Карпальный туннельный синдром: основные вопросы диагностики, лечения и реабилитации (обзор)

Супонева Наталья Александровна; Пирадов Михаил Александрович; Гнедовская Елена Владимировна; Белова Наталья Вячеславовна; Юсупова Джамиля Гереевна; Вуйцик Наталья Борисовна; Лагода Дмитрий Юрьевич

УДК 616.833.3

КАРПАЛЬНЫЙ ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ (ОБЗОР)

Н.А. Супонева, М.А. Пирадов, Е.В. Гнедовская, Н.В. Белова, Д.Г. Юсупова, Н.Б. Вуйцик, Д.Ю. Лагода

ФГБНУ «Научный центр неврологии», г. Москва, Россия

Карпальный туннельный синдром (КТС) - одна из самых частых мононевропатий компрессионного генеза. Заболевание широко распространено среди работающего населения России и мира и обладает характерной клинической картиной. В настоящее время разработаны эффективные международные алгоритмы диагностики и лечения, однако осведомленность врачей и пациентов о начальных проявлениях КТС остаётся низкой. Частота ошибочных диагнозов, сложности при проведении дифференциальной диагностики обусловливают несвоевременное начало специфической терапии, что в свою очередь приводит к ранней инвалидизации трудового населения, уменьшает эффективность последующей терапии. В данной статье подробно изложен золотой стандарт диагностики заболевания: описаны особенности электронейромиографического исследования, проанализированы результаты, даны рекомендации по их интерпретации. Также проанализирована актуальность выполнения ультразвукового исследования (УЗИ) срединных нервов при карпальном туннельном синдроме как метода, позволяющего визуализировать нерв, окружающие структуры и выявить причины компрессии. Следует заметить, что метод не только обладает диагностической ценностью, но и применяется с целью навигации при оперативном лечении и мониторинге эффективности проведенного лечения в послеоперационном периоде.

В статье описаны разные виды реабилитационных мероприятий и обосновано их применение в раннем послеоперационном периоде после выполнения декомпрессии срединного нерва, проанализирована результативность физиотерапевтического лечения во время консервативной терапии КТС. Тщательное ознакомление с современными тенденциями клинической и инструментальной диагностики заболевания поможет разработать эффективный алгоритм лечения и реабилитации, а также реализовать методику персонифицированного подхода к каждому отдельному пациенту.

Ключевые слова: карпальный туннельный синдром, компрессионные мононевропатии, электро-нейромиография, УЗИ нерва, прогностические критерии, реабилитация.

Карпальный туннельный синдром (КТС) является одной из самых распространенных компрессионных невропатий в мире - 150 случаев на 100 000 населения. Социальная значимость заболевания достаточно высока, так как при отсутствии адекватного лечения заболевание приводит к стойкой инвалидиза-ции, в т.ч. лиц трудоспособного возраста. Наиболее подвержены данному заболеванию женщины (особенно во время беременности и в период менопаузы), люди пожилого возраста [1], лица, страдающие эндокринными (гипотиреоз, сахарный диабет) и ревматологическими заболеваниями [2]. Также развитие

КТС ассоциируется с работой за компьютером [3] или иным трудом, связанным с монотонными сгибательно-разгибательными движениями в кисти [4], работой в условиях низких температур [5].

Клиническая картина КТС представлена снижением чувствительности, онемением и парестезиями в зоне иннервации срединного нерва на кисти, слабостью 1-Ш пальцев кисти и атрофией тенара, а также вегетативными нарушениями в виде нейропатической боли, отека пальцев и кисти, трофических изменений кожи, ногтей, синдрома Рейно [6]. Чувствительные и двигательные нарушения уси-

ливаются ночью, снижая качество сна, или сразу после пробуждения. В дальнейшем симптомы становятся постоянными, что значительно ограничивает повседневную активность пациента и может приводить к снижению трудоспособности.

Довольно часто пациенты обращаются за помощью к специалисту уже со стойкими чувствительными и двигательными нарушениями в т.ч. и потому, что им изначально был выставлен неверный диагноз и назначена априори неэффективная терапия [7]. КТС следует дифференцировать с радикулопатиями, миелопатиями С5-С8, синдромом лестничной мышцы, болезнью мотонейрона, мононевропатиями (кубитальным туннельным синдромом, пронаторным синдромом), генерализованными невропатиями, сирингомие-лией, лигаментитами, тенденитами, артритами, болезнью Рейно. Необходимо помнить,

что КТС - это прежде всего клинический диагноз [8], а различные методы обследования являются лишь дополнительными или подтверждающими.

