CC BY
17
Настанови
Guidelines
НИРКИ
ПОЧКИ KIDNEYS
DOI: https://doi.org/10.22141/2307-1257.9A.2020.218237
KDIGO 2020 Керiвництво з клшчноТ практики для л^ування AiaöeTy при хрошчнм xbopo6í нирок
Короткий виклад рекомендац1й i практичних пунклв
KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease
Summary of recommendation statements and practice points
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020; 98(4S): S1-S115.
For citation: Pocki. 2020;9(4):221-233. doi: 10.22141/2307-1257.9.4.2020.218237
Роздм 1. Комплексна допомога хворим на цукровий дiабет i ХХН
1.1. Практика комплексного лкування дiабету та ХХН
Практичний пункт 1.1.1. Пащентав з дiабетом i хротч-ною хворобою нирок (ХХН) слщ лiкувати за допомогою комплексно! стратеги зменшення ризиюв прогресування за-хворювання нирок i серцево-судинних захворювань (рис. 2).
1.2. Блокада рен'м-анпотензиновоI системи (РАС)
Рекомендащя 1.2.1. Ми рекомендуемо розпочати лшу-вання шпбггором ангiотензинперетворюючого ферменту (1АПФ) або блокатором рецепторiв анпотензину II (БРА) пацiентiв з дiабетом, гiпертензiею та альбумiнурiею i ти-трувати цi лiки до найвищо! затверджено! дози, яка переноситься (1В).
Chapter 1: Comprehensive care in patients with diabetes and CKD
1.1 Comprehensive diabetes and CKD management Practice
Practice Point 1.1.1: Patients with diabetes and chronic kidney disease (CKD) should be treated with a comprehensive strategy to reduce risks of kidney disease progression and cardiovascular disease (Figure 2).
1.2 Renin-angiotensin system (RAS) blockade
Recommendation 1.2.1: We recommend that treatment with an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEi) or an angiotensin II receptor blocker (ARB) be initiated in patients with diabetes, hypertension, and albuminuria, and that these medications be titrated to the highest approved dose that is tolerated (1B).
Кoефiцieнти перерахунку умoвних oдиниць в oдиницi CI
Умовна одиниця Коефщент перерахунку Одиниця CI
Креатишн мг/дл 88,4 ммоль/л
Глюкоза мг/дл 0,0555 ммоль/л
ПримТка: умовна одиниця х коефщент перерахунку = одиниця С1.
Conversion factors of conventional units to SI units
Conventional unit Conversion factor SI Unit
Creatinine mg/dl 88.4 mmol/l
Glucose mg/dl 0.0555 mmol/l
Note: conventional unit х conversion factor = SI unit.
Практичний пункт 1.2.1. Для пащентав з дiабетом, аль-бумiнурieю i нормальним артерiальним тиском може бути розглянуто лшування 1АПФ або БРА.
Практичний пункт 1.2.2. Контролюйте змiни артерiаль-ного тиску, креатинiну та калiю в сироватщ кровi протягом 2—4 тижнiв тсля початку або збiльшення дози ьАПФ або БРА (рис. 4).
Практичний пункт 1.2.3. Продовжуйте терапiю 1АПФ або БРА, якщо рiвень креатиншу в сироватцi кровi не зрос-тае бiльше нiж на 30 % протягом 4 тижшв шсля початку ль кування або збтьшення дози (рис. 4).
Практичний пункт 1.2.4. Рекомендуйте контрацепщю жшкам, яы отримують терапiю 1АПФ або БРА, i припинiть застосування цих препаратав у жiнок, яю планують вапт-нiсть або завагiтнiли.
Практичний пункт 1.2.5. Гiперкалieмiя, пов'язана з ви-користанням 1АПФ або БРА, часто може бути усунута заходами щодо зниження рiвня калiю в сироватщ кров^ а не зменшенням дози або негайним припиненням 1АПФ або БРА (рис. 4).
Практичний пункт 1.2.6. Знижуйте дозу або припиняй-те тератю 1АПФ або БРА на тлi симптоматично! гшотен-з11 або неконтрольовано! гiперкалieмii, (що зберiгаeться) незважаючи на медичне лшування, описане в практичному пункт 1.2.5, або для зменшення симптомiв уреми пiд час лшування нирково! недостатностi (рШКФ < 15 мл/ хв/1,73 м2).
Практичний пункт 1.2.7. Використовуйте лише один препарат одночасно для блокування РАС. Поеднання ьАПФ з БРА або поеднання ьАПФ або БРА з прямим шпбь тором ренiну потенцшно шкiдливе.
Практичний пункт 1.2.8. Антагошсти мшералокорти-ко!дних рецепторiв ефективнi для лшування рефрактерно! гiпертензii, але можуть спричинити гiперкалieмiю або оборотне зниження клубочково! фiльтрацii, особливо серед пацieнтiв iз низьким рiвнем рШКФ.
Practice Point 1.2.1: For patients with diabetes, albuminuria, and normal blood pressure, treatment with an ACEi or ARB may be considered.
Practice Point 1.2.2: Monitor for changes in blood pressure, serum creatinine, and serum potassium within 2—4 weeks of initiation or increase in the dose of an ACEi or ARB (Figure 4).
Practice Point 1.2.3: Continue ACEi or ARB therapy unless serum creatinine rises by more than 30 % within 4 weeks following initiation of treatment or an increase in dose (Figure 4).
Practice Point 1.2.4: Advise contraception in women who are receiving ACEi or ARB therapy and discontinue these agents in women who are considering pregnancy or who become pregnant.
Practice Point 1.2.5: Hyperkalemia associated with the use of an ACEi or ARB can often be managed by measures to reduce serum potassium levels rather than decreasing the dose or stopping the ACEi or ARB immediately (Figure 4).
Practice Point 1.2.6: Reduce the dose or discontinue ACEi or ARB therapy in the setting of either symptomatic hypotension or uncontrolled hyperkalemia despite the medical treatment outlined in Practice Point 1.2.5, or to reduce uremic symptoms while treating kidney failure (estimated glomerular filtration rate [eGFR] < 15 ml/min per 1.73 m2).
