CC BY
65
© В.З. Галимзянов, В.Н. Павлов, A.M. Пушкарбв, Л.М. Кутлияров, ВА. Ногманова, 2006 УДК 616.62-006.6-089.844
В.З. Галимзянов, В.Н.Павлов, A.M. Пушкарёв, Л.М. Кутлияров, В,А Ногманова КИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА У БОЛЬНЫХ С ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Башкирский государственный медицинский университ, Уфа
Цель: Оценка результатов хирургического лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. Применение различных методов деривации мочи в группах пациентов старческого возраста и с единственной почкой.
Материалы и методы: Анализ результатов лечения 92 больных, за период с 1999 по 2006г. Больные были распределены по полу, возрасту, локализации опухоли, гистологическим и морфологическим признакам.
Результаты: Количество ранних осложнений в контрольной группе составило 50%, поздние осложнения возникли у 62,5%. В основной группе ранние осложнения у-14,6%с, поздние -у 10,4%с.
Выводы: Илеоцистопластика может выполняться у больных пожилого и старческого возраста и у больных с единственной функционирующей почкой. Сформированная илеостома по Брикеру на первом этапе позволяет с успехом переводить в ор-тотопический мочевой пузырь на втором этапе.
Ключевые снова: мочевого пузыря новообразования, хирургия пластическая, мочи отведение, искусственные резервуары.
V.Z. Galimayanov, V.N. Pavlov, A.M. Pushkarev, L.M. Kutliyarov, VA Nogmanova INTESTINOPLASTY OF PATIENTS WITH INVASIVE BLADDER CANCER
Aim: to estimate the results of the surgical treatment of bladder eancer carriers. Application of various urine derivation methods in groups of patients with a solitary kidney and of senile age.
Materials and methods: Analyses of treatment results of ninety two patients since 1999 till 2006. The patients were divided in accordance with gender, age, tumour localization, histological and anatomic indications.
Results: The quantity of early complications is 14,6%, 10,4% of operated patients got late complications.
Conclusions: Ileocystoplasty can be carried out on elderly and senile age patients as well as on patients with a solitary kidney. On the first stage the persistent ileostomy according to Briker allows orthotopic bladder to proceed successfully to the second stage.
Key words: cistis tumor.cisectomy, plastic surgery, urine waying-out, artificial bladders.
Рак мочевого пузыря составляет 4% от числа всех онкологических заболеваний и 40-50% от числа всех урологических новообразований. За последние годы отмечена явная тенденция к увеличению его частоты во всем мире, особенно в промышленно развитых странах [2,3,7]. При этом частота инвазивных форм рака, при котором радикальная цистэктомия является "золотым стандартом" в комплексном хирургическом лечении составляет до 25% всех форм заболевания [2,5,7]. В Республике Башкортостан ежегодно выявляется до 100 больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря в стадии Тгв-з Лечение инвазивного рака мочевого пузыря является трудной и неразрешимой задачей. Причина заключается в сложности своевременной диагностики и определения степени местного распространения процесса. Важное значение имеют также анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухолей из переходного эпителия, их мультицентрический рост. Как правило, положение осложняется возрастом больных и сопутствующими заболеваниями [7,8]. Истинно радикальным методом лечения рака мочевого пузыря считается цистэктомия, однако она чревата высокой частотой осложнений, развивающихся как в ближайшие, так и в отдаленные послеоперационные периоды в силу отсутствия адекватной замены мочевого пузыря, а все существующие способы отведения мочи далеки от совершенства [1,4,9]. Выбрать оптимальный метод отведения мочи после цистэктомии или выключения мочевого пузыря весьма сложно. Об этом свидетельствует большое количество описанных в литературе методов деривации мочи. Однако ни один из них не имеет абсо-
лютного большинства сторонников из-за травматичное™ вмешательства и тяжести послеоперационных осложнений. Современная тактика при инвазивном раке мочевого пузыря предусматривает выполнение радикальной цистэктомии. Однако несмотря на высокий уровень современных методов хирургических вмешательств, радикальная цистэктомия все реже рассматривается как инвали-дизирующая операция [1,6,7,8]. Вместе с тем, некоторые авторы считают, что раннее радикальное оперативное лечение позволяет улучшить показатели выживаемости даже больных преклонного возраста [7,9]. Однако показания для радикальной цистэктомии часто ограничены такими параметрами, как ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет, наличие выраженной сопутствующей терапевтической патологии у лиц старшей возрастной группы и различные проявления почечной недостаточности, в том числе наличие единственной функционирующей почки. Тяжесть данной проблемы усугубляется наличием кишечной инфекции, которая неизбежно персистирует у больных с различными методами деривации мочи после цистэк-томии, часто приводя к фатальному исходу даже при радикально выполненном оперативном вмешательстве [7,8,9].
