CC BY
94Лекция
_ V.
Кардиоэмболический инсульт: источники эмболии и пути профилактики
З.А. Суслика, А.В. Фонякин, А.Л. Кузнецов
В соответствии с концепцией о гетерогенности ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) ишемический инсульт представляет собой клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга, развивающийся вследствие различных по своему характеру патологических состояний системы кровообращения [1]. Одним из механизмов этого поражения является кардиоце-ребральная эмболия (КЦЭ).
Представления о частоте КЦЭ существенно трансформировались за последние десятилетия. В середине XX столетия к кардиоэмболическим относили только 3-8% от всех ишемических инсультов. В тот период в качестве кардиальной патологии с доказанным высоким эмбологенным потенциалом рассматривались лишь острый инфаркт миокарда и ревматический митральный стеноз, сочетающийся с мерцательной аритмией. В начале 80-х годов прошлого столетия на долю кар-диоэмболии отводили уже до 20% инсультов. Сейчас, по мере создания и внедрения в клиническую практику новейших методов исследования сердечно-сосудистой системы и головного мозга, значительно расширяются представления о взаимосвязи карди-альной и церебральной патологии.
В настоящее время кардиоэмболический инсульт (КЭИ) рассматривается как один из наиболее распространенных патогенетических подтипов
Зинаида Александровна Суслина - докт. мед. наук, профессор, директор ГУ НИИ неврологии РАМН. Андрей Владимирович Фонякин - докт. мед. наук, вед. науч. сотр. ГУ НИИ неврологии РАМН. Алексей Леонидович Кузнецов -канд. мед. наук, невролог ГУ НИИ неврологии РАМН.
ишемического инсульта. На его долю приходится до 30% всех ишемических НМК. Достижения в области кардио-визуализации, и прежде всего использование в клинической практике трансэзофагальной эхокардиогра-фии, не только дали возможность более надежно визуализировать известные источники КЦЭ, но и позволили выявить формы кардиальной патологии, ранее не ассоциировавшиеся с возможностью церебральных эмболических осложнений, вследствие чего к кардиоэмболическим была отнесена часть инсультов, традиционно рассматриваемых как криптогенные [2].
Описано более 20 заболеваний сердца, обладающих эмболической активностью. В соответствии с общепринятой классификацией, основанной на топической гетерогенности эм-бологенеза, выделяют три основных типа кардиоэмболических источников: патология камер сердца, патология клапанов сердца и парадоксальная кардиоэмболия [3].
К патологии камер сердца относят постоянную и пароксизмальную формы мерцательной аритмии, или фибрилляции предсердий (ФП), острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии, миокардиты, аневризму межпредсердной перегородки, опухоли сердца, аневризму синусов Вальсальвы, нитеобразные волокна митрального клапана. Эмбологенный субстрат в данной группе заболеваний формируется на участках эндотелиального повреждения, в области циркуляторного стаза, вызванной акинезией или дискинези-ей стенки сердца. Формирующиеся тромбы, как правило, включают в себя большое количество склеенных или гемолизированных эритроцитов и небольшое количество тромбоцитов, расположенных среди фибрина. Исключение составляют эмболы, форми-
рующиеся при опухолях сердца и представленные как фрагментами опухоли, так и тромбоцитарными агрегатами. Камеры сердца являются источником большинства кардиоэмболи-ческих инсультов. Так, на долю неревматической ФП, инфаркта миокарда и аневризмы левого желудочка приходится до 70% из общего числа КЭИ [4].
К патологии клапанов сердца относят ревматические пороки сердца, инфекционный и асептический эндокардиты, пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок, кальциноз митрального кольца, искусственные клапаны сердца, кальцифицирующий аортальный стеноз. Эмболы, формирующиеся при клапанной патологии, более разнообразны по своему составу, чем эмболы, формирующиеся при патологии камер сердца. Они представлены вегетация-ми, фрагментами измененных створок клапанов, белыми тромбоцитарно-фибринозными массами без примеси элементов красной крови, кальцифи-цированными частицами пораженного участка клапана. Заболевания клапанов сердца обусловливают развитие КЭИ примерно в 10-35% случаев [5].