Practice Point 1.2.7: Use only one agent at a time to block the RAS. The combination of an ACEi with an ARB, or the combination of an ACEi or ARB with a direct renin inhibitor, is potentially harmful.
Practice Point 1.2.8: Mineralocorticoid receptor antagonists are effective for the management of refractory hypertension but may cause hyperkalemia or a reversible decline in glomeular filtration, particularly among patients with a low eGFR.
КатегорП' альбум'шурн при ХХН
Категорiя ШВА САК (приблизний е^валент) PiBeHb
(мг/24 ч) (мг/ммоль) (мг/г)
A1 < 30 < 3 < 30 Вщ нормального до помлрно пщвищеного
A2 30-300 3-30 30-300 Помлрно пщвищенийа
A3 > 300 > 30 > 300 Pi3ra пщвищений"
САК — стввщношення альбумну/креатинну; ШВА — швидюсть виведення альбумну; а — вщносно рiвня в молодих дорослих;b — у тому числi при нефротичному синдромi (ШВА зазвичай > 2200 мг/24 год [САК > 2200 мг/г; > 220 мг/ммоль]).
Albuminuria categories in CKD
Category AER ACR (approximate 1 equivalent) Terms
(mg/24 h) (mg/mmol) (mg/g)
A1 < 30 < 3 < 30 Normal to mildly increased
A2 30-300 3-30 30-300 Moderately increased®
A3 > 300 > 30 > 300 Severely increased"
ACR, albumin-creatinine ratio; AER, albumin excretion rate; CKD, chronic kidney disease. aRelative to young-adult level.
bIncluding nephrotic syndrome (AER usually > 2200 mg/24 h [ACR > 2200 mg/g; > 220 mg/mmol]).
1.3. Вдмова в1д курння
Рекомендащя 1.3.1. Ми рекомендуемо пропонувати хво-рим на цукровий дiабет i ХХН, яы вживають тютюн, вщ-мовитись вiд вживання тютюнових виробiв (1D).
Практичний пункт 1.3.1. Лiкарi повиннi консультувати пащентав i3 дiабетом i ХХН щодо зменшення пасивного палiння.
Po3aía 2. Мониторинг rAÍKeMii i цiльовi показники в nацieнтiв i3 цукровим дюбетом i ХХН
2.1. Контроль глкемп
Рекомендащя 2.1.1. Ми рекомендуемо використовува-ти гемоглобiн А1с (HbAlc) для мониторингу глiкемiчного контролю в пащенпв i3 цукровим дiабетом i ХХН (1С).
Практичний пункт 2.1.1. Мониторинг довгострокового глiкемiчного контролю за HbAlc двiчi на рiк доцiльний для
1.3 Smoking cessation
Recommendation 1.3.1: We recommend advising patients with diabetes and CKD who use tobacco to quit using tobacco products (1D).
Practice Point 1.3.1: Physicians should counsel patients with diabetes and CKD to reduce secondhand smoke exposure.
Chapter 2: Glycemic monitoring and targets in patients with diabetes and CKD
2.1 Glycemic monitoring
Recommendation 2.1.1: We recommend using hemoglobin A1c (HbAlc) to monitor glycemic control in patients with diabetes and CKD (1C).
Practice Point 2.1.1: Monitoring long-term glycemic control by HbAlc twice per year is reasonable for pa-
Прогноз переб'1гу ХХН за ШКФ i р'внем альбум'турп
Прогноз nepe6iry ХХН за ШКФ i piBHeM альбумшурп: KDIGO 2012 Категори персис^ючо!" 8ль6умшурм' Характеристика i рiвень
A1 A2 A3
Нормальна або незначно шдвищена Помiрно шдвищена Pi3^ шдвищена
< 30 мг/г < 3 мг/ммоль 30-300 мг/г 3-30 мг/ммоль > 300 мг/г > 30 мг/ммоль
Категори ШКФ (мл/хв/1,73 м2) Характеристика i рiвень G1 Нормальна або висока > 90
G2 Незначно знижена 60-89
G3a Незначно або помiрно знижена 45-59
G3b Помiрно або сильно знижена 30-44
G4 Сильно знижена 15-29
G5 Ниркова недостатнють < 15
Зелений — низький ризик (за в'щсутност '¡нших маркер'в ушкодження нирок або ХХН); жовтий — пом'/рно пщвищений ризик; помаранчевий — високий ризик; червоний — дуже високий ризик.
Prognosis of CKD by GFR and albuminuria category
Prognosis of CKD by GFR and albuminuria categories: KDIGO 2012 Persistent albuminuria categories Description and range
A1 A2 A3
Normal to mildly increased Moderately increased Severely increased
< 30 mg/g < 3 mg/mmol 30-300 mg/g 3-30 mg/mmol > 300 mg/g > 30 mg/mmol
GFR categories (ml/min per 1.73 m2) Description and range G1 Normal or high > 90
G2 Mildly decreased 60-89
G3a Mildly to moderately decreased 45-59
G3b Moderately to severely decreased 30-44
G4 Severely decreased 15-29
G5 Kidney failure < 15
Green, low risk (if no other markers of kidney disease, no CKD); yellow, moderately increased risk; orange, high risk; red, very high risk.
пaцieнтiв iз цукровим дiабетом. НЬА1с може вимiрюватися до 4 разiв на рiк, якщо мета глiкемii не досягнута, або тсля змiни антиriперглiкемiчноl терапii.
Практичний пункт 2.1.2. Ретельнють i точнють вимь рювання НЬА1с знижуеться при прогресуючш ХХН (4—5), особливо серед пащенпв, яю отримують лiкування дiалi-зом, у яких вимiрювання НЬА1с мають низьку надiйнiсть.
Практичний пункт 2.1.3. Показник контролю гткеми (ПКГ), отриманий на основi даних безперервного мониторингу глюкози (БМГ), може бути використаний для шдексацй гшкемц в осiб, у яких НЬА1с не вщповщае безпосередньо ви-мiряними рiвнями глюкози в кровi або клЫчним симптомам.
