CC BY
149S.A.Karpischenko et al. / Consilium Medicum. 2017; 19 (11.1. Respiratory Organs Diseases): 58-61. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.58-61
Капиллярная гемангиома перегородки носа: клинический случай. Рациональная тактика оперативного лечения
С.А.Карпищенко^, О.Е.Верещагина, Е.О.Лысюк
ФГАОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России.
197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8
Сосудистые опухоли полости носа могут быть представлены в различных гистопатологических вариантах. В данной статье рассмотрен случай новообразования полости носа, диагностированного у пациентки в послеродовом периоде.
По данным мировой литературы, во время беременности и в послеродовом периоде 30-45% женщин обращаются к оториноларингологам с такими неспецифическими симптомами, как заложенность носа, ринорея, кровотечения или аносмия, особенно в III триместре беременности и в период лактации, когда реактивность слизистой оболочки полости носа обусловлена повышенным содержанием эстрогенов в крови, что вызывает дила-тацию сосудов и гиперсекрецию слизистой. Реже манифестация заболевания проявляется с нарушения зрения, головных болей, локального ощущения распирания в носу.
Для дифференциальной диагностики объемного образования полости носа обследование целесообразно начать с таких рентгенологических методов визуализации, как компьютерная томография (для женщин в послеродовом периоде) и магнитно-резонансная томография, что позволяет планировать рациональную тактику хирургического лечения. Окончательный диагноз устанавливается по данным гистологического исследования. Также в зависимости от представленной патологии варьируется и рекомендуемое лечение.
Ключевые слова: капиллярная гемангиома, перегородка носа, носовое кровотечение, эндоскопическая ринохирургия.
Для цитирования: Карпищенко С.А., Верещагина О.Е., Лысюк Е.О. Капиллярная гемангиома перегородки носа: клинический случай. Рациональная тактика оперативного лечения. Consilium Medicum. 2017; 19 (11.1. Болезни органов дыхания): 58-61. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.58-61
CASE REPORT
Tumor of the nasal cavity, triggering hormonal changes during lactation. Case report
S.A.Karpishchenko^, O.E.Vereshchagina, E.O.Lysyuk
I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg,
ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
Abstract
Vascular tumors in the nasal cavity can be presented a variety of pathologies. In this case report, we discuss patient with a large vascular lesion occupying the nasal cavity. According to various authors about 30-45% of women during pregnancy experience nasal problems. The reactivity of the nasal mucosa is caused by an elevated level in the blood of estrogens, which contributes to the dilatation of the vessels and hypersecretion of the mucous membrane of the nasal cavity, especially in the II and III trimesters of pregnancy. This leads to difficulty in nasal breathing and recurrent nasal bleeding.
Imaging modalities such as computed tomography (for women in the postpartum period) and magnetic resonance imaging are used for differential diagnostics of vascular lesions of the nasal cavity, what allows the planning of rational surgical treatment. The final diagnosis is established according to histology. And recommended treatment depends on the presenting pathology. Key words: capillary hemangioma, nasal septum, epistaxis, endoscopic surgery.
For citation: Karpishchenko S.A., Vereshchagina O.E., Lysyuk E.O. Tumor of the nasal cavity, triggering hormonal changes during lactation. Case report. Consilium Medicum. 2017; 19 (11.1. Respiratory Organs Diseases): 58-61. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.58-61
Гемангиома - доброкачественное новообразование сосудистого происхождения с эпителиальной пролиферацией. Чаще всего относится к врожденным поражениям кожи и слизистой оболочки полости рта, в то время как полость носа и околоносовые пазухи считаются необычным местоположением для гемангиом. Часто в литературе используется термин «лобулярная» гемангиома в виду характерного расположения капилляров в виде долькового узора. Является наиболее распространенной опухолью полости носа. На голове и шее по расположению в 38% встречается на слизистой губ, 7-29% - в полости носа (часто в передних отделах перегородки носа, на носовых раковинах, также были описаны случаи развития из верхнечелюстной пазухи, крыши и дна полости носа). Встречается во всех возрастных группах, выделяют несколько пиков: дети и подростки, женщины репродуктивного возраста, а затем отмечается равномерное распределение в группе старше 40 лет. Существует несколько теорий патогенеза, чаще ассоциированные с травматическим повреждением тканей и гормональными факторами (беременность, прием оральных контрацептивов). Наиболее яркими
симптоматическими проявлениями капиллярной геман-гиомы являются одностороннее носовое кровотечение и носовая обструкция. Гистологически характеризуется сосудистой пролиферацией в подслизистом слое, в виде долек или кластеров, состоящих из центральных капилляров и небольших разветвляющихся протоков. Лечение - полное удаление, предпочтительнее эндоназальным эндоскопическим способом. К сожалению, частота рецидивов после иссечения может достигать 15%.