Парадоксальная кардиальная эмболия возможна в результате право-левого шунтирования вследствие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, а также при наличии эмболов в венозной системе.
Таким образом, спектр кардиаль-ной патологии, ассоциированной с риском церебральной и системной эмболии, достаточно широк и разнообразен как по нозологической принадлежности, так и по месту формирования, а также составу эмбологен-ного субстрата.
В настоящее время определены заболевания, наиболее часто являющиеся причиной КЭИ. К ним относят неревматическую ФП, постинфаркт-
ный кардиосклероз, ревматические пороки, а также пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок и протезированные клапаны сердца [6].
Лидирующее место в данной группе занимает неревматическая ФП (мерцательная аритмия) [7]. Показано, что наличие этой аритмии повышает вероятность возникновения инсульта в 5-6 раз [8]. С неревматической ФП ассоциируется до 15% всех ишемичес-ких инсультов. Кроме того, эта патология широко распространена в общей популяции. Так, в США насчитывается около 2 млн. человек взрослого населения, страдающих неревматической ФП. Показано, что самостоятельное значение в развитии КЦЭ имеют как постоянная, так и пароксизмальная форма неревматической ФП.
Постинфарктный кардиосклероз также рассматривается в качестве самостоятельного источника церебральной эмболии даже при отсутствии признаков тромбоза или аневризмы левого желудочка.
Традиционно ассоциируются с церебральными эмболическими осложнениями ревматические пороки сердца. Наибольшая роль в данной группе отводится ревматическому митральному стенозу. Высоким риском развития церебральной эмболии обладают и протезированные клапаны сердца. Принято считать, что механические клапаны имеют больший риск развития КЭИ, чем биотрансплантаты.
Менее частыми источниками КЦЭ являются асептический и инфекционный эндокардит, аневризма межпред-сердной перегородки, кальциноз митрального кольца, аномалии сердца, способствующие возникновению право-левого шунтирования, дилатацион-ная кардиомиопатия и др.
Итак, перечень потенциальных причин КЭИ достаточно обширен, в силу чего нередко у одного больного может наблюдаться сочетание нескольких эмболических источников, что увеличивает риск КЦЭ и делает чрезвычайно актуальным вопрос ее профилактики [10].
Профилактика
Одним из первых этапов профилактики является проведение максимального лечения непосредственно в
отношении заболевания сердца, являющегося источником эмболии. Так, назначение адекватной и длительной антиаритмической терапии позволяет снизить риск эмболических осложнений при постоянной и пароксизмаль-ной неревматической ФП. Высокоэффективны и хирургические методы лечения, включающие удаление больших вегетаций на створках клапанов сердца при инфекционном эндокардите, удаление опухоли левых отделов сердца, закрытие открытого овального окна и закупорка ушка левого предсердия у больных с ФП и высоким риском его тромбоза.
Доказанным и эффективным методом профилактики эмболических осложнений является применение непрямых антикоагулянтов. Препараты этой группы используются у пациентов с высоким риском КЦЭ. Показаниями к применению являются:
• заболевания сердца, ассоциированные с внутрикамерным тромбо-образованием;
• искусственные клапаны сердца.
Наиболее широко в мире применяется варфарин. Лечение начинают с небольшой дозы (2,5-5 мг/сут) с последующим ее титрованием до достижения оптимального уровня международного нормализованного отношения (МНО), равного 2,0-3,0 (средний уровень гипокоагуляции). Показано, что именно данный уровень МНО соответствует минимизации осложнений при сохранении терапевтического эффекта непрямых антикоагулянтов. При наличии рецидивов системной эмболии возможно повышение дозы до уровня показателя МНО 2,5-3,5 (высокий уровень гипокоагуляции) или присоединение к терапии антиагрегантов.
