CC BY
225© К.И. Григорьев, 2011
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
К.И.Григорьев, профессор Российский государственный медицинский университет E-mail: [email protected]
Обсуждаются вопросы классификации, клинической диагностики и лабораторной верификации острых кишечных инфекций, лечения в зависимости от типа диареи, профилактики.
Ключевые слова: острые кишечные инфекции, классификация, диагностика, лечение, профилактика.
Острые кишечные инфекции (ОКИ) - большая группа заразных заболеваний разной этиологии, характеризующихся симптомами поражения кишечника и других отделов желудочно-кишечного тракта, интоксикации и обезвоживания разной степени выраженности. По распространенности среди детей кишечные инфекции занимают 2-е место после острых респираторных заболеваний.
Эпидемиология
Ведущий механизм передачи кишечной инфекции - фекально-оральный. Он реализуется через пищу, воду, загрязненные руки, предметы обихода, почву и т.д. Возбудители ОКИ устойчивы к воздействию факторов внешней среды, длительное время сохраняются в почве, воде, пищевых продуктах, поэтому представляет опасность малейшее несоблюдение санитарно-гигиенических правил.
Заражение детей происходит не только через пищу (чаще - молоко, молочные и мясные продукты, рыбу, овощи, фруктовые соки), но и через грязные руки (у взрослых тоже), посуду, соски, белье, воду, не подвергающуюся термической обработке. В загрязнении пищи и посуды определенную роль играют насекомые и грызуны. Природным резервуаром для многих кишечных инфекций являются домашние и сельскохозяйственные животные, птицы, рыбы.
Источником ОКИ являются больные и носители инфекции, а также зараженные животные. У детей восприимчивость к ОКИ выше, чем у подростков и взрослых. У ослабленных детей и детей раннего возраста в связи со снижением местной защиты существует возможность эндогенного инфицирования условно-патогенными микробами.
В основном регистрируется спорадическая заболеваемость, реже отмечаются эпидемические вспышки. При ряде бактериальных и вирусных ки-
шечных инфекциях наблюдается отчетливая сезонность: при дизентерии - в летне-осенний период, ротавирусной инфекции - в зимний.
В развивающихся странах диарейные заболевания прямо или косвенно служат причиной смерти 1 ребенка каждые 10 с.
Этиология и патогенез
Причины острой диареи разнообразны, тем не менее у детей преобладают инфекционные (бактериальная и вирусная) диареи (табл.1).
В структуре ОКИ преобладают вирусные диареи, среди которых с большим отрывом (6080%) лидирует ротавирусная инфекция. Тем не менее в отечественной практике у детей острые диареи регистрируются в следующей пропорции: заболевания, вызываемые неустановленными возбудителями, - 70% наблюдений, с установленным возбудителем - 30%. Среди ОКИ с установленной причиной преобладают сальмонеллез и ши-геллез.
В патогенезе диареи выделяют ряд ведущих механизмов:
• кишечная гиперсекреция, связанная с нарушением электролитного баланса в кишечнике, гиперпродукцией кишечных гормонов, накоплением деконъюгированных желчных кислот, действием бактериальных экзотоксинов, условных и патогенных микроорганизмов в тонкой кишке и т.п.;
• увеличение осмотического давления в полости кишечника - типичное нарушение процессов расщепления и всасывания углеводов при секреторных диареях, пищевой аллергии, дисахаридазной недостаточности;
• ускоренный транзит кишечного содержимого из-за гиперкинетической активности желудочно-кишечного тракта, свойственной любой диспепсии;
• кровянистая диарея, сущность которой определяется действием на кишечный эпителий патогенных микроорганизмов (шигеллы или сальмонеллы), иммунопатологическими про-
цессами, аномалиями сосудов, полипами, нарушениями микроциркуляции, изменениями про- и противокоагулянтной систем крови.
Особую роль выполняют эндотоксины (липопо-лисахариды), образующиеся в результате размножения и гибели грамотрицательных микроорганизмов. Проникая через защитные барьеры в кровь, они обусловливают, помимо диареи, эндотокси-немию с симптомами интоксикации (лихорадка, рвота, гипотензия и т.д.).
Выделяют секреторные, осмотические и инва-зивные диареи. Это деление достаточно условно, так как при одних и тех же инфекциях реализуются различные механизмы диареи (смешанный тип), но с практической точки зрения оно удобно: можно предположить вирусный или бактериальный генез ОКИ и назначить «правильное» лечение.
