CC BY
59
ПАУЛЬ ЭРЛИХ (Paul Ehrlich)
14 марта 1854 г. — 20 августа 1915 г.
Для эффективного ре- «Неосалварсан». Эти медикаменты спасли жизнь
шения серьезных медико- огромному числу больных. Но, несмотря на успехи в
биологических задач лечении, были и противники, которые не поддержали
современные учёные пред- применение нового лекарства. Начался так
почитают объединяться в исследовательские группы. называемый «сальварсан-процесс». Активные
Практически невозможно себе представить, чтобы недоброжелатели выступали против использования
при существующих технологиях такая работа была медикамента, предупреждая о побочных эффектах и
под силу одному человеку. Но вместе с тем история даже ядовитости Сальварсана. Самого же Эрлиха
медицины знает множество примеров, когда великие обвиняли в мошенничестве, рискованных опытах и
открытия совершались в одиночку - людьми, спекуляции. Антисемитские выпады также имели
«плывшими против течения», противостоявшими место. Резкие перепалки в печати и дискуссиях
истеблишменту, роль которого играли определённые привели к запросу в Рейхстаг. Там этот вопрос стал
научные круги. Вспомним хотя бы историю с повесткой дня, и Эрлих был вынужден явиться в пра-
натуральной оспой, когда в 1797 году Лондонское вительство для дачи показаний. После долгой борьбы
королевское общество (The Royal Society of London жалобы противников были отклонены. Победа была
for the Improvement of Natural Knowledge) отказалось одержана, но здоровье ученого было подорвано. публиковать многостраничный труд Эдварда Немецкий фармаколог и иммунолог Пауль
Дженнера (Edward Jenner, 1749-1823), где был Эрлих (Paul Ehrlich) родился 14 марта 1854 г. в городе
обобщён его 25-летний опыт по профилактике Стрехлен (в настоящее время - Стшелин, Польша), в
болезни. Более того, против сельского врача из еврейской семье. Его родителями были богатый
Глостершира восстало духовенство, публиковались трактирщик Исмар Эрлих и Роза Эрлих (Вейгерт).
карикатуры и памфлеты, где рассказывалось о том, Многие из родственников Пауля занимались наукой.
что вакцинированные дети начинают вести себя На интересы Пауля уже в раннем детстве оказал
подобно животным. Так что Дженнер ещё долгих 12 влияние его дед со стороны отца, читавший лекции
лет доказывал свою правоту (см. журнал по физике и ботанике в местных учебных заведениях.
«Аллергология и иммунология в педиатрии» № 4 (15) Однако решающую роль в выборе Паулем карьеры
за 2008 год). И таких «одиночек» было немало. Они сыграл его двоюродный брат Карл Вейгерт, бакте-
искали подтверждение своим смелым гипотезам, риолог, который один из первых стал применять
ставили рискованные эксперименты на себе, анилиновые красители, открытые в 1853 г., для
ошибались, снова искали, упрямо доказывали свою изготовления микропрепаратов. Эти вещества давали
правоту научному сообществу, консервативному и возможность осуществлять избирательное
закостеневшему. И всё это ради того, чтобы спасать прокрашивание, т.е. окрашивать определенные
жизни и избавлять людей от страданий. Таким элементы ткани, лишь незначительно накапливаясь
ученым был Пауль Эрлих. Мировую славу Эрлиху (или не накапливаясь вовсе) в других. Под
принесло открытие лекарства против сифилиса, руководством своего двоюродного брата Эрлих
«чумы» того времени. Медицинский препарат изучал способность красок соединяться с разными
«Сальварсан» был изготовлен на заводах в Хоехсте, структурами. В 1876 г. он прочитал книгу,
где затем было налажено его промышленное посвященную распределению свинца в органах
производство. В отработке технологии изготовления отравленных животных, вызвавшую у ученый принимал самое активное участие. Позднее появилось еще более эффективное средство -
него интерес к процессу, который он впоследствии назвал «характером и методом распределения веществ в организме и его клетках».