Практичний пункт 2.1.4. Щоденний монiторинг гшке-мй за допомогою БМГ або самоконтролю рiвня глюкози в кровi (СКРГ) може допомогти запобiгти гшогшкемй i по-кращити глiкемiчний контроль при використанш антип-перглiкемiчноi' терапи, що загрожуе розвитком гiпоглiкемii.
Практичний пункт 2.1.5. Для пащентав iз цукровим дiабетом (ЦД) 2-го типу i ХХН, яы вирiшили не прово-дити щоденний мониторинг глiкемii за допомогою БМГ або СКРГ, кращими е гiпоглiкемiчнi препарати, з якими пов'язаний бтьш низький ризик гiпоглiкемii, i 1х слiд при-значати в дозах, що вщповщають рiвню рШКФ.
tients with diabetes. HbAlc may be measured as often as 4 times per year if the glycemic target is not met or after a change in antihyperglycemic therapy.
Practice Point 2.1.2: Accuracy and precision of HbAlc measurement declines with advanced CKD (G4-G5), particularly among patients treated by dialysis, in whom HbAlc measurements have low reliability.
Practice Point 2.1.3: A glucose management indicator (GMI) derived from continuous glucose monitoring (CGM) data can be used to index glycemia for individuals in whom HbAlc is not concordant with directly measured blood glucose levels or clinical symptoms.
Practice Point 2.1.4: Daily glycemic monitoring with CGM or self-monitoring of blood glucose (SMBG) may help prevent hypoglycemia and improve glycemic control when antihyperglycemic therapies associated with risk of hypoglycemia are used.
Practice Point 2.1.5: For patients with type 2 diabetes (T2D) and CKD who choose not to do daily glycemic monitoring by CGM or SMBG, antihyperglycemic agents that pose a lower risk of hypoglycemia are preferred and should be administered in doses that are appropriate for the level of eGFR.
Деяю пац|енти
Антиагрегантна тератя
Бшьшють пац1снт1в
1нпбггори НЗКТГ-2
Блокада РАС
Ус1 пац1снти
Контроль
Контроль артер1ального Контроль глкемп тиску р1вня л1прв
Харчування Вщмова вщ куршня
Вправи
Д1абет при ХХН
SGLT2 RAS
inhibitors blockade
All
Diabetes with CKD
Рисунок 2. Контроль нирково-серцевих фактор'в ризику. Контроль глкемпбазуеться на використанш '¡нсул'ну при дiабетi 1-го типу та комбнацп метфор-мну та '¡нпб'тор'в НЗКТГ-2 ^НЗКТГ-2) при цукрово-му дiабетi 2-го типу, коли рШКФ становить > 30 мл/ хв/1,73 м2.1НЗКТГ-2 рекомендують патентам iз дiа-бетом 2-го типу та хрошчною хворобою нирок. 1н-пбування решн-анпотензиново) системи рекомен-дуеться патентам з альбумiнурiею i гiпертензiею. Як правило, астрин слщ застосовувати протягом усього життя для вторинно) профлактики в тих, у кого дiагностовано серцево-судинн захворювання, i його можна розглядати як заЫб первично) проф^ лактики в оЫб iз високим ризиком, при подв 'йн'й ан-тиагрегантнй терапн, що застосовуеться в пац!енлв тсля гострого коронарного синдрому або через-шюрного коронарного втручання. РАС — ренн-ан-потензинова система; НЗКТГ-2 — натрй-залежний котранспортер глюкози 2
Figure 2. Kidney-heart risk factor management. Glycemic control is based on insulin for type 1 diabetes and a combination of metformin and SGLT2 inhibitors (SGLT2i) for type 2 diabetes, when eGFR is > 30 ml/min per 1.73 m2. SGLT2i are recommended for patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease (CKD). Renin-angiotensin system (RAS) inhibition is recommended for patients with albuminuria and hypertension. Aspirin generally should be used lifelong for secondary prevention among those with established cardiovascular disease and may be considered for primary prevention among high-risk individuals, with dual antiplatelet therapy used in patients after acute coronary syndrome or percutaneous coronary intervention. RAS, renin-angiotensin system; SGLT2, sodium-glucose cotransporter-2
Рисунок 4. Монторинг р'вня креатинну та калю в сироватц кров'1 пщ час лкування 1АПФ або БРА: корек^я щози та монторинг поб'1чних ефект'в. 1АПФ — нпбтор анпотензинперетворюючого ферменту; ГУН — гостре ураження нирок; БРА — блокатори рецепторiв анпотензину II; ШКТ — шлунково-кишковий
тракт; НПЗЗ — нестеро'щн протизапальн засоби
Initiate ACEi or ARB
Monitor serum creatinine and potassium (within 2-4 weeks after starting or changing dose)
Normokalemia
Hyperkalemia
< 30% increase in creatinine
> 30% increase in creatinine
Increase dose of ACEi or ARB or continue on maximally tolerated dose
- Review concurrent drugs ■ Moderate potassium intake
— Consider:
- diuretics
- sodium bicarbonate
- GI cation exchangers
— Review for causes of AKI
— Correct volume depletion
■ Reassess concomitant medications
(e.g., diuretics, NSAIDs) — Consider renal artery stenosis
Reduce dose or stop ACEi or ARB as last resort +
Figure 4. Monitoring of serum creatinine and potassium during ACEi or ARB treatment — dose adjustment and monitoring of side effects. ACEi, angiotensin-converting enzyme inhibitor; AKI, acute kidney injury; ARB, angiotensin II receptor blocker; GI, gastrointestinal; NSAlD, nonsteroidal anti-inflammatory drug
Практичний пункт 2.1.6. Пристро'1 БМГ швидко розвива-ються з безлiччю функцiональних можливостей (наприклад, БМГ у режимi реального часу i з перiодичним скануванням). HoBi пристро! БМГ можуть мати переваги для деяких пащ-eнтiв залежно вiд ïx цiннoстей, цтей i вподобань.
