CC BY
39
Проблемы здоровья и экологии
59
УДК 616.34-008.3-07
КАЛПРОТЕКТИН И СКРЫТАЯ КРОВЬ В КАЛЕ В НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДКА
Е. И. Михайлова1, С. И. Пиманов2, Е. В. Воропаев1
1Гомельский государственный медицинский университет 2Витебский государственный медицинский университет
Цель исследования: изучение диагностических возможностей определения фекального калпротектина и различных способов выявления скрытой крови в кале в неинвазивной диагностике органической патологии желудка.
Материал и методы: исследуемая группа состояла из 43 больных раком желудка (средний возраст 66,0 ± 9,9 лет), 36 пациентов с гастродуоденальными язвами (средний возраст 39,1 ± 14,9 лет) и 27 пациентов с желудочной диспепсией (28,9 ± 52,2 лет).
Диагностика рака желудка проводилась с помощью фиброгастроскопии со взятием биопсии.
В результате исследований было установлено, что фекальный калпротектин в качестве неинвазивного маркера органической патологии желудка обладает достаточно большой специфичностью — 89,5%, а по чувствительности превосходит как гемоккульт-тест, так и иммунохимический тест на скрытую кровь в кале, хотя статистически значимых эти различия достигают только в отношении иммунохимического теста (р<0,05).
Иммунохимический тест на скрытую кровь в кале в силу своей невысокой чувствительности непригоден для диагностики патологии гастродуоденальной зоны.
Сочетанное определение фекального калпротектина и скрытой крови в кале повышает чувствительность, но снижает специфичность теста в выявлении органической патологии желудка по сравнению с фекальным калпротектином, хотя эта тенденция и не достигает статистической значимости (р > 0,05). Чувствительность сочетанного определения двух маркеров в выявлении рака желудка превосходит чувствительность теста в выявлении гастродуоденальных язв (р < 0,05) и достигает 88,5%.
Ключевые слова: калпротектин, скрытая кровь в кале, неинвазивная диагностика, органическая патология желудка.
FAECES-PROTECTING AND HIDDEN BLOOD IN FAECES IN UNINVASIVE DIAGNOSTIC OF STOMACH ORGANIC PATHOLOGY
E. I. Michailova1, S. I. Pimanov2, E. V. Voropaev1
1Gomel State Medical University 2Vitebsk State Medical University
The aim of the investigation is to study determination of diagnostic possibilities of faecal faeces-protecting and various methods for revelation of hidden blood in faeces in an uninvasive diagnostic of stomach organic pathology.
The material and methods of the investigation: we have examined 43 patients diseased with a stomach cancer (an average age of patients was 66,0 ± 9,9 years old), 36 patients diseased with the gastro duodenal ulcers (an average age of patients was 39,1 ± 14,9 years old) and 27 patients diseased with a stomach dyspepsia (an average age of patients was 28,9 ± 52,2 years old).
The stomach cancer diagnostic was made with a help of fibrogastroscopy by taking biopsy.
As a result of the investigation it was determined that the faecal faeces-protecting as an uninvasive marker of the stomach organic pathology possessed of big specificity which was 89,5% but by a sensitiveness exceeded both the hemoccult-test and immune chemical test for hidden blood in faeces though statistically significant these distinctions reach only in respect of an immune chemical test (p < 0,05).
The immune chemical test for hidden blood in faeces is not aptitude for the diagnostic pathology of gastro duodenal zone because its low sensitiveness.
A joint determination of the faecal faeces-protecting and hidden blood in faeces raises the sensitiveness but reduces the specificity test in revelation of stomach organic pathology in comparison with the faecal faeces-protecting though this tendency is not reaching the statistically significant (p < 0,05). The sensitiveness of the joint determination of two markers in revelation of stomach cancer exceeds the test sensitiveness in revelation of the gastro duodenal ulcers (p < 0,05) and mounts to 88,5%.
Kev words: faeces-protecting, hidden blood in faeces, uninvasive diagnostic, stomach organic pathology.