В 1872 г. Эрлих поступил в университет города Бреслау (в настоящее время - польский город Вроцлав), но, проучившись здесь один семестр, перешел в Страсбургский университет, где проявились его большие способности к химии, хотя формально он и не занимался ею. Спустя два года Эрлих вернулся в Бреслау и выполнил здесь основную часть работ, необходимых для получения медицинского диплома, который ему вручили в Лейпцигском университете в 1878 г. За эти годы Эрлих, обладавший удивительными способностями трехмерного видения химических структур, разработал новые краски со специфическим сродством к различным клеткам. Благодаря этой работе он создал способ, позволяющий различать отдельные формы лейкоцитов, и это открытие сыграло важнейшую роль в развитии гематологии (в том числе в изучении лейкозов) и иммунологии. После получения медицинского диплома Эрлих был назначен главным врачом клиники Фридриха фон Фрерихса в берлинской больнице Шарите, где продолжил гематологические исследования.
В Берлине Эрлих усовершенствовал методы окраски, распространив их на бактерии и ткани животных. Когда в 1882 г. Роберт Кох объявил об открытии бациллы туберкулеза, Эрлих предложил ему улучшенный метод окраски; в основном этот метод используется и по сей день. Три года спустя Эрлих опубликовал труд «Потребность организма в кислороде» («The Oxygen Need of Organisms»), в котором сформулировал теорию боковых цепей деятельности клеток. «Живая протоплазма должна соответствовать гигантской молекуле,
взаимодействующей с обычными химическими молекулами так, как солнце с мельчайшими метеоритами, - писал Эрлих. - Мы можем предположить, что в живой протоплазме ядро со специальной структурой отвечает за специфические, свойственные клетке функции, и к этому ядру присоединены наподобие боковых цепей атомы и их комплексы».
После смерти Фрерихса в 1885 г. Эрлих в течение некоторого времени работал в собственной лаборатории, пока Кох не нашел для него должность в Моабитской муниципальной больнице, а затем в Институте инфекционных заболеваний. Работая под
руководством Коха, Эрлих продолжал исследования в области иммунологии. Он установил, что антитела у млекопитающих могут передаваться с материнским молоком, а это создает пассивный иммунитет для потомства. В Институте инфекционных заболеваний он работал вместе с Эмилем фон Берингом, ученым, открывшим антитоксины. Беринг испытывал сложности с изготовлением дифтерийного антитоксина в достаточных количествах. В связи с этим Эрлих разработал метод, при котором лошадям повторно вводился дифтерийный токсин, пока не получалась необходимая концентрация антитоксина. В 1896 г. Эрлих был назначен директором Государственного института разработки и контроля сывороток в Штеглице (предместье Берлина). Здесь он использовал свои знания в области химии для стандартизации токсинов, антитоксинов и сывороток. Разработанная им система международных единиц получила широкое распространение и остается общепринятой по настоящее время.
В 1899 г. Институт разработки и контроля сывороток был расширен и переведен во Франкфурт-на-Майне. В это время Эрлих опубликовал свои окончательные выводы по применению теории боковых цепей в иммунологии. Следуя направлениям, которые он развил в труде по кислородной потребности организмов, Эрлих подчеркивал, что антитела могут вырабатываться не только в результате прямых химических взаимодействий между токсинами (или другими антигенами) и клетками. Поскольку антитела похожи на некоторые питательные вещества, они могут реагировать с рецепторами, расположенными на поверхности клеток, в результате чего клетки начинают усиленно вырабатывать такие рецепторы, взаимодействующие в крови с токсинами. Следовательно, в роли антител могут выступать рецепторы (или, по терминологии Эрлиха, реактивные боковые цепи) клеток, с которыми взаимодействуют антигены. Теория боковых цепей оказала большое влияние на развитие науки, хотя лишь немногие ученые согласились с ней полностью. Важнейшее достижение Эрлиха состояло в том, что он представил взаимодействие между клетками, антителами и антигенами как химические реакции. Подобный под-
ход к теории иммунитета стал стимулом для многочисленных исследований, поскольку являлся рабочей гипотезой, подлежащей конкретной проверке. Кроме того, работы Эрлиха помогли создать иммунологическую терминологию.
