CC BY
28
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
«Как избежать
перинеальнои травмы в ролах?» - злободневный вопрос современного акушерства
Токтар A.B.1, Оразов М.Р.1, Тажетдинов Е.Х.2, Ли К.И.1, 2, Пак В.Е.1, 2,
Самсонова И.А.1
Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация
! Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения города Москвы, филиал «Родильный дом № 25», 119333, г. Москва, Российская Федерация
Актуальность. Травма промежности в родах все еще остается значимой проблемой акушерства. Ухудшение качества жизни женщин, а также увеличение финансовых расходов здравоохранения делает необходимость своевременного прогнозирования и эффективной профилактики травмы промежности в родах актуальной и в наши дни.
Цель исследования - выявить клинико-анамнестические предикторы развития акушерской травмы промежности.
Материалы и методы. Проспективное рандомизированное исследование с сентября 2020 г. по ноябрь 2021 г. В исследование включили 100 беременных, наблюдение за которыми начиналось со дня первой явки в женскую консультацию и на протяжении всей беременности и послеродового периода.
Заключение. Согласно полученным нами данным, наиболее значимыми клинико-анамнестическими предикторами акушерской травмы промежности были: высокий индекс массы тела, хронические воспалительные заболевания в стадии обострения во время беременности, нарушение микробиоценоза влагалища, гестационный сахарный диабет, чрезмерная прибавка массы тела во время беременности.
Ключевые слова:
акушерская травма промежности; этиология; факторы риска для прогнозирования
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Токтар Л.В., Оразов М.Р., Тажетдинов Е.Х., Ли К.И., Пак В.Е, Самсонова И.А. «Как избежать перинеальной травмы в родах?» - злободневный вопрос современного акушерства // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 3. Приложение. С. 14-19. 001: https://doi.org/l0.33029/2303-9698-2021-9-3suppL-14-19 Статья поступила в редакцию 01.11.2021. Принята в печать 25.12.2021.
Topical issue of modern obstetrics: «How to avoid perineal trauma in childbirth?»
ToktarL.V.1, OrazovM.R.1, 1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia (RUDN Univer-Tazhetdinov E.Kh.2, Li K.I.1sity), 117198, Moscow, Russian Federation
Pak V.E.1,Samsonova I.A.1 2 City Clinical Hospital # 1 named after N.I. Pirogov, branch "Maternity Hospital # 25", I119333, Moscow, Russian Federation
Background. Perineal trauma during childbirth is still a fairly significant problem in obstetrics. The deterioration of the quality of life of women, as well as the increase in financial costs of health care makes the need for timely prediction and effective prevention of perineal trauma during childbirth relevant today.
The aim of the study is to identify clinical and anamnestic predictors of the development of obstetric perineal trauma.
Keywords:
obstetric perineal trauma; etiology; risk factors for prognosis
Material and methods. Prospective randomized trial from September 2020 to November 2021. The study included 100 pregnant women, the observation of whom began from the day of the first visit to the antenatal clinic and throughout pregnancy and the postpartum period.
Conclusion. According to our data, the most significant clinical and anamnestic predictors of obstetric perineal trauma were: high body mass index, chronic inflammatory diseases in the acute stage during pregnancy, violation of vaginal microbiocenosis, gestational diabetes mellitus, excessive weight gain during pregnancy.
Funding. The authors received no financial support. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Toktar L.V., Orazov M.R., Tazhetdinov E.Kh., Li K.I., Pak V.E., Samsonova I.A. Topical issue of modern obstetrics: "How to avoid perineal trauma in childbirth?". Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2021; 9 (3). Supplement: 14-9. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3suppl-14-19 (in Russian) Received 01.11.2021. Accepted 25.12.2021.
Одной из важных проблем современного акушерства до сих пор остается родовой травматизм матери после физиологических родов. Разрыв промежности - одна из самых распространенных родовых травм [1]. Имеются достаточно противоречивые данные о частоте возникновения акушерских травм промежности, и, по мнению различных авторов, она варьирует в пределах от 6,5 до 80% [2-4].
