CC BY
20
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.12-008.46:616.24-002.2:616.611
КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ V БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С СОПЭТСГВ^ЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРVКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
Д. А. Иванова, О. Е. Спорова, М. Е. Стаценко
Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ
Аннотация: проводено ЭхоКГ исследование функционального состояния почек у 61 пациентов на 25-30 сутки после перенесенного инфаркта миокарда, осложнившегося развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН). Выявлено, что у пациентов с ХСН и сопутствующей хроническая обструк-тивная болезнь легких (ХОБЛ), в сравнении с пациентами без нарушений показателей функции внешнего дыхания чаще выявляется дисфункция почек и структурно-функциональные нарушения сердца, определяемые как тесные кардиоренальные взаимоотношения.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, функциональное состояние почек, ремоделирование левого желудочка.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных. Смертность от этой болезни среди лиц старше 45 лет занимает 4-5-е место в общей структуре летальности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты ХОБЛ и летальности от этого заболевания [1]. Крупные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые события. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) обнаруживают не менее чем у 50 % больных ХОБЛ. Наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития ССЗ в 2-3 раза [8]. Примечательно, что риск
низкого объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) в развитии летальности от ишемической болезни сердца (ИБС) сравним с риском гиперхолестеринемии (24-26 %) и (21-25 %) соответственно [7]. Причиной частой ассоциации ХОБЛ и ССЗ могут быть общие факторы риска: курение, дисфункция сосудистого эндотелия, а также прием некоторых лекарственных средств, повышающих симпатическую активность нервной системы. В настоящее время накапливается все больше данных о том, что пер-систирующее системное воспаление, присутствующее при ХОБЛ, вносит свой вклад в патогенез атеросклероза и ССЗ у больных ХОБЛ. Малоизученными являются нефрологические аспекты патологии легких. Негативное влияние ХОБЛ на почки реализуется через системные воспалительные реакции, прогрессирующие газовые расстройства, тканевую гипоксию, изменения гемодинамики [5].
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
I 1-2008 ~
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Сравнительная оценка состояния почек и мор-фофункциональных параметров сердца у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследован 61 пациент на 25-30-е сутки после перенесенного инфаркта миокарда, осложнившегося развитием ХСН. Все больные были рандомизированы на 2 группы: в 1-й (n = 30), согласно классификации GOLD (2005 г.), у 18 пациентов выявлено среднетяжелое течение ХОБЛ (50 % = <ОФВ1<80 %, ОФВ1/ФЖЕЛ<70 %) и у 12 тяжелое течение (30 % = <ОФВ1<50 %, ОФВ1/ФЖЕЛ<70 %), во 2-ю группу (n = 31) включены пациенты без нарушений показателей функции внешнего дыхания (ФВД) (80 %<ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ>70 %). Все пациенты, включенные в исследование, имели стабильное течение ХСН и ХОБЛ в стадии ремиссии. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
Для оценки функционального состояния почек исследовали уровень сывороточного креатинина (КК), относительную плотность в утренней порции мочи, суточную экскрецию натрия, скорость клубоч-ковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина, функциональный почечный резерв (ФПР), рассчитывали канальцевую реабсорбцию (КР), экскрецию белка от 30 до 300 мг/сут. считали микроальбуминурией (МАУ) [2, 3].
Для оценки морфофункционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) выполняли эхокардиографическое исследование на аппарате "VOLUSON 530-D". Определяли следующие морфологические показатели: линейные размеры полостей сердца (конечно-систолический и ко-нечно-диастолический размеры ЛЖ - КСР и КДР ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ). По формуле R. B. Devereux [6] была рассчитана масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и её индекс (ИММЛЖ).