В 1908 г. Эрлиху совместно с Ильей Мечниковым была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине «за работу по теории иммунитета». В Нобелевской лекции он выразил уверенность в том, что ученые начали «...понимать механизм действия терапевтических веществ... Я надеюсь также, - отметил он далее, - что, если эти направления будут систематически развиваться, вскоре нам станет легче, чем до сих пор, разрабатывать рациональные пути синтеза лекарств». Через два года после присуждения Нобелевской премии учёный получил субсидии для строительства лаборатории по разработке терапевтических средств. В качестве директора Исследовательского института химиотерапии Эрлих поставил своей целью создать производное мышьяка, способное стать эффективным средством против трипаносом - микроорганизмов, вызывающих сонную болезнь и другие заболевания, и бледной спирохеты - возбудителя сифилиса. В 1910 г. после испытания 606 соединений Эрлих объявил об открытии средства, позволяющего излечить сифилис. Это вещество, содержащее мышьяк, названное им сальварсаном, обладало активным действием на бледную спирохету, но не оказывало токсического влияния на больного. Появление сальварсана получило широкое одобрение, хотя в дальнейшем это вещество подверглось критике исследователями, обнаружившими, что, когда оно назначается в недостаточных дозах,
спирохеты становятся невосприимчивыми к нему. В ходе дальнейших исследований Эрлих в 1912 г. разработал видоизмененный вариант этого препарата - неосальварсан. Этот высокоэффективный лекарственный препарат вскоре получил широкое распространение, а Эрлих - всеобщее признание.
Эрлих был горячо увлеченным исследователем, проводившим долгие часы в лаборатории, часто забывавшим при этом даже о еде. В последние годы жизни он страдал заболеванием сердца. О том, что ему пришлось пережить в связи с открытием Сальварсана, уже упоминалось. Эрлих тяжело переживал страсти, разгоревшиеся вокруг препарата, и после первого инсульта его перевезли в санаторий в Бад Гомбург, где Пауль Эрлих скончался 20 августа 1915 года.
Пауль Эрлих был удостоен многих премий, включая почетную премию Международного медицинского конгресса (1906), медали Лейбига Германского химического общества (1911), премии Камерона и звания почетного лектора Эдинбургского университета (1914). Он был членом 81 научного общества и академий различных стран, обладателем почетных званий университетов Чикаго, Геттингена, Оксфорда, Бреслау и других университетов.
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ МАТЕРИАЛЫ:
1. Лауреаты Нобелевской премии: Энциклопедия: Пер. с англ. - М.: Прогресс, 1992.
2. Кажал Н., Ифтимович Р. Из истории борьбы против микробов и вирусов. - Бухарест, 1968
Информация подготовлена заместителем главного редактора, канд. мед. наук Н.А. Лян.
Кашель у детей. Особенности диагностики и терапии
П.В. Колхир
Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии,
Москва
Recommendations for the assessment and mana- Practitioner (pediatrician, allergist) in the treatment
gement of cough in children of young patients often have to deal with such a сот-
P. V. Kolkhir mon symptom as a cough. In the article in an accessible
and concise form presents data on the basic aspects of diagnosis and therapy of diseases which are possible causes of cough. Particular attention is paid to treatment of diseases associated with chronic cough and to diagnostic algorithms.
Практикующему врачу-специалисту (педиатру аллергологу) при лечении маленьких пациентов часто приходится сталкиваться с таким распространенным симптомом, как кашель. Симптоматическое лечение кашля часто не оказывается эффективным без лечения основного заболевания. Не всегда удаётся быстро устанавливать причину острого или хронического кашля, но это принципиально важно для подбора препаратов и назначения терапии.
1. ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ КАШЛЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕГО ДЛИТЕЛЬНОСТИ
Острый кашель. Протекает менее трех недель. Наиболее частая причина острого кашля у детей -
ваются - это показание для проведения исследований (например, рентгенографии органов грудной клетки, спирометрии и др.) (рисунок 1).
Не рекомендуется проведение рутинной антибактериальной терапии кашля при «простудных заболеваниях» (в большинстве случаев при ОРВИ кашель связан с вирусной инфекцией, а не бактериальной). С другой стороны, при коклюше необходимо раннее назначение антибиотиков из группы макролидов.
Другая вероятная причина острого кашля у детей - аспирация инородного тела, что является показанием к немедленной бронхоскопии.
Антигистаминные препараты и интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС) эффективны у детей с аллергическим кашлем (например, вследствие постназального затека) в сезон пыления растений [4].
