CC BY
28
обеспечило снижение летальности в остром периоде политравмы, а это дало возможность улучшить результаты лечения.
Заключение
Уменьшение летальности при политравме в первую очередь зависит от организации лечебного процесса и только во вторую очередь от использованных инструментальных методов диагностики и лечения.
Выводы
Реализация единой концепции лечения с использованием утвержденных руководством лечебного учреждения алгоритмов диагностики и лечения, обязательных для исполнения врачами различных специальностей и объединенных в бригаду с приоритетом принятия окончательного решения у специалиста по лечению сочетанной травмы, приводит к упрощению оказания помощи и существенному улучшению клинических исходов.
Применение в стационаре 4-го уровня разработанного алгоритма оказания помощи пострадавшим с политравмой позволило уменьшить летальность в остром периоде сочетанной травмы на 10,5%.
Поступила 15.02.07 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В. В. Сочетанная травма: Руководство для врачей. 2005.
2. Анкин Л. Г. Политравма: Монография. 2004.
3. Бялик Е. И. Лечение переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой: Диссертация на соискание степени доктора мед. наук. 2005.
4. Гуманенко Е. К. с соавторами. Военно-полевая хирургия: Руководство для врачей.
6. Пушков А. А. Сочетанная травма: Монография. 1998.
7. Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы: Практическое руководство для врачей-травматологов. 2006.
A. N. BLADJENCO, A .I. AFAUNOV, V. E. DUBROV, A. A. BLADJENCO
PECULARITIES OF TRAUMA CARE FOR POLYTRAUMA PATIENTS WITHIN THE FIRST 24 HOURS IN LEVEL 4 TRAUMA CENTRE
The necessary condition for effective delivery of care in patients with severe polytrauma is the formation of algorithm of treatment for health care deliverers of various specialities in such a way that they can function as a team. With the aim of improving the quality of care and optimizing treatment/diagnostic procedures, as well unionizing the treatment protocols of polytrauma patients, a retrospective study and comparative analyses of treatment results of 98patients with severe polytrauma and AIS-ISS score of not less than 17 for the year 2003 and 62 patients also with like-wise diagnoses for 2006 were carried out at the Regional clinical hospital № 1, Krasnodar.
Mortality for 2003 was 37,9%, worse than 2006. All treatment and diagnostic short comings were identified and analysed. Necessary remedies were sort and finally an algorithm for management of such patients was created.
С. Л. ВАРДОСАНИДЗЕ, Ад. К. ЖАНЕ, Ю. Э. ВОСКАНЯН, М. В. ГАСПАРЯН
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ИНДУСТРИАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий ФПО Ставропольской государственной медицинской академии
Введение
Критическая ишемия развивается у 28-44% больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей. При этом у 20-40% выполняются большие ампутации с летальностью 19-37% и отдаленной 5-летней выживаемостью не выше 60%.
Качество лечения больных с критической ишемией нижних конечностей не только зависит от технического ресурса отделения, характера используемых артериальных реконструкций и современных консервативных методов лечения, но в такой же степени связано с организацией работы медицинского персонала.
Постоянный рост стоимости медицинских услуг при нестабильном и неадекватном финансировании системы здравоохранения диктует необходимость поиска новых прогрессивных технологий управления медицинской помощью, которые позволили бы уменьшить
стоимость лечебно-диагностического процесса и увеличить его доступность для заинтересованных групп пациентов при одновременном улучшении клинической результативности. Особую актуальность эта проблема приобретает в группе больных с критической ишемией нижних конечностей, где большая часть поступает в запущенных стадиях и быстрота и полнота верификации диагноза являются определяющими не только для сохранения конечности, но и для жизни в целом. В последние годы получены существенные результаты в повышении клинической и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса в стационаре в целом путем внедрения индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи. В то же время остается неизученной проблема структурной динамики основных составляющих качества медицинской помощи в отдельных подразделениях стационара для
УДК 616.14-002-005.4-089
конкретных нозологических форм. С учетом особой медико-социальной значимости пациентов с критической ишемией нижних конечностей, анализ эффективности внедрения индустриальных методов управления качеством медицинской помощи в этой группе является весьма актуальным.