2.2. Цiльовi показники гл'кеми
Рекомендащя 2.2.1. Ми рекомендуемо шдивщуальний цшьовий рiвень HbAlc у дiапазoнi вiд < 6,5 % до < 8,0 % у пащенпв iз цукровим дiабетoм i ХХН, яы не лiкуються дiалiзoм (1С).
Практичний пункт 2.2.1. Безпечному досягненню ниж-чих цiльoвиx пoказникiв HbAlc (наприклад, < 6,5 % або < 7,0 %) може сприяти БМГ або СКРГ i вибiр антигшергль кемiчниx засoбiв, якi не пов'язаш з гiпoглiкемieю.
Практичний пункт 2.2.2. Показники БМГ, таы як час у дiапазoнi та час у гшоткемй', можуть розглядатися як альтернативи HbAlc для визначення цшьових пoказникiв глiкемiï в деяких пащентав.
P03AÏA 3. Змiни способу життя в пацieнтiв i3 цукровим Aia6eTOM i ХХН
3.1. Харчування
Практичний пункт 3.1.1. Пащенти з дiабетoм i ХХН по-виннi дотримуватися iндивiдуальнoï дieти з високим вмю-том oвoчiв, фруктiв, цiльнoгo зерна, клггковини, бобових, рослинних бiлкiв, ненасичених жирiв i гoрixiв, з низьким вмiстoм обробленого м'яса, рафiнoваниx вуглевoдiв i шд-солоджених напо'1в.
Рекомендащя 3.1.1. Ми пропонуемо тдтримувати спо-живання бiлка в рoзмiрi 0,8 г бтка/кг маси тiла/дoбу в тих, хто страждае вiд дiабету i ХХН i не лшуеться дiалiзoм (2С).
Практичний пункт 3.1.2. Пащенти, ят отримують ге-мод1ал1з, особливо перитонеальний дiалiз, пoвиннi спожи-вати вiд 1,0 до 1,2 г бтка/кг маси тiла на добу.
Рекомендащя 3.1.2. Ми пропонуемо, щоб споживання натрiю становило < 2 г натрш на день (або < 90 ммоль натрш на день, або < 5 г хлориду натрш на день) у пащентав iз дiабетoм i ХХН (2С).
Практичний пункт 3.1.3. Сптьне прийняття рiшень мае бути нарiжним каменем oрieнтoванoгo на пащента управ-лiння харчуванням у пащенпв iз дiабетoм i ХХН.
Практичний пункт 3.1.4. Аккредитован постачальники прoдуктiв харчування, зареeстрoванi дieтoлoги й педагоги з дiабету, громадсьт медичш працiвники, консультанти або iншi медичш пращвники пoвиннi бути залученi до мiждис-циплiнарнoï допомоги в галуз1 харчування пацieнтiв iз дiа-бетом i ХХН.
Практичний пункт 3.1.5. Медичш пращвники повинш враховувати культурш вiдмiннoстi, харчову непереноси-мiсть, вщмшносп в харчових ресурсах, кулiнарнi навички, супутш захворювання i вартiсть при рекомендацй' дieтич-них варiантiв пащентам i ïx сiм'ям.
3.2. Ф'зична активнсть
Рекомендащя 3.2.1. Ми рекомендуемо пащентам iз цукровим дiабетoм i ХХН фiзичну активнiсть пoмiрнoï штен-сивнoстi протягом сукупно'1 тривалост не менше нiж 150
Practice Point 2.1.6: CGM devices are rapidly evolving with multiple functionalities (e.g., real-time and intermittently scanned CGM). Newer CGM devices may offer advantages for certain patients, depending on their values, goals, and preferences.
2.2 Glycemic targets
Recommendation 2.2.1: We recommend an individualized HbAlc target ranging from < 6.5 % to < 8.0 % in patients with diabetes and CKD not treated with dialysis (1C).
Practice Point 2.2.1: Safe achievement of lower HbAlc targets (e.g., < 6.5 % or < 7.0 %) may be facilitated by CGM or SMBG and by selection of anti-hyperglycemic agents that are not associated with hy-poglycemia.
Practice Point 2.2.2: CGM metrics, such as time in range and time in hypoglycemia, may be considered as alternatives to HbAlc for defining glycemic targets in some patients.
Chapter 3: Lifestyle interventions in patients with diabetes and CKD
3.1 Nutrition intake
Practice Point 3.1.1: Patients with diabetes and CKD should consume an individualized diet high in vegetables, fruits, whole grains, fiber, legumes, plant-based proteins, unsaturated fats, and nuts; and lower in processed meats, refined carbohydrates, and sweetened beverages.
Recommendation 3.1.1: We suggest maintaining a protein intake of 0.8 g protein/kg (weight)/d for those with diabetes and CKD not treated with dialysis (2C).
Practice Point 3.1.2: Patients treated with hemodi-alysis, and particularly peritoneal dialysis, should consume between 1.0 and 1.2 g protein/kg (weight)/d.
Recommendation 3.1.2: We suggest that sodium intake be < 2 g of sodium per day (or < 90 mmol of sodium per day, or < 5 g of sodium chloride per day) in patients with diabetes and CKD (2C).
Practice Point 3.1.3: Shared decision-making should be a cornerstone of patient-centered nutrition management in patients with diabetes and CKD.
Practice Point 3.1.4: Accredited nutrition providers, registered dietitians and diabetes educators, community health workers, peer counselors, or other health workers should be engaged in the multidisciplinary nutrition care of patients with diabetes and CKD.
Practice Point 3.1.5: Health care providers should consider cultural differences, food intolerances, variations in food resources, cooking skills, comorbidities, and cost when recommending dietary options to patients and their families.
3.2 Physical activity
Recommendation 3.2.1: We recommend that patients with diabetes and CKD be advised to undertake moderate-intensity physical activity for a cumulative duration
хвилин на тиждень або до pîbhh, cyMicHoro з ïx серцево-су-динною i фiзичнoю тoлерантнicтю (1D).