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных больных
Параметр Группа 1 (ХСН + ОБЛ) Группа 2 (ХСН)
Число больных 30 31
Возраст, лет 62,7±1,53 60,4±1,33
Мужчины/ женщины 24/6 27/4
Число больных со
среднетяжелым тече-
нием ХОБЛ/тяжелым
течением ХОБЛ 18/12
ИМ с зубцом Р/ без
зубца Р, человек 20/10 19/12
Пациенты с ГБ/ без ПБ 27/3 23/8
ФК ХСН по НУИД 2,45±0,10 2,33±0,08
Дистанция 6-минутной
ходьбы, м 316,83±17,67 335,66±13,67
САД, мм рт ст 120,83±2,67 118,58±3,28
ДАД, мм рт ст 77,16±1,32 75,70±1,37
ЧСС, уд/мин 71,4±2,08 65,8±1,58
Определяли тип гипертрофии ЛЖ и индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТС). Для характеристики систолической функции сердца оценивали фракцию выброса (ФВ) по Simpson. Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали пакет статистических программ "Microsoft Excel 2003", реализованных на "PC IBM Pentium IV". Для оценки достоверности различий между группами вычисляли критерий t Стьюдента. Корреляционный анализ осуществляли с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Вычисление значимости качественных различий оценивали с помощью точного метода Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Средние значения КК в 1-й и 2-й группах составили соответственно 121,0+6,08 и 107,7± ±3,5 мкмоль/л. Повышенный уровень сывороточного креатинина (для мужчин >133 мкмоль/л, для женщин >124 мкмоль/л) в 1-й группе встречался у 29,2 % (со среднетяжелым течением ХОБЛ 27,8 %, с тяжелым течением ХОБЛ 33,3 %), во 2-й у 8,3 % больных. Различие между 1-й и 2-й группой достоверно (р<0,05). У больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ установлена обратная корреляционная связь КК и ФВ ЛЖ (r = -0,69; p<0,05).
Средние значения СКФ в 1-й группе 67,2±8,25 мл/мин/1,73м2, во 2-й 80,4±7,21 мл/мин/1,73 м2. У больных ХСН без нарушений бронхиальной проходимости, снижение СКФ (<60 мл/мин/1,73м2 ) встречалось у 33,3 %, тогда как у больных ХСН с ХОБЛ у 58,3 % (р = 0,08) (у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ 55,6 %, с тяжелым течением ХОБЛ 50 %).
Обнаружено, что ФПР истощен у 45,8 % больных 1-й группы (со среднетяжелым течением ХОБЛ 38,9 %, с тяжелым течением ХОБЛ 66,7 %) и у 20,8 % больных 2-й группы (р = 0,06). Различие между пациентами 2-й группы и больными ХСН с тяжелым течением ХОБЛ достоверно (р<0,05). У больных ХСН с нарушением бронхиальной проходимости установлена обратная связь между ФПР и КДР (r = -0,73; р<0,05).
Реабсорбционную функцию почек оценивали по канальцевой реабсорбции воды, которая оказалась сниженной у 20,8 % больных в 1-й группе (со среднетяжелым течением ХОБЛ 22,2 %, с тяжелым течением ХОБЛ 20 %) и у 16,7 % во 2-й группе. КР в 1-й группе коррелировала с КДР (r = 0,80; p<0,05).
У больных ХСН с ХОБЛ суточная экскреция белка выше (161,23+25,5 мг/сут.), чем в группе ХСН (116,84+38,83 мг/сут.), и МАУ выявляется чаще (83,3 и 62,5 % соответственно; p<0,05). Выявлена взаимосвязь между МАУ и КСР, КДР, толщиной МЖП и ИОТС в 1-й группе больных (r = 0,81; r = 0,70; r = 0,67 и r = 0,71 соответственно; p<0,05).
Различий в относительной плотности утренней порции мочи между группами не обнаружено: в 1-й группе 1013±0,9, во 2-й -1012,8±1,3.