Частота геморрагических осложнений всех локализаций (в том числе интракраниальных) составляет около 3% [11]. Однако положительный эффект от приема препаратов этой группы превышает риск возникновения осложнений. Так, показано, что применение варфарина у больных с неревматической ФП снижало риск развития у них повторного инсульта на 68% [12].
Таким образом, назначение непрямых антикоагулянтов требует соотнесения потенциальных пользы и риска у каждого конкретного больного, а также возможности проведения постоян-
ного лабораторного контроля показателя МНО.
Также в результате проведения целой серии мультицентровых исследований доказана эффективность применения антиагрегантов у больных, перенесших КЭИ. Терапия этими препаратами проводится непрерывно и длительно. В настоящее время выделяют следующие показания к их применению:
• кардиальная патология, ассоциированная с клапанным тромбообразо-ванием;
• заболевания сердца с внутрикамер-ным тромбообразованием (при невозможности приема антикоагулянтов или их недостаточной эффективности);
• искусственные клапаны сердца (при наличии эмболических рецидивов на фоне терапии антикоагулянтами).
Наиболее часто препаратом выбора является ацетилсалициловая кислота (АСК). Ее назначение снижает риск развития не только ишемичес-кого инсульта, но и инфаркта миокарда, а также сердечно-сосудистой смерти в среднем на 25% [13]. Антиаг-регационный эффект развивается уже в первые часы после приема препарата и связан с блокадой циклооксигена-зы тромбоцитов, что приводит к снижению синтеза важного проагрегаци-онного фактора - тромбоксана А2. АСК назначается в суточной дозировке 1 мг/кг массы тела больного. Наиболее часто побочные эффекты связаны с отрицательным воздействием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, и в первую очередь желудка. В связи с этим предпочтительнее использование кишечнорас-творимых форм, однако следует заметить, что такие таблетки не должны делиться, чтобы не нарушить защитную оболочку.
Новым направлением в производстве препаратов АСК можно считать включение в состав таблетки компонентов, защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Так, в состав препарата Кардиомаг-нил помимо АСК включен гидроксид магния, оказывающий антацидное действие.
При назначении АСК следует учитывать, что 10-15% больных резистентны к ее воздействию, в связи с чем
желательно проведение контроля состояния функциональной активности тромбоцитов на фоне лечения. Также необходимо отметить, что АСК снижает эффективность ингибиторов АПФ.
Антагонисты аденозиновых рецепторов (тиклопидин и клопидогрель) являются относительно новыми, но показавшими свою эффективность препаратами для профилактики ишемиче-ского инсульта. В сравнительном исследовании тиклопидина (500 мг/сут) и АСК (1300 мг/сут) показано снижение частоты развития повторного инсульта на 24% в группе больных, принимавших тиклопидин, в сравнении с группой больных, использовавших АСК [14].
Результаты сравнительного исследования эффективности клопидогреля и АСК у больных с высоким риском ишемических заболеваний показали, что прием 75 мг клопидогреля в дозе 75 мг/сут более значительно снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти, чем прием 325 мг АСК [15].
Дипиридамол: целесообразность использования препарата в качестве монотерапии остается предметом споров, так как результаты клинических испытаний были неоднозначны. Однако проведенное в 1990-х годах исследование на 6602 больных обнаружило преимущество комбинации АСК с дипиридамолом по сравнению с монотерапией АСК. Так, снижение общего риска инсульта в группе аспирина составило 21%, тогда как у больных, получавших комбинированную терапию, - 41% [15].
Таким образом, по результатам международных мультицентровых исследований наиболее эффективными препаратами для профилактики повторных ишемических НМК являются АСК, тиклопидин, клопидогрель и ди-пиридамол (в сочетании с АСК).
Еще одним направлением предупреждения КЭИ можно считать длительную терапию нарушений метаболизма липопротеидов препаратами статинового ряда. В проспективных исследованиях установлено, что длительное лечение правастатином или симвастатином больных со стенокардией напряжения или инфарктом миокарда снижает риск развития у них инсульта в среднем на 30%.
И в завершение хотелось бы отметить, что успешность профилактики КЭИ может базироваться только на тщательном кардиологическом обследовании, необходимость которого диктуется часто наблюдающимся скрытым течением кардиальной патологии. Асимптомное или малосимптомное течение кардиальных нарушений сопутствует инсульту всех возрастов. У 76% больных молодого возраста кардиоген-ные церебральные эмболические осложнения развиваются без каких-либо анамнестических указаний на предшествующую кардиальную патологию [16]. У подавляющего большинства этих больных такие лидирующие причины инсульта, как пролапс митрального клапана, аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно, а также миксома левого предсердия и эндокардиты, распознаются ретроспективно только благодаря проведению трансторакальной и чреспище-водной эхокардиографии. В среднем возрасте патогенетическое значение сердечных нарушений, характеризующихся асимптомным течением, несколько уменьшается, однако 41,6% пациентов с КЭИ сведения о наличии кар-диальных аномалий впервые получают в ходе идентификации причины инсульта. В пожилом и старческом возрасте КЭИ, по существу, явился клинической манифестацией латентной кардиаль-ной патологии у 37,3% пациентов [16].
Кроме того, необходимо помнить, что, как уже было отмечено выше, у одного больного возможно наличие нескольких источников КЦЭ, в силу чего обследование сердечно-сосудистой системы должно проводиться в полном объеме, независимо от результатов, полученных на начальных его стадиях.
Таким образом, профилактику КЭИ не следует ограничивать традиционным назначением антикоагулянтов или антиагрегантов. Использование антиаритмических средств, хирургической коррекции и применение гипо-липидемических препаратов статино-вого ряда необходимо рассматривать в качестве полноправных мер предупреждения КЭИ. Активное кардиологическое обследование пациента, перенесшего инсульт по механизму эмболии, является неотъемлемой составляющей профилактики повторных
церебральных событий. В силу того что спектр кардиальной патологии, обладающей эмбологенной активностью, весьма многообразен, выбор методов профилактики должен осуществляться индивидуально для конкретного больного, с учетом как нозологической формы заболевания сердца, так и места формирования эмбологенного субстрата. Адекватный подбор профилактических мероприятий позволяет реально снизить частоту возникновения ишемического инсульта у больных с потенциальными источниками КЦЭ.
Список литературы
1. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. М., 2002.
2. Di Tullio M.R., Homma S.S. // Curr. Cardiol. Rep. 2002. V. 4. P. 141.
3. Hanna J.P., Furlan A.J. Cardiac disease and embolic sources // Brain Ischemia: Basic Concept and Clinical Relevance / Ed. by Caplan L.R. L., 1995. P. 299.
4. Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic Brain Embolism // Arch. Neurology. 1986. V. 43. P. 71.
5. Vemmosa K.N., Georgilis K. It cardioem-bolism the most subtype of stroke? // Eur. J. Neurol. 1995. V. 2. P. 64.
6. Фонякин А.В. и др. // Неврол. журн. 2002. № 2. С. 8.
7. Minematsu K. // Rincho Shinkeigaku. 2000. V. 40. P. 1244.
8. Gorelick P.B. et al. // JAMA. 1999. V. 31. P. 1112.
9. Helgason C.M., Wolf P.A. // Circulation. 1997. V. 96. P. 701.
10. Oppenheimer S.M., Lima J. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998. V. 64. P. 289.
11. Пряникова Н.А. и др. // Consilium Medicum. 2003. № 8. С. 3.
12. Atrial Fibrillation Investigators: Risk factors for stroke and efficacy of antitrom-botic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials // Arch. Inter. Med. 1994. V. 154. P. 1449.
13. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // Br. Med. J. 2002. V. 324. P. 71.
14. Hass W.K. et al. // W. Engl. I. Med. J. 1989. V. 321. P. 501.
15. The ESPS 2 Group: "European Stroke Prevention Study 2" // J. Neurological Sciences. 1997. V. 151. Suppl. P. 1.
16. Суслина З.А. и др. // Клиническая фармакология и терапия. 2003. № 5. С. 47.