Влияние травмы промежности в родах на дальнейшее состояние тазового дна до сих пор таит множество неразрешенных вопросов. Неснижающаяся частота акушерской травмы промежности создает тенденцию к омоложению проблемы несостоятельности тазового дна, так как основной когортой пациенток являются женщины репродуктивного возраста [5-7]. Частота встречаемости несостоятельности тазового дна и пролапса тазовых органов в России колеблется от 15,0 до 40,0% [8]. Ухудшение качества жизни женщин, а также увеличение финансовых расходов здравоохранения делает проблему своевременного прогнозирования и эффективной профилактики травмы промежности в родах актуальной и в наши дни [8-10].
Изучение этиологии акушерских перинеальных травм ограничивается наиболее очевидными факторами риска: сроком гестации, продолжительностью второго периода родов, размерами плода [11, 12].
Разноречивые мнения по вопросам этиологии и патогенеза акушерской травмы промежности, отсутствие патогенетически обоснованных методов прогнозирования и профилактики, а также четких алгоритмов диагностики и рациональной тактики лечения отдаленных последствий травмы промежности определяют актуальность настоящего исследования.
Цель исследования - установить связь между клинико-анамнестическими и интранатальными предикторами акушерской травмы промежности.
Дизайн исследования. Проспективное рандомизированное исследование.
Критерии включения: 1) одноплодная беременность; 2) головное предлежание плода; 3) срок беременности с 32 нед гестации; 4) первородящие и повторнородящие роженицы; 5) информированное согласие пациентки на проведение исследований.
Критерии исключения: 1) многоплодная беременность; 2) тазовое предлежание плода; 3) наличие инфекцион-
ного процесса у роженицы (ВИЧ, вирусный гепатит и т.п.);
4) тяжелые экстрагенитальные заболевания у матери;
5) хориоамнионит; 6) отказ пациентки от проведения дополнительных исследований.
Материал и методы
На базе филиала ГБУЗ ГКБ № 1 «Родильный дом № 25» проведено проспективное рандомизированное исследование с сентября 2020 г. по сентябрь 2021 г. В исследование включили 100 беременных, наблюдение за которыми начиналось со дня первой явки в женскую консультацию и на протяжении всей беременности и послеродового периода.
Тактика ведения беременных во всех группах осуществлялась в соответствии с общепринятыми клиническими протоколами. Все пациентки были обследованы общеклиническими методами, особое внимание уделялось изучению состояния тазового дна. У всех пациенток оценивали общий и гинекологический статус с помощью бимануального, манометрического (перинеометрия), сонографического исследования и вагинальной пальпации с определением силы мышц промежности по Оксфордской шкале. А также большое внимание было уделено состоянию биоценоза влагалища, который оценивался в течение всего срока гестации и в послеродовом периоде.
Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью прикладного пакета IBM SPSS Statistics 20. Достоверность различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
За исследуемый промежуток времени в родильном доме было проведено 4180 родов. Завершились родами через естественные родовые пути 3350 (85%). После соблюдения критериев включения и исключения в исследовании приняли участие 100 пациенток. Из них были составлены 3 основные группы: 1-я группа - первородящие (n=58); 2-я группа - повторнородящие без рубца на промежности (n=21); 3-я группа -повторнородящие с рубцом на промежности (n=21).
Средний возраст беременных в 1-й группе составил 29,8±4,6 и 33,5±4,1, 33,8±4,4 года во 2-й и 3-й группах соответственно. Нами был проведен анализ анамнестических данных пациенток из каждой группы.
Таблица 1. Индекс массы тела (кг/м2
1 Группа 1 1№т 1 Max 1 Меап±ЭО
I 16,9 31,6 22,5±4,1
II 19,7 35,4 34,3±3,9
III 20,1 38,1 28,1±3,0
При оценке антропометрических данных в группах был рассчитан индекс массы тела (ИМТ) и выявлены достоверные различия. Избыточная масса тела и ожирение встречались чаще во 2-й и 3-й группах, причем в группе повторнородящих с рубцом на промежности ожирение II степени было у максимального количества пациенток (табл. 1).
