CC BY
15
УДК 616.65 - 002 - 007.61
КАЛИЙ ТИТАНАЛ ФОСФАТНЫЙ ЛАЗЕР В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПОЖИЛЫХ МУЖЧИН
A.A. Морозов, А.П. Морозов*
МО!IHh'H им. М.Ф. Владимирского
С апреля по декабрь 2007 г. 20 пациентам с обструктивной формой доброкачественной гиперплазии простаты выполнена ее фотоселективная лазерная вапоризация с помощью 80-ваттного ка-лий-титанил-фосфатного лазера. Это эффективный и безопасный метод хирургического лечения данной патологии железы, который не уступает, а в ряде случаев превосходит таковые при трансуретральной резекции простаты.
Доброкачественная гиперплазии предстательной железы — одно и:; самых распространенных заболеваний у мужчин пожилого возраста: более чем у 50% мужчин старше 60 лет и 70% старше 80 лет. Хирургическое лечение пациентов с патологией нижних мочевых путем, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы, наряду с медикаментозной терапией на сегодняшний день является одним из эффективных методов лечения. Трансуретральная электрорезекция простаты признана «золотым стандартом» лечения, но возможные осложнения, такие, как гинонатриемия и кровотечение ограничивают применение данной методики у пациентов группы риска в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также у принимающих антикоагулянты. Эти больные часто вынуждены жить с цистостомой, что резко снижает качество их жизни, приводит
* Морозов Андрей Петрович, д-р мед. пата, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, 8903-764-79-20.
к социальной дезадаптации. Эти проблемы заставляют искать альтернативные малоинвазив-ные методы лечения больных с отягощенным сопутствующим анамнезом. Некоторые из них, такие, как трансуретральная игольчатая абиация простаты, трансуретраиьная микроволновая терапия, инте|)стициальная лазерная абиация гольмие-вым лазером вызывают хороший гемоетатичеекий эффект. Однако качество исполнения оперативного вмешательства не может сравниться с трансуретральной резекцией простаты. Из-за осложнений в послеоперационном периоде и технических трудностей эти методы не нашли широкой) применения у практикующих уроиогов.
Фотчх'елективная вапоризация простаты с использованием каиий-титанил-фосфатного лазера является до*томном альтернативной методикой хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Отсутствие интра-операционного кровотечении, необходимости применения гемотрансфузии и случаев водной интоксикации (гипонатриемии) расширили показания к оперативному вмешательству.
0РШ ШШ1Ы1ЫЕ СТАТЬИ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
(1 гшреля 2007 г. но декабрь 2007 г. 20 нацнен-там с обггруктивной формой доброкачественной гп перплазии предстательной железы (объем проста ты составлял 45—85 мл (в среднем 60,25 мл) была выполнена фотоселективнгш лазерная ваноршацня простаты. Возраст нацнентов был в пределах 57—83 лет (в среднем 72,75 года). Все нацненты тщательно обследованы физикашными, инструментальными и лабораторными методами (пальцевое ректальное обследовшше, тргшсректалышя ультра сонографня простаты с определением объема железы, трансабдоминашшя ультрасонография на наличие остаточной мочи, определение мгшсималыюй скорости кривой мочеиспускания (Опшх). посев мочи на микрофлору, определение общего простатического специфического антигена (ПСА) и, если требовалось, свободного ПСА и соотношение ПСЛ своб./ПСА общ. Каждый шшцент за сутки перед операцией, в день удаления катетера и через 2 мес после операции занолшп опросный лист IPSS и QoL. Средний показатель IPSS перед онергщией составил 22—30 (25,2), QoL — 3—5 (4,5). Время госниташзгщии 3—5 сут (4). Время оперативного вмешательства 1,5—2 ч (1,75). Энергия, затраченная на операцию, составляла 180—225 кДж.
