CC BY
104
УДК 613.24:616.1
КАЧЕСТВО И БЕЗОПАСНОСТЬ ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
© 2010 г. В. А. Доценