 Ч-нюк (хлопчик) + + + + + + + +
2 К-ун (Овчинка) + + + + + + + + + + +
3 К-ний (хлопчик) + + + + + + +
4 Ш-кий (хлопчик), дитина померла у вiцi 20 дн'в + + + + +
5 П-чик (хлопчик) + + + +
6 М-ов (хлопчик) + + + + + + + +
7 Г-як (хлопчик) + + + + + + + +
8 Д-чук (хлопчик) + + + + + + + + + + +
9 Л-ов (хлопчик) + + + + + + + + 1 дитина в родин померла
10 Ч-ай ^вчинка) + + + + + + + + +
11 Ш-ц (Овчинка), дитина померла у вiцi 2,5 мс. + + + + + + +
12 М-ва ^вчинка), дитина померла у вiцi 24 днi + + + + + + + +
13 К-к (фвчинка) + + + + + + +
14 З-й (Овчинка) + + + + + + + + + + 2 дтей втом до 12 дыв у родин померли через печшкову недостатнють
15 Ч-ик (хлопчик) + + + + + 1 дитина в родиш померла
Рисунок 4. Послдовнсть заходв кл1н1чно/ та лабораторной д1агностики при КГ
му тижш життя дитини не е специфiчним симптомом, проте 11 виявлення у ранньому дитинствi та тдл^ковому вiцi в поеднаннi з порушенням функцiй ЦНС вимагае спростування дiагнозу КГ. У наших спостереженнях в усiх хворих при КГ вщ-значали катаракту у поеднанш з неврологiчними симптомами.
Ураження нервово'1 системи: спастичний те-трапарез, тремор, дистонiя когнiтивнi порушення, дизартри вiдзначенi нами у 7 (47 %) хворих (рис. 3, табл. 3). Варто зазначити, що ураження нервово'1 системи вщносять до вщдалених ускладнень КГ. Галактоза вщграе важливу роль у побудовi структур-них компоненпв ЦНС, проте патогенез ураження нервово'1 системи при КГ до цього часу остаточно не визначений, зокрема, немае пояснення щодо ви-никнення симптомiв ураження ЦНС за своечасного встановлення дiагнозу та призначення вщповщно'1 дiетотерапГ1. Деяю автори вважають КГ нейродеге-неративним захворюванням, порушення, що при цьому виникають, на 1х думку, зумовлеш особли-востями обмiну ендогенно'1 галактози [21]. Однак iншi дослщники заперечують нейродегенеративний характер захворювання [22, 23].
Четверо з 15 (26,7 %) дгтей, яких ми спостерпа-ли, померли у вщ вiд 20 дшв до 2,5 мю. За даними клшжо-генеалопчного аналiзу у родинах хворих на КГ виявлеш непоодиною випадки ранньо1 смертi дiтей (до 14 тижшв життя) внаслiдок печшково'1 не-достатностi. У трьох родинах 4 дгтей померли у нео-натальному перiодi. В цiлому у родинах наших пащ-ентiв померли 8 з 19 (47 %) д1гей, у яких вщзначали характерш для КГ симптоми. Отже, КГ становить надзвичайно серйозну загрозу життю хворих дiтей, несвоечасна дiагностика та л^вання негативно по-
значаються на показниках ранньо1 дитячо1 смерт-ностi.
Осюльки в Укра'1ш не проводиться масовий скри-нiнг новонароджених щодо КГ, вивчення епщемь ологiчних особливостей галактоземи та розробка ефективно1 профшактики ранньо1 дитячо1 смерт-ностi в родинах з обтяженим анамнезом практично неможливь Проте раннш дебют захворювання вимагае оргашзаци масового неонатального скриншгу, оск1льки лiкування необхщно розпочинати до кшця першого тижня життя немовляти. Хоча в деяких кра-1нах неонатальний скринiнг через пропущенi випадки захворювання вважають неефективним [16], але в цшому вщзначають дощльнють його проведення [17].
В Укра'1ш КГ дiагностують винятково клiнiчно, тому ймовiрнiсть збереження високого рiвня смерт-ностi таких немовлят е досить високою, як i в шших кра1н iз подiбною ситуацiею. Зокрема, у Мексищ КГ також дiагностують клiнiчно, майже 80 % немовлят вчасно не призначають лiкування, показники ран-ньо1 дитячо1 смертностi досить висою, навiть за на-явност типових дебютних симптомiв захворювання [21]. Отже, обiзнанiсть щодо КГ, правильна клтч-на оцiнка стану пащенпв, формування селективно! групи ризику сприятимуть вчасному проведенню дiагностичних дослщжень i призначенню немовля-там безлактозно'1 дiети [4]. За результатами прове-деного дослщження запропонована поетапна схема л^вально^агностичних заходiв при КГ (рис. 4).
Висновки
КГ — загрозливе для життя захворюванням, що характеризуеться ураженням печшки, диспепаею, сепсисом i спричиняе смертнiсть немовлят у неона-тальному перюдь
В Укра'ж впроваджений комплекс лабораторно! дiагностики КГ. У цiлому мутацИ Q188R i K285N виявляють у 93 % спостережень, що свiдчить про високий рiвень ïx мажорностi в украшськш попу-ляцп.
Всi немовлята при жовтянищ, гепатомегалИ, диспепсИ, за високого р!вня трансамiназ, порушен-ня згортання кров1 мають бути обстежеш на наяв-н1сть КГ i негайно переведет на безлактозну д!ету до отримання остаточних результатiв лабораторно! дiагностики.
Конфлiкт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про вщ-сутн1сть конФл1кту штереав при п1дготовц1 дано! статтi.
References
1. Sarafoglou K, Hoffmann GF, Roth KS. Pediatric Endocrinology And Inborn Errors Of Metabolism. 2nd ed. United States: McGraw-Hill Education; 2017. 127-134pp.
2. Berry GT, Elsas LJ. Introductoin to the Maasticht workshop on galactosemia: lessons from the past and new directions in galacto-semia. J Inherit Metab Dis. 2011 Apr;34(2):249-55. doi: 10.1007/ s10545-010-9232-1.
3. Welling L, Bernstein LE, Berry GT, et al. International clinical guideline for the management of classical galactosemia: diagnosis, treatment, and follow-up. J Inherit Metab Dis. 2017 Mar;40(2):171-176. doi: 10.1007/s10545-016-9990-5.
4. Berry GT. Classic Galactosemia and Clinical Variant Galactosemia. 2000 Feb 4[Updated 2017Mar 9]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2018.
5. Ridel K, Leslie N, Gilbert D. An updated review of the long-term neurological effects of galactosemia. Pediatr Neurol. 2005 Sep;33(3):153-61. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2005.02.015.
6. Rubio-Agusti I, Carecchio M, Bhatia KP, et al. Movement disorders in adult patients with classical galactosemia. Mov Disord. 2013 Jun;28(6):804-10. doi: 10.1002/mds.25348.
7. Van Calcar SC, Bernstein LE, Rohr FJ, Yannicelli S, Berry GT, Scaman CH. Galactose content of legumes, caseinates, and some hard cheeses: implications for diet treatment of classic galactosemia. J Agric Food Chem. 2014 Feb 12;62(6):1397-402. doi: 10.1021/ jf404995a.
8. Lampret BR, Murko S, Tansek MZ, et al. Selective screening for metabolic disorders in the Slovenian pediatric population. J Med Biochem. 2015 Jan;34(1):58-63. doi: 10.2478/jomb-2014-0056.
9. Coss KP, Doran PP, Owoeye C, et al. Classical galactose-mia in Ireland: incidence, complications and outcomes of treatment. J Inherit Metab Dis. 2013 Jan;36(1):21-7. doi: 10.1007/s10545-012-9507-9.
10. Baranov AA, Borovik TE, Bushueva TV, Zhurkova NV, Zakharova EYu, Zvonkova NG, Kuzenkova LM, Kutsev SI. Federal'nyye klinicheskiye rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu
galaktozemii, 2016 [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of galactosemia, 2016]. Available from: http://www.pediatr-russia.ru/news/recomend.
11. Tyfield L, Reichardt J, Fridovich-Keil J, et al. Classical galactosemia and mutations at the galactose-1-phosphate uridyl transferase (GALT) gene. Hum Mutat. 1999;13(6):417-30. doi:10.1002/(SICI)1098-1004(1999)13:6<417::AID-HUMU1>3.0.CO;2-0.
