Качество жизни больных до и после хирургического лечения диффузного токсического зоба Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.441-008.61-089.168

Е.А. Ильичева, В.П. Зудаев, Т.А. Рой, В.Н. Махутов, И.Ф. Тарнуева, Е.С.Мошкова

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ

ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

НЦРВХ СО РАМН (дир. — чл.-кор. РАМН Е.Г. Григорьев), ГУЗ ИОКБ (главврач — канд. мед. наук П.Е. Дудин), г Иркутск

Ключевые слова: диффузный токсический зоб, качество жизни, тиреоидэктомия.

Введение. Патология щитовидной железы (ЩЖ) занимает значительное место в структуре эндокринопатий во всем мире [6, 9]. Изучению патологии ЩЖ посвящено огромное число работ [2, 7-9]. Активно обсуждаются вопросы качества жизни пациентов до и после хирургического лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) [3, 5, 8, 10]. По данным литературы, показатели качества жизни больных с заболеваниями ЩЖ существенно различаются не только в зависимости от пола, возраста опрошенных лиц и сопутствующей патологии, а также в зависимости от региона, в котором проживает человек [1, 6, 7]. В Иркутской области исследований качества жизни при ДТЗ не проводилось. Необходимость объективной оценки отдаленных результатов лечения ДТЗ с позиций современной доказательной медицины в эндемическом районе определяет актуальность публикации.

Материал и методы. Изучено качество жизни пациентов с ДТЗ до и в различные сроки после тиреоидэкто-мии или предельной субтотальной резекции ЩЖ. Операции выполнены в отделении торакальной хирургии ГУЗ ИОКБ № 1 с 2006 по 2010 г. Анкетирование больных проводили с февраля по июнь 2010 г. Критерии включения в исследование — ДТЗ при наличии показаний к хирургическому лечению (рецидив тиреотоксикоза при отмене тиреостатиков, осложненное течение тиреотоксикоза, увеличение объема ЩЖ более 40 см3, наличие синдрома сдавления органов шеи, непереносимость тиреостатической терапии). Критерии исключения — наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации. Всего в исследование включены 89 пациентов, соответствующих критериям включения и не имеющим критериев исключения. До операции анкетирован 21 пациент, после операции — 68. Группу сравнения составили 7 добровольцев (женщины) в возрасте 33-47 лет, не имеющих патологии ЩЖ и критериев исключения из исследования. Объективную оценку состояния пациентов проводили на основании стандартных клинико-инструментальных методов исследования: биохимические и гормональные исследования крови, ультразвуковое исследование шеи и сердца, элек-

трокардиография, рентгенография органов шеи и грудной клетки, осмотр оториноларинголога, окулиста. Наличие или отсутствие сопутствующей патологии изучено в качестве бинарного признака. На всех этапах лечение больных проводили с участием эндокринолога.

Все включенные в исследование пациенты разделены на 4 группы в зависимости от сроков анкетирования: до операции (21 больной), до 6 мес после операции (28 респондентов), от 6 до 12 мес после операции (12 респондентов), свыше 12 мес после операции (28 респондентов). Сроки наблюдения и анкетирования пациентов в послеоперационном периоде представлены в виде обобщающих временных интервалов длительностью по 6 мес, отражающих общебиологические закономерности течения восстановительных процессов, что связано с организационными трудностями проведения исследований «день в день». Половозрастная характеристика, структура патологии (оцененная до хирургического вмешательства) и объем хирургического вмешательства в группах анкетированных пациентов представлены в табл. 1.

Качество жизни изучали методом анкетирования с использованием русскоязычной версии опросника SF-36 (The MOS 36-Item Shot-Form Heaith Survey) [11]. Расчет стандартизованных показателей проводили по 8 шкалам по методике В.М.Амирджанова и соавт. [1]. Общие показатели физической и психической компоненты здоровья рассчитывали в соответствии с инструкцией компании «Эви-денс» — «Клинико-фармакологические исследования», переведённой на русский язык и апробированной Институтом клинико-фармакологических исследований на основании договора, заключенного проф. Л.Р.Ахмадеевой [4].