На кафедре оториноларингологии ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» накоплен большой опыт ведения пациентов ринологического профиля. За последние 2 года в условиях оториноларингологического отделения были пролечены 15 больных с различными сосудистыми новообразованиями полости носа и носоглотки.
Представляем клинический случай пациентки с капиллярной гемангиомой полости носа.
Пациентка Щ. 32 лет, поступила в оториноларингологи-ческое отделение НИИ хирургии и неотложной медицины ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» в экстренном порядке с жалобами на кровотечение из пра-
Рис. 1. КТ околоносовых пазух до операции.
Рис. 2. Эндоскопическая картина полости носа: 1Т - нижняя носовая раковина; S - перегородка полости носа; L - новообразование.
Рис. 3. Мультиспиральная КТ околоносовых пазух и шеи с контрастированием. Стрелками отмечено объемное образование, активно питаемое сосудами.
вой половины носа, значительное затруднение носового дыхания справа и сухость во рту.
Из анамнеза заболевания известно, что впервые эпизод кровотечения из правой половины носа возник на 38-й неделе беременности, при этом отмечалось повышение системного артериального давления до 140 и 80 мм рт. ст. Остановлено кровотечение было гемостатической губкой.
Родоразрешение на 40-41-й неделе путем кесарева сечения в виду повышенного веса плода, без осложнений. Затем через 1 мес после родов рецидив носового кровотечения (также из правой половины носа) - обратилась амбулатор-но к оториноларингологу, выполнена превентивная кауте-ризация сосудов перегородки носа, четкой локализации источника кровотечения не обнаружено. Затем рецидивы носового кровотечения справа в течение 3 мес 3-4 раза (купирование с помощью гемостатической губки, самостоятельно; при этом пациентка отмечает, что интенсивность и продолжительность носовых кровотечений усиливались с каждым последующим эпизодом). Показатели системы гемостаза, уровень гемоглобина крови и во время беременности, и после родов находились в пределах допустимых значений.
За 1 мес до госпитализации амбулаторно врачом-оториноларингологом был выполнен эндоскопический осмотр полости носа - в правой половине носа обнаружено поли-повидное новообразование. При выполнении конусно-лучевой компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух (рис. 1), выявлена мягкотканая тень (новообразование), заполняющая задние отделы полости носа от середины правой средней носовой раковины до правой хоаны (структура правой средней носовой раковины в задних отделах не дифференцируется). Латеральная костная стенка полости носа в задних отделах правой верхнечелюстной пазухи не дифференцируется на протяжении 20-25 мм. Костные границы правой крыло-небной ямки прослеживаются фрагментарно. Затемнены за счет мягкотканого компонента передние отделы альвеолярной бухты правой верхнечелюстной пазухи. Пристеночное утолщение слизистой оболочки по передней стенке правой клиновидной
Рис. 6. Второй этап - каутеризация и удаление новообразования.
Рис. 8. Операционное поле после удаления новообразования.
J*-, Ä -V
Г
I ■
Рис. 9. Эндоскопический контроль, 1 мес после операции: 1Т - нижняя носовая раковина; S - перегородка носа; МР - носоглотка.
Рис. 10. Диагноз «капиллярная гемангиома», окраска гематоксилин-эозином; 1 - строма, представленная рыхлой отечной соединительной тканью с умеренной диффузной инфильтрацией лимфоцитами; 2 - малокровные сосуды капиллярного типа.