Золотым стандартом инструментальной диагностики КТС является электронейро-миография (ЭНМГ) [9]. При подозрении на КТС необходимо оценить проводящую функцию срединных нервов на обеих руках. На начальных этапах заболевания будут выявляться признаки демиелинизиру-ющего поражения чувствительных, а затем и двигательных волокон (увеличение дис-тальной латентности сенсорных и моторных ответов и снижение скорости распространения возбуждения (СРВ) по сенсорным волокнам на кисти) с последующим вторичным аксональным повреждением нерва (снижение амплитуды моторных и сенсорных ответов (рис. 1)).

Правый Medianus

Правый MedianusMotor

Lat Атр

ms mV

Запястье - АРВ 6,34 2,8

Локтевой сгиб - Запястье 10,7 2,6 57,3

Рис. 1. М-ответ срединного нерва при карпальном туннельном синдроме. Увеличенная дистальная латентность на запястье (норма до 4,0 мс), сниженная амплитуда М-ответа (норма >4,5 мВ), нормальная СРВ на предплечье (норма >50 м/с)

ЭНМГ помогает объективно определить степень повреждения нерва. Можно использовать различные классификации выраженности нарушения проводящей функции, например Seddon & Sunderland (1951): стадии I-V, Canterbury (1992): степени 0-6, Padua (1997): степени 0-5. Использование шкал помогает наиболее точно оценить состояние пациента и определить прогноз оперативного лечения. Необходимо отметить, что данные классификации объединяют в себе электрофизиологические и морфологические признаки деградации нерва и, следовательно, являются отраже-

нием патогенеза заболевания. Ясно, что чем лучше показатели ЭНМГ, тем лучше прогноз оперативного лечения у данного пациента.

Существует несколько дополнительных инструментальных методов диагностики КТС. Одним из таких методов, позволяющих визуализировать нерв, окружающие структуры и выявить причины компрессии, является УЗИ [10]. Метод не только обладает диагностической ценностью (рис. 2), но и может применяться с целью навигации при оперативном лечении и мониторинга в послеоперационном периоде [11].

Рис. 2. УЗ-картина при карпальном туннельном синдроме. Срединный нерв при продольном сканировании со сниженной высотой в дистальном сегменте канала («симптом песочных часов») и отечно-воспалительными изменениями проксимальнее сдавления. Стрелками обозначены границы, а маркерами - место сужения нерва

Благодаря таким доступным и информативным методам исследования можно выставить верный диагноз и назначить своевременное и адекватное лечение. Консервативная терапия КТС на ранних этапах (первые 6 мес. заболевания) достаточно эффективна. Она может включать в себя курс лечебных блокад с глюкокортикостероидами в кар-пальный канал, различные виды физиотерапии, ЛФК, ношение ортеза. Однако единственным доказанным видом консервативной терапии КТС являются лечебные блокады. По рекомендации Американской ассоциации ортопедических хирургов (AAOS, 2008) [12] они проводятся в период от 2 до 7 нед. от начала заболевания. Определить точное число

необходимых инъекций и сроки их проведения не представляется возможным, так как все зависит от длительности эффекта выполненной процедуры у каждого конкретного пациента [13]. В связи с риском развития спаечного процесса в канале многие специалисты проводят не более 3 блокад с интервалом 3-5 дней. При отсутствии положительной динамики по клиническим и инструментальным данным рекомендуется оперативное лечение - уровень доказательности А, I (AAOS, 2008) [12].

Декомпрессия срединного нерва на уровне карпального канала является одной из самых частых операций в США (350 000 процедур в год) [1]. В Великобритании проведен

опрос 6000 пациентов с КТС, которым была выполнена декомпрессия срединного нерва на уровне запястья. У половины пациентов после операции полностью регрессировали все жалобы, 75 % пациентов довольны результатами. У 87 % больных состояние в той или иной степени улучшилось [14]. Таким образом, эффективность данного вида лечения довольно высока. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения могут быть связаны с выраженным повреждением нерва (чаще у людей старше 65 лет) [1], неполным рассечением карпальной связки, инфекционным осложнением, развитием спаечного процесса, интраоперационной травмой нервов и т.д. Чрезвычайно важно понимать, насколько может быть эффективным хирургическое лечение КТС в каждом конкретном случае, обсуждать этот вопрос с пациентом. Иногда довольно сложно определить прогноз даже при наличии полного спектра обследований, например, описаны несколько случаев заболевания у пожилых пациентов с грубыми нарушениями функции нерва, которые были успешно прооперированы и довольны результатами [15-19]. Для того чтобы повысить качество прогноза, необходимо выделить четкие унифицированные клинические, инструментальные, лабораторные прогностические критерии эффективности лечения, которые помогут осуществить персонифицированный подход к каждому отдельному пациенту.