Подострый кашель. Кашель продолжительностью 3-8 недель в некоторых случаях расценивается как подострый и присутствует при некоторых ОРВИ и коклюше. В этом случае требуется
инфекции верхнего
Рисунок 1. Алгоритм диагностики и лечения наиболее частых
причин острого кашля у детей (менее трех недель) [3]
респираторного тракта (кашель
обычно исчезает на 23-й неделе после заболевания и не требует лабораторной и инструментальной диагностики) [1]. Острый кашель
присутствует у 4050% пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) [1, 2]. Постинфекционный кашель может
оставаться еще
некоторое время (иногда до нескольких месяцев) после заболевания. Тем не менее, если кашель держится более трех недель и его частота и интенсивность усили-
Анамнез и физикальное обследование
Острая респираторная инфекция
Аспирация инородного тела (быстрое начало, затруднение дыхания, удушье)
Сезонный аллергический ринит
Кашель как первый симптом хронического заболевания
Бронхоскопия
Терапия, согласно рекомендациям
Обследование (таблица 1)
Верхнего отдела респираторного тракта
Нижнего отдела респираторного тракта
К
ОРВИ <— Симптоматическая
терапия
Синдром крупа Бактериальный трахеит
Бронхиолит Бронхиальная астма Пневмония
К /
Терапия, согласно рекомендациям
наблюдение за ребенком для решения вопроса о необходимости дальнейших исследований в случае персистенции и усиления кашля.
Рецидивирующий кашель. При коротких промежутках между ОРВИ возможно возникновение рецидивирующего кашля (каждый эпизод длится 714 дней), который иногда трудно отличить от кашля хронического.
Хронический кашель. Протекает более восьми недель. Три наиболее частые причины хронического кашля у взрослых (кашлевой вариант бронхиальной астмы, постназальный затек и гастроэзофагеальный рефлюкс) встречаются у детей намного реже [5] (рисунок 2).
Рисунок 2. Алгоритм диагностики и лечения наиболее частых причин хронического кашля у детей (более восьми недель) /3]
Специфические признаки в анамнезе, при физикальном обследовании и инструментальных исследованиях (рентгенографии органов грудной клетки, спирометрии)
Нет
Изолированный кашель при отсутствии других симптомов
Да
Кашель сильно беспокоит ребенка?
Нет
Наблюдение
Да
Эмпирическая противоастматическая терапия
Нет ответа
Есть ответ
Прекратить
противоастматическую терапию, провести дальнейшие исследования. Наблюдение.
Прекратить
противоастматическую терапию. Назначить ее снова только при повторном
возникновении кашля.
2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ У ДЕТЕЙ
При появлении хронического кашля у ребенка необходим подробный сбор анамнеза и полное физикальное обследование. В большинстве случаев показано проведение рентгенографии органов грудной клетки. У детей, начиная с возраста 4-6 лет, необходимо проведение спирометрии с бронходилатационным тестом для оценки бронхиальной гиперреактивности. При наличии мокроты рекомендуется проведение микроскопического и цитологического исследования. Влажный хронический кашель может быть важным симптомом бактериального бронхита или такого более тяжелого заболевания, как муковисцидоз [3, 5-7] (таблица 1).
Аллергологическое тестирование (прик-тесты или исследования in vitro) показано детям с подозрением на атопические заболевания (таблица 2).
Бронхиальная астма
(эпизоды затрудненного дыхания, удушья, хрипов.
Постназальный затек / аллергический ринит
Персистирующая эндобронхиальная инфекция (влажный / продуктивный кашель)
• Муковисцидоз
• Иммунодефицит
• Синдром первичной дискинезии ресничек
• Длительный бактериальный бронхит
Повторяющаяся аспирация
(кашель при кормлении)
Трахео / бронхомаляция, сдавленно дыхательных путей («металлический» или «лающий» кашель)
Психогенный кашель
(атипичный кашель, исчезает во время сна)
Интерстициальные легочные заболевания
(сухой кашель, рестрикция при спирометрии)
Туберкулез, внутригруднос образование
(прогрессирующий кашель, потеря веса, потливость, лихооалка)
3. ТЕРАПИЯ ВОЗМОЖНЫХ ПРИЧИН ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ У ДЕТЕЙ
В большинстве случаев у детей с наличием неспецифического изолированного кашля и отсутствием других симптомов нет необходимости в проведении эмпирической противоастматической, противорефлюксной и
противоаллергической терапии [3, 8].
Проведение эмпирической противоастматической терапии (обычно ингаляционные ГКС) у детей возможно при наличии факторов риска астмы и изменений при проведении спирометрии. Длительность про-
тивоастматической терапии не должна превышать 2-4 недели [9]. Если кашель