12. Singh R, Thapa BR, Kaur G, Prasad R. Frequenct distribution of Q188R, N314D, Duarte 1, and Duarte 2 GALT variant alleles in an Indian galactosemia population. Biochem Genet. 2012 Dec;50(11-12):871-80. doi: 10.1007/s10528-012-9527-z..
13. University of Utah Database. Available from: http://www. arup.utah.edu/database/GALT/GALT_display.php.
14. Berry GT. Galactosemia: When is it a newborn screening emergency? Mol Genet Metab. 2012;106(1):7-11. doi:10.1016/j. ymgme.2012.03.007.
15. Beutler E, Baluda M, Donnell GN. A new method for the detection of galactosemia and its carrier state. J Lab Clin Med. 1964;64:694-705. PMID:14233158.
16. Varela-Lema L, Paz-Valinas L, Atienza-Merino G, Zubi-zarreta-Alberdi R, Villares RV, Lopez,-Garcia M. Appropriateness of newborn screening for classic galactosaemia: a systematic reviewL. J Inherit Metab Dis. 2016;39(5):633-49. doi:10.1007/s10545-016-9936-y.
17. Welling L, Boelen A, Derks TG, et al. Nine years of newborn screening for classical galactosemia in the Netherlands: Effectiveness of screening methods, and identification of patients with previously unreported phenotypes. Mol Genet Metab. 2017;120(3):223-228. doi:10.1016/j.ymgme.2016.12.012.
18. Rybakova KD, Kuzmicheva NA. Biokhimicheskiye metody diagnostiki nasledstvennykh bolezney. [Biochemical methods of diagnosis of hereditary diseases]. Moscow: Meditsina; 1984. 32-35pp. (in Russian).
19. Iboott FA. A screening procedure and a specific quantitative method for UDPglucose: alpha-D-galactose-1-phosphate uridylyl-transferase (EC 2.7.7.12). Clin Chem. 1977;23(7):1348-55. PMID: 872388.
20. Mahmood U, Imran M, Naik SI, et al. Detection of common mutations in tne GALT gene through ARMS. Gene. 201210;509(2):291-4. doi:10.1016/j.gene.2012.08.010.
21. Jumbo-Lucioni PP, Garber K, Kiel J, et al. Diversity of approaches to classic galactosemia around the world: a comparison of diagnosis, intervention, and outcomes. J Inherit Metab Dis. 2012;35(6):1037-49. doi:10.1007/s10545-012-9477-y.
22. Ryan EL, Lynch ME, Taddeo E, Gleason TJ, Epstein MP, Fridovich-Keil JL. Cryptic residual GALT activity is a potential modifier of scholastic outcome in school age children with classic galactosemia. J Inherit Metab Dis. 2013;36(6):1049-61. D0I:10.1007/ s10545-012-9575-x.
23. Rubio-Agusti I, Carecchio M, Bhatia KP, et al. Movement disorders in adult patients with classical galactosemia. Mov Disord. 2013;28(6):804-10. doi:10.1002/mds.25348.
OTpuMaHO 15.01.2018 ■
Пичкур Н.А., Ольхович Н.В., Доронина Я.И.
Центр орфанных заболеваний, Национальная специализированная детская больница «ОХМАТДЕТ», г. Киев, Украина Класздческая галактоземия: особенности диагностики и лечения
Резюме. Актуальность. Галактоземия I типа, или классическая галактоземия (КГ), — наиболее тяжелая форма наследственных нарушений обмена углеводов, в частности галактозы. Галактоземия не включена в программу массового неонатального скрининга в Украине. КГ характеризуется неспецифичностью дебютных симптомов,
обусловливает высокий уровень смертности в неонаталь-ном периоде. Актуальны вопросы ранней диагностики и лечения новорожденных при КГ при отсутствии в стране программы массового неонатального скрининга в Украине. Цель. Анализ клинико-лабораторных, молекулярно-генетических особенностей КГ, определение комплекса
клинических симптомов, формирование селективных групп пациентов для назначения диетотерапии и лабораторной диагностики; разработка поэтапной схемы эффективной ранней диагностики и лечения пациентов при КГ при отсутствии массового неонатального скрининга с целью предотвращения инвалидизации больных и снижения детской смертности. Материалы и методы. В период с 2014 по 2017 г. в Центре орфанных заболеваний обследованы 317 пациентов с диагнозом «гепатит неясного генеза». Возраст больных — от 3 дней до 16 лет. Мальчиков было 145 (45 %), девочек — 172 (55 %). У всех пациентов выявлена полисиндромная клиническая картина с преимущественным поражением печени. У всех больных определяли активность фермента GALT в эритроцитах периферической крови и ДНК-диагностику с целью выявления мажорных мутаций в гене GALT. Все пациенты обследованы на предмет вирусных