Материалы и методы
Клинический материал представляет анализ результатов лечения 92 больных, выделенных в 2 группы - 48 больных в основной группе и 44 в контрольной. Все больные находились на лечении в Республиканской клинической больнице им. Г.Г.Куватова. Одним из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств при функциональном восстановлении нижних мочевых путей явля-
ется илеоцистопластика, которая отличается хорошими функциональными результатами. В период 1999-2006 гг. выполнено 92 операции 80 мужчинам и 12 женщинам. Возраст больных варьировал от 37 до 80 лет. По возрасту больные были распределены в интервалы по 10 лет в 5 групп. Наибольшее количество больных было в возрастной группе 50-60 лет - 34 человека, в группе 60-70 лет - 30 больных. Локализация опухоли чаще всего находилась на левой боковой стенке - 48, что составило 52%, правая боковая стенка - 10, что составило 11%, шейка мочевого пузыря -14 (15%) и многофокусное, тотальное поражение у 20 пациентов (22%). У всех больных диагноз был подтвержден морфологически до операции. Гистологические исследования показали, что опухоль представлена в основном переходно-клеточными формами рака - 53 (57,3%), плоскоклеточным раком - 20 (21,5%), переходно-клеточным с плоско клеточной гиперплазией - 13 (14,2%) и переходно-клеточным папилломатозом -6 (7%). Больные обеих групп страдали инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Тгв4 и в среднем сопоставимы друг с другом. Из предоперационных осложнений основного заболевания, значимых для рандомизации групп, были: предыдущие "открытые" и трансуретральные оперативные вмешательства, выраженная гематурия, приводящая к анеми-зации больных, гидронефроз, сопровождающийся нарушением функции почек, сопутствующие заболевания, требующие систематической, или курсовой терапии. Многие больные поступали с выраженным кровотечением, с тампонадой мочевого пузыря. Также в основную группу вошли больные с единственной и единственной функционирующей почкой. Одномоментное оперативное лечение было выполнено 39 больным - произведена радикальная цистэктомия с илеоцитопластикой по Штуцеру. 9 больным была выполнена радикальная цистэктомия, и первым этапом лечения сформирован мочевой подвздошный кондуит Брикера. Удалось восстановить мочеиспускание 43 больным основной группы и 5 пациентам было решено ограничить объем оперативного лечения, сохранив подвздошный мочевой кондуит пожизненно. Этим больным не представлялось возможным выполнить более объемную и продолжительную операцию из-за общего тяжелого состояния, обусловленного далеко зашедшим опухолевым процессом, выраженной анемией. У 4 больных формирование подвздошного кондуита Брикера являлось первым этапом операции. В контрольной группе одномоментно восстановлено мочеиспускание у 35 больных, из них у 31 больного был сформирован ортотопи-ческий мочевой пузырь по методике Штудера и 4 больным выполнена илеоцистопластика недетубу-лизированным сегментом подвздошной кишки. Двухэтапная тактика лечения была выбрана у 7 больных, из них у 3 выполнена илеоцистопластика по Штуцеру и 4 больным сформирован недетубули-зированный мочевой пузырь сегментом подвздош-
ной кищки. В этой подгруппе первым этапом выполнялась как радикальная цистэктомия с уретеро-кутанеостомией, так и операция Брикера. Только 2 пациентам было решено ограничить объем оперативного лечения операцией Брикера, не восстанавливая мочеиспускания. При двухмоментном оперативном вмешательстве у четырех больных вначале выполнялась радикальная цистэктомия с уретеро-кутанеостомией, и только по прошествии 2-3 месяцев формировался артифициальный мочевой пузырь. Выполнение кишечной пластики в один или два этапа обусловливалось многими причинами: длительная, технически очень сложная операция, анемия, уретерогидронефроз, хроническая почечная недостаточность. Однако опыт показал, что уретерокутанеостомия часто приводит к появлению острого, гнойного пиелонефрита, по поводу которого приходится выполнять экстренные операции. Выполнение второго этапа илеоцистопласти-ки бывает затруднено вследствие спаечного процесса в брюшной полости. По мере накопления опыта выполнения данных операций мы практически отказались от уретерокутенеостомии, с 2003 г. данная операция была выполнена 3 пациентам. Радикальная цистэктомия выполнялась нами по общепринятой методике. При операции радикальной цистэктомии применялся общий эндотрахеальный наркоз в сочетании с перидуральной анестезией. Последнюю мы использовали для послеоперационного обезболивания в течение 3-4 суток с целью профилактики послеоперационных осложнений и, в особенности, пареза кишечника.
