CC BY
24
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гудымович В.Г, Кучеренко В.С.
КАЛЬЦИНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
КАЛЬЦИНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гудымович В.Г, Кучеренко В.С.
УДК: 616.132-008.6:616.126-002-06
CALCIFICATION OF AORTIC VALVE-COMPLICATION OF INFECTIVE ENDOCARDITIS
Shevchenko Y.L., Popov L.V., Gudymovich V.G., Kucherenko V.S.
В настоящее время до сих пор ведутся дискуссии относительно причин возникновения кальциноза корня аорты. Одни авторы предлагают склеро-дегенеративую природу заболевания (Полубенцева Е.И. и соавт., 2004; Андропова О.В., 2005; Braunwald E., 2001), другие - атеросклеротическую (Aranki S.F. et al., 1993; Baumgartner H., 2003). Мы придерживаемся мнения, что кальциноз аортального клапана (АК) необходимо рассматривать как резервуар «дремлющей» инфекции, а результаты морфологических и бактериологических исследований при внутрисердечном кальцинозе позволяют рассматривать кальциевые конгломераты как очаги хронической инфекции (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995; 2010).
Гемодинамические нагрузки, которые испытывает корень аорты, способствуют прогрессированию воспалительно-деструктивных процессов, часто переходящих на прилежащие структуры. Травмирующее гемодинамическое воздействие и повышенное внутрижелу-дочковое давление создают условия для отложения в эндокарде солей кальция. Отмечено, что при аортальном стенозе кальциноз развивается у 46% больных. Кальцинозу наиболее подвержены структуры, испытывающие максимальные нагрузки (комиссуры, места прикрепления заслонок) (Девятьяров Л.А., Козырь А.М., 1989; Collinson J., 1999; Connolly H.M. et al., 2000).
У больных со стенозом устья аорты в 80% случаев патологические изменения корня аорты обусловлены врожденной патологией клапана, двустворчатым или крайне редко одностворчатым строением. Врожденная патология АК лежит в основе последующей деструктивной деформации аортальных створок, комис-сур и фиброзного кольца в виде грубого фиброза, кальциноза, инфекционного эндокардита (Караськов А.М. и соавт., 2005; Rothenburgera M. et al.., 2003; Varad-arajan P. et al.., 2006 ).
При статистическом анализе у 254 пациентов с абсцедирующими формами внутрисердечной инфекции кальци-ноз клапанного аппарата нами выявлен более чем в половине случаев (67%) при вторичном ИЭ и у 34% больных с первичным ИЭ. Часто кальциноз был злокачественный с распространением процесса на прилежащие структуры. При бактериологическом исследовании таких кальциевых конгломератов положительные результаты по нашим данным у 60,7% пациентов. Столь высокая частота обнаружения микроорганизмов в кальциевых конгломератах и омывающей их крови свидетельствует об изначальной инфи-цированности пораженных кальцинозом клапанов. С большой вероятностью следует предположить, что формирование кальциевых конгломератов не является окончательной стадией воспалительного процесса на клапанах сердца, а в большинстве случаев эти конгломераты являются резервуаром инфекции. С целью подтверждения данной концепции представляем демонстрацию хирургического лечения больного с комбинированным пороком АК с преобладанием стеноза, выраженным кальцинозом корня аорты и абсцессом его фиброзного кольца (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2010).
Пациент К., 38 лет, поступил в Пироговский Центр 27.05.2011 с жалобами на боли за грудиной давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, одышку, общую слабость при физической нагрузке, перебои в работе сердца.
Из анамнеза известно, что диагноз врожденного порока сердца был поставлен в 2001 году. В течение последних 5 лет стали появляться боли в области сердца. Находился на амбулаторном лечении под наблюдением кардиолога.
В дальнейшем у больного появилась одышка. В апреле 2011 года у пациента на фоне общего благополучия появился озноб с температурой тела до 40° С. Обратился к участковому терапевту, назначена консервативная терапия, которая оказалась неэффективной. 15.04.11. пациент утром отметил отсутствие зрения в левом глазу. Был осмотрен офтальмологом - установлен диагноз контузия левого глаза, подвывих хрусталика в переднюю камеру. Хирургическое лечение признано бесперспективным. В областном центре по месту жительства впервые был выявлен гемодинамически значимый порок сердца в форме стеноза устья аорты. Поступил в Пироговский Центр для дообследования и хирургического лечения.
При обследовании в клинике до операции получены следующие результаты: ЭКГ - синусовый ритм, ЧСС 76 в минуту. ЭхоКГ: глобальная систолическая функция левого желудочка не снижена. Региональная систолическая функция левого желудочка не нарушена . Аортальный клапан двустворчатый за счет неразделенной комиссуры между ЛК и ПК створками, кальциноз 3 степени, ре-гургитация 2 степени, средний градиент давления 51 мм рт. ст, максимальный - 81 мм рт. ст. Регургитация на МК до 1 степени. Выявлено расширение восходящего отдела аорты до 5,7 см, на уровне синусов Вальсальвы - 4,7 см. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (МЖП 2,0 см, Зст. 1,8 см). ФВ - 75%.
Коронарография - без гемодинами-чески значимых стенозов.
29.05.11. выполнена операция: санация камер сердца, протезирование аортального клапана протезом Мединж-25 с реконструкцией фиброзного кольца аортального клапана, линейная пластика восходящего отдела аорты в условиях искусственного кровообращения.
При интраоперационной ревизии - стенка аорты истончена, клапан двустворчатый, выраженный фиброз и кальциноз 3 ст. Клапан иссечен. В области левого коронарного синуса при иссечении кальцинированной створки (рис. 1) вскрылся абсцесс фиброзного кольца аортального клапана (рис. 2). При ревизии полость абсцесса содержит до 1 мл детрита. Выполнен посев. Детрит и содержимое абсцесса с его стенками
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гудымович В.Г, Кучеренко В.С. КАЛЬЦИНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Рис. 1.
Рис. 2.
Рис. 3.
частично иссечены. Образовавшаяся полость санирована спиртом и йодом. Выполнена реконструкция фиброзного кольца в области иссеченной левой коронарной створки с редукцией полости абсцесса тремя п-образными швами на тефлоновых прокладках (пролен 2/0). В аортальную позицию фиксирован 10-ю П-образными швами (этибонд 2/0) на прокладках механический протез Ме-динж-25 (рис. 3). Выполнена редуцирующая линейная пластика восходящего отдела аорты двухрядным непрерывным швом на фетровых прокладках (рис. 4). Восходящий отдел укрепили синтетической полоской шириной 5 см путем укутывания аорты и фиксации ее на шве аорты (рис. 5).
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.
По данным бактериологического исследования получен результат: St. аигеш.
В удовлетворительном состоянии больной был выписан на 14 сутки после операции. Операция гемодинамически эффективна.
В настоящее время пациент находится под постоянным динамическим наблюдением, чувствует себя хорошо, приступил к трудовой и учебной деятельности.
Таким образом, хирургическое лечение больного с массивным кальцино-зом корня аорты должно настораживать
Рис. 4.
V
/ • V >
• i
Рис. 5.
хирурга в плане наличия признаков активной инфекции - обызвествленных вегетаций, абсцессов сердца. Осуществление кардиохирургической помощи этой тяжелой категории пациентов необходимо проводить в строгом соответствии с принципами гнойно-септической кардиохирургии, основным компонентом которых является тщательная хирургическая санация предполагаемого очага инфекции - кальциевого конгломерата.
Контактная информация
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
e-mail: [email protected]