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
1-2008
Таблица 2
Морфофункпиональныс параметры сердца
Показатель ХСН+ХОБЛ ХСН Среднетяжелое течение ХОБЛ Тяжелое течение ХОБЛ
ФВ, % 37,1±0,86* 40,32±1,05* 36,7±0,92 37,35±0,89
ТЗСЛЖ, мм 11,09±0,37 11,11±0,35 10,89±0,38 11,15±0,38
МЖП, мм 11,24±0,38 10,78±0,37 11,16±0,44 11,35±0,39
КСР, мм 42,19±1,37 39,61±1,31 42,72±1,47 42,4±1,43
КДР, мм 55,76±1,12 54,54±1,38 56,56±1,14 56,05+1,13
ИММЛЖ, г/м2 159,99±7,22 144,95±8,61 160,78+8,42 162,47±7,1
ИОТС, % 0,40±0,01 0,41±0,02 0,39+0,02 0,41±0,01
ЭГ, % 61,9** 35,7** 71,4 42,8
КГ, % 23,8 28,57 14 29*** 42 8***
ЭГ+КГ, % 85,7**# 64,28** 85,7# 85,7#
НГ, % 14,29 21,4 14,29 14,29
КР, % - 14,29 - -
НГ+КР, % 14,29*# 35,7* 14,29# 14,29#
* - достоверность (р<0,05) различий в группе больных ХСН+ХОБЛ по сравнению с больными ХСН; ** - тенденция к достоверности (р<0, 1) в группе больных ХСН+ХОБЛ по сравнению с больными ХСН; *** - тенденция к достоверности (р<0, 1) в группе больных среднетяжелого и тяжелого течения ХОБЛ; высокая достоверность (р<0,001) различий в группе ХСН+ХОБЛ, ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения.
Суточная экскреция натрия у больных ХСН без нарушений бронхиальной проходимости составила 145,9+5,9 ммоль/сут., у пациентов ХСН с ХОБЛ 137,5+8,4ммоль/сут. (р<0,1). Выявлена обратная корреляция средней силы между суточной экскрецией натрия, МЖП и ТЗС ЛЖ в 1-й группе (г = -0,67 и г = -0,64 соответственно; во всех случаях р<0,05).
Показатели кардиогемодинамики у обследованных пациентов представлены в табл. 2.
Достоверных различий полостных размеров сердца, ИОТС ЛЖ между больными 1-й и 2-й групп не было. Однако выявлено, что ФВ достоверно ниже в группе больных ХСН с ХОБЛ и гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) (повышение ИММ ЛЖ>110 г/м2 для женщин и >134 г/м2 для мужчин) чаще встречается у пациентов 1-й группы, чем 2-й (81 и 60,7 % соответственно, р = 0,1). Прогностически неблагоприятным типом ремоделиро-вания считается эксцентрическая и концентрическая ГЛЖ (ЭГ и КГ) [4]. Выявлено, что ЭГ в 2 раза чаще встречается у пациентов 1-й группы, а процент больных с КГ в 3 раза выше в группе больных ХСН с ХОБЛ тяжелого течения (р = 0,1). Суммарное количество лиц с ЭГ и КГ в 1-й группе также превышает этот показатель у пациентов без нарушения ФВД. В каждой группе мы выявили достоверные различия по количеству больных с нормальной и неблагоприятной геометрией, но в 1-й группе и среди больных среднетяжелого и тяжелого течения ХОБЛ эти различия достигли очень высоких значений (р<0,001).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больных ХСН и ХОБЛ, в сравнении с больными ХСН с нормальными показателями функции внешнего дыхания, чаше нарушается азотовыдели-тельная, реабсорбционная и фильтрационная функция почек, обнаруживается микроальбуминурия и истошенный ФПР. Сочетание ХСН и ХОБЛ характеризуется снижением систолической функции ЛЖ наряду с умеренным увеличением ИММ ЛЖ и процента больных с факторами риска неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А. Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 172 с.
2. Нефрология: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. И. Е. Тареевой. - М.: Медицина, 1995. - Т. 1. -499 с.
3. Стаценко М. Е. Нефротропное действие антиги-пертензивных средств: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. -Волгоград, 1999. - 40 с.
4. Чазова Е. И., Дмитриев В. В., Толпыгина С. Н. и др. // Тер. архив. - 2002. - № 9. - С. 50-56.
5. Чернеховская Н. Е., Федорова Т. А., Андреев В. Г. и др. Системная патология при хронической обструк-тивной болезни легких. - М.: Экономика и информатика, 2005. - 192 с.
6. Devereux R. B., Alonso D. R., Lutas E. M., et al. // Am. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 57. - P. 450-458.
7. Hole D. Y., Watt G. C., Davey-Smith G., et al. // BMJ. - 1996. - Vol. 313. - P. 711-775.
8. Sin D. D., Man S. F. // Circulation. - 2003. -Vol. 107. - P. 1514-1519.