Полученные данные обрабатывали по программе Sta-tistica 6.0 с использованием методов непараметрической статистики. Количественные признаки представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей, частоты встречаемости качественных данных (%). Анализ зависимости между признаками проводили по коэффициенту корреляции Спир-мена с учетом его статистической достоверности.

Результаты и обсуждение. Медиана длительности заболевания больных, анкетированных до и после операции (см. табл. 1), существенно превышает современные сроки консервативной терапии заболевания, что свидетельствовало о неблагополучном состоянии эндокринологической хирургической помощи в регионе. Медиана показателей, отражающих

Таблица 1

Половозрастная характеристика, структура патологии (оцененная до хирургического вмешательства) и объем хирургического вмешательства в группах анкетированных пациентов

Группы

Показатель до операции до 6 мес после операции 6-12 мес после операции более 12 мес после операции

Возраст, лет 42 (36-50) 46 (37-53) 60 (49-71) 42 (31-52)

Число женщин, п (%) 16 (76) 21 (75) 12 (100) 27 (96)

Длительность заболевания, лет 6 (4-9) 8 (3-10) 8 (5-9) 5 (3-8)

Число (%) больных с осложненной формой тиреотоксикоза 2 (10) 5 (18) 2 (17) 4 (14)

Объем щитовидной железы по данным УЗИ, см3 65 (37-126) 68 (28-95) 48 (40-74) 64 (44-80)

Синдром сдавления пищевода, п (%) 12 (57) 20 (72) 5 (42) 15 (53)

Синдром сдавления трахеи, п (%) 9 (43) 14 (50) 4 (33) 13 (46)

Наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, п (%) 12 (57)) 15 (54) 7 (58) 10 (36)

Наличие эндокринной офтальмопатии, п (%) 10 (48) 9 (32) 1 (8) 8 (29)

Наличие прочей сопутствующей патологии, п (%) 7 (33) 6 (21) 4 (33) 4 (14)

Тиреоидэктомия, п (%) - 28 (100) 12 (100) 25 (89)

Предельно-субтотальная резекция, п (%) - - - 2 (11)

Срок наблюдения с момента операции, сут - 34 (8-143) 211 (201-231) 512 (399-919)

Таблица 2

Медиана показателей физического и психологического компонента здоровья в группах респондентов

Группа р, число больных (п) Показатель по стандартизованным шкалам — медиана (верхний — нижний квартиль) Общий показатель — медиана (верхний — нижний квартиль)

РРст ЯРст ВРст вИст УТст ЭРст ЯБст МИст РИ МИ

• Сравнения р О □ * О О □ * О ** О О ** □ □ ОО О О О ОО * О * □ О

п=7 57 (57-59) 61 (61-61) 65 (55-65) 63 (61-68) 57 (48-61) 52 (47-63) 60 (44-60) 65 (49-71) 52 (49-60) 57 (35-59)

О До операции Р •• •• • • * ОО • • □ О •• * О •

п=21 49 (35-55) 43 (37-55) 55 (46-65) 53 (44-63) 48 (41-52) 42 (36-52) 44 (36-52) 45 (39-53) 50 (42-54) 37 (29-45)

* 1-6 мес после операции Р • • • • О • • • • • • О

п=28 47 (40-55) 37 (37-52) 46 (42-56) 52 (45-54) 50 (44-58) 52 (44-58) 52 (36-60) 56 (41-58) 47 (37-51) 48 (35-54)

□ 6-12 мес после операции Р • • • • • • О •

п=12 47 (41-53) 37 (37-52) 46 (35-65) 47 (45-51) 50 (43-54) 47 (34-55) 48 (36-52) 58 (51-60) 48 (37-50) 46 (36-49)

О Более 12 мес после операции Р • • • • * • • • ОО О • О

п=28 47 (36-54) 55 (40-61) 49 (42-65) 51 (39-58) 52 (42-54) 52 (47-58) 52 (44-60) 52 (46-59) 49 (42-54) 45 (39-51)

• О * □ О — маркировка групп, р<0,05 в сравнении с соответствующей группой.