Критерии исключения из обследования: стриктура уретры, недержание мочи, предшествующие операции на предстательной железе и уретре, рак предстательной железы, склеротическая форма доброкачественной гиперплазии предстательной железы и нейрогенный мочевой iiysbipb. Пациенты с объемом простаты >90 мл, ростом бактерий в посеве мочи >10i, Qmax >15 мл/с нрн урофлоуметрии, баллом IPSS <7, простатическим специфическим антигеном >4 н1'/\1.1 и отношением ПСА своб./ПСА общ. <15% тгшже исключались из списка.
oil сутки до операции и непосредственно во время оперативного вмешательства шшценту внугривен-но вводили шгшбнотнк фторхннолонного ряда — цннрофлоксгшцн в до;«; 500 мг. Антибгштериаль-ная тершшя сохранялась в течение 10 сут после операции в дозе 500 мг. х 2 pasa/сугки. К ;лш терапии добавлялась противовоспалительная терапия нестероидиыми противовоспалительными средствами — диклофешш 50 мг/суг в/м (5 сут). Все операции выполнены под неридуралыюй гшестезией. Обследования проводились на догоспитальном этане . Госнитализировашсь нацненты непосредственно за день перед оперативным вмешательством и проходили тщательную нредонергщионную подготовку. Пгщнент укладывался в эндоскопическое кресло. Проводилась тщательнгш обработка операционного ноля. В качестве промывной жидкости использовалась очищенная через бактериальные фильтры стерильшш вода.
Лгиершш вгшоризгшця проводилась с помощью ка-.1ий-титшш.1-ф)сфатного лам;рного аппарата (80 Вт) (Green Lig'lil PV, Laserscope). Этот лазер с длиной волны 532 им испускает лазерный луч зеленого свечения. Характер свечения обусловлен прохождением нучка света через специальные кристаллы ка-лий-титшшл-фосфата. В конце световода пучок света преломляется от гладкой поверхности под углом 110" и проецируется на ткань предстательной железы. Это свечение практически не поглощается водой и избирательно поглощается гемоглобином эритроцитов, отсюда шивание «стола «фотоселективная вапоризация». Избирательное поглощение света гемоглобином обеспечивает хороший гемостаз. Тепло, выделяющееся в тканях в момент валоризации, заставляет вскипать внутритканевую жидкость. Это приводит к образовгшшо огромного количества нчпырьков, которые, накапливаясь, pas-рывшот мембрану аденоматозных клеток. Таким образом, возникает эффект «вгшоризгщии». Глубина проникновения нучка света в ткгши составляет около 0,8 мм, тем самым создгшая тонкую зону некроза 1—2 мм. Каждый последующий слой вгшоризует-ся так же эффективно, как и предыдущий.
Методика фопкх'слситивиой вапоризации щюс-таты. Операционное ноле обрабатываюсь 20% спиртовым раствором хлоргексидина. В мочевой н\пырь вводили тубус 24 (111 с оптическим обтуратором. Проводили тщательный осмотр н\пыря на предмет неонлгшш. Идентифицировались устья мочеточников. После чего в тубус вводилась 30" оптика с переходником, имеющим рабочий капал для световода. К тубусу нодавашсь нромывнгш жидкость, постоянно ирригирующая операционную полость. На оптический зонд 1шдевг1лась камера с фильтргщионной мембргшой. По рабочему кгшалу проводился световод. Контроль световода в операционной полости проводился но трем параметрам: (1) наличие проецируемого на ткань простаты красного нилота, исходящего из вентральной части световода; (2) наличие специальной маркировки в виде синей (-грелки на дорсальной части световода и (3) наличие мгшииулятора, находящегося вне тубуса и позволяющего контролировать положение световода в онергщнонной полости. Этапы мгшииуля-цни схожи с тргшсуретрашюй резекцией. При 3-до-левом увеличении предстательной железы валоризация начиналась со средней доли, создавгш канал для вгшоризгщии боковых долей. После вапоризации последних удалялась ткань в нериколликуляр-ной зоне до наружного сфинктера. Дистанция от световода до ткгши простаты составляш 1—2 мм. При проведении операции производилось вращательное движение световода в сагиттальной плоскости, его днсташюе и проксимальное введение. Ориентируясь но количеству пузырьков, oopasyio-щихся во прем л манипуляции, можно судить об эф-
фекте ш|1и)|ш;«ш,1ш. Если возникало кровотечение, расстояние от световода до ткани увеличиваюсь до 4—5 мм или мощность излучения уменьшалась до 30Вт. На конечном этане операции появлялась стромальшш ткань, которая плохо подвержена эффекту вапоризации. После операции в мочевой пузырь устшшвливался катетер Фолея 20 cli. Катете-ризгщионный период продолжался 1—2 суг. После удаления катетера пациенту выполнялись уроф-лоуметрия — для определения Qmax и тргшеабдо-чпшиышл ушграсонография — для определения объема остаточной мочи, затем шщиент занолня! опросный лист IPSS.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного лечения отмечено изменение следующих параметров: 1PSS в день удаления уретрального катетера составил 19—24 (21,5), QoL 8—5 (4,5). Через 2 мес после оперативного вмешательства 1PSS составил 4—6 ( 5 ), QoL 0—2 ( 1 ). Объем остаточной мочи в раннем послеоперационном периоде 45—80 (65,15) мл. Через 2 мес объем остаточной мочи составлял 0—65 (48,55) мл (таблица). У одного на циста (5%) после удаления уретрального катетера произошла острая задержка мочи. После интер-миттирующей катетеризации восстановилось самостоятельное мочеиспускание.