Введение
Заболевания желудка, проявляющиеся симптомами диспепсии, являются актуальной проблемой современной медицины. Интерес исследователей к этой проблеме обусловлен большой
распространенностью диспепсии среди населения и наличием во многом противоречивой тактики диагностики и лечения данной патологии. По статистическим данным, каждый четвертый житель развитых стран предъявляет
Проблемы здоровья и экологии
60
жалобы на боли или дискомфорт в эпигастральной области, при этом, как показали исследования, меньшая часть случаев диспепсии (33-40%) приходится на долю заболеваний, входящих в группу органической диспепсии, а большая часть (60-67%) — на долю функциональной диспепсии [1, 2]. Существует правило: диспепсия считается органической до тех пор, пока не доказано обратное, т.е. диагноз функциональной диспепсии ставится методом исключения, что определяет огромные расходы, которые несет здравоохранение по обследованию таких пациентов [3]. Применяемые для диагностики методы исследования (эндоскопические и/или рентгенологические) технически сложны и в известной степени инвазивны. Это обуславливает актуальность поиска простых и неинвазивных способов диагностики, которые помогут заподозрить наличие органической патологии желудка и определить показания к дальнейшему углубленному обследованию больных с проведением эндоскопического и рентгенологического исследования.
Цель исследования: изучение диагностических возможностей определения фекального калпротектина и различных способов выявления скрытой крови в кале в неинвазивной диагностике органической патологии желудка.
Материал и методы
Исследуемая группа состояла из 43 больных раком желудка (средний возраст 66,0 ± 9,9 лет), 36 пациентов с гастродуоденальными язвами (средний возраст 39,1 ± 14,9 лет) и 27 пациентов с желудочной диспепсией (28,9 ± 52,2 лет).
Диагностика рака желудка проводилась с помощью фиброгастроскопии со взятием биопсии. Морфологическая верификация включала гистологическое исследование препаратов, полученных из биоптатов желудка и операционного материала.
Классификация рака желудка производилась согласно рекомендациям ВОЗ (1965 г.) по стадиям согласно трем тестам — TNM: T (tumor) — первичная опухоль, N (nodulus) — региональные лимфатические пути, M (metastasis) — метастазы; по микроскопическому строению опухоли — на аденокарциному (пи-пиллярную, тубулярную, муцинозную и перстневидно-клеточную), железисто-плоскокле-
точную, плоскоклеточную и мелкоклеточную карциномы, недифференцируемый, неклассифицируемый рак; по степени дифференциров-ки — на высокодифференцированные (G-1), умереннодифференцированные (G-2), низкодифференцированные (G-3) аденокарциномы и недифференцированные новообразования (G-Х).
Среди больных раком желудка было 23 женщины и 20 мужчин. При гистологическом исследовании у 42 больных была выявлена аденокарцинома желудка различной степени диффе-ренцировки (высокодифференцированная — 5, умереннодифференцированная — 11, низкодифференцированная — 27) и у 1 пациента — неклассифицируемое новообразование. Распространенность опухоли была следующей: категорию Т1 имели 7 больных, Т2 — 10, Т3 — 17 и Т4 — 9 пациентов.
Верификация диагноза при гастродуоденальных язвах проводилась на основе клинической картины с учетом данных, полученных при эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки. При необходимости осуществлялась гастробиопсия с последующим морфологическим изучением биоптатов.
Среди пациентов с гастродуоденальными язвами было 21 мужчина и 15 женщин. Язвы с локализацией в желудке диагностированы у 15 больных, с локализацией в двенадцатиперстной кишке — у 21 пациента.
Всем больным желудочной диспепсией диагноз был выставлен на основании Римских III критериев, а также клинически и эндоскопически определено отсутствие иной органической патологии желудка.
Калпротектин определяли в образцах кала больных, взятых из одной дефекации, иммунноферментным анализом с использованием стандартных наборов фирмы «Nova Tec Immundiagnostica GmbH», Германия. Нормальными считались значения фекального калпротектина от 5 до 50 мкг/г.
Наличие гемоглобина в кале определялось с помощью гемоккульт-теста, произведенного фирмой «gabOkkult», Германия, и иммунохимического теста на скрытую кровь в кале наборами фирмы «Biotech Atlantic, Inc.», США. Гемоккульт-тест проводили с пробами, взятыми из 3 последовательных дефекаций спустя 3 дня после исключения из употребления пищевых продуктов и лекарственных средств, искажающих результаты исследования. Кал для постановки иммунохимических тестов, не требующих соблюдения специальной диеты и ограничения приема медикаментов, забирали из одной дефекации.
При совместном использовании двух методов диагностики (фекальный калпротектин и проба на скрытую кровь в кале) положительным результатом считали наличие позитивного теста, определяемого обоими или одним из применяемых методов. Отрицательный результат соответствовал наличию негативных тестов, показанными одновременно как фекальным калпротектином, так и тестами на скрытую кровь в кале.