гепатитов; по данным биохимического исследования определяли уровень печеночных транс-аминаз, билирубина, щелочной фосфатазы, нарушения свертываемости крови. Также проведена тандемная масс-спектрометрия с целью выявления нарушений обмена аминокислот, органических кислот и митохондриального бета-окисления жирных кислот. У 5 пациентов при подозрении на гликогеноз проведено количественное определение гликогена в биоптате печени. Результаты. КГ диагностирована у 15 (4,7 %) из 317 пациентов: 9 мальчиков и 6 девочек в возрасте от 14 дней до 15 лет. У 13 (86,7 %) из 15 детей клинический диагноз КГ установлен в среднем на 47-е ± 15-е сутки жизни. У 2 пациентов КГ диагностирована в возрасте 2 и 15 лет. У всех пациентов активность фермента GALT в эритроцитах была снижена и составляла 0,08—5,8 Ед/г Hb, в среднем 3,3 ± 1,6 Ед/г Hb (в норме > 10 Ед/г Hb). Молекулярно-генетический анализ проведен у 14 пациентов. У 5 больных выявлен гомозиготный генотип по Q188R, у 1 — по K285N, у 6 — гетерозиготный по двум мажорным мутациям (генотип Q188R/K285N), у 1 пациента выявлен генотип р.Y209S/р.K285N, еще у 1 — обнаружена мутация р.K285N только в одной аллели.
Таким образом, у 14 пациентов изучены 28 аллелей в гене GALT, идентифицированы 27 мутаций: Q188R — в 57 % наблюдений, K285N — в 36 %, р.Y209S — в 3 % (у одного пациенте в одной аллели). В целом мутации Q188R и K285N выявлены у 93 % больных, что свидетельствует о высоком уровне их мажорности в украинской популяции. Желтуха выявлена у 93 % пациентов, гепатомегалия — у 80 %, диспепсия — у 87 %. Катаракта диагностирована у
6 (40 %) детей, причем в сочетании с неврологическими симптомами. Поражение нервной системы (спастический тетрапарез, дистония, тремор, когнитивная недостаточность, дизартрия, задержки становления речи) выявлено у
7 (46,7 %) пациентов при КГ. Умерли 4 (26,7 %) детей из 15 в возрасте от 20 дней до 2,5 месяца. По данным клинико-генеалогического анализа в семьях пациентов при КГ выявлены частые случаи ранней детской смерти (в возрасте до 14 недель) вследствие печеночной недостаточности. В неонатальном периоде умерли 4 больных из трех семей. В целом в семьях наших пациентов умерли 8 (42,1 %) из 19 детей с аналогичными клиническими симптомами. Всем пациентам лечение назначено с существенным опозданием, в среднем на 44-е сутки. Предложена этапная схема лечебно-диагностических мероприятий у пациентов селективной группы. Выводы. КГ — угрожающее жизни заболевание, характеризующееся поражением клеток печени, диспептическим синдромом, сепсисом, обусловливающее высокий уровень смертности детей в неонаталь-ном периоде. В целом мутации Q188R и K285N выявлены в 93 % наблюдений, что свидетельствует о высоком уровне их мажорности в украинской популяции. Все младенцы с синдромом желтухи, обусловленной гипербилирубине-мией, при наличии гепатомегалии, диспепсии, высокого уровня трансаминаз, нарушений свертываемости крови, должны быть обследованы на КГ и безотлагательно переведены на безлактозную диету до получения окончательных результатов лабораторной диагностики. Ключевые слова: галактоземия; классическая галактозе-мия; активность фермента GALT; безлактозная диета
N.O. Pichkur, N.V. Olkhovych, Ya.I. Doronina
Center of Orphan Diseases, National Children's Specialized Hospital "OHMATDYT", Kyiv, Ukraine
Classic galactosemia: features of diagnosis and treatment
Abstract. Background. Galactosemia type I, or classic galactosemia (CG), is the most severe form of hereditary disorders of carbohydrate metabolism, in particular, galactose. Galactosemia is not included in the program of massive neonatal screening in Ukraine. The CG is characterized by the non-specific onset symptoms and leads to high mortality among infants in the neonatal period. The problem of early diagnosis and treatment of infants with CG in the absence of a program for massive neonatal screening in Ukraine requires solution. The purpose was to analyse the clinical and laboratory, molecular genetic features of patients with CG; to define a set of clinical symptoms and to form selective groups of patients for administration of diet therapy and laboratory diagnosis; to develop schemes-stages of effective early diagnosis and treatment of patients with CG in the absence of mass neonatal screening in order to reduce infant mortality and prevent the disability of patients with this pathology. Materials and methods. In 2014—2017, 317 patients with a diagnosis of hepatitis of uncertain origin were examined. The age of patients ranged from 3 days to 16 years; 145 (45 %) of them were males, 172 (55 %) — females. In all patients, a polysyndromic clinical picture with predominant lesion in the