Наиболее подвержены ОКИ дети раннего возраста, что в связи с анатомо-физиологическими «дефектами» органов пищеварения (низкая кислотность желудочного сока, продукция желчи и ферментов поджелудочной железы, более быстрый транзит пищевого химуса и др.) и несовершенством защитных механизмов (низкая концентрация ^А, ^М, лизоцима, лактоферрина и др.) позволяет рассматривать практически все случаи острой диареи у детей 1-го года жизни, а тем более у новорожденных как крайне неблагоприятную ситуацию.
Иммунитет после перенесенной ОКИ видоспе-цифический и нестойкий.
Клиническая картина
Схожесть клинической симптоматики (повышение температуры тела, рвота, понос, боли в животе, нарушение аппетита, вялость и др.) разных по этиологии кишечных инфекций создает трудности в диагностике отдельных нозологических форм.
Начало болезни обычно острое. Подострое начало заболевания отмечается, как правило, у детей раннего возраста при сальмонеллезе, иерсиниозе, некоторых эшерихиозах, заболеваниях, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.
У 95% детей острая диарея длится в течение 1-2 нед и только у 5% - более 2 нед. Значительная частота развития тяжелых и осложненных форм болезни и постинфекционных нарушений пищеварения, особенно у детей раннего возраста, обусловливают актуальность ранней диагностики и своевременного проведения патогенетического, а в отдельных случаях - и этиологического лечения.
Инкубационный период при ОКИ колеблется от нескольких часов при пищевой токсикоинфекции до 7 дней при фекально-оральном пути инфицирования, чаще он длится 2-3 дня.
Таблица 1
Этиологические факторы острой инфекционной диареи
Бактерии Вирусы Простейшие
Сальмонеллы, шигел-лы, энтеропатоген-ные штаммы кишечной палочки, кампи-лобактер, иерсинии, протеи, клостридии, стафилококки, холерный вибрион, эрви-нии и др. Ротавирусы, аденовирусы, вирус норфорк, аст-ровирусы,калициви-русы, вирус бреда, оппортунистические вирусы: простого герпеса-1 и -2, цитомегало-вируса Лямблии, криптоспори-дии, изоспо-ры,баланти-дия коли, дизентерийная амеба, грибы и др.
Различают типичные и атипичные (стертые, гипертоксические) формы заболевания. Кроме того, каждой ОКИ свойственно разнообразие клинических проявлений от латентных (стертых) до легких, среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых. Генерализованное течение характерно для сальмо-неллеза, иерсиниоза, шигеллеза Григорьева-Шига, кампилобактериоза.
Отдельно рассматривают носительство патогенных микроорганизмов и хронические формы (свыше 3-5 мес). У детей с острой инфекционной, достаточно длительной, диареей стул может оставаться разжиженным, иногда жидким, с примесями в виде комочков непереваренной пищи и слизи и дефекацией по нескольку раз в день. В последние годы в отечественной практике стали употреблять термин «длительная диарея», принятый за рубежом, если у ребенка кишечная дисфункция сохраняется более 2-2,5 нед. При длительности диареи более 2 нед у ребенка, особенно раннего возраста, практически всегда наблюдают дефицит массы тела и развитие патофизиологических процессов в кишечнике. Характерны нарушения моторики, переваривания основных пищевых ингредиентов, метаболизма желчных кислот, наблюдают селективный дефицит лактазы, изменения микробной флоры кишечника (избыточный рост в толстой кишке и колонизация тонкой кишки условно-патогенными бактериями).
Кишечный токсикоз. Наиболее частой причиной кишечного токсикоза (токсикоза с экси-козом) являются сальмонеллезы и эшерихиозы. Эксикоз развивается и при вирусных диареях, особенно при ротавирусном гастроэнтерите, но в этом случае токсикоз выражен заметно меньше, чем при бактериальных инфекциях. Как правило, кишечный токсикоз возникает у детей раннего возраста и обусловлен большими потерями электролитов с рвотой и жидким стулом: за сутки ребенок может потерять до 50-100 мл/кг воды и соответствующее количество солей. При потере жидкости падает объем циркулируемой крови (ОЦК) и развивается централизация кровообращения, сопровождающаяся нарушением микроциркуляции в органах и тканях.