Результаты и обсуждение
В группе больных, которым выполнялась кишечная пластика недетубулизированным сегментом тонкой кишки, было отмечено достаточно гладкое течение раннего послеоперационного периода, обусловленное технической простотой данного метода, однако поздние результаты были неудовлетворительными, прежде всего, с функциональной точки зрения. Высокая частота пиелонефрита, неу-держание мочи создали предпосылки для отказа от использования в нашей практике метода формирования резервуара "высокого давления". Среди поздних осложнений наблюдалась кишечная непроходимость, по поводу чего проводилась экстренная операция, стриктура неоциста уретрального анастомоза выявлена у одного больного. У трех пациентов наблюдалось развитие хронической почечной недостаточности. Эти больные в сроки от 9 до 11 месяцев умерли. Также у трех больных отмечено возникновение кишечных свищей. Эти больные лечились консервативно с использованием вакуум-аспираторов и в результате свищи закрылись самостоятельно. Анализ результатов лечения больных в группе с недетубулизированным сегментом подвздошной кишки показывает, что процент осложнений остаётся достаточно высоким, общая летальность также довольно высока - 4 пациента, что составляет 50% всей контрольной группы. Ранняя
послеоперационная летальность составила Человек. В контрольную группу с илеоцистопластикой по Штудеру были включены 34 больных, из них 31 пациент с одномоментной пластикой и 3 - с пластикой в два этапа. Как известно, послеоперационные осложнения делятся на ранние и поздние. К ранним относятся осложнения, связанные с неоцис-том, сердечно-сосудистой патологией, длительным парезом кишечника, острым гнойным пиелонефритом. Осложнений, связанных с неоцистом, не было. Наблюдалось одно преходящее нарушение мозгового кровообращения. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей зафиксирован у одного пациента. Длительный парез кишечника наблюдался у двух больных. Нагноение раны отмечено также у двух больных. Общее количество послеоперационных осложнений составило 7 случаев у 6 больных, что составило 16,7 % больных группы илеоцистоплас-тики и подвздошного кондуита. Несовпадение количества осложнений связано с тем, что у некоторых больных было несколько осложнений одновременно. К поздним операционным осложнениям относятся стриктура уретеро-уретеро-илеоанастамо-за, стриктура уретрорезервуароанастамоза, сморщивание почек, кишечные и уретрокишечные свищи, послеоперационные грыжи. Всего с осложнениями было 5 больных (13,9%), летальность -1 пациент. Общее количество осложнений 6 случаев, что составило 13,9%. Мочеиспускание восстановилось у 35 больных. В основной группе больные раком мочевого пузыря имели стадию Т2Б-4. Особенностью оперативного лечения больных этой группы был возраст 74-75 и более лет. По данным ряда авторов, эти больные составляют контингент, не подлежащий радикальной цистэктомии. Другой контингент больных, вошедших в основную груп-
пу, - это больные с единственной и единственной функционирующей почкой. У этих пациентов осложнений, связанных с неоцистом, не было. Общее количество ранних послеоперационных осложнений составило 7 случаев у 7 больных, что составило 14,6%.
Среди поздних осложнений, в отличие от контрольной группы, не наблюдалось случаев кишечной непроходимости, стриктура неоциста уретрального анастомоза также выявлена у одного больного. В отличие от пациентов контрольной группы в основной группе не наблюдалось развития хронической почечной недостаточности в сроки наблюдения до 3 лет. Всего осложнения выявлены у 5 больных (10,4%). Общая летальность в основной группе составила 4 случая (8,3%), и была связана с прогрессированием основного заболевания.
Выводы
1. Радикальная цистэктомия может выполняться у больных пожилого и старческого возраста с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, а также у больных с единственной функционирующей почкой, обеспечивая лучшую выживаемость и качество жизни больного.
2. Радикальная цистэктомия с одномоментной илеоцистопластикой по методу Штуцера является операцией выбора у больных с инвазивным раком мочевого пузыря.
3. Двухэтапное радикальное оперативное лечение больных с инвазивным раком мочевого пузыря позволяет первым этапом формировать наружную мочевую кишечную стому по методике Брикера с последующим переводом ее в ортотопический мочевой пузырь Штудера.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аль-Шукри С.Х., Комяков Б.К., Горелов А.И., Прохожев А.Ю. Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Матер. 2-й Всерос. науч. конф. с участием стран СНГ. - Обнинск, 1997.
2. Аляев Ю.Г. Григорян В.А Оперативная урология. - М.: Гэотар-Мед, 2001. - С. 211-215.
3. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М, и др. Современные возможности и новые направления диагностики и лечения рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы. - М.: Медицина, 2001. - С. 181-185.
4. Даренков СП., Соколов А.Е., Гориловский Л.М., Чернышев И.В. Выбор метода деривации мочи после цистэктомии в лечении инвазивного рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы лечения онкоу-рологических заболеваний: Матер. 4 Всерос. конф. - М., 2001.
5. Коган М.И., Перепечай В.А., Юсков В.Н. и соавт. Некоторые важные факторы в хирургии инвазивного рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Матер. 2-й Всерос. науч. конф. с участием стран СНГ. Обнинск, 1997.
6. Комяков Б.К. Деривация мочи при цистэктомии у больных раком мочевого пузыря // Урология и нефрология. - 1993. № 3. - С. 25 - 28.
7. Лопаткин Н.А., Даренков СП. Чернышев И.В. и др. Радикальное лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Урология. - 2003. № 4. - С. 3 - 8.
8. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. - М., 2001. - С 210-218.
9. Studer U.E., Danuser H., Merz V.W., et al. / Experience in 100 patients with ileal low pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment // J. Urol. - 1995.-Vol. 154> № 1,-P. 49-56.