liver function was observed. All patients were examined for the activity of galactose-1-phosphate uridylyltransferase (GALT) enzyme in the red blood cells and underwent DNA diagnosis for the detection of major mutations in the GALT gene. All patients were examined for viral hepatitis, underwent biochemical blood tests for hepatic transaminases, alkaline phosphatase, bilirubin levels, and coagulopathy. Tandem mass spectrometry was also performed to exclude or confirm the metabolic imbalance of amino acids, organic acids, and mitochondrial beta-oxidation of fatty acids. Five patients with suspected glycogenosis have been subjected to a quantitative glycogen test in the liver biopsy sample. Results. The diagnosis of CG was established in 15 (5 %) of 317 patients. Male/female ratio was 9 : 6, patient's age ranged from 14 days to 15 years at the time of investigation in the Center. In 13 out of 15 children, the clinical diagnosis of CG was made on average of 47 days of life (47 ± 15 days). In two patients, the CG was diagnosed at the age of 2 and 15 years. In all patients, the activity of GALT enzyme in erythrocytes was reduced and ranged from 0.08 to 5.8 U/g Hb (mean value 3.3 ± 1.6 U/g Hb) at a normal value > 10 U/g Hb. Molecular genetic analysis was performed in 14 patients. Five
patients had a homozygous genotype of Q188R, 1 patient — homozygous K285N genotype, 6 patients were heterozygotes in two major mutations, Q188R and K285N (genotype Q188R/ K285N); one patient had p.Y209S/p.K285N genotype, another one — p.K285N mutation only in one allele. Thus, 28 alleles in the GALT gene were examined from 14 patients and 27 mutations were identified: Q188R —57 %, K285N — 36 %, Y209S — 3 % (detected in one patient in one allele). The mutations Q188R and K285N together amounted to 93 % indicating a high level among Ukrainian population. Cataract has been diagnosed in 6 patients (40 %). In our group of CG patients, in all of them it was combined with neurological symptoms. Defeats of the nervous system (cognitive deficiency, spastic tetraparesis, dystonia, tremor and disorders in the form of dysarthria and delayed speech development) were noted in 7 CG patients (47 %). The analysis of the mortality in this group showed that it was 27 % (4 of 15 patients dead at the age of 24 days to 2.5 months). Additionally, the analysis of families with CG patients showed frequent cases of early death from liver failure in the age up to 14 weeks. In three families, there were four deaths in the
neonatal period. If we consider all dead children with similar symptoms in the families with CG patients, then the percentage of deceased patients would be 47 % (8 of 19 children born in families with CG). In all cases, treatment was started too late, on average on day 44. Jaundice was observed in 93 % of CG patients, hepatomegaly — in 80 %, dyspeptic manifestations — in 87 %. The scheme has been proposed of stages of diagnostic and therapeutic measures in the selective group with suspected CG. Conclusions. CG is a life-threatening disease characterized by severe hepatocellular lesions, dyspeptic syndrome, sepsis, and high mortality in the neonatal period. Mutations Q188R and K285N together make up 93 % that indicates a high level in Ukraine. All infants with jaundice due to hyperbilirubinemia, hepatomegaly, dyspeptic disorders, high levels of transami-nases, and blood clotting disorders should be screened for the presence of CG and urgently change the diet to lactose-free one, until the results of the confirmatory laboratory diagnosis are obtained.
Keywords: galactosemia; classic galactosemia; activity of GALT enzyme; lactose-free diet