• • ОО ** □□ ОО р<0,01 в сравнении с соответствующей группой.

физический и психологический компоненты здоровья в группах пациентов, представлена в табл. 2.

Каждая группа респондентов маркирована символом. Пометка одним символом соответствует уровню значимости различий с маркированной группой <0,05, пометка двумя символами — <0,01. Качество жизни респондентов группы сравнения оказалось выше стандартизованных популяцион-

Таблица 3

Факторы, связанные с показателями качества жизни до хирургического лечения диффузного токсического зоба

Факторы Число анализированных наблюдений Коэффициент корреляции Спирмена Р

Физическое функционирование (РРст)

Пол* 21 0,504 0,020

Шкала боли (ВРст)

Уровень АТ-ТПО 9 -0,749 0,020

Общее состояние здоровья (ЭНст)

Наличие непереносимости тиреостатической терапии** 17 -0,571 0,017

Шкала жизнеспособности (УТст)

Уровень АТ-ТПО 9 -0,765 0,016

Длительность заболевания 17 -0,552 0,022

Шкала социального функционирования (БРст)

Уровень АТ-ТПО 9 -0,776 0,014

Длительность заболевания 17 -0,503 0,040

Ролевое эмоциональное функционирование (ЯБст)

Объем щитовидной железы, измеренный по данным ультразвукового исследования 17 -0,468 0,058

Психологическое здоровье (МНст)

Уровень АТ-ТПО 9 -0,610 0,081

Физический компонент здоровья (РН)

Наличие осложненной формы тиреотоксикоза 17 -0,447 0,072

Наличие патологии сердечно-сосудистой системы** 17 -0,505 0,039

Психический компонент здоровья (МН)

Длительность заболевания 17 -0,462 0,062

Здесь и в табл. 4: * женский пол — код «1», мужской пол — код «2»; ** отсутствие признака — код «1», наличие признака — код «2».

ных показателей 5 центров Российской Федерации [1] по всем шкалам, за исключением 8Бст (социальное функционирование). В сравнении с результатами популяционного исследования качества жизни населения Сибири [6] качество жизни респондентов группы сравнения оказалось несколько ниже по всем шкалам, за исключением ОЫст (общее состояние здоровье). В целом, результат анкетирования респондентов группы сравнения показывает возможность использования полученных данных для оценки качества жизни пациентов соответствующего пола и возраста, проживающих на территории Восточной Сибири. Популяционные исследования качества жизни населения региона до настоящего времени не проводились.

Качество жизни больных до операции. Качество жизни пациентов с ДТЗ (при наличии показаний для хирургического лечения) достоверно ниже, чем качество жизни в группе сравнения по всем показателям за исключением шкалы ВРст (интенсивность боли) и общей физической компоненты здоровья (РЫ). Выявлены факторы, связанные с показателями качества жизни больных до хирургического лечения ДТЗ (табл. 3).

В группе больных, анкетированных до оперативного лечения, не выявляется корреляции между показателями качества жизни и возрастом, что противоречит популяционным закономерностям и объясняется значимым влиянием заболевания на показатели качества жизни. Статистически достоверное ухудшение показателей качества жизни установлено в зависимости от увеличения продолжительности заболевания, выраженности аутоиммунного компонента по титру антител против тиреопероксидазы (АТ-ТПО), увеличения объема ЩЖ. Показатели качества жизни снижались при наличии осложненной формы тиреотоксикоза, сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и выявлении непереносимости тиреостатической терапии.

Качество жизни больных после операции.

При анализе факторов, связанных с показателями качества жизни больных после операции, выявлены некоторые закономерности (табл. 4).

В группах больных, анкетированных после оперативного лечения, выявляется статистически достоверная корреляции между показателями качества жизни и возрастом, что отражает восстановление популяционных закономерностей и объясняется устранением влияния заболевания на изменяемость показателей качества жизни. В то же время, остается зависимость показателей качества жизни от длительности заболевания и наличия его осложнений, а также сопутствующей патологии. Увеличение сроков анкетирования не имеет статистически значимого влияния на показатели

Таблица 4

Факторы, связанные с показателями качества жизни после хирургического лечения

диффузного токсического зоба

Факторы Число анализированных наблюдений Коэффициент корреляции Спирмена Р

Физическое функционирование (РРст)

Возраст 68 -0,275 0,023

Пол* 68 0,250 0,040

Наличие осложненной формы тиреотоксикоза** 65 -0,356 0,004

Наличие тиреотоксического сердца* 65 -0,356 0,004

Наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы** 66 -0,246 0,046

Ролевое физическое функционирование (ЯРст)

Срок от момента операции до анкетирования 68 0,214 0,080

Наличие тиреотоксического сердца** 65 -0,227 0,069

Наличие сопутствующей патологии мочевыделительной системы** 65 -0,261 0,036

Шкала боли (ВРст)

Возраст 68 -0,231 0,058

Наличие осложненной формы тиреотоксикоза** 65 -0,318 0,010

Наличие тиреотоксического сердца** 65 -0,322 0,009

Наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы** 66 -0,255 0,039

Общее состояние здоровья (вИст)

Пол* 68 0,244 0,045

Шкала социального функционирования (ЭРст)

Наличие тиреотоксического сердца** 65 -0,261 0,036

Психологическое здоровье (МИст)

Наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы** 66 -0,219 0,077

Физический компонент здоровья (РИ)

Возраст 68 -0,248 0,042

Наличие осложненной формы тиреотоксикоза** 65 0,412 0,001

Наличие тиреотоксического сердца** 65 -0,425 0,000

качества жизни, за исключением показателя КРст (ролевое физическое функционирование), по которому отмечается тенденция к росту с увеличением сроков, прошедших с момента выполнения вмешательства. Наличие или отсутствие эндокринной офтальмопатии не оказывало значимого влияния на показатели качества жизни.

Качество жизни больных после операции в сроки до 6 мес наблюдения. К исходу 6 мес после оперативного вмешательства (всем больным выполнена тиреоидэктомия) показатель 8Бст достоверно возрастал в сравнении с доопера-ционным уровнем и достигал значений группы сравнения. Психологический компонент здоровья (МНст) достоверно увеличивался в сравнении с дооперационным значением, но не достигал уровня группы сравнения. Статистически достоверного снижения показателей качества жизни в сравнении с дооперационными значениями не выявлено ни по одной из шкал. Показатель РН в сроки 1-6 мес после операции достоверно ниже,

чем в группе сравнения, преимущественно за счет снижения значения ВРст. Показатель РН зависел от пола (Я=0,6; р=0,001; п=28). У мужчин медиана его составила 50 (46-59), у женщин — 35 (46-50), что соответствует популяционным закономерностям. Показатель РН зависел также от формы тиреотоксикоза (Я=-0,4; р=0,03; п=26). При осложненной форме тиреотоксикоза медиана показателя составила 32 (31-39), при манифестной — 49 (40-54), при субклинической — 49 (35-55). После операции, выполненной при осложненной форме тиреотоксикоза, качество жизни в сроки до 6 мес послеоперационного периода статистически достоверно ниже, чем после операции, выполненной при манифестной форме, за счет физической компоненты здоровья (р=0,009). РН зависел и от длительности заболевания (Я=-0,4; р=0,03; п=28). Выявленные зависимости подтверждают необходимость своевременного выполнения операции, что позволит улучшить качество жизни пациентов за счет