Целью настоящего исследования было изучение клинической и экономической эффективности внедрения индустриальных методов управления качеством медицинской помощи у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
Материалы и методы исследования
Проспективное нерандомизированное исследование с непараллельным контролем. Критерии включения в исследование: больные с критической ишемией нижних конечностей, оперированные в отделении сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы за период 1995-2004 гг. (1350 человек) до и после внедрения индустриальных методов управления качеством медицинской помощи (1995-1999 гг. и 20002004 гг.). Индустриальные методы управления, которые использовались у 731 больного (2000-2004 гг.), включали процессный анализ, непрерывное совершенствование процессов, участие в управлении всего персонала, стратегическое планирование в области качества. Внедрение новой системы проектирования осуществлялось в двух направлениях: социальном и медико-технологическом. Социальное направление предусматривало организацию рабочей группы по разработке и внедрению клинических путей, обучение персонала, переход от массового инспекционного контроля к самоконтролю. Медико-технологическое направление предусматривало проектирование и измерение лечебнодиагностического процесса и, как следствие, его улучшение на основе данных измерения. В качестве процесса обозначили лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. Основным методом проектирования этого процесса был метод клинических путей.
Метод клинических путей заключается в структурном, сетевом и календарном планировании потоков работ, составляющих лечебно-диагностический процесс для конкретного больного. В клиническом пути обязательно отражались следующие характеристики:
• вход системы (пациент с конкретным диагнозом);
• планируемое время стационарного лечения;
• необходимый минимум догоспитального обследования;
• необходимый набор исследований для оценки исходного состояния больного и мониторирования его функций в процессе лечения;
• консультации специалистов;
• предоперационная подготовка;
• объем и показания к операции;
• двигательная активность;
• медикаментозное лечение;
• диета;
• критерии выписки (определение планируемого исхода на основе клинико-лабораторных и инструментальных данных);
• постгоспитальное лечение и реабилитация;
• прогнозируемые отклонения от планируемого стандарта;
• промежуточные индикаторы качества для монито-рирования процесса в контрольных точках;
• экспертиза нетрудоспособности.
Определение промежуточных индикаторов качества для мониторирования процессов лечения в контрольных точках позволяет своевременно выявлять и в большинстве случаев предупреждать осложнения и неблагоприятные исходы.
Промежуточные индикаторы включали в себя следующие характеристики:
• измеряемый параметр;
• допустимый интервал измеряемой величины или дихотомическая качественная характеристика;
• контрольные точки измерения;
• возможные прогностические исходы в зависимости от изменения измеряемой величины.
Для измерения клинической результативности и экономической эффективности клинических путей использовались следующие интегральные индикаторы качества:
• частота положительных исходов (%) - к моменту выписки получен запланированный результат;
• частота отрицательных несмертельных исходов (%) - больной выжил, но запланированный результат не получен;
• летальность (%) - пациент умер в ходе лечения или обследования;
• осложнение основного вмешательства (%) - доля больных с осложнениями среди общего числа пролеченных больных;
• прогностическая точность промежуточных индикаторов качества (%);
• средняя продолжительность лечения (сут.);
• коэффициент эффективности (руб.) - средний расход на лечение 1 больного, деленный на долю больных с положительным исходом лечения.
Составляющими элементами клинического пути являются диагностические и лечебные медицинские вмешательства. С целью проектирования этих вмешательств нами был предложен метод структурного анализа с использованием методики функционального моделирования и выделением событий. Структурный анализ заключался в графическом построении модели процесса и выделении потока работ (подпроцессы, формирующие процесс); потока входов (больной, заявка на исследование, данные предыдущего обследования и лечения); потока выходов (ожидаемый эффект или информация); информационных потоков для управления процессом (правила или стандарты для выполнения процедуры или исследования); потоков механизмов выполнения работ (ресурсы, выполняющие работу); контрольных пределов для подпроцессов (время выполнения подпроцесса).
Сравнительный анализ клинической результативности и экономической эффективности индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи у больных с критической ишемией нижних конечностей проводился с контрольной группой - 619 больных (1995-1999 гг.), у которых использована традиционная технология стационарного ведения, которая заключалась в отсутствии унифицированной системы проектирования, измерения и непрерывного совершенствования процессов. Для этой технологии были характерными наличие жестких стандартов объема медицинской помощи, массовый инспекционный контроль, вертикальный стиль управления.