Гинекологический анамнез в группах не имел существенных статистических различий. Возраст менархе, менструальный цикл, половая жизнь не отличались по показателям в каждой группе.
При анализе гинекологических заболеваний нами было обнаружено, что частота встречаемости невоспалительных заболеваний шейки матки в каждой группе была одинаковой; частота доброкачественных образований тела матки также не имела существенных различий в группах. Вагиниты достоверно чаще встречались в 3-й группе (52,3%) по сравнению с 1-й группой (33,6%) и 2-й группой (44,8%). Причем вагиниты имели хронический характер с частыми обострениями (до 3 раз в год). Бактериальный вагиноз также распространен был больше в 3-й группе (60,5 против 29,8% в 1-й и 37,9% во 2-й группе). Доброкачественные заболевания яичников, гиперпластические процессы эндометрия и эндометриоз встречались достаточно редко (табл. 2).
Что же касается акушерского анамнеза, нами был выявлен ряд различий. В 1-й группе частота абортов составила 5,3%, во 2-й и 3-й группах по 7,2 и 9,8% соответственно (р=0,08).
Частота самопроизвольных выкидышей встречалась чаще в группе повторнородящих без рубца на промеж-
ности (8,5 против 4,2 и 5,1% в группе первородящих и повторнородящих с рубцом на промежности соответственно) (р=0,031).
При анализе интергенетического промежутка во 2-й и 3-й группах пациенток статистически значимых различий не выявлено (£=0,017). Средний показатель между родами составил 2,1±3,2 во 2-й группе и 2,5±4,6 в 3-й группе.
Соматический анамнез был отягощен у большинства пациенток - 53 (62,3%). Превалирующими заболеваниями, распространенными в каждой группе, были поражения мо-чевыделительной системы и ЛОР-органов.
Значимые различия между группами были выявлены при анализе миопии, где количество женщин, страдающих данным заболеванием, увеличивалось от 1-й группы к 3-й (£=0,022). Анемия встречалась у каждой третьей пациентки, однако статически достоверные различия не найдены (£=0,51). Варикозная болезнь вен нижних конечностей отмечалась в преобладающем числе случаев у повторнородящих пациенток, при этом между 2-й и 3-й группами частота встречаемости заболевания отличалась незначительно. Заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, щитовидной железы, нервной системы встречались с одинаковой частотой редко и не показали статистически значимых различий (£>0,05) (табл. 3).
Течение беременности по триместрам осложнялось чаще всего следующими заболеваниями (табл. 4):
■ вагинитами;
■ гестационным сахарным диабетом;
■ анемией легкой и средней степени тяжести;
■ чрезмерной прибавкой массы тела;
■ отеками нижних конечностей.
При бактериоскопическом исследовании отделяемого влагалища на разных сроках гестации воспалительная реакция встречалась в 2,5% случаев в 1-й группе, в 4,3% -во 2-й и в 4,7% - в 3-й группе.
При бактериологическом исследовании отделяемого влагалища было обнаружено 5 таксонов микроорганизмов: Can-
Таблица 2. Характер и частота гинекологических заболеваний, п (%)
Группа Невоспалитель- Доброкачествен- Вагиниты Бактериальный Гиперпластиче- Эндометриоз
ные заболевания ные образова- вагиноз ские процессы
шейки матки ния тела матки эндометрия
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1-я 12 25,0 5 11,2 13 33,6 10 29,8 4 10,0 4 10,0
2-я 7 21,8 3 6,9 9 II 44,8 8 37,9 2 5,4 3 8,1
3-я 8 22,4 7 21,7 11 52,3 15 60,5 5 15,2 3 9,1
Таблица 3. Характер и частота соматических заболеваний, п (%)
Хронический Варикозная Хронический Хронические Хронический Анемия Миопия, Заболевания
тонзиллит, гайморит, ринит
абс. %
болезнь
абс. %
бронхит, бронхиальная астма
заболевания ЖКТ
цистит, пиелонефрит
астигматизм шитовидной железы
% абс. % абс. %
1-я 18 25,0 20 47,3 9 2,5 17 22,6 27 61,4 21 51,8 | 16 27,5 1 2,5
2-я 3-я 14 8 ■ 51,3 || 40,7 10 10 ■30,1 | 30,3 2 4 II 1,7|| 2,3 5 7 || 18,1 || 20,3 12 15 ■55,4 | 55,2 14 13 1|48,1 || 49,1 | 9 9 00 00 1 1 6 1 || 16,2 3,0
абс.
