CC BY
150
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ НА ФОНЕ ГИПЕРЭНДОТОКСИНЕМИИ
Ли И.А., Дроздов В.Н.
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
Ли Ирина Алексеевна 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 Тел.: 304 7423,8 (903) 684 1103 E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Понятие «здоровье» определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезни. В настоящее время одним из наиболее широко применяемых опросников общего типа является SF-36 Health Status Survey, предложенный Бостонским институтом здоровья и созданный на основе других, уже существующих инструментов по оценке КЖ. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург). Любое оперативное вмешательство, в частности удаление части толстой кишки, может приводить к ограничению всех аспектов (физических, психических и социальных) нормальной жизнедеятельности человека. Целью лечения любого заболевания следует считать повышение качества жизни больного на фоне положительной клинической динамики, оценивая показатели качества жизни, которые зависят от множества внешних и внутренних факторов.
Цель исследования: изучение качества жизни больных после гемиколэктомии в зависимости от типа резекции толстой кишки и уровня эндотоксинемии.
Результаты: анализ результатов уровня качества жизни больных после перенесенной операции — гемиколэктомии, проведенный с помощью опросника SF-36, указывает на снижение уровня общего состояния и психического здоровья у больных после левосторонней гемиколэктомии. Проведенное исследование показало тесную патогенетическую взаимосвязь между эндотоксинемией и снижением качества жизни больных после гемиколэктомии.
Ключевые слова: гемиколэктомия; дисбиоз кишечника; эндотоксинемия; качество жизни. SUMMARY
The concept of «health» is defined by the World Health Organization (WHO) as a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease.
Currently, one of the most widely used questionnaires of general type is the SF-36 Health Status Survey, proposed the Boston Institute for Health and created on the basis of other already existing tools for assessing QOL. Translated into Russian and testing methodology was conducted by the Institute of clinical and pharmacological studies (St. Petersburg). Any surgical intervention, in particular the removal of part of the colon can lead to a restriction of all aspects (physical, mental and social) of a normal human life. The goal of treatment of any disease should be considered as improving the quality of life of the patient on a background of positive clinical dynamics, assessing the quality of life indicators, which depend on many external and internal factors.
Aim: to study the quality of life of patients after hemicolectomy, depending on the type of colon resection and the level of endotoxemia.
Results: Analysis of quality of life of patients after undergoing surgery — hemicolectomy carried out using questionnaire SF-36 indicates a decline in general condition and mental health in patients after left-sided hemicolectomy. The study showed a close pathogenetic relationship between endotoxemia and decreased quality of life of patients after hemicolectomy.
Keywords: hemicolectomy; bowel dysbiosis; endotoxemia; the quality of life.
Понятие «здоровье» определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезни. С 1960-х годов начинается поиск и разработка измерителей благополучия. Данное направление медицинских исследований было предложено в 70-х годах Римским клубом и легло в основу понятия о качестве жизни (КЖ). С этого времени оценка качества жизни стала широко использоваться в научных исследованиях и практической медицине [1-3]. Качество жизни — это понятие, которое включает степень удовлетворенности человека своим физическим, психическим, социальным состоянием. ВОЗ выработаны 6 основных критериев, которые необходимо учитывать при оценке КЖ: физический, психологический, уровень самостоятельности, общественная жизнь, окружающая среда, духовность. Показатель качества жизни является количественным методом и оценивает ухудшение или улучшение состояния больных при помощи определенных процедур, и особую важность представляет тот момент, что КЖ отражает субъективную оценку больными своего состояния в результате лечения или воздействия болезни [4; 5].
В настоящее время одним из наиболее широко применяемых опросников общего типа является SF-36 Health Status Survey, предложенный Бостонским институтом здоровья и созданный на основе других, уже существующих инструментов по оценке КЖ. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург). 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Адаптированные переводы были изучены более чем в 40 странах, в том числе и России [6-8].
Развитие заболеваний желудочно-кишечного, требующих хирургического вмешательства, определяется не только степенью активности патологического процесса, эндотоксикоза, уровнем дисбиоти-ческих нарушений кишечника, но и нарушениями в системе иммунитета больного [9; 10]. Любое оперативное вмешательство, в частности удаление части толстой кишки, может приводить к ограничению всех аспектов (физических, психических и социальных) нормальной жизнедеятельности человека. Целью лечения любого заболевания следует считать повышение качества жизни больного на фоне положительной клинической динамики, оценивая
показатели качества жизни, которые зависят от множества внешних и внутренних факторов.
Цель исследования — изучение качества жизни больных после гемиколэктомии в зависимости от типа резекции толстой кишки и уровня эндотоксинемии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проведено на базе отделения патологии кишечника Центрального НИИ гастроэнтерологии, Москва, в период 2004-2008 гг. В исследование включали больных, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении по поводу выполненной гемиколэктомии (правосторонней или левосторонней) по причине злокачественных новообразований, полипов, осложненной дивертикулярной болезни и болезни Крона различных отделов толстой кишки. В исследование не включались больные с метастатическими поражениями печени, а также рецидивами злокачественного роста.
Всем больным проводилось обследование (в отдаленный период после операции — гемиколэктомии от 3 до 12 лет (7,6 ± 2,53 года)), включающее в себя общеклинические, лабораторно-инструментальные методы исследования.
Уровень эндотоксина и белок, связывающий эндотоксин (Human LBP), в крови определялись иммуноферментным методом, коммерческим набором Hycult biotechnology b. v. на анализаторе фирмы ChemWell (Awareness Technology Ыс, США). Нормальные значения эндотоксина соответствовали значениям от 0,01 до 10 EU/ml и Human LBP — от 4,4 до 10 ng / ml.
Для изучения качества жизни у больных после перенесенной операции гемиколэктомии применялась русскоязычная версия международного опросника SF-36 Health Status Survey. Опросник состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ.
Статистический анализ результатов исследования проводили при помощи пакета программ Statistica 6.0 (StatSoftInc., США). Для анализа определяли среднее значение, стандартное отклонение. Для анализа взаимосвязи полученных значений проводили корреляционный анализ по критерию Пирсона. Статистически значимыми считали различия при p < 0,001.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Обследовано 50 больных после перенесенной операции правосторонней гемиколэктомии, из них 16 мужчин (32%) и 34 женщины (68%), средний возраст
Б >
о
о 2
С Я
< S се
Я й
Q о
I- В
I с
Ш тз
О
а
I-и га
L Б
га
й <и т S X
S
<
больных составил 67,8 ± 12,4 года. 50 больных — после левосторонней гемиколэктомии, их них 27 мужчин (54%) и 23 женщины (46%), средний возраст больных составил 59,7 ± 16,3 года.
Контрольная группа включала в себя больных, сопоставимых по возрасту и полу и гендерному признаку, без патологии толстой кишки.
В обследованной группе больных была проведена комплексная оценка качества жизни. Для оценки качества жизни (КЖ) использовали опросник SF-36, в котором учитывалось как состояние физического здоровья, так и психологические компоненты, которые играют немаловажную роль в уровне качества жизни больных. Результаты оценки качества жизни больными после ПГК и ЛГК представлены в табл. 1. У больных после ПГК установлены статистически значимые более высокие оценки состояния по всем составляющим качества жизни больных. На рис. 1 представлена разница в оценке физического и психического здоровья у больных после ПГК и ЛГК.
На основании полученных данных выявлено, что уровень общего состояния здоровья ^Н), физического функционирования (PF), характеризующего интегральную оценку ответов больного на вопросы о том, ограничивает ли здоровье его повседневную деятельность и в какой степени; влияние физического и эмоционального состояния (КР и RE), отражающих наличие у больного проблем, связанных с работой и ограничениями в регулярной деятельности, связанной с состоянием физического здоровья; интенсивность боли (ВР), указывающая на наличие физической боли, мешающей больному выполнять повседневную работы на дому и вне дома, и жизнеспособность (УТ), прямо или косвенно указывающая на наличие у больных чувства усталости, нервозности тревоги, подавленности и депрессии, были достоверно выше у больных после правосторонней гемиколэктомии. Социальное функционирование ^Р), свидетельствующее о наличии у больного физических и эмоциональных проблем,
мешающих социальной активности при общении с семьей, друзьями и соседями, также было выше в группе больных после правосторонней гемиколэктомии. Самооценка психического здоровья была ниже в группе после левосторонней гемиколэкто-мии. У больных после правосторонней гемико-лэктомии показатели физического и психического компонента были выше, чем у больных после левосторонней гемиколэктомии, что свидетельствует о более высоком качестве жизни у данной группы больных.
Таким образом, анализ результатов уровня качества жизни больных после перенесенной операции — гемиколэктомии, проведенный с помощью опросника SF-36, указывает на следующие особенности:
— характерным является снижение уровня общего состояния и психического здоровья у больных после левосторонней гемиколэктомии, реализуемое за счет уменьшения показателей, формирующих физический и психический компоненты здоровья;
— доминирующим фактором снижения уровня качества жизни у больных после левосторонней гемиколэктомии является выраженное снижение психического компонента здоровья.
