CC BY
49
В первом номере журнала «МЗ» за 2012 год была опубликована статья «Разбалансировка штрафных санкций в системе ОМС», в которой указывалось на отсутствие логики при разработке системы финансовых санкций, предъявляемых к медицинской организации и к страховой медицинской организации. По мнению авторов материала, обозначенные ими проблемы не нашли отклика у экспертов МЗ РФ и ФОМС, что послужило для них поводом вновь обратиться к этой теме...
A.A. Старченко,
д.м.н., профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», член Правления Всероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов», ответственный секретарь Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, г. Москва, Россия, [email protected]
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ — БЕДНАЯ РОДСТВЕННИЦА В СИСТЕМЕ ОМС?
С принятием Закона РФ от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» к полномочиям Минздрава России было отнесено утверждение типовых форм договоров, действующих в системе ОМС:
— договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 Закона РФ № 326-ФЗ);
— договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 Закона РФ № 326-ФЗ).
Статьи 40 и 41 Закона РФ № 326-ФЗ вводят глобальную ответственность в системе ОМС за неисполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со стороны страховой медицинской организации к учреждению здравоохранения. В то время как статья 38 Закона РФ № 326-ФЗ вводит глобальную ответственность страховой медицинской организации перед Территориальным фондом ОМС за нарушения договорных обязательств, которая устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Создается впечатление о наличии баланса сдержек и противовесов в системе ОМС.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 №1184н была утверждена типовая форма договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, включающая перечень нарушений договорных обязательств со стороны СМО.
Однако утвержденная Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 № 1184н типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не содержала перечня и размеров финансовых и штрафных санкций к медицинской организации со стороны СМО. Нормативный документ в виде проекта приказа МЗ и СР РФ о правилах ОМС, содержащий перечень и размеры санкций, был отклонен Минюстом России при попытке его государственной регистрации. И правильно был отклонен, так как не соответствовал требованиям ГК РФ, где четко указано, что утверждение размеров штрафов и пени — прерогатива закона или договора.
NP4 Менеджер
3013 здравоохранения /
Тем не менее, появилось Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.03.2011 № 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230», где были приведены и перечень, и размеры санкций в системе ОМС.
Беда только в том, что данное письмо ФОМС не является нормативным актом и не порождает никаких правоотношений, о чем нас известило Письмо Генеральной прокуратуры РФ от 27.04.11 №72/1-812-11.
Поэтому применение финансовых санкций к учреждениям здравоохранения было перенесено из сферы правовой в сферу «организационную»: ФОМС рекомендовал ТФОМС, ТФОМС рекомендовал управлениям здравоохранением субъектов и учреждениям здравоохранения заключать дополнительные соглашения о санкциях с СМО.
В 2011 году Приказом МЗ и СР РФ № 1030н была утверждена новая форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с «Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору».
Но опять-таки санкций к учреждениям здравоохранения в системе ОМС нет: ни законных, ни договорных.
И вот 19 декабря 2012 года Федеральный фонд ОМС распространил Письмо № 9732/30-5/и, где сообщил, что неотъемлемой частью договора (?!), типовая форма которого утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 №1184н, является ответственность сторон за невыполнение условий договора, в том числе ответственность медицинской организации в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона.
Но как может быть неотъемлемой частью типового договора то, чего в нем нет?
И далее ФОМС дезавуирует свое Письмо от 15.03.2011 № 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230» и предлагает: «В рамках деятельности комиссии по разработке территориальной про-
граммы обязательного медицинского страхования, созданной в соответствии с Приложением № 1 к Правилам ОМС, считаем целесообразным определить размер последствий неисполнения медицинской организацией принятых по договору обязательств, единый для всех медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации».
Состав этой самой комиссии по разработке территориальной программы ОМС объявлен частью 9 статьи 36 Закона РФ: представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.
Но могут ли представители территориальных фондов и этих комиссий объективно рассматривать вопрос о санкциях к медицинским организациям, которые являются их, то есть государственной собственностью?! ФОМС уготовил им роль унтерофицерской вдовы, которая сама себя ... оштрафовала.
О каких паритетных началах идет речь, если потребителей медицинской помощи, заинтересованных в надлежащем качестве, практически в этой комиссии никто не представляет!
Результат не заставил себя ждать: практически все субъекты РФ стали поднимать вопрос о снижении финансовых санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи!
На сайте Минздрава России вывешен проект Приказа от 2 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка проведения патолого-анатомических вскрытий», в котором в качестве объективной (?!) причины расхождения заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов ука-
1енеджер №<4
здравоохранения 2013
зано: «трудность диагностики заболевания: использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данной медицинской организации не позволили поставить правильный диагноз» (п. 26.3.1 Порядка проведения патолого-ана-томических вскрытий).
А как так может случиться, что учреждение, где отсутствует необходимое оборудование, существует? Это же нарушение требований ст. 37 Закона РФ № 323-ФЗ, которой установлено обязательство соответствия оказания медицинской помощи порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, которые включают перечень оснащения и оборудования.
Ситуация, при которой диагностические возможности медицинской организации не позволили поставить правильный диагноз, не может быть правилом, она — исключение из правил, условия и обстоятельства наступления которого должны быть четко описаны в нормативном акте.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1355н утверждена новая форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, опять-таки без финансовых санкций к медицинской организации...
Одновременно к СМО со стороны ТФОМС за нарушения деятельности СМО по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предъявляется штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, то есть в размере нескольких сот тысяч или миллионов рублей.
Налицо несоответствие соотнесения штрафных санкций в системе ОМС: медицинская организация, реально способная нанести вред жизни и здоровью гражданина и причинить смерть, несет ответственность, несоизмеримо финансово низкую, по сравнению с организацией (СМО), которая не несет абсолютно никакой социальной опасности для гражданина
ненадлежащим исполнением бюрократических формальностей (проведение экспертизы, заполнение акта экспертизы, соблюдение сроков и объемов экспертиз), но которая отвечает несоизмеримым объемом финансового штрафа.
При этом необходимо учесть и социальные последствия для общества и гражданина подобного несоответствия штрафных санкций:
— вред жизни и здоровью гражданина, причиненный медицинской организацией, имеет существенное значение для последующих расходов на долечивание или исправление дефектов, возникновение обязательств государства по содержанию инвалида либо вообще не подлежит коррекция в виде летального исхода;
— в то время как ненадлежащее исполнение СМО обязанностей перед застрахованным лицом, как правило, не приводит к возникновению вреда его жизни и здоровью или возникновению у государства обязательств по его содержанию в результате инвалидности.
Если эксперт страховой компании не выявил дефект оказания медицинской помощи к страховой компании применяют небольшой штраф — 10% от «переплаченной» суммы за оплату медицинской помощи ненадлежащего качества. А если эксперт страховой компании «перевыявил» дефект, то есть страховая компания необоснованно исключила из оплаты часть медицинской помощи, показавшейся эксперту ненадлежащей, то страховую компанию штрафуют на 10% суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.
Что более опасно для пациента? Конечно, первый случай более опасен для пациента — дефект экспертом не выявлен, он будет тиражироваться. А штраф за это — минимален!
Во втором случае эксперт искал дефекты, вникал в оказание медицинской помощи, но немного «перебдел» — дефекта реально не было, пациент был в безопасности! Денежные средства можно легко вернуть медицинской организации! А штраф — огромен!
№4 Менеджер
3013 здравоохранения /