абс.
абс.
абс
%
%
%
Таблица 4. Характер и частота осложнений беременности, n (%)
Группа Вагиниты Гестационный Анемия Чрезмерная прибав- Отеки нижних
сахарный диабет ка массы тела конечностей
абс. 1 % I абс. 1 % абс. 1 % I абс. % абс. I %
1-я 25 52,4 22 50,9 15 37,3 17 39,8 10 42,1
2-я 13 58,1 11 50 9 43,1 8 40,4 9 || 43,1
3-я 19 72,7 10 47,7 11 51,8 8 40,4 11 51,8
Таблица 5. Микробиота влагалища у беременных
Вид микроорганизмов | Группа |
1-я 2-я 3-я |
I абс. 1 % I абс. 1 % I абс. 1 % 1
Candida albicans 30 81,6 11 44,9 14 53,1
Escherichia coli 14 33,4 10 28,9 19 87,9
Staphylococcus aureus 18 47,2 10 28,9 17 81,4
Staphylococcus haemolyticus 21 50,4 9 26,4 17 81,4
Streptococcus agalactiae 14 43,9 19 87,5 15 76,8
dida albicans, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus agalactiae (табл. 5).
Мы также проводили микробиологическое исследование мягких тканей клетчаточных пространств таза, у первородящих, перенесших акушерскую травму промежности. Стерильные посевы регистрировали только в 2 (0,2%) случаях, в остальных случаях был выявлен следующий спектр микроорганизмов: Streptococcus agalactiae (64,3%), Escherichia coli (21,4%), Enterococcus faecalis (14,3%).
Для оценки родовой деятельности были изучены продолжительность родов, длительность безводного промежутка, наличие разрывов промежности и/или перинеотомии и масса тела новорожденного (табл. 6).
Продолжительность родов и длительность безводного промежутка статистически не отличались от принятых в акушерстве стандартов. Однако обращает на себя внимание тот факт, что частота быстрых и стремительных родов была выше во 2-й группе по сравнению с 3-й группой. Разрывы промежности встречались во всех группах, причем в 1-й и 3-й группе практически с одинаковой частотой - 57,1 и 52,1% соответственно.
Распределение травмы промежности по степени разрыва в каждой группе была неоднородной. В 1-й группе отмечалось большое количество разрывов I и II степени (33 и 29%) и небольшое количество разрывов III степени (2,6%).
Во 2-й группе частота разрывов III степени была уже больше (3,1%), но все также уступала разрывам I и II степени (26 и 14%). В 3-й группе анализ частоты разрывов показал полное отсутствие III степени и небольшой процент I и II степени (11 и 18%).
Перинеотомия во всех группах встречалась в небольшом проценте, в диапазоне от 7 до 9%, и проводилась строго по акушерским показаниям.
Заключение
Для решения поставленной цели нами были изучены клинико-анамнестические особенности пациенток, на основании которых мы выявили факторы риска развития акушерской травмы промежности; установлена распространенность травмы промежности у перво- и повторнородящих; расширены представления об этиологии и патогенезе перине-альной травмы путем исследования микробиоты влагалища и клетчаточных пространств таза.
Согласно нашим данным, распространенность акушерской травмы промежности не имеет тенденции к снижению. Каждые третьи роды осложнялись травмой промежности.
Частота перинеальной травмы у первородящих пациенток встречалась в разы чаще, чем у повторнородящих.