пазухи. Пневматизация остальных околоносовых пазух не нарушена. Перегородка полости носа <&>-образно искривлена. Структуры носовых раковин слева четко определяются [1].
В день госпитализации возникло носовое кровотечение из правой половины носа на фоне полного благополучия (со слов объем кровопотери около 100 мл). Самостоятельно установила в правую половину носа гемостатическую губку и обратилась в НИИ хирургии и неотложной медицины ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». Госпитализирована с диагнозом «рецидивирующее носовое кровотечение, новообразование полости носа» в оториноларингологическое отделение.
В отделении в условиях местной аппликационной анестезии (Sol. Lidocaini 10% 2 мл) слизистой оболочки полости носа под контролем эндоскопа (под углом 0°) удалены кровянистые сгустки из правой половины носа. На уровне переднего конца правой средней носовой раковины визуализируется образование, исходящее из среднего носового хода, при зондировании обильно кровоточащее (рис. 2).
С учетом выявленного при эндоскопическом осмотре полости носа и КТ околоносовых пазух от 16.01.2017 новообразования полости носа в целях дальнейшего диагностического и дифференциального поиска была выполнена мультиспиральная КТ околоносовых пазух и шеи с последующим внутривенным болюсным контрастированием и динамическим сканированием для определения размеров и кровоснабжения образования, оценки костных деструк-ций (рис. 3).
По результатам построения реформаций изображения (МРУ, VR) в проекции правого носового хода определяется объемное неоднородное тканевое образование с выраженной сосудистой сетью неправильной формы, неравномерно активно накапливающее контрастное вещество, аксиальными размерами 3,0x2,5 см, вертикальный размер до 3,0-3,5 см. Образование вызывает деструкцию медиальной стенки правой верхнечелюстной пазухи, распространяясь в нее, частично оттесняет и вызывает деструкцию носовой перегородки, распространяясь в левый носовой ход. В патологический процесс включены средняя и в большей степени выраженности нижняя носовые раковины справа, прослеживаются фрагментарно. Истончены разволокнен-ная передняя стенка правой основной пазухи, стенки прилежащей ячейки решетчатого лабиринта. Определяется дефект костной части твердого неба справа под нижним носовым ходом. Тканевой компонент распространяется в
просвет носоглотки справа, вызывая ее деформацию. Соустье правой верхнечелюстной пазухи блокировано, слева свободно, сохранено. Полость носа слева свободна. Пнев-матизация лобных пазух, левой верхнечелюстной пазухи, ячеек решетчатого лабиринта слева полностью, справа -частично, в верхних отделах сохранена. Носовая перегородка изначально была шипообразно отклонена вправо на уровне правой нижней носовой раковины. В головном мозге очаговые и инфильтративные изменения, изменения патологической плотности не выявлено. В области шеи дополнительных объемных образований не выявлено. Лимфатические узлы шеи (до 0,5 см), видимых отделов средостения, подчелюстных групп (до 0,6 см) на фоне неизмененной клетчатки не увеличены. Дефектов заполнения артериальных сосудов в зоне сканирования, участков патологического расширения не выявлено.
Учитывая данные спиральной КТ околоносовых пазух с контрастированием и обильное сосудистое питание опухоли, было принято решение о предварительной селективной эмболизации a. sphenopalatina dextra, а при непосредственной катетеризации установлена необходимость эмболизации и одноименной артерии с противоположной стороны (для минимизации коллатерального кровообращения). Под местной анестезией после выполнения пункции правой бедренной артерии и установки интродьюссе-ра произведена селективная ангиография правой и левой наружных сонных артерий, выявлено гиперваскулярное образование 2,0x3,0 см в проекции полости носа (рис. 4). Выполнены селективные катетеризации a. sphenopalatina dextra et sinistra, питающих образование и их эмболизация микросферами 300-500 мкм до стаза кровотока, при повторной ангиографии контрастирование образования через анастомозы не отмечалось.