Для определения выраженности эндотоксине-мии определяли уровень эндотоксина и белка, связывающего эндотоксин ^ВР), в сыворотке крови. Частоту гиперэндотоксинемии оценивали по превышению уровня эндотоксина в крови выше 10 Еи/мл. В табл. 2 представлены результаты исследования у больных после ЛГК и ПГК.
По полученным данным, у больных после ЛГК отмечается достоверно более высокое содержание эндотоксина и LBP. Также выше была частота случаев гиперэндотоксинемии.
Для установления взаимосвязи между показателями эндотоксинемии и критериями качества жизни был проведен корреляционно-регрессионный анализ этих показателей. Результаты корреляционного анализа представлены в табл 3.
Таблица 1
ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРАВОСТОРОННЕЙ И ЛЕВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ
Показатели Правосторонняя гемиколэктомия (п = 50) Левосторонняя гемиколэктомия (п = 50)
Общее состояние здоровья ^Н) 52,46 ± 9,27 38,42 ± 6,37
Физическое функционирование (РР) 69,19 ± 8,63 61,57 ± 12,63
Выполнение будничной деятельности (И.Р) 49,62 ± 9,72 32,76 ± 5,49
Эмоциональное состояние (КБ) 45,62 ± 5,47 34,92 ± 4,38
Социальное функционирование ^Р) 50,91 ± 7,68 46,11 ± 6,15
Интенсивность болевого синдрома (ВР) 54,59 ± 8,46 41,63 ± 11,5
Жизнеспособность ^Т) 46,69 ± 2,54 40,74 ± 6,31
Самооценка психического здоровья (МН) 62,58 ± 9,27 43,84 ± 7,53
Примечание: достоверность разницы по критерию Стьюдента р < 0,001.
Б >
о
о 2
С Я
< ш
С £
Я й
Ц о
I- в
I с
Л тз
О а н и га
I. Б
га
ч/ й Ш
т 5 X
5
<
Рис. 1. Сравнительная оценка показателей физического и психологического здоровья у больных после ПГК и ЛГК
12 14 16 18
95% сопАс1епсе
Рис. 2. Взаимосвязь уровня общего состояния здоровья и содержание LBP в крови больных после гемиколэктомии
с ч га ю
ё о
и ш си
в
ю О
90 80 70 60 50 40 30 20
о ° о 0 о
:—ооб| °
~ ~ ~ - _ о " —--——в -__ о -- оос о | 0
0 0 ° о • о ~~-о-_____ ^—.__ о------- -__°
о о О 0 (Р~ ~ ~ - _ _ ________ о
3 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
1.ВР ^0^95% confidence
Рис. 3. Взаимосвязь между физическим функционированием и уровнем эндотоксина в крови больных после гемиколэкто-мии
При проведении корреляционного анализа было установлено, что между показателями эндотоксинемии и оценкой качества жизни по всем критериям оценки отмечалась достоверная обратная корреляция различной силы. Такие корреляционные взаимоотношения свидетельствовали о том, что повышение уровня эндотоксинемии приводило к снижению оценки качества жизни, и подтверждались при регрессионном анализе.
На рис. 2, 3 в качестве примера представлены регрессионные кривые таких корреляционных взаимоотношений между показателями эндотоксинемии
и качества жизни больных, перенесших гемико-лэктомию.
Для подтверждения полученных тенденций были рассчитаны показатели качества жизни в зависимости от уровня эндотоксинемии. Результаты такого анализа представлены в табл. 4.