Таблица 6. Характеристика родовой деятельности
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа
min max Mean±SD min max Mean±SD min max Mean±SD
Продолжительность родов, ч 6 15 12,5±13,9 2 10 6,5±7,1 3,4 9,3 5,6±7,7
Длительность безводного промежутка, ч 0,4 28 7±8,3 0,2 6 2,6±4,4 0,2 5,1 3,4±5,2
Масса тела новорожденного, г 2510 4100 2800±3250 2790 4350 3320±3640 3140 4210 3110±3680
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа
абс. % абс. % абс. %
Разрывы промежности 24 57,1 7 23,3 10 46,1
Перинеотомия 6 9,3 3 8,4 4 7,9
Причем при сравнении распространенности травмы промежности между 2-й и 3-й группами отмечалось незначительное превалирование в 3-й группе, т.е. у повторнородящих с рубцом на промежности разрывы встречались достоверно чаще. Что, несомненно, должно учитываться при ведении родов у данной категории пациенток.
При анализе клинико-анамнестических особенностей пациенток были выявлены основные факторы риска травмы промежности в родах. К ним мы отнесли частые аборты и другие гинекологические внутриматочные вмешательства, хронические воспалительные заболевания, вагиниты и бактериальный вагиноз, которые зачастую осложняли течение беременности во всех триместрах.
При изучении состава влагалищной микрофлоры у беременных и родильниц в послеродовом периоде мы вы-
явили превалирование определенного спектра микроорганизмов: Candida albicans, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus agalactiae. Клетча-точные пространства таза у первородящих при отсутствии воспалительного процесса нестерильны. Состав факультативно-анаэробных бактерий представлен Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Enterococcus faecalis. Это, в свою очередь, создает предпосылки для дальнейшего морфологического изменения тканей тазового дна. Полученные нами данные позволяют считать изменения микробиоты влагалища важным патогенетическим звеном акушерских травм промежности. Мы считаем, что более внимательное изучение состояния нормальной микрофлоры влагалища поможет стратифицировать женщин по группам риска и поспособствует концепции прогнозирования в отношении акушерских травм промежности.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Токтар Лилия Равильевна (Liliya R. Toktar) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-4363-3620
Оразов Мекан Рахимбердыевич (Mekan R. Orazov) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1767-5536.
Тажетдинов Евгений Халитович (Evgeny Kh. Tazhetdinov) - кандидат медицинских наук, врач - акушер-гинеколог, заведующий гинекологическим отделением ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ, филиал «Родильный дом № 25», Москва, Российская Федерация
E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1918-6031
Ли Ксения Игоревна (Kseniya I. Li) - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН; врач - акушер-гинеколог, ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ, филиал «Родильный дом № 25», Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-2391-1600
Пак Вераника Евгениевна (Veranika E. Pak) - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН; врач - акушер-гинеколог, ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ, филиал «Родильный дом № 25», Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-5485-3883
Самсонова Ирина Алексеевна (Irina A. Samsonova) - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-9403-2921
ЛИТЕРАТУРА
1. Mahgoub S., Piant H., Gaudineau A., Lefebvre F., Langer B., Koch A. Risk factors for obstetric anal sphincter injuries (OASIS) and the role of episiotomy: A retrospective series of 496 cases // J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2019. Vol. 48, N 8. P. 657-662.
2. Nygaard I.E., Clark E., Clark L., Egger M.J. et al.; MAP Project. Physical and cultural determinants of postpartum pelvic floor support and symptoms following vaginal delivery: a protocol for a mixed-methods prospective cohort study // BMJ Open. 2017. Vol. 3. P. 77-81.
3. Leng B., Zhou Y., Du S., Liu F., Zhao L., Sun G. et al. Association between delivery mode and pelvic organ prolapse: a meta-analysis of observational studies // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2019. Vol. 235. P. 19-25.
4. Blomquist J.L., Carroll M., Muñoz A., Handa V.L. Pelvic floor muscle strength and the incidence of pelvic floor disorders after vaginal and cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 222, N 1. P. 62-65.
5. Caudwell-Hall J., Kamisan Atan I., Guzman Rojas R., Langer S., Shek K.L., Dietz H.P. Atraumatic normal vaginal delivery: how many women get what they want? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 2. P. 21-26.
6. Gupta S,. Kakkar V., Bhushan I. Crosstalk between vaginal microbiome and female health: a review // Microb. Pathog. 2019. Vol. 1. P. 33-45.