В возрастных, половых, клинических характеристиках сравниваемые группы были сопоставимы.
Результаты и обсуждение
Медиана госпитализации в основной группе составила 14 суток, в контрольной группе - 21 сутки. Медиана послеоперационного пребывания - 9 и 14 суток соответственно. Уровень спасенных конечностей, частота ампутаций, летальность после внедрения индустриальных технологий составили соответственно 85,1%, 10,6%, 4,3%, в контрольной группе эти показатели были равны 74,5%, 20,9%, 4,6%. Осложнения вмешательств в основной группе уменьшились (с 5,6% до 4,1%). Коэффициент эффективности затрат снизился с 21 297 до 13 318 рублей. Суммарный клинический эффект от внедрения индустриальных технологий при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей рассчитан по показателю ЧБНЛ. При этом в случае ежегодного количества прооперированных больных этой группы, равного 135, число случаев дополнительно спасенных конечностей составило 15 в год.
Выводы
1. Индустриальные технологии не сопровождаются увеличением финансовых затрат на медицинскую помощь, а связаны с изменением отношения к лечебнодиагностическому процессу у сотрудников и оптимизацией потоков работ.
2. Индустриальные технологии в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей приводят к уменьшению медиан госпитализации и послеоперационного пребывания, уменьшению частоты осложнений, увеличению доли больных со спасенными конечностями.
3. Экономический эффект индустриальной модели заключается в сокращении стоимости лечебнодиагностического процесса в 1,6 раза при сравнимом ресурсном обеспечении.
Поступила 17.02.07 г.
S. L. VARDOSANIDZE, AD. K. JANE, IU. E. VOSKANYAN, M. V. GASPARYAN
THE QUALITY OF MEDICAL CARE AND INDUSTRIAL TECHNOLOGIES IN TREATMENT ILL FROM CRITICAL ISHEMIA LOWER LIMBS
Rise in prices for medical aid under deficient state financing initiated appearance of new forms of quality control. During the medical treatment of people with critical ischemia of lower extremities was introduced a model of quality control, based on analysis of process, general participation (collaboration) in quality control and self-control of hospital staff. Industrial technologies brought to the planned increase in clinical effectiveness and decrease in cost of medical-diagnostic process. This effect was reached by the efficient organization and optimization of all operations without bringing in extra funds.
Т. Л. ВОРОБЬЁВА, Т. В. ГАЙВОРОНСКАЯ
КЛИНИКО-ЦИТОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИОКСИДАНТНОГО ПРЕПАРАТА РЕКСОД В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ (зав. кафедрой проф. Неделько), г. Краснодар
Несмотря на значительные достижения современной медицины, актуальность проблемы острой воспалительной одонтогенной патологии занимает особое место [1, 3, 4, 10].
Основной причиной несостоятельности механизмов специфической и неспецифической защиты организма при многих заболеваниях является окислительный стресс, который характеризуется декомпенсацией системы антиоксидантной защиты (АОЗ), накоплением продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), интенсификацией свободнорадикального окисления (СРО), что ведет к нарушению метаболических процессов и целостности клеток [1, 8].
Цель исследования - повышение эффективности лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области (ФЧЛО) путем включения в комплексную терапию антиоксиданта рексод.
Материалы и методы исследовани
Обследован 41 больной с флегмонами ЧЛО в возрасте от 18 до 50 лет. Все больные были разделены на две группы. Группу сравнения составили 20 больных, которым проводилось традиционное лечение. Основную группу составил 21 больной, при лечении которых была использована комплексная терапия с включением антиоксиданта рексод.
Традиционное лечение включало в себя радикальное вскрытие и адекватное дренирование заинтересованных клетчаточных пространств под общим обезболиванием по показаниям удаления причинного зуба, проведение антибактериальной, дезинтоксика-ционной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей терапии.
У больных основной группы в дополнение к традиционной терапии назначали рексод по схеме: 16 мг в сутки на 200 мл физраствора внутривенно капельно
УДК 617.52-002.36-08:615.272:616.152