При кишечном токсикозе обязательно присутствуют симптомы кишечной инфекции - диарея и часто рвота. По мере нарастания дефицита воды и солей появляются признаки обезвоживания и поражения центральной нервной системы, затем возникают гемодинамические расстройства. Характерно снижение тургора тканей и влажности слизистых, изменение колорита кожи. Для оценки тяжести определяют степень дегидратации: I степень - дефицит массы тела - 4-5%, II - 6-9%, III - 10% и более.
Диагностика
Каждый случай заболевания острой диареей требует специального анализа. Наличие признаков инфекционного заболевания - повышение температуры тела, токсикоз, частый жидкий стул с примесями, включая слизь и кровь, соответствующий анамнез - позволяют обосновать диагноз ОКИ. Для подтверждения этиологии заболевания необходимы лабораторные, бактериологические, вирусологические, иммунологические и другие исследования.
Этиологическая расшифровка кишечных инфекций по клиническим данным в спорадических случаях сложна. При наличии заболевших в окружении больного и наличии у них ведущего клинического синдрома (секреторная или инва-зивная диарея), локализации патологического процесса в желудочно-кишечном тракте (гастрит, энтерит, энтероколит) можно поставить предварительный диагноз.
Этиологические формы ОКИ, наиболее распространенные среди детей:
• Шигеллез (дизентерия); в РФ в основном он представлен 2 видами шигелл - Зонне и Флекснера, в странах тропического пояса преобладают шигеллы Григорьева-Шига. Болеют дети любого возраста, но в основном -в организованных коллективах в возрасте от 3 до 10 лет.
• Сальмонеллез у детей чаще обусловлен S. typhimurium, S. heidelberg, S. derby, S. enterit-idis. Выявлены «госпитальные» штаммы S. typhimurium, обладающие лекарственной устойчивостью и способностью вызывать вспышки заболевания (в том числе - внутри-больничные). Болеют чаще дети 1-го года жизни.
• Эшерихиозы (коли-инфекция) вызываются патогенными кишечными палочками, среди которых выделяют 5 подгрупп: энтеропато-генные, энтеротоксигенные, энтероинва-зивные, энтерогеморрагические, энтероагре-гативные. Прочие непатогенные эшерихии -индигенная флора кишечника.
• Иерсиниоз (кишечный) вызывается I.entero-colitica, большинство штаммов имеют антигенное родство с сальмонеллами, а штамм серовара 09 - с бруцеллами. Экстраин-тестинальный иерсиниоз (псевдобутеркулез) с полиморфной клинической картиной рассматривается как отдельное заболевание из группы зоонозов.
• Кампилобактериоз обусловлен патогенными для человека C.fetus jejuni и C.fetus intestinalis. Остальные кампилобактеры - условно-патогенные микроорганизмы. Удельный вес кам-
пилобактериоза в структуре ОКИ - 5-6% с подъемом в летние месяцы. Болеют в основном дети с ослабленным иммунитетом.
• Криптоспоридиаз вызывают простейшие -криптоспоридии - паразиты желудочно-кишечного и респираторного тракта рептилий, птиц, рыб и млекопитающих. Человека инфицируют только 2 вида - C.muris и C.parvum. Удельный вес данного заболевания в этиологической структуре ОКИ у детей - 2-3%. Часто поражает больных СПИДом.
• Стафилококковую кишечную инфекцию вызывают патогенные стафилококки; она характеризуется развитием энтероколита. Встречается в основном у детей раннего возраста.
• Ротавирусная инфекция; у 50-60% больных поражение желудочно-кишечного тракта сочетается с поражением слизистой оболочки ротоглотки. Характерное осложнение инфекции, особенно у детей с селективным дефицитом лактазы, - лактазная недостаточность.
В педиатрической практике как самостоятельную нозологическую форму у детей предложено рассматривать смешанную кишечную инфекцию. Возрастание роли смешанных инфекций -реально существующий факт микроэкологических нарушений. Наличие 2-3 патогенных возбудителей выявляют в 7-70% случаев всех дифференцированных ОКИ в детском возрасте. Самые популярные сочетания: шигеллы + ротовирусы, сальмонеллы + ротовирусы, шигеллы + иерсинии. Их отличает симптомокомплекс, характерный для 2 сочетающихся инфекций.