Практичний пункт 3.2.1. Рекомендаций з фiзичнoï ак-тивнocтi пoвиннi враховувати BiK, етнiчне походження, наявнicть iншиx cynyraix захворювань i доступ до ресуршв.
Практичний пункт 3.2.2. Пацieнтам слщ рекомендувати уникати сидячого способу життя.
Практичний пункт 3.2.3. Для пащентав з шдвищеним ризиком падiнь медичш працiвники пoвиннi давати рекомендаций щодо iнтенcивнocтi фiзичнoï активнocтi (низька,
of at least 150 minutes per week, or to a level compatible with their cardiovascular and physical tolerance (1D).
Practice Point 3.2.1: Recommendations for physical activity should consider age, ethnic background, presence of other comorbidities, and access to resources.
Practice Point 3.2.2: Patients should be advised to avoid sedentary behavior.
Practice Point 3.2.3: For patients at higher risk of falls, health care providers should provide advice on the intensity of physical activity (low, moderate, or vigo-
Л
Терагня способу життя
Ф1зична актившсть Харчування Втрата ваги
Терагня ® Q nepmoï лУ'|
Метформш
ç\ ршкф 9 <45 Ç\ рШКФ Ir <30 Л fliani3
Зменшити Припинити Припинити
дозу прииом прииом
iHriôiTop НЗКТГ-2
В
ГЦ flian¡3
ЙрШКФ
<30
Не розпочинати Припинити прийом прийом
Додаткова лкарська тератя, необхщна для контролю глкеми
AroHicT рецепторш ГПП-1 (краще)
iHriôiTop ДПП-4 1нсулш
Сульфонш-сечовина ТЗД V J
iHriôiTop альфа-глюкозидази
— Керуючись уподобаннями пацюнив, супутыми захворюваннями,
рШКФ i витратами
— Включно з патентами
з рШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2 або тими, hkí лкуються д1ал1зом
— Див. рис. 20
Рисунок 18. Алгоритм лкування при вибор'1 антигiперглiкемiчних препаратв для пацснлв '¡з ЦД-2 i ХХН. П^ограма нирки вказус на розрахункову швидксть клубочково'1 ф'шьтрацщ пктограма апарата для
дiалiзу вказус на дiалiз. ХХН — хрошчн хвороби нирок; ДПП-4 — дипептидилпептидаза-4; ГПП-1 — глюкагоноподiбний пептид 1; НЗКТГ-2 — натрйзалежний котранспортер глюкози 2; ЦД-2 —
цукровий дiабет 2-го типу; ТЗД — т'азол'щиндюни
о<д
OQi
Lifestyle therapy
Physical activity Nutrition Weight loss
First-line therapy
Metformin
Ç\ eGFR 9 <45 Ç\eGFR 9 <30 IB]. rf|{ Dialysis
Reduce dose Discontinue Discontinue
SGLT2 inhibitor
9
eGFR <30
Do not initiate
rff Dialysis Discontinue
Additional drug therapy as needed for glycemic control
GLP-1 receptor agonist (preferred)
DPP-4 inhibitor Insulin
Sulfonylurea TZD
Alpha-glucosidase inhibitor
— Guided by patient preferences, comorbidities, eGFR, and cost
— Includes patients with eGFR < 30 ml/min per 1.73 m2 or treated with dialysis
— See Figure 20
Figure 18. Treatment algorithm for selecting antihyperglycemic drugs for patients with T2D and CKD. Kidney icon indicates estimated glomerular filtration rate (eGFR; ml/min per 1.73 m2); dialysis machine icon indicates dialysis. CKD, chronic kidney disease; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1, glucagon-like peptide-1; SGLT2, sodium-glucose cotransporter-2; T2D, type 2 diabetes; TZD, thiazolidinedione
пoмiрна або енергшна) i типу вправ (аерoбнi проти силових або обидва типи).
Практичний пункт 3.2.4. Лшарям слiд розглянути мож-ливiсть консультування/заохочення пащентав з ожирш-ням, дiабетoм i ХХН до схуднення, особливо пащентам з рШКФ > 30 мл/хв на 1,73 м2.
Po3AiA 4. АнтигinергAiкемiчна терапiя в пащенпв 3i цукровим Aia6eTOM 2-го типу i ХХН
Практичний пункт 4.1. Управлшня глiкемieю у пащ-ентав iз ЦД 2-го типу i ХХН повинно включати терапiю способом життя, лiкування першо'1 лiнiï метформшом i iнгiбiтoрoм натрш-залежного котранспортера глюкози 2 (ЩЗКТГ-2) i додаткову медикаментозну тератю, якщо це неoбxiднo для контролю глшемй' (рис. 18).
Практичний пункт 4.2. Бтьшють пацieнтiв iз ЦД 2-го типу, ХХН i рШКФ > 30 мл/хв на 1,73 м2 отримують ко-ристь вщ лiкування як метфoрмiнoм, так i ЩЗКТГ2.
rous) and the type of exercises (aerobic vs. resistance, or both).
Practice Point 3.2.4: Physicians should consider advising/encouraging patients with obesity, diabetes, and CKD to lose weight, particularly patients with eGFR > 30 ml/min per 1.73 m2.
Chapter 4: Antihyperglycemic therapies in patients with type 2 diabetes (T2D) and CKD
Practice Point 4.1: Glycemic management for patients with T2D and CKD should include lifestyle therapy, first-line treatment with metformin and a sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT2i), and additional drug therapy as needed for glycemic control (Figure 18).
Practice Point 4.2: Most patients with T2D, CKD, and eGFR > 30 ml/min per 1.73 m2 would benefit from treatment with both metformin and an SGLT2i.