Немаловажным аспектом эффективного лечения КТС является реабилитация в послеоперационном периоде. На сегодняшний день среди специалистов, занимающихся туннельными невропатиями, нет консенсуса в отношении сроков и объема реабилитационных мероприятий, а также пока еще не разработан четкий алгоритм выбора эффективной реабилитационной программы для той или иной группы пациентов с КТС. Под реабилитацией необходимо понимать перевязки, двигательный режим, нагрузку на кисть в раннем и позднем постоперационном периоде, ношение ортеза, физические методы воздействия:

магнитотерапию, электростимуляцию, лазеротерапию, элекрофорез с лекарственными препаратами, консервативную терапию, акупунктуру, озонотерапию, тейпирование и т.д. По последним данным литературы, ни один из вышеперечисленных методов в отдельности не показал свое преимущество, более того, некоторые из них не рекомендованы к применению [4]. Результаты Европейского исследования HANDGUIDE, которое проводилось 35 экспертами по лечению и реабилитации пациентов с КТС на основе анализа систематических обзоров, показали, что выбор программы реабилитации для каждого конкретного пациента в первую очередь должен определяться с учетом его жалоб, тяжести КТС, общесоматического статуса, длительности заболевания, психологического, социального и материального статуса [20]. В консенсусе указаны основные методы восстановительной терапии в постоперационном периоде (следующие 15 дней после операции): возвышенное положение руки и ее покой, постепенные движения пальцами без дискомфорта или боли, перевязки, противо-отечная терапия, ограничение нагрузки на пальцы и кисть. Возможно ношение ортеза и ЛФК (упражнения на растяжение сухожилий и нерва). Дополнительные методы реабилитации назначаются врачом по согласованию с пациентом [4, 20].

Таким образом, КТС является значимой проблемой как причина инвалидизации трудоспособного населения. Несмотря на простоту и доступность диагностики данного состояния, часто встречаются диагностические ошибки, а также неверный выбор тактики лечения, что разочаровывает пациентов и приводит к значительному снижению качества жизни. В настоящее время, несмотря на многочисленные исследования в этой области, не хватает данных для создания унифицированных прогностических критериев эффективности оперативного лечения КТС, а также разработки оптимальной программы реабилитации той или иной группы пациентов в постоперационном периоде.

Литература

1. John H.J. English, David P. Gwynne-Jones. Incidence of Carpal Tunnel Syndrome Requiring Surgical Decompression: A 10,5-Year Review of 2,309 Patients. J. Hand Surg. Am. 2015; 40 (12): 2427-2434.

2. Филатова Е.С. Синдром карпального канала при ревматических заболеваниях. Нервно-мышечные болезни. 2014; 2: 27-31.

3. Mattioli S., Violante F.S., Bonfiglioli R. Upper-extremity and neck disorders associated with keyboard and mouse use. Handbook of Clinical Neurology. 2015; 131: 427-433.

4. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. National Guidelines Clearinghouse. Occupational medicine practice guidelines. Evaluation and management of common health problems and functional recovery in workers. 3rd ed. Elk Grove Village (IL): American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM); 2011. URL: http://www.guideline.gov.

5. Poulsen T.R., Burr H., Hansen H.L., Jepsen J.R. Health of Danish sea farers and fishermen 1970-2010: what have register-based studies found? Scand. J. Public Health. 2014; 42 (6): 534-545.

6. Verghese J., Galanopoulou A.S., Herskovitz S. Autonomic dysfunction in idiopathic carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2000; 23 (8): 1209-1213.

7. Witt J.C., Stevens J.C. Neurologic disorders masquerading as carpal tunnel syndrome: 12 cases of failed carpal tunnel release. Mayo Clinic Proceedings. 2000; 75 (4): 409-413.

8. Keith M.W., Masear V., Chung K. Diagnosis of carpal tunnel syndrome. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2009; 17 (6): 389-396.

9. Somaiah Aroori, Roy A.J. Spence. Carpal tunnel syndrome. Ulster Med. J. 2008; 77 (1): 6-17.

10. Roll S.C., Evans K.D., Li X., Freimer M., Sommerich C.M. Screening for Carpal Tunnel Syndrome Using Sonography. Journal of ultrasound in medicine: official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 2011; 30 (12): 1657-1667.