«Диарея путешественников» («турецкий синдром», «Троцкий» и др.) - особая форма неэпидемической острой диареи или ОКИ. Причины ОКИ в любой точке мира - одни и те же патогенные микроорганизмы, но ребенок заболевает в условиях дизадап-тации к климатической и географической среде. Представляют опасность термически не обработанные продукты - овощи (салаты), фрукты с кожурой, мясо, морепродукты, непастеризованные молоко и молочные продукты, сок из кубиков, не хлорированная и не прокипяченная вода.
Причиной диареи путешественников в основном являются эшерихии, у детей-путешественников, посещающих развивающиеся страны, -также шигеллы, кампилобактерии. Реже высевают другие микроорганизмы Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., стафилококки, а также простейшие (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis, Hafnia alvei) и вирусы.
Лабораторная верификация. Состояние лабораторной диагностики ОКИ в России остается неудовлетворительным. Это связано с тем, что боль-
шинству лабораторий «в глубинке» современные методы выявления энтеропатогенных бактерий и вирусов недоступны. Основным методом подтверждения диагноза остаётся бактериологическое (вирусологическое) исследование кала, которое редко проводится до начала этиотропной терапии.
Применяют серологические методы (реакция пассивной гемагглютинации - РПГА, реакция связывания комплемента и др.), эффективные не ранее 5-го дня от появления симптомов болезни.
Экспресс-методы диагностики ОКИ: тест латекс-агглютинации, коагглютинации, О-агрегат-гемагглютинации. Важно внедрять современные высокочувствительные методы: полимеразную цепную реакцию, иммуноферментный анализ.
Перспективный метод диагностики функционального состояния микрофлоры - газожидкостная хроматография с определением в фекалиях больных спектров и уровней летучих жирных кислот (ЛЖК). Метод позволяет уже в острый период инфекционного процесса оценить степень структурных и функциональных нарушений микробиоценоза.
Дифференциальная диагностика. ОКИ следует отличать от хронической диареи, которая часто является осложнением предыдущих ОКИ и формируется у ребенка в течение 3 мес и более. К числу факторов, обусловливающих длительность острой диареи у детей с переходом в хроническую форму, относятся:
• количественная и качественная недостаточность питания;
• дефицит микронутриентов, особенно цинка и витамина А;
• дефекты иммунитета (первичные - реже, вторичные - чаще);
• персистирующая кишечная инфекция (энте-роаггрегирующая E.coli, Cryptosporidium и др.);
• искусственное вскармливание, использование необработанного коровьего молока;
• применение в качестве питья жидкостей высокой осмолярности (290 мОсм/л и более);
• синдром мальабсорбции (целиакия, муковис-цидоз, интестинальные ферментопатии, заболевания желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени и желчных путей как приобретенного, так и врожденного характера);
• нарушения микробиоценоза кишечника.
Лечение
Лечение легких форм ОКИ проводится на дому, при тяжелых формах заболевания требуется госпитализация.
Этиотропная терапия предусматривает использование антибиотиков и химиопрепаратов (по показаниям), специфических бактериофагов и энте-
росорбентов (смекта, неосмектин, полифепан, энте-росгель, лигносорб и др.).
Показания к назначению антибиотиков и хи-миопрепаратов:
• инвазивные ОКИ + тяжелые формы заболевания независимо от возраста;
• среднетяжелые формы у детей до 2 лет;
• легкая форма при наличии гемоколита у детей до 1 года из групп риска (врожденная патология центральной нервной системы и других органов и систем, иммунодефи-циты, часто болеющие дети из закрытых детских коллективов и т.д.).
Не рекомендуется применять антимикробную терапию при инфекции, вызванной Е.тН 0157:Н7. Она может спровоцировать развитие гемолитико-уремического синдрома.
При тяжелых инвазивных формах сальмонел-леза вводят амоксицилллин или ко-тримоксазол внутрь, детям старше 12 лет - фторхинолоны, при бактериальной дизентерии - налидиксовую кислоту (неграм, невиграмон), нифуроксазид (энте-рофурил), защищенные аминопенициллины -рифампицин, рифаксимин (альфа нормикс), препараты II-III ряда - цефиксим (супракс), нор-флоксацин, ципрофлоксацин, цефотаксим (клафоран), цефриаксон и т.д.