Рисунок 20. Фактори патента, як впливають на виб'р препаратв, що знижують рiвень глюкози, крím iH3^r-2 i метформну, при ЦД-2 i ХХН. 1АГ — нпбтор альфа-глюкозидази; ACCC3 — атеросклеротичн серцево-судинн захворювання; ХХН — хрошчн хвороби нирок; ДПП-4 — шпбтор дипептидилпептидази 4; рШКФ — розрахункова швидксть клубочковоУ ф'шьтрацщ АР ГПП-1 — агонст рецептора глюкагоноподiбного пептиду 1; iНЗКTГ-2 — шпбтори натрй-залежного котранспортера глюкози 2; CC — сульфонлсечовина; ЦД-2 — цукровий дiабет 2-го типу; ТЗД — лазолщиндюни
Практичний пункт 4.3. Уподобання пащента, супутнi захворювання, рШКФ i вартiсть пoвиннi визначати ви-бiр додаткових препаратiв для лшування глiкемiï, коли це неoбxiднo, iз загальною перевагою агoнiста рецептора глю-кагoнoпoдiбнoгo пептиду 1 (ГПП-1) (рис. 20).
4.1. Метформш
Рекомендащя 4.1.1. Ми рекомендуемо л^вати пащен-пв iз ЦД 2-го типу, ХХН i рШКФ > 30 мл/хв на 1,73 м2 мет-формшом (1B).
Практичний пункт 4.1.1. Лкуйте реципieнтiв нирко-вого трансплантату з ЦД 2-го типу i рШКФ > 30 мл/хв на 1,73 м2 метформшом вiдпoвiднo до рекoмендацiй для паць eнтiв iз ЦД 2-го типу i ХХН.
Практичний пункт 4.1.2. Контролюйте рШКФ у пащен-тав, ят отримують метфoрмiн. Збiльшить частоту мониторингу, коли рШКФ становить < 60 мл/хв на 1,73 м2 (рис. 22).
Практичний пункт 4.1.3. Коригуйте дозу метформшу, коли рШКФ становить < 45 мл/хв на 1,73 м2, i для деяких
Practice Point 4.3: Patient preferences, comorbidities, eGFR, and cost should guide selection of additional drugs to manage glycemia, when needed, with glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1 RA) generally preferred (Figure 20).
4.1 Metformin
Recommendation 4.1.1: We recommend treating patients with T2D, CKD, and an eGFR >30 ml/min per 1.73 m2 with metformin (1B).
Practice Point 4.1.1: Treat kidney transplant recipients with T2D and an eGFR > 30 ml/min per 1.73 m2 with metformin according to recommendations for patients with T2D and CKD.
Practice Point 4.1.2: Monitor eGFR in patients treated with metformin. Increase the frequency of monitoring when the eGFR is < 60 ml/min per 1.73 m2 (Figure 22).
Practice Point 4.1.3: Adjust the dose of metformin when the eGFR is < 45 ml/min per 1.73 m2, and for
Figure 20. Patient factors influencing the selection of glucose-lowering drugs other than SGLT2i and metformin in T2D and CKD. AGI, alpha-glucosidase inhibitor; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CKD, chronic kidney disease; DPP4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; eGFR, estimated glomerular filtration rate; GLP1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SGLT2i, sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor; SU, sulfonylurea;
T2D, type 2 diabetes; TZD, thiazolidinedione
пащентав, коли рШКФ становить 45—59 мл/хв на 1,73 м2 (рис. 22).
Практичний пункт 4.1.4. Виконуйте мониторинг пащен-пв, що лiкуються метфoрмiнoм понад 4 роки, на наявнють дефiциту вггамшу В12.
4.2.1нпбтори натрй-залежного котранспортера глюкози 2 (НЗКТГ-2)
Рекомендащя 4.2.1. Ми рекомендуемо л^вати пащен-пв з ЦД 2-го типу, ХХН i рШКФ > 30 мл/хв на 1,73 м2 за допомогою ЩЗКТГ-2 (1А).
Практичний пункт 4.2.1. 1НЗКТГ 2 може бути доданий до шших антигiперглiкемiчниx препаратiв для пащентав, чи'1 глiкемiчнi цiлi в даний час не досягнул або яы досяга-ють глiкемiчниx цтей, але можуть безпечно досягти ниж-чо'1 мети.
Практичний пункт 4.2.2. Для пащентав, у яких додат-кове зниження рiвня глюкози може збтьшити ризик роз-витку гшоткемй' (наприклад, ri, хто лiкуeться шсулшом або сульфoнiлсечoвинoю i в даний час досягають цтьових пoказникiв ткемй"), може знадобитися припинення або зменшення дози антигiперглiкемiчнoгo препарату, але не метформшу, щоб полегшити додавання ЩЗКТГ-2.
Практичний пункт 4.2.3. При вибoрi ЩЗКТГ-2 слщ вщ-давати прюритет препаратам з документально шдтвердже-
some patients when the eGFR is 45—59 ml/min per 1.73 m2 (Figure 22).
Practice Point 4.1.4: Monitor patients for vitamin B12 deficiency when they are treated with metformin for more than 4 years.
4.2 Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i)
Recommendation 4.2.1: We recommend treating patients with T2D, CKD, and an eGFR > 30 ml/min per 1.73 m2 with an SGLT2i (1A).
Practice Point 4.2.1: An SGLT2i can be added to other antihyperglycemic medications for patients whose glycemic targets are not currently met or who are meeting glycemic targets but can safely attain a lower target.
Practice Point 4.2.2: For patients in whom additional glucose-lowering may increase risk for hypoglycemia (e.g., those treated with insulin or sulfonylureas and currently meeting glycemic targets), it may be necessary to stop or reduce the dose of an antihyperglycemic drug other than metformin to facilitate addition of an SGLT2i.