11. Tas S., Staub F., Dombert T., Marquardt G., Senft C., Seifert V., Duetzmann S. Sonographic short-term follow-up after surgical decompression of the median nerve at the carpal tunnel: a single-center prospective observational study. Neurosurg. Focus. 2015; 39 (3): E6.

12. Keith M.W., Masear V., Amadio P.C. Treatment of carpal tunnel syndrome. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2009; 17 (6): 397-405.

13. Blazar P.E., Floyd W.E. 4th, Han C.H., Rozental T.D., Earp B.E._Prognostic Indicators for Recurrent Symptoms after a Single Corticosteroid Injection for Carpal Tunnel Syndrome. J. Bone Joint Surg. Am. 2015; 97 (19): 1563-1570.

14. BlandJ.D. Treatment of carpal tunnel syndrome. Muscle and Nerve. 2007; 36 (2): 167-171.

15. Capasso M., Manzoli C. Management of extreme carpal tunnel syndrome: evidence from a long-term follow-up study. Muscle and Nerve. 2009; 40 (1): 86-93.

16. Ebata T., Tokunaga S., Abe Y. Postoperative Follow-Up of Extreme Carpal Tunnel Syndrome: How Long Does It Take to Recover Thumb Opposition? Level 3 Evidence. The Journal of Hand Surgery. 2014; 39 (9), supplement: e30.

17. Gelfman R., Melton L.J. 3rd, Yawn B.P., Wollan P.C., Amadio P.C., Stevens J.C. Long-term trends in carpal tunnel syndrome. Neurology. 2009; 72 (1): 33-41.

18. Mondelli M., Reale F., Padua R. Clinical and neurophysiological outcome of surgery in extreme carpal tunnel syndrome. Clin. Neurophysiol. 2001; 112 (7): 1237-1242.

19. Nobuta S., Sato K., Komatsu T., Miyasaka Y., Hatori M.Clinical results in severe carpal tunnel syndrome and motor nerve conduction studies. J. Orthop. Sci. 2005; 10 (1): 22-26.

20. Bionka M. Huisstede the European HANDGUIDE Group at al. Carpal Tunnel Syndrome: Hand Surgeons, Hand Therapists, and Physical Medicine and Rehabilitation Physicians Agree on a Multidisciplinary Treatment Guidelined Results From the European HANDGUIDE Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2014; 95 (12): 2253-2263.

CARPAL TUNNEL SYNDROME: DIAGNOSIS, TREATMENT, REHABILITATION

(REVIEW)

N.A. Suponeva, M.A. Piradov, E.V. Gnedovskaya, N.V. Belova, D.G. Yusupova, N.B. Vyitsik, D.Yu. Lagoda

Research Centre of Neurology, Moscow, Russia

e-mail: [email protected]

Carpal tunnel syndrome (CTS) is one of the most common compression mononeuropathies. The disease is widespread among the working population in Russia and worldwide and has a distinct clinical picture. Currently, there are effective international diagnostic and treatment algorithms. However, the awareness of doctors and patients about the initial manifestations of the CTS remains low. The frequency of erroneous diagnosis and difficulties in the differential diagnosis lead to untimely beginning of a specific therapy and early disability among working population, which decreases the efficacy of subsequent treatment. This article gives a detailed description of the gold standard of disease diagnosis. It describes the peculiarities of nerve conduction studies (NCS), analyzes the results obtained, and gives the hints for interpretation.

The use of ultrasound examination, as a method which allows to visualize the nerve, surrounding structures and to identify the causes of compression is also described. It should be noted that the method has not only a diagnostic value, but is also used to navigate the surgical treatment and monitor the effectiveness of the treatment in the postoperative period. It is also very important to know about different options of rehabilitation and justify their use in the early postoperative period, analyze the effectiveness of physical therapy in the conservative treatment of CTS. A thorough acquaintance with modern trends of clinical and instrumental diagnosis of the disease will help to develop an effective algorithm for treatment and rehabilitation, as well as to implement a methodology for a personalized approach to each patient individually.

Keywords: carpal tunnel syndrome, compressive mononeuropathy, nerve conduction studies, nerve ultrasonography, prognostic criteria, rehabilitation.

References

1. John H.J. English, David P. Gwynne-Jones. Incidence of Carpal Tunnel Syndrome Requiring Surgical Decompression: A 10,5-Year Review of 2,309 Patients. J. Hand Surg. Am._ 2015; 40 (12): 2427-2434.

2. Filatova E.S. Sindrom karpal'nogo kanala pri revmaticheskikh zabolevaniyakh [Carpal Tunnel Syndrome in Rheumatic Diseases]. Nervno-myshechnye bolezni. 2014; 2: 27-31 (in Russian).