Другие препараты выбора: фурозо-лидон, эрцефурил, интетрикс, аугментин, цедекс. Антимикробные препараты назначают в возрастных дозах, курс - 5-7 дней; при иерсиниозе и брюшном тифе - 10-14 дней. В случае отсутствия эффекта в течение 2-3 дней антибиотик отменяют, заменяют другим.
Внимание! Стандартное лечение холеры - 3-дневный прием ко-тримокса-зола/норфлоксацина/ципрофлоксацина/ доксициклина.
При повторном высеве патогенных возбудителей, а также для лечения легких и стертых форм ОКИ применяют специфические бактериофаги (сальмонеллезные, дизентерийные, колипротейные, клебси-еллезные, пио-, интести- и др.), специфические иммуноглобулины (ротавирусный, иерсиниозный и др.).
При ротавирусной инфекции описаны положительные эффекты от приема комплексного иммуноглобулинового препарата, антиротавирусного иммуноглобулина, арбидола, анаферона детского гепона внутрь, кипферона, генферона лайт в свечах. Новые схемы этиопатогенетиче-ской терапии вирусных ОКИ основаны на применении пробиотиков, содержащих
микробы, являющиеся представителями нормальной микрофлоры: бифидо-, лактобактерии, микробы-антагонисты, как в моно-, так и в поликомпонентном составе (табл. 2). Перспективно внедрение в клиническую практику пробиотиков метаболического типа (хилак форте и др.), созданных на основе компонентов микробных клеток и(или) их метаболитов, в том числе и короткоцепо-чечных жирных кислот. Этот класс препаратов регулирует микроэкологию кишечника и симби-отные отношения макроорганизма и микрофлоры.
Патогенетическая терапия: пероральная регид-ратация + диета. При острой диарее всем больным детям с первых часов заболевания проводится оральная регидратация специальными глюкозо-со-левыми растворами в объеме суточной физиологической потребности (включая питание) + объем патологических потерь жидкости с рвотой и жидким стулом (ориентировочно теряется 10 мл воды на 1 кг массы тела при каждой дефекации). Гипер-осмолярные растворы используют при потерях натрия 90-120 ммоль/л, что бывает практически только при холере; гипоосмолярные растворы показаны при потерях натрия 50-60 ммоль/л, наблю-
Классификация пробиотиков
Таблица 2
Пробиотики Отечественные Зарубежные
Монопробиотики: бифидо- лакто- и коли-бактерии Бифидумбактерин, бифидумбактерин-форте, пробифор, кальцидум, био-сорб-бифидум Bifidogene, Bifidez, Eugalan
Лактобактерин, биобактон, гастро-фарм
Колибактерин -
Полипробиотики (из нескольких штаммов бактерий - представителей нормальной микрофлоры) Бификол, бифацид ацилакт, бифилонг Линекс, Trevis. Ortobakter, Laktopriv, Omniftora
Самоэлиминирующиеся антагонисты (невегетирую-щие в организме человека в естественных условиях) Споробактерин, бактиспорин, био-спорин, А-бактерин Бактисубтил (флонивин В), энтерол
Комбинированные пробиотики (синбиотики): штаммы бактерий - представителей нормальной микрофлоры с добавлением стимуляторов роста Лакто: аципол, кипацид коли: биофлор Бифиформ
Метаболические пробиотики - на основе компонентов микробной клетки и (или) метаболитов Хилак форте
дающихся при большинстве бактериальных и вирусных ОКИ:
• гиперосмолярные растворы - регидрон, оралит, глюкосолан и др.;
• гипоосмолярные растворы - «Humana» - электролит с фенхелем (с первых дней жизни); «Humana» - электролит со вкусом банана (с 3 лет); гастролит (Польша); морковно-ри-совый отвар («ORS-200», Австрия); раствор ESPGAN и др.
Так, осмолярность регидрона составляет 330 мосм/л, раствора ESPGAN -240 мосм/л.
Техника проведения пероральной регидратации. Регидратацию осуществляют на дому, при соответствующих обстоятельствах - в поликлинике, стационаре, начиная даже с приемного отделения. Выпаивание проводит медсестра или мать после инструктажа.