Трансуретральная электрорезекция предстательной железы — «золотой стандарт» в лечении доброкачественной гиперплазии простаты на данный момент — сопряжена с рядом осложнений и не всегда выполнима у пациентов пожилою возраста с сопутствующими заболеваниями. Ряд новых маиоинвазивных методик, разработанных как альтернативные методы лечения
этой патологии, по данным исследований, не показали своего преимущества в клинической эффективности перед трансуретральной резекцией железы.
Паш предварительный опыт 20 операции показал, что новый лазерный метод с применением 80-ваттного калий-титанил-фосфатного лазера у пациентов с инфравезикальной обструкцией, вызванной доброкачественной гиперплазией простаты, эффективен и безопасен но сравнению с прежними методами с использованием \(1:\'Л(; — неодимового лазера и I lol.l l'. Данная методика позволяет эффективно удалять ткань аденомы при незначительном количестве послеоперационных осложнений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Фотоселективная вапоризация предстательной железы калий-титанил-фосфатным лазером с длиной волны 582 нм является эффективным и безопасным методом хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Кровопотеря при ее выполнении минимальна либо отсутствует. Операции не сопровождается гиионатриемией (водной интоксикацией), поэтому ее можно выполнять пожилым нацистам с сопутствующими заболеваниями повышенного риска. Эффективность фотоселективной вапоризации предстательной железы не уступает, а в ряде случаев и превосходит таковую при трансуретральной резекции простаты.
J1HTEPATVPA
1. Hoffman R.M., McDonald R„ Slalon J.W. et al. Laser prostatectomy versus transurethral resection for treat-inghenign prostatic ohsruetion: a asvstematic review. J. Uroi. (Baltimore). 2003; 10!): 153-215.
2. Xlalek R.S., Nahen K. Laser treatment of ohsruetive BPH: problems and progress. Contemp. L'rol. 2004; 10: 37-43.
3. Tan A.ll.IL. Giiiing P.J., Kennett K.M. et ai. Long-term results of high-power hoimium laser vaporization (ablation) of the prostate. Brit. J. Urol. 2003; !)2: 707-70!).
4. Tan A.ll.11.. GiUing P.J., Kennett K.M. et al. Aran-domized trail comparing hoimium laser enucleation of the prostate with transurethral resection of the prostate for the treatment of bladder outlet obstruction secondary to BPH in large glands (40—200 gr). J. Uroi. (Baltimore) 2003; 170: 1270-1274.
5. Bachmann A.. Wyler S., Ruszat R., Gasser T., Suiser T. Photoseiective KTP laser vaporization of the prostate. First experieus after 50 procedures. J. Endouroi. 2003; (Suppi 1): A 188.
0. llai M.A.. Maiek R.S. (2003) Photoseiective vaporization of the prostate: initial experians with a new 80 W KTP laser for treatment of benign prostatic hyperplasia. J. Endouroi. 2003; 17: 93-90.
IIocTyiiH,ia 16.09.2008
Предоперационные и послеоперационные параметры
Параметры Предоперационные Послеонерацнон н ые
Сред. 1Р88. балл 25.2 (22-30) 21.5 (19-24) (вдень удаления катетера) 4 (3—5) (через 2 мес после операции)
Сред. (¿оЬ, балл 4.5 (3-5) 5 (4—0) (в день удаления катетера) 1 (0—2) (через 2 мес после операции)
Сред, (^тах, мл/с 9.9 (7.3-12.5) 18.25 (10.3-20.2)
Сред. \Тг»>, мл 81.0 (0-150) 05.15 (45-80) (вдень удаления катетера) 43,55 (0-05) (через 2 мес после операции)