Practice Point 4.2.3: The choice of an SGLT2i should prioritize agents with documented kid-
Г
Початок дозування
Контролюйте вггамш B12
Мошторуйте
функц1ю
нирок
Подальше коригування дози
рШКФ < 30
Hi
f
рШКФ > 60
Так
Припинпъ прийом метформЫу; не розпочинайте його прийом
рШКФ 45-59
рШКФ 30-44
Препарат негайного вивтьнення:
— Початковi 500 або 850 мг один раз на день
— Титруйте вгору на 500 або 850 мг/добу кожн 7 дыв до максимально!' дози
АБО
Препарат подовженого вивтьнення:
— Якщо е побiчнi ефекти з боку ШКТ при прийомi препарату негайного вивтьнення
— Початковi 500 мг на день
— Титруйте вгору по 500 мг/добу кожн 7 дыв до максимально' дози
Починати з половини дози й титрувати до половини максимально!' рекомендовано!' дози
Щорiчно, якщо застосовуеться метформЫ понад 4 роки або юнуе ризик дефщиту вггамЫу В12
Рисунок 22. Запропонований п'щх'щ до дозування метформну на основ! функцп нирок. РШКФ — розрахункова швидксть клубочковоУ ф'шьтрацй' (у мл/хВ/1,73 м2); ШКТ — шлунково-кишковий тракт
ними перевагами для нирок або серцево-судинно! системи i враховувати рШКФ.
Практичний пункт 4.2.4. Доцiльно утримуватися вiд прийому ЩЗКТГ-2 пiд час тривалого голодування, хiрур-гiчного втручання або критичного захворювання (коли па-цieнти можуть мати бтьший ризик розвитку кетозу).
Практичний пункт 4.2.5. Якщо пацieнт перебувае в групi ризику розвитку гшоволеми, розгляньте можливiсть зниження доз пазиду або петльового дiуретика до початку л^вання iНЗКТГ-2, проконсультуйте пащентав про симптоми волемiчного виснаження й низького кров'яного тиску, а також простежте за волемiчним станом тсля початку лiкування препаратом.
Практичний пункт 4.2.6. Може вщбутися оборотне зниження показника рШКФ iз початком лiкування iНЗКТГ-2, що, як правило, не е показанням для припинення терапи.
Практичний пункт 4.2.7. На початку терапи ЩЗКТГ-2 розумно и продовжувати, навiть якщо рШКФ падае нижче за 30 мл/хв на 1,73 м2, за винятком непереносимост або початку нирково-замюно! терапи.
Практичний пункт 4.2.8. 1НЗКТГ-2 не були належним чином вивчеш в реципieнтiв ниркового трансплантата, яю можуть отримати користь вiд л^вання iНЗКТГ-2, але ма-ють пригшчений iмунiтет i потенцiйно схильнi до тдвище-ного ризику iнфекцiй; тому рекомендащя використовува-
ney or cardiovascular benefits and take eGFR into account.
Practice Point 4.2.4: It is reasonable to withhold SGLT2i during times of prolonged fasting, surgery, or critical medical illness (when patients may be at greater risk for ketosis).
Practice Point 4.2.5: If a patient is at risk for hypovolemia, consider decreasing thiazide or loop diuretic dosages before commencement of SGLT2i treatment, advise patients about symptoms of volume depletion and low blood pressure, and follow up on volume status after drug initiation.
Practice Point 4.2.6: A reversible decrease in the eGFR with commencement of SGLT2i treatment may occur and is generally not an indication to discontinue therapy.
Practice Point 4.2.7: Once an SGLT2i is initiated, it is reasonable to continue an SGLT2i even if the eGFR falls below 30 ml/min per 1.73 m2, unless it is not tolerated or kidney replacement therapy is initiated.
Practice Point 4.2.8: SGLT2i have not been adequately studied in kidney transplant recipients, who may benefit from SGLT2i treatment, but are immuno-suppressed and potentially at increased risk for infections; therefore, the recommendation to use SGLT2i
Dose initiation
Monitor vitamin B12
Monitor
kidney
function
Subsequent dose adjustment
eGFR < 30 Yes Stop metformin; do not initiate metformin
No
r 1 I
eGFR > 60 eGFR 45-59 eGFR 30-44
Immediate release: Initial 500 mg or 850 mg once daily Titrate upwards by 500 mg/d or 850 mg/d every 7 days until maximum dose
OR
Extended release:
— If Gl side effects from immediate release
— Initial 500 mg daily
— Titrate upwards by 500 mg/d every 7 days until maximum dose
Initiate at half the dose and titrate upwards to
half of maximum recommended dose
Annually if on metformin for more than 4 years or at risk of vitamin B12deficiency
At least annually
At least every 3-6 months
eGFR > 60
eGFR 45-59
eGFR 30-44
Continue same dose
Continue same dose. Consider dose reduction in certain conditions (see text)
Half the dose
Figure 22. Suggested approach in dosing metformin based on the level of kidney function. eGFR, estimated glomerular filtration rate (in ml/min per 1.73 m2); GI, gastrointestinal
ти ЩЗКТГ-2 не застосовуеться до рецишенпв ниркового трансплантата (див. рекомендацш 4.2.1).
4.3. Агонсти рецепторв глюкагоноподiбного пептиду 1 (гПп-1)
Рекомендащя 4.3.1. Пащентам i3 ЦД 2-го типу i ХХН, ят не досягли шдивщуальних цiльових показникiв глiкемiï, незважаючи на застосування метформшу i iH3KTr-2, або яы не можуть використовувати щ препарати, ми рекомендуемо АР ГГП-1 тривало!' да (1B).
Практичний пункт 4.3.1. При виборi агошспв рецепто-рiв до ГГП-1 слщ вiддавати прiоритет препаратам i3 задо-кументованими серцево-судинними перевагами.
Практичний пункт 4.3.2. Щоб звести до мшмуму побiчнi ефекти з боку кишково-шлункового тракту, почнiть з низько!' дози аготспв рецепторiв до ГПП-1 i повтьно титруйте (рис. 27).
Практичний пункт 4.3.3. Агошсти рецепторiв до ГГП-1 не слщ застосовувати в комбшацй' з iнгiбiторами дипепти-дилпептидази 4 (ДПП-4).
does not apply to kidney transplant recipients (see Recommendation 4.2.1).
4.3 Glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RA)
Recommendation 4.3.1: In patients with T2D and CKD who have not achieved individualized glycemic targets despite use of metformin and SGLT2i, or who are unable to use those medications, we recommend a long-acting GLP-1 RA (1B).