Рассчитанное количество жидкости на 1 ч наливают в специальную градуированную посуду и выпаивают грудного ребенка по 1-2 чайной ложки или из пипетки каждые 5-10 мин, а при невозможности глотания - капельно через назогаст-ральный зонд. В случае рвоты после паузы (5-10 мин) оральное введение жидкости следует продолжить, так как с рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится. При секреторных диареях рвота обычно прекращается после ликвидации эксикоза и гипокалиемии.
Введение солевых растворов сочетают с введением бессолевых - сладкий чай, кипяченая вода, компот без сахара и др., а также пищи. Во время оральной регидратации проводится учет потери жидкости со стулом, мочой и рвотными массами путем взвешивания сначала сухих, а затем использованных пеленок, памперсов. Данные заносят в специальный лист, который ведет медсестра или мать ребенка.
Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела.
Осложнения оральной регидратации:
• рвота - при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску), пероральную регидратацию временно прекращают;
• отеки; возникают при избыточном введении раствора, неправильном соотношении солевых растворов и воды в зависимости от вида эксикоза (соледефицитный и др.); в этих случаях прекращают введение растворов, содержащих натрий, и назначают диуретики в возрастных дозах.
Внутривенную регидратацию применяют при эк-сикозе II-III степени с обязательной коррекцией ги-
понатриемии и гипокалиемии. Инфузионная терапия проводится также при гиповолемическом и инфекционно-токсическом шоке. Используют как коллоиды, так и кристаллоиды.
Инфузионная терапия при эксикозе III степени, шоке II и III степени проводится в 2 вены.
Стартовые растворы - 10% раствор глюкозы, дек-стран со средней молекулярной массой 30 000 -40 000 («Реополиглюкин»), реамберин, полиионные растворы. Для коррекции микроциркуляторных нарушений и гомеостаза используют компламин, никотиновую кислоту при шоке I степени, пенток-сифиллин, курантил при шоке II и III степени, а также ингибиторы протеаз (апротинин) с целью восполнения недостаточного ингибиторного потенциала крови. Проводят иммунотерапию: свежезамороженная плазма, иммуноглобулиновые препараты внутривенно капельно.
Всем детям с шоком назначают кортикосте-роиды (преднизолон из расчета 2-3 мг/кг). При явлениях шока III степени показана искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции. При правильно проведенной терапии купирование клиники и нормализация гемодинамики происходят в первые 6 ч, при шоке II степени явления гипово-лемии ослабевают через 12-18 ч, полная стабилизация всех показателей достигается через 18-24 ч.
Диета
Хотя ОКИ сопровождаются снижением аппетита, пауза в кормлении не должна превышать 4-6 ч. В настоящее время имеется большое количество разнообразных по составу лечебных смесей (низколактозные, гипоантигенные с высокой степенью гидролиза белка, безглютеновые, низколак-тозные с повышенным содержанием среднецепо-чечных триглицеридов и др.), которые хорошо себя зарекомендовали при лечении детей грудного возраста с диареей. У детей старше года используют диету № 4, по показаниям - безлактозную или без-глютеновую диеты. При выборе продуктов для приготовления пищи учитывают их действие - задерживают ли они опорожнение кишечника или, наоборот, способствуют ускоренному его опорожнению. Более подробные сведения читатель может найти в статье Л.Н. Мазанковой и др. «Диетические требования к питанию детей при заболевании острой кишечной инфекцией», опубликованной в журнале «Медицинская сестра» (2009, № 3).
Важное место среди лекарственных средств занимают так называемые антидиарейные препараты на основе лоперамида (лоперамид-акри, лопе-диум, имодиум, энтеробене). Их назначают детям, начиная с 2-летнего возраста. Антидиарейный эффект дают энтеросорбенты, пре- и пробиотики, регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта.
Этиотропное действие энтеросорбентов обусловлено как непосредственным воздействием на возбудителей ОКИ (антагонистическая активность), так и опосредованным - через иммуномодулирующее действие на местное звено иммунитета и нормализацию количественного и качественного состава микрофлоры кишечника и др. За счет сорбции и элиминации из кишечника не только токсичных веществ (в том числе токсинов бактерий), но и возбудителей ОКИ (патогенных и условно-патогенных бактерий, вирусов) энтеросорбенты обеспечивают выраженный дезинтоксикационный и антидиарейный клинический эффект. Нередко, особенно при условии назначения в ранние сроки от начала заболевания, даже у детей грудного возраста, они могут стать единственными средствами «этиотропной» терапии и в первую очередь - при кишечных инфекциях «осмотического» типа, т.е. вирусной этиологии. Курс лечения - 2-5 дней.