Проблемы здоровья и экологии
61
Статическая обработка данных проведена с применением пакета прикладных программ «STATISTICA 6,0» фирмы «StatSoft Inc.» (США). Использовались стандартные статические методы, включающие вычисление медианы (Ме) и доверительных интервалов (95% ДИ). Сопоставление двух независимых групп по количественному признаку производили с помощью теста Манна-Уитни. Для анализа различия частот значения бинарного признака в двух независимых выборках использовался двусторонний тест точного критерия Фишера. Для анализа точности диагностического метода использовались общепринятые диагностические характеристики [4]. Сравнение относительных частот в разных группах больных проводили с помощью вероятностного калькулятора. Статистически значимыми считали различия при уровне р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Полученные нами результаты свидетельствуют, что тесты на скрытую кровь в кале оказались положительными у 36 пациентов с органической патологией желудка, 25 больных раком желудка, 11 пациентов с гастродуоденальными язвами и у 5 больных желудочной диспепсией. Это составило 48,0, 58,1, 30,6, 18,5% от общего числа обследуемых пациентов в каждой из групп соответственно.
Вычисление двустороннего варианта точного критерия Фишера показало, что положительная проба на скрытую кровь в кале достоверно чаще встречается у пациентов с органической патологией желудка (рак желудка и гастродуоденальные язвы) по сравнению с группой больных желудочной диспепсией (р < 0,05). При сравнении группы пациентов с раком желудка с группой больных гастродуоденальными язвами и желудочной диспепсией также обнаружены достоверные различия (р < 0,05).
Гемоккульт-тест был положительным у 18 из 33 пациентов с органической патологией желудка, 13 из 21 больных раком желудка, 5 из 12 пациентов с гастродуоденальными язвами и у 1 из 9 больных желудочной диспепсией.
Иммунохимический тест показал скрытую кровь в кале у 18 из 46 пациентов с органической патологией желудка, 12 из 22 больных раком желудка, у 6 из 24 пациентов с гастродуоденальными язвами и у 4 из 18 больных желудочной диспепсией.
При сравнении группы пациентов с органической патологией желудка с группой больных желудочной диспепсией гемоккульт-тест в отличие от иммунохимического теста показал достоверные различия в частоте обнаружения положительных проб на скрытую кровь в кале (р < 0,05). Однако достоверные различия в частоте обнаружения положительных проб на скрытую кровь в кале с помощью гемоккульт-теста выявлены и при сравнении группы больных раком желудка с группой пациентов с желудочной диспепсией (р < 0,05). В то же время гемоккульт-тест не показал достоверных различий в частоте обнаружения положительных проб на скрытую кровь в кале между группами «гастродуоденальные язвы» и «рак желудка» (р > 0,05). Положительный иммунохимический тест на скрытую кровь в кале достоверно чаще встречался у пациентов с раком желудка по сравнению с больными как гастродуоденальными язвами (р < 0,05), так и с желудочной диспепсией (р < 0,05).
Диагностическая характеристика различных способов выявления скрытой крови в кале в неинвазивной диагностике различной патологии желудка представлены на рисунках 1 и 2.
Прогностическая ценность отрицательного результата
Прогностическая ценность положительного результата
Специфичное ть
Чувствительное ть
0% 20% 40% 60% 80% 100%
И Любая неорганическая патология желудка □ Гастродуоденальные язвы ■ Рак желудка
Рисунок 1 — Диагностическая характеристика гемоккульт-теста при различной патологии желудка
Проблемы здоровья и экологии
62
Прогностическая ценность отрицательного результата
Прогностическая ценность положительного результата
Специфичнос ть
Чувствительнос ть
0% 20% 40% 60% 80% 100%
■ Рак желудка □ \гастродуоденальные язвы В Любая органическая патология желудка
Рисунок 2 — Диагностическая характеристика иммунохимического теста на скрытую кровь в кале
в выявлении различной патологии желудка
Биохимической основой гемоккульт-теста является индикация активности пероксидазы, что приводит к появлению возможности обнаружения гемоглобина, миоглобина, гема, а также и негемовых пероксидаз в слайдах-отпечатках кала больного. Пациентам рекомендуется в течение трех дней перед проведением теста соблюдать специальную диету с ограничением продуктов, содержащих пероксидазу (мясо, сырые овощи, например, редис, турнепс, брокколи), а также избегать приема некоторых лекарственных средств (препараты железа, аскорбиновая кислота и др.). Биохимической основой иммунохимического теста является иммуннореакция с человеческим гемоглобином: гемагглютинация и поздние агг-лютининовые тесты, поэтому тест не реагирует с нечеловеческим гемоглобином и пероксида-зой, содержащейся в овощах и фруктах, что исключает зависимость пациента от соблюдения предварительной диеты и повышает специфичность метода в выявлении скрытого желудочнокишечного кровотечения [5]. Это согласуется с результатам нашего исследования, согласно которым гемоккульт-тест по специфичности превосходит иммунохимический тест в выявлении как любой органической патологии желудка, так и гастродуоденальных язв и рака желудка в отдельности, хотя эти различия в нашем исследовании и не достигают статистически значимых (р>0,05).