Вторым и основным этапом лечения выполнялось эндоскопическое удаление новообразования. Для доступа к средним отделам полости носа первоначально была произведена подслизистая резекция перегородки носа с предварительной анемизацией и инфильтрацией слизистой оболочки (рис. 5, 6). После выделения и удаления искривленных участков четырехугольного хряща в задних отделах полости носа визуализировалось новообразование, обильно васкуляризируемое, исходящее из подслизистого слоя перегородки носа справа. Затем с использованием биполярного каутера на мощности 24 Вт произведена облитерация питающей сосудистой ножки образования, его удаление. Также каутером обработаны мелкобугристые участки слизистой оболочки перегородки полости носа в месте роста новообразования на протяжении 1-2 см ближе к преддверию полости носа и в задних отделах перегородки носа. Гемостаз гемостатическими тампонами в обе половины носа. Операционный материал направлен на гистологическое исследование (рис. 7, 8).
В послеоперационном периоде пациентка получала профилактическую гемостатическую и системную антибактериальную терапию. Растампонирование полости носа было выполнено на 2-е сутки после операции под контролем ригидного эндоскопа (под углом 0°) [2]. Далее в течение 1 мес рекомендована назальная ирригационная терапия солевым раствором. Через 1 мес после операции было проведено эндоскопическое исследование носовой полости (рис. 9).
По данным гистологического заключения новообразование было представлено капиллярной гемангиомой (рис. 10).
Выводы
Капиллярная гемангиома является наиболее распространенной сосудистой опухолью полости носа и носоглотки. Однако при дифференциальной диагностике сосудистых новообразований в носу не следует забывать про различные гистологические варианты, что определяет дальнейшую тактику лечения.
Предоперационная эмболизация является необходимым этапом хирургического лечения сосудистых опухолей, позволяющим снизить риск интраоперационной кро-вопотери и, что важно для оперирующего хирурга, четко визуализировать операционное поле во время вмешательства.
В амбулаторной практике врача-оториноларинголога необходимо помнить об онкологической настороженности всех новообразований полости носа и носоглотки, имитирующих абсолютно доброкачественные процессы, такие как гипертрофия носоглоточной миндалины и поли-позный процесс. Своевременная диагностика этих состояний позволит квалифицированно оказать медицинскую помощь на ранних этапах заболевания.
Литература/References
1. Карпищенко C.A., Зубарева A.A., Чибисова M.A., Шавгулидзе М.А. Цифровая объемная томография в оториноларингологии. Практическое руководство. СПб.: Диалог, 2011. / Karpishchenko C.A., Zubareva A.A., Chibisova M.A., Shavgulidze M.A. Tsifrovaia ob"emnaia tomografiia v otorinolaringologii. Prakticheskoe rukovodstvo. SPb.: Dialog, 2011. [in Russian]
2. Карпищенко С.А., Верещагина O.E., Станчева О.А. Последствия ринологических операций. Folia ORL et PR. 2016; 22 (1): 91-4. / Karpishchenko S.A., Vereshchagina O.E., Stancheva O.A. Posledstviia rinologicheskikh operatsii. Folia ORL et PR. 2016; 22 (1): 91-4. [in Russian]
3. Карпищенко С.А., Верещагина O.E., Осипенко E.B. Доброкачественные новообразования околоносовых пазух. Практ. медицина. 2015; 87: 2: 104-8. / Karpishchenko S.A., Vereshchagina O.E., Osipenko E.V. Dobrokachestvennye novoobrazovaniia okolonosovykh pazukh. Prakt. meditsina. 2015; 87: 2: 104-8. [in Russian]
4. Tamaki A, Babajanian E, D'Anza B, Rodriguez K. Lobular capillary hemangiomas: Case report and review of literature of vascular lesions of the nasal cavity. Am J Otolaryngol 2017; 38: 363-6.
сведения об авторах
Карпищенко Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. оториноларингологии с клиникой ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: [email protected] верещагина ольга Евгеньевна - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: [email protected] Лысюк Елизавета олеговна - врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова»