Энтеросорбенты наиболее популярные, в том числе для детей грудного возраста:
• смекта - назначается по 1 пакетику на прием ребенку школьного возраста и на 3-4 приема в сутки ребенку грудного возраста, содержимое пакетика разводят в 30-50-100 мл кипяченой воды или смешивают с полужидкой пищей;
• энтеросгель - по 1-2 ложки (чайной, десертной или столовой в зависимости от возраста) на 3-4 приема в сутки (в промежутках между приемом пищи и медикаментов, за 1,5-2 ч до и через 2 ч после приема); энтеросгель можно сочетать с приемом пробиотиков; при положительной динамике симптомов суточную дозу уменьшают в 2 раза;
Схема диагностики и принципы
• полисорб МП; per os в виде водной суспензии за 1 ч до еды или приема лекарственных препаратов из расчета 0,1-0,5 г/кг/сут (на 3-4 приема) и др.
При водянистой диарее широко применяют иммунопрепараты: комплексный иммунный препарат - КИП, лизоцим, рекомбинантные a-2-ин-терфероны (виферон, реаферон и др.). Так, КИП назначают по 0,5-1 дозе 2 раза в день 5-7-дневным курсом per os. Однако при этиотропной монотерапии тяжелых форм ОКИ «инвазивного» типа суточная доза может быть увеличена до 3-4 доз в сутки.
Высокоэффективны как средства этиопатогене-тической терапии осмотических диарей - вирусной и инвазивно-осмотических - вирусно-бактери-альной этиологии рекомбинантные a-2-интерфе-роны (виферон, реаферон и др.). Так, виферон назначают ректально детям до 7 лет по 150 000 МЕ, старше 7 лет - по 500 000 МЕ 2 раза в день. Курс лечения -5 дней.
Заместительную ферментотерапию у детей с диареей проводят с целью коррекции переваривающей и всасывающей функции желудочно-кишечного тракта. При «инвазивных» диареях препаратом стартовой терапии является панкреатин или его аналоги с низкой активностью панкреатических ферментов (мезим форте, пангрол 400 и др.). При «осмотической» диарее назначают ферменты с высокой амилолитической активностью (лактаза, ораза, креон, панцитрат и др.). При наличии флатуленции (повышенного газообразования) используют препараты на основе панкреатина с ди- или симетиконом (панкреофлат, зимоплекс) или юниэнзим. Симетикон (эспумизан)
Таблица 3
рапии при разных типах диареи
Схема диагностики Инвазивный тип диареи Секреторный (без явлений метеоризма) Осмотический (водянистая, с метеоризмом)
Этиология Шигеллы, сальмонеллы, условно-патогенные микроорганизмы Патогенные и условно-патогенные бактерии, вырабатывающие энтеротоксины (эшерихии, клеб-сиелла, холерный вибрион) Вирусы (рота-, норо-, сапо-, астро-и др.)
Пусковой механизм Воспаление; эндотоксикоз-нейротоксикоз; токсикоз с эксикозом; инфекционно-токсический шок, гемалити-ко-уремический синдром Гиперсекреция воды и электролитов энтероцитами без воспаления; при тяжелых формах - гиповоле-мический шок Дисахаридазная (лактазная) недостаточность, гиперосмолярность и нарушение всасывания воды и электролитов; токсикоз с эксикозом
Топика Колит дистальный, энтероколит, гастроэнтероколит Энтерит и гастроэнтерит Энтерит и гастроэнтерит
Стартовая терапия Купирование эндотоксикоза (сорбенты, инфузионная терапия, пробиотики), антибиотики при тяжелых и среднетяжелых формах Регидратация пероральная (гипо-осмолярный раствор) и инфузионная; пробиотики и энтеросорбен-ты;антибиотики не назначают Купирование лактазной недостаточности, метеоризма (диета низколак-тозная, ферменты)+ регидратация + противовирусная терапия (арбидол, циклоферон, КИП др.), энтеросорбен-ты и пробиотики
по показаниям используют в виде суспензии отдельно в разовом или курсовом режиме.