Установленная при корреляционном анализе тенденция подтверждалась и разницей абсолютных значений при оценке качества жизни у больных в зависимости от уровня эндотоксина в крови. При развитии гиперэндотоксинемии происходит
Таблица 2
УРОВЕНЬ ЭНДОТОКСИНА И LBP У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ
Показатели Левосторонняя гемиколэктомия (п = 50) Правосторонняя гемиколэктомия (п = 50) Достоверность разницы между группами
Эндотоксин (Еи/мл) 13,4 ± 3,24 8,8 ± 1,24 г = 16,6; р < 0,001
Белок, связывающий эндотоксин ^ВР) (^/мл) 9,15 ± 5,4 3,65 ± 2,0 г = 11,9; р < 0,001
Количество больных с гипе-рэндотоксинемией 162 (75,7%) 41 (27,2%) х2 = 23,8; р < 0,001
Таблица 3
КОЭФФИЦИЕНТЫ КОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ЭНДОТОКСИНЕМИИ И ОЦЕНКОЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ
Показатели Эндотоксинемия LBP
Общее состояние здоровья ^Н) — 0,64; р < 0,001 — 0,55; р < 0,001
Физическое функционирование (PF) — 0,60; р < 0,001 — 0,43; р = 0,005
Выполнение будничной деятельности ^Р) — 0,68; р < 0,001 — 0,55; р < 0,001
Эмоциональное состояние ^Е) — 0,57; р < 0,001 — 0,39; р = 0,010
Социальное функционирование — 0,51; р = 0,001 — 0,33; р = 0,033
Интенсивность болевого синдрома (ВР) — 0,69; р < 0,001 — 0,56; р < 0,001
Жизнеспособность ^Т) — 0,55; р < 0,001 — 0,44; р = 0,004
Самооценка психического здоровья (МН) — 0,56; р < 0,001 — 0,54; р < 0,001
Таблица 4
ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ЭНДОТОКСИНА
Показатели Больные с уровнем эндотоксина более 10 Еи / мл (п = 79) Больные с уровнем эндотоксина менее 10 Еи / мл (п = 21) Достоверность разницы между группами
Общее состояние здоровья ^Н) 41,0 ± 6,5 59,2 ± 13,9 г = 16,5; р < 0,001
Физическое функционирование (PF) 62,6 ± 8,7 76,6 ± 11,6 г = 13,2; р < 0,001
Выполнение будничной деятельности №Р) 36,2 ± 9,7 55,6 ± 14,9 г = 14,9; р < 0,001
Эмоциональное состояние ^Е) 37,1 ± 4,4 57,5 ± 18,9 г = 14,8; р < 0,001
Социальное функционирование 47,4 ± 8,1 63,9 ± 17,4 г = 11,9; р < 0,001
Интенсивность болевого синдрома (ВР) 44,1 ± 4,4 60,4 ± 12,3 г = 17,5; р < 0,001
Жизнеспособность ^Т) 42,3 ± 7,8 61,4 ± 20,5 г = 12,2; р < 0,001
Самооценка психического здоровья (МН) 48,2 ± 14,9 69,2 ± 18,2 г = 16,5; р < 0,001
достоверное уменьшение оценки качества жизни больными после гемиколэктомии.
Таким образом, проведенное исследование показало тесную патогенетическую взаимосвязь между эндотоксинемией и снижением качества жизни больных после гемиколэктомии.
ВЫВОДЫ
Анализ результатов уровня качества жизни больных после перенесенной операции — гемиколэктомии, проведенный с помощью опросника SF-36, указывает на снижение уровня общего состояния и психического здоровья у больных после левосторонней гемиколэктомии, реализуемое за счет уменьшения показателей, формирующих физический и психический компоненты здоровья.
У больных после ЛГК отмечается достоверно более высокое содержание эндотоксина и LBP по сравнению с группой больных после правосторонней гемиколэк-томии и контрольной группой, также выше была частота случаев гиперэндотоксинемии. Корреляционные взаимоотношения свидетельствовали о том, что повышение уровня эндотоксинемии приводило к снижению оценки качества жизни, и подтверждались при регрессионном анализе.
Таким образом, проведенное исследование показало тесную патогенетическую взаимосвязь между эндотоксинемией и снижением качества жизни больных после ге-миколэктомии.
Б >
о
о 2
С Я
< S
се
Я й
Q о
I- S
I с
Ш TD
О а
I-и га
L Б
га
û ш т s
X
s
<
ЛИТЕРАТУРА
1. Ионова Т. И. Методология исследования качества жизни в медицине: принцип построения дизайна // Пробл. станд. в здравоохр. — 2000. — № 4. — С. 85.
2. Гиляревский С. Р., Орлов В.А. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине. — М.: Союзмединформ, 1992. — 157 с.
3. Орлов В. А., Гиляревский С. Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине (обзор). — М., 1992. — С. 161.
4. Киштович А. В., Кондрашкин И. А. Биометрия в исследованиях качества жизни // Вестник терапевта. — 2000. — № 11. — С. 9-11.
5. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследования качества жизни в медицине. — СПб.: Нева, 2002. — 170 с.
6. Голышева С. В., Герасимов А. Н. Качество жизни больных с воспалительными заболеваниями кишечника // Гастроэнтерология СПб. — 2004. — № 1. — С. 96-97.
7. Irvine E. J. Measuring guality of lifea review // Scand. J. Gastroenterol. — 1997 — Vol. 31, Suppl. 221. — P. 5-7.
8. Ware J. E., Sherbouurne C. D. The MOS36-item short form health survey (SF-36): I. Conceptuel framework and item selection // Medical. Care. — 1992. — Vol. 30. — P. P. 473-483.
9. Попова Т. С., Тамазашвили Т. Ш., Шестопалова А. Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. — М.: Медицина, 1991. — 240 с.
10. ЯковлевМ. Ю. Роль кишечной микрофлоры и недостаточности барьерной функции печени в развитии эндотоксинемии и воспаления // Казан. мед. журнал. — 1988. — № 5. — C. 353-358.