Practice Point 4.3.1: The choice of GLP-1 RA should prioritize agents with documented cardiovascular benefits.
Practice Point 4.3.2: To minimize gastrointestinal side effects, start with a low dose of GLP-1 RA, and titrate up slowly (Figure 27).
Practice Point 4.3.3: GLP-1 RA should not be used in combination with dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors.
АР ГПП-1 Доза Функфя нирок
Дулаглутид 0,75 мг i 1,5 мг один раз на тиждень Не потребуе корекцп дози. Приймати при рШКФ > 15 мл/хв/1,73 м2
Ексенатид 10 мкг двiчi на добу При КлКр > 30 мл/хв
Ексенатид подовженого вивтьнення 2 мг один раз на тиждень При КлКр > 30 мл/хв
Лiраглутид 0,6; 1,2 i 1,8 мг один раз на добу Не потребуе корекцп дози. Обмежеш дат при тяжкм ХХН
Лксисенатид 10 i 20 мкг один раз на добу Не потребуе корекцп дози. Обмежеш дат при тяжкм ХХН
Семаглютид Он'екщя) 0,5 i 1 мг один раз на тиждень Не потребуе корекцп дози. Обмежеш дат при тяжкм ХХН
Семаглютид (перорально) 3, 7 або 14 мг щодня Не потребуе корекцп дози Обмежеш даш при тяжкм ХХН
Рисунок 27. Дозування доступного агонста рецептор 'в ГГП-1 i модиф'1кац'1я дози при ХХН. ХХН — хрошчш хвороби нирок; КлКр — кл'1ренс креатинну; рШКФ — розрахункова швидксть клубочковоУ фльтрацп; АР ГПП-1 — агонст рецептора глюкагоноподiбного пептиду-1
GLP-1 RA Dose CKD adjustment
Dulaglutide 0.75 mg and 1.5 mg once weekly No dosage adjustment Use with eGFR > 15 ml/min per 1.73 m2
Exenatide 10 |jg twice daily Use with CrCl > 30 ml/min
Exenatide extended-release 2 mg once weekly Use with CrCl > 30 ml/min
Liraglutide 0.6 mg, 1.2 mg, and 1.8 mg once daily No dosage adjustment Limited data for severe CKD
Lixisenatide 10 |g i 20 |g once daily No dosage adjustment Limited data for severe CKD
Semaglutide (injection) 0.5 mg and 1 mg once weekly No dosage adjustment Limited data for severe CKD
Semaglutide (oral) 3 mg, 7 mg, or 14 mg daily No dosage adjustmen Limited data for severe CKD
Figure 27. Dosing for available GLP-1 RA and dose modification for CKD. CKD, chronic kidney disease; CrCl, creatinine clearance; eGFR, estimated glomerular filtration rate; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor
agonist
Практичний пункт 4.3.4. Ризик гшогакеми, як правило, низький при використаннi агонiстiв рецепторiв до ГГП-1 при самостiйному застосуваннi, але ризик збiльшуeться, коли АР ГПП-1 використовуеться одночасно з iншими лшарськими засобами, такими як сульфонiлсечовина або шсулш. Можливо, буде потрiбно зменшити дози сульфо-нiлсечовини i/або шсулшу.
Роздiл 5. Пiдходи до ведення поженив iз цукровим дiобетом i ХХН
5.1. Освпш програми для самоврядування
Рекомендащя 5.1.1. Ми рекомендуемо впровадити структуровану освiтню програму iз самоврядування для догляду за людьми iз цукровим дiабетом i ХХН (1С).
Практичний пункт 5.1.1. Системи охорони здоров'я повинш розглянути можливють впровадження структуро-вано! програми самоврядування для пащентав з дiабетом i ХХН з урахуванням мюцевих особливостей, культури й на-явност ресурсiв.
5.2. Командний комплексний догляд
Рекомендащя 5.2.1. Ми пропонуемо директивним органам та особам, яю приймають шституцшш ршення, здай-снювати колективну комплексну допомогу, орieнтовану на оцшку ризику й розширення прав i можливостей пащен-тiв, для надання комплексно1 допомоги пацieнтам з дiабе-том i ХХН (2В).
Практичний пункт 5.2.1. Командна комплексна допомо-га, пiдтримувана особами, яю приймають рiшення, повинна надаватися лшарями та стороннiм персоналом (наприклад, навченими медсестрами й дieтологами, фармацевтами, ме-дичними помiчниками, громадськими працiвниками i при-хильниками однолiткiв), переважно зi знанням ХХН. ■
Practice Point 4.3.4: The risk of hypoglycemia is generally low with GLP-1 RA when used alone, but risk is increased when GLP-1 RA is used concomitantly with other medications such as sulfonylureas or insulin. The doses of sulfonylurea and/or insulin may need to be reduced.
Chapter 5: Approaches to management of patients with diabetes and CKD
5.1 Self-management education programs
Recommendation 5.1.1: We recommend that a structured self-management educational program be implemented for care of people with diabetes and CKD (1C).
Practice Point 5.1.1: Health care systems should consider implementing a structured self-management program for patients with diabetes and CKD, taking into consideration local context, cultures, and availability of resources.
5.2 Team-based integrated care
Recommendation 5.2.1: We suggest that policymakers and institutional decision-makers implement teambased, integrated care focused on risk evaluation and patient empowerment to provide comprehensive care in patients with diabetes and CKD (2B).
Practice Point 5.2.1: Team-based integrated care, supported by decision-makers, should be delivered by physicians and nonphysician personnel (e.g., trained nurses and dieticians, pharmacists, health care assistants, community workers, and peer supporters) preferably with knowledge of CKD. ■
Переклад: проф. Д.Д. 1ванов, к.м.н. М.Д. 1ванова Консультант: проф. Л.К. Соколова Translation approved for publication in «ПОЧКИ» by KDIGO (letter from Chief Operating Officer 23/11/2020) ■