Болевой синдром, связанный с воспалительными процессами в кишечнике, купирует комбинация препаратов, оказывающих антисекреторное, обволакивающее и адсорбирующее действие. Назначают антацидные (маалокс-плюс, гестид, тальцид и др.) и антидиарейные препараты (аттапульгит, клопектат, десмол, бизмат и др.), спазмолитики (дротаверин), блокаторы М-холинорецепторов (бускопан, метацин, риабал), сорбенты, а также лекарственные травы (цветы ромашки, корень аира, семя льна, кора дуба, шишки ольхи и др.).
Представляем схему диагностики и принципов стартовой терапии у детей с ОКИ с учетом типа диареи (табл. 3):
В период реконвалесценции для коррекции дис-бактериоза кишечника эффективны комбинированные пробиотики: аципол, линекс, бифиформ, примадофилюс, энтерол, пробифор, хилак форте, по показаниям - дюфалак, обогащенные молочные продукты (актимель и др.), сорбенты, пе-ногасители, регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта, традиционные фитопрепараты -отвары ромашки, зверобоя, лапчатки, коры дуба, ольховых шишки и др. + витамины и оздоравли-вающие средства.
Профилактика
Профилактика ОКИ связана с организацией мероприятий по так называемому принципу «четырех F» от первых букв немецких слов finger (пальцы), futter (пища), fliegen (мухи), faeces (фекалии). Принимают меры, направленные на обеззараживание источников, путей и факторов передачи возбудителей, правильную организацию санитарного режима в детских учреждениях. Важна просветительская работа с родителями, гигиеническое воспитание детей.
В окружении больных (в детских учреждениях, на дому или в стационаре) проводится текущая либо заключительная дезинфекция. Дети, имеющие контакт с больным ОКИ, подлежат медицинскому контролю в течение 7 дней и однократному бактериологическому обследованию. Аналогичные меры применяются по отношению к работникам пищевых предприятий и другим декретированным лицам.
Обязательно уделяют внимание восстановлению микроэкологии пищеварительного тракта у перенесшего диарею ребенка вне зависимости от вызвавшей ее причины.
Для специфической профилактики ротави-русной инфекции в мире широко используют моно- (Ротарикс, Англия) и поликомпонентные (Ротатек, Роташильд , США) вакцины, которые вводятся через рот, начиная с 3 мес 2-3 раза. В России вакцинацию пока не проводят.
Рекомендуемая литература
Вельтищев Ю.Е., Шароборо В.Е. Неотложные состояния у детей. - М.: Бином, 2011. -352 с.
Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции. - М.: Медицина, 2001. - 480 с.
Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Практические рекомендации по антибактериальной терапии шигеллё-зов у детей: пособие для врачей. - М.: ЦНИИ эпидемиологии, 2008. - 16 с.
Запруднов А.М., Григорьев К.И. Педиатрия с детскими инфекциями. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 650 с.
Кафарская Л.И., Ефимов Б.А., Постникова Е.А. и др. Особенности становления микрофлоры у детей раннего возраста // Детские инфекции. - 2006; 5 (1): 6-12.
Краснов В.В. Инфекционные болезни в практике педиатра. - Н.Новгород: изд-во НижГМА, 2008. - 352 с.
Мазанкова Л.Н., Павлова Л.А. Альтернативный метод лечения ОКИ у детей: пособие для врачей. - М.: РМАПО, 2003. - 28 с.
Новокшонов А.А., Соколова Н.В. Пероральная регид-ратационная терапия при кишечных инфекциях у детей -новые стандарты состава солевых растворов // Детские инфекции.- 2010; 4: 57-61.
Рациональная фармакотерапия инфекционных болезней детского возраста / Под ред. М.Г.Романцова, Т.В.Сологуб, Ф.И.Ершова. - М.: Литера, 2009. - 664 с.
Российский национальный педиатрический формуляр / Под ред. А.А.Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -912 с.
Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., Новокшенов А.А. Инфекции у детей первого года жизни / Врачебный контроль за здоровьем ребенка. - М.: Круг жизни, 2010. -С. 76-135.
ENTESTINAL INFECTIONS IN CHILDREN Professor K.I. Grigoryev Russian State Medical University The paper gives a classification of enteric infections, their clinical picture, diagnosis, treatment, and prevention.
Key words: acute enteric infections, classification, diagnosis, treatment, prevention.