Поскольку глобин подвергается воздействию энзимов в желудке и тонкой кишке, иммунохимические тесты реже обнаруживают кровь из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Так, в исследовании Rockey с соавт. 10 добровольцев на протяжении нескольких дней выпивали по 20 мл собственной крови. При их
обследовании выяснилось, что гемоккульт-тест в отличие от иммунохимического теста оказался положительным у всех 100% исследуемых пациентов. Rockey с соавт. также доказал, что у пациентов с положительным гемоккульт-тестом чаще встречается патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта [6]. Эти данные согласуется с результатами и нашего исследования. Гемоккульт-тест, по нашим данным, превосходит иммунохимический тест на скрытую кровь в кале по чувствительности в выявлении как любой органической патологии желудка, так и гастродуоденальных язв и рака желудка в отдельности, хотя имеющаяся тенденция и не достигает различий, соответствующих статистической значимости (р > 0,05). Мы считаем, что различия в частоте выявления скрытой крови в кале у здоровых и пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями можно объяснить скоростью транзита и энзимными возможностями желудочно-кишечного тракта.
Чувствительность гемоккульт-теста несколько выше в выявлении рака желудка (61,9%), чем гастродуоденальных язв (41,7%), однако статистически значимых различий в нашем исследовании не достигли (р > 0,05).
Определение фекального калпротектина было проведено нами у 55 пациентов с органической патологией желудка, 26 больных раком желудка, 29 пациентов с гастродуоденальными язвами и у 19 больных функциональной диспепсией. Медиана значений фекального калпротектина для любой органической патологии желудка в нашем исследовании составила 104,1 мкг/г (95% ДИ: 86,5-197,2), для рака желудка —
102,5 мкг/г (95% ДИ: 72,6-166,1), для гастро-
Проблемы здоровья и экологии
63
дуоденальных язв — 112,0 мкг/г (95% ДИ: 62,8-261,3), для желудочной диспепсии — 16,76 мкг/г (95% ДИ: 13,2-30,4). Различия по уровню содержания калпротектина в кале у больных любой органической патологией желудка, раком желудка и гастродуоденальными язвами по сравнению с группой пациентов с желудочной диспепсией достигли статистической значимости (р < 0,05), и наоборот, не достигли таковых при сравнении этих групп между собой (р > 0,05).
Тест оказался положительным у 36 пациентов с органической патологией желудка, 19 больных раком желудка, 17 пациентов с гастродуоденальными язвами, отрицательным — у 17 больных желудочной диспепсией, лож-
ноотрицательным — у 19 пациентов с органической патологией желудка, 7 больных раком желудка, 12 пациентов с гастродуоденальными язвами, ложноположительным — у 2 больных функциональной диспепсией. Следовательно, при наличии такой важнейшей органической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, как рак желудка и гастродуоденальные язвы оценка уровня фекального кальпротектина позволяет выявить их в большинстве случаев.
Диагностические характеристики фекального калпротектина в качестве неинвазивного маркера органической патологии желудка представлены на рисунке 3.
Прогностическая 47,2%
отрицательного результата 70 8%
положительного результата 55%%
89,5%
Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~Т~189,5% fBBBBBBBBBflflflflflflflflflfiBBBBBBBBBBBBBBB 89,5%
ШПППППППППППНППШШШШШШШШШШШЙ88888888Р888М 65,5%
Чувствительности
^-]73,1%
---1--------1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
■ Рак желудка □ Гастродуоденальные язвы В Любая органическая патология желудка
Рисунок 3 — Диагностическая характеристика фекального калпротектина в неинвазивной диагностике органической патологии желудка
Фекальный калпротектин в выявлении как любой органической патологии желудка, так и гастродуоденальных язв и рака желудка в отдельности по чувствительности и специфичности превосходит и гемоккульт-тест, и иммунохимический тест на скрытую кровь в кале, хотя статистически значимых эти различия достигают только в отношении чувствительности иммунохимического теста в диагностике любой органической патологии желудка (р < 0,05). Чувствительность теста выше в выявлении рака желудка, чем гастродуоденальных язв, однако тенденция не достигает статистической значимости (р > 0,05).