физического компонента здоровья уже в сроки до 6 мес послеоперационного периода. Показатель ВРст изменялся в зависимости от наличия или отсутствия послеоперационного пареза гортани, выявленного в раннем послеоперационном периоде (Я=0,4; р=0,03; п=28). При послеоперационном парезе гортани он составил 42 (35-54), при отсутствии пареза — 50 (46-57) (р=0,04). Показатель ОЫст (общее состояние здоровья) зависел от возраста (Я=0,4; р=0,03; п=28), что соответствует популяционным закономерностям. Не выявлено зависимости между состоянием обмена кальция, тиреоидным статусом и показателями качества жизни больных в сроки до 6 мес послеоперационного периода, что объясняется адекватной заместительной терапией, проводимой под наблюдением эндокринолога.

Качество жизни больных после операции в сроки 6-12 мес наблюдения. Группа больных, анкетированных в сроки 6-12 мес после операции, была старше группы сравнения и больных, анкетированных в различные сроки лечения, что не позволяет провести сравнительный анализ качества жизни больных после хирургического лечения ДТЗ в эти сроки наблюдения. Установлено, что показатель РБст изменяется в зависимости от наличия или отсутствия послеоперационного пареза гортани на момент анкетирования (Я=-0,7; р=0,04; п=8). При сохранении пареза гортани медиана его составила 44 (41-49), при его отсутствии — 55 (50-58) (р=0,06).

Качество жизни больных после операции в сроки свыше 12 мес наблюдения. Через 12 мес и более после операции показатель МН (психологический компонент здоровья) остается достоверно более высоким, чем до операции, но так и не достигает значений, полученных в группе сравнения, что свидетельствует о наличии депрессивных, тревожных состояний, психологическом неблагополучии. При этом показатели УТст (шкала жизнеспособности), 8Бст и ЯБст не имеют достоверных различий с показателями в группе сравнения. Общий показатель физического здоровья в сроки свыше 12 мес после операции не имеет статистически значимых различий с группой сравнения, однако по четырем шкалам, характеризующим эту составляющую, значения показателей достоверно снижены. В сравнении с дооперационным уровнем статистически значимых различий по шкалам, составляющим общий показатель физического здоровья, не выявлено. Показатель РЫ имел значимую умеренную зависимость (Я=0,4; р=0,04; п=28) от исходной формы тиреотоксикоза. При осложненной форме он составил 36 (30-42), манифестной — 51 (45-54) (р=0,004). Статистически достоверного увеличения показателя РЫ в сравнении с дооперационным

уровнем и уровнем группы больных, анкетированных в сроки до 6 мес после операции, не выявлено ни при осложненной, ни при манифестной форме тиреотоксикоза. Кроме того, выявлена значимая умеренная отрицательная корреляция (Я=-0,4; р=0,02; п=28) показателя РЫ и возраста, что соответствует общебиологическим закономерностям. Значимая корреляция выявлена между возрастом и показателем ВРст (Я=-0,5; р=0,006; п=28). В сроки свыше 12 мес после операции выявлена зависимость показателей РБст, КЕст и РЫст от наличия сопутствующей патологии сердечнососудистой системы: (Я=-0,6; р=0,002; п=26; Я=-0,5; р=0,02; п=26; Я=-0,5; р=0,02; п=26). При заболеваниях сердечно-сосудистой системы значения показателей, характеризующих физическую компоненту качества жизни, снижались. Состояние обмена кальция и тиреоидный статус на фоне заместительной терапии не оказывают статистически достоверного влияния ни на один из показателей качества жизни (на фоне медикаментозной коррекции).