7. Handa V.L., Blomquist J.L., Roem J., Muñoz A. et al. Pelvic floor disorders after obstetric avulsion of the levator ani muscle // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2019. Vol. 25, N 1. P. 3-7.
8. Oliveira D.A., Parente M.P.L., Calvo B., Mascarenhas T. et al. The management of episiotomy technique and its effect on pelvic floor muscles during a malpositio childbirth // Biomed. Engin. 2017. Vol. 20, N 11. P. 1249-1259.
9. Reimers C., Siafarikas F., Staer-Jensen J., SmMstuen M.C., Bo K., Engh M.E. Risk factors for anatomic pelvic organ prolapse at 6 weeks postpartum: a prospective observational study // Int. Urogynecol. J. 2018. Vol. 2, N 12. P. 22-26.
10. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. Т. 3. Р. 198-107.
11. Amouk A., De E., Rehfuss A., Cappadocia C., Dickson S. et al. Physical, complementary, and alternative medicine in the treatment of pelvic floor disorders // Curr. Urol. Rep. 2017. Vol. 18, N 6. Р. 47-52.
12. Abhyankar P., Uny I., Semple K., Wane S. et al. Women's experiences of receiving care for pelvic organ prolapse: a qualitative study // BMC Womens Health. 2019. Vol. 19, N 1. P. 45-49.
REFERENCES
1. Mahgoub S., Piant H., Gaudineau A., Lefebvre F., Langer B., Koch A. Risk factors for obstetric anal sphincter injuries (OASIS) and the role of episiotomy: A retrospective series of 496 cases. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019; 48 (8): 657-62.
2. Nygaard I.E., Clark E., Clark L., Egger M.J., et al.; MAP Project. Physical and cultural determinants of postpartum pelvic floor support and symptoms following vaginal delivery: a protocol for a mixed-methods prospective cohort study. BMJ Open. 2017; 3: 77-81.
3. Leng B., Zhou Y., Du S., Liu F., Zhao L., Sun G., et al. Association between delivery mode and pelvic organ prolapse: a meta-analysis of observational studies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 235: 19-25.
4. Blomquist J.L., Carroll M., Muñoz A., Handa V.L. Pelvic floor muscle strength and the incidence of pelvic floor disorders after vaginal and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2020; 222 (1): 62-5.
5. Caudwell-Hall J., Kamisan Atan I., Guzman Rojas R., Langer S., Shek K.L., Dietz H.P. Atraumatic normal vaginal delivery: how many women get what they want? Am J Obstet Gynecol. 2018; 2: 21-6.
6. Gupta S,. Kakkar V., Bhushan I. Crosstalk between vaginal microbiome and female health: a review. Microb Pathog. 2019; 1: 33-45.
7. Handa V.L., Blomquist J.L., Roem J., Muñoz A., et al. Pelvic floor disorders after obstetric avulsion of the levator ani muscle. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2019; 25 (1): 3-7.
8. Oliveira D.A., Parente M.P.L., Calvo B., Mascarenhas T., et al. The management of episiotomy technique and its effect on pelvic floor muscles during a malpositio childbirth. Biomed Engin. 2017; 20 (11): 1249-59.
9. Reimers C., Siafarikas F., Staer-Jensen J., SmMstuen M.C., Bo K., Engh M.E. Risk factors for anatomic pelvic organ prolapse at 6 weeks postpartum: a prospective observational study. Int Urogynecol J. 2018; 2 (12): 22-6.
10. Toktar L.R. Female pelvic prolapse: from a pathogenesis to efficiency of prophylaxis and treatment Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2017; (3): 98-107. (in Russian)
11. Arnouk A., De E., Rehfuss A., Cappadocia C., Dickson S., et al. Physical, complementary, and alternative medicine in the treatment of pelvic floor disorders. Curr Urol Rep. 2017; 18 (6): 47-52.
12. Abhyankar P., Uny I., Semple K., Wane S., et al. Women's experiences of receiving care for pelvic organ prolapse: a qualitative study. BMC Womens Health. 2019; 19 (1): 45-9.