При сочетанном определении фекального калпротектина и скрытой крови в кале мы получили 41 положительную пробу у пациентов с любой органической патологией желудка, 23 — у больных раком желудка и 18 — у пациентов с гастродуоденальными язвами, 3 ложноположительные пробы у больных желудочной диспепсией, 14 ложноотрицательных проб у пациентов
с любой органической патологией желудка, 3 — у больных раком желудка, 11 — у пациентов с гастродуоденальными язвами и 16 отрицательных проб у больных желудочной диспепсией.
Диагностическая характеристика теста в качестве неинвазивного маркера органической патологии желудка представлена на рисунке 4.
Сочетанное определение фекального калпро-тектина и скрытой крови в кале повышает чувствительность, но снижает специфичность теста в выявлении любой органической патологии, гастродуоденальных язв и рака желудка по сравнению с фекальным калпротектином, хотя эта тенденция и не достигает статистической значимости (р > 0,05). Чувствительность сочетанного определения двух маркеров в выявлении патологии желудка выше нежели чувствительность гваяковой пробы и иммунохимического теста на скрытую кровь в кале, однако статистически значимых различия достигают для иммунохимического теста только по отношению к гастродуоденальным язвам и
Проблемы здоровья и экологии
64
любой органической патологии желудка, для обоих тестов — лишь по отношению к раку желудка (р < 0,05). Чувствительность сочетанного опреде-
ления калпротектина и скрытой крови в кале выше в выявлении рака желудка, чем гастродуоденальных язв (р < 0,05).
■ Рак желудка □ Гастродуоденальные язвы П Любая органическая патология желудка
Рисунок 4 — Диагностическая характеристика сочетанного определения скрытой крови и калпротектина в неинвазивной диагностике органической патологии желудка
Заключение и выводы
Таким образом, фекальный калпротектин в качестве неинвазивного маркера органической патологии желудка обладает достаточно большой специфичностью — 89,5%, а по чувствительности превосходит как гемоккульт-тест, так и иммунохимический тест на скрытую кровь в кале, хотя статистически значимых эти различия достигают только в отношении иммунохимического теста (р < 0,05).
Иммунохимический тест на скрытую кровь в кале в силу своей невысокой чувствительности непригоден для диагностики патологии гастродуоденальной зоны.
Сочетанное определение фекального кал-протектина и скрытой крови в кале повышает чувствительность, но снижает специфичность теста в выявлении органической патологии желудка по сравнению с фекальным калпротекти-ном, хотя эта тенденция и не достигает статистической значимости (р > 0,05). Чувствитель-
ность сочетанного определения двух маркеров в выявлении рака желудка превосходит чувствительность теста в выявлении гастродуоденальных язв (р < 0,05) и достигает 88,5%.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ивашкин, В. Т. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта / В. Т. Ивашкин, В. М. Нечаев // Русск. мед журнал. — Римские критерии II. — 2000. — Т. 2 (2).
2. Rome II: The functional gastrointestinal disorders. 2nd edn. / R. E. Clouse [et al.]; McLean VA: Degnon Associates. — 2000.
3. Бабак, О. Я. Современный взгляд на терапию функциональной диспепсии / О. Я. Бабак // http://www.medicusamicus.com/index.php7action = 635-3a-13g
4. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных / О. Ю. Реброва. — М.: Медиа Сфера, 2006.
5. Михайлова, Е. И. Скрининг колоректального рака (литературный обзор) / Е. И. Михайлова // Проблемы здоровья и экологии. — 2005. — № 2. — С. 79-82.
6. St. John, D.S.B. Stool occult blood testing for colorectal cancer: a critical analysis / D. S. B. St. John, G. P. Young // Practical Gastroenterology. — 1992. — № 8. — Р. 19-23.
Поступила 29.11.2007
УДК 616.61-008.64:616.15-006
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НИЗКОПОТОЧНЫХ МЕТОДОВ ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
И. А. Искров, В. Ю. Погорелов, Ю. М. Рышкевич
Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель
Использование низкопоточных методов заместительной терапии у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности позволяет купировать не только явления почечной недостаточности, но и проявления системного воспалительного ответа.
Ключевые слова: полиорганная недостаточность, онкогематология, почечная недостаточность.