Выводы. 1. Качество жизни больных с диффузным токсическим зобом при наличии показаний к хирургическому лечению достоверно хуже, чем у респондентов соответствующего возраста, не имевших патологии щитовидной железы. Длительное консервативное лечение диффузного токсического зоба сопровождалось снижением показателей УТст (шкала жизнеспособности) и вБст (социальное функционирование), что отрицательно сказывалось на жизненной активности и уровне общения в связи с ухудшением здоровья.

2. Выполнение тиреоидэктомии при диффузном токсическом зобе приводило к восстановлению популяционных закономерностей изменяемости показателей качества жизни в течение первого полугодия после операции.

3. Послеоперационная гипокальциемия и гипотериоз на фоне заместительной терапии не оказывали статистически достоверного влияния на показатели качества жизни как в первом полугодии, так и в более отдаленные сроки наблюдения.

4. Условия успешной реабилитации больных после тиреоидэктомии, выполненной по поводу диффузного токсического зоба, включали: своевременное выполнение хирургического вмешательства, профилактику транзиторного послеоперационного пареза гортани, коррекцию психоэмоционального статуса и сердечно-сосудистой патологии (с привлечением психотерапевта и кардиолога).

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Амиджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И. и др. Попу-

ляционные показатели качества жизни по опроснику БР-36

(результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ») // Науч.-практ. ревматол.—2008. —№ 1.—С. 36-48.

2. Ванушко В.Э. Современные аспекты хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—М., 2006.—48 с.

3. Ветшев П.С., Новик А. А., Знаменский А. А. и др. Значение интегрального показателя качества жизни пациентов в оценке эффективности хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы // Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии»: Сборник тезисов 23-26 ноября 2009.—С. 14.

4. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника эр-36.—ьшр: // шеЬте(11г^к.ги/(ос/Р(Ш36.Р(А.— 30.04.2010.

5. Мамаева С.К. Хиругическое лечение диффузно-токсического зоба и прогноз его результатов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. —М., 2008.—23 с.

6. Симонова Г.И., Богатырев С.Н., Горбунова О.Г., Щербакова Л.В. Качество жизни населения Сибири (популяционное исследование) // Бюл. СО РАМН.—2006.—№ 4.—С. 52-55.

7. Суаришвили Н.З. Дисфункция щитовидной железы после оперативного лечения диффузно-токсического зоба: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—СПб., 2008.—23 с.

8. Цуркан А.Ю., Ванушко В.Э., Бельцевич Д.Г. Спорные вопросы хирургического лечения болезни Грейвса. (Обзор литературы) // Клин. и эксперим. тиреодология.—2009.—№ 4.—С. 15-23.

9. Ширманова Е.В. Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы

при диффузно-токсическом зобе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Иваново, 2006.-23 с.

10. Abraham-Nordling M., Torring O., Hamberger B. et al. Graves' disease: a long-term quality-of-life follow up of patients randomized to treatment with antithyroid drugs, radioiodine, or surgery // Thyroid.-2005.-Vol. 15, № 11.-P. 1279-1286.

11. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. Sf-36 Healt Survey. Manuel and Interpretation Guide.-Lincoln, RI: Quality Metric Incorporated, 2000.-P. 150.

Поступила в редакцию 15.02.2011 г.

E.A.Ilicheva, V.P.Zudaev, T.A.Roj, V.N.Makhutov, I.F.Tarnueva, E.S.Moshkova

QUALITY OF LIFE OF PATIENTS BEFORE AND AFTER SURGICAL TREATMENT OF DIFFUSE TOXIC GOITER

Quality of life of 89 patients with diffuse toxic goiter was analyzed before surgical intervention and at different terms after thyroidectomy or terminal subtotal resection of the thyroid gland using questionnaire SF-36. It was found that quality of life of patients with diffuse toxic goiter was lower than that of respondents without such pathology. The indices of quality of life one year after thyroidectomy (terminal subtotal resection of the thyroid gland) remained depending on the duration of the disease and complications of thyrotoxicosis, became reliably larger as compared with preoperative level due to social activity and emotional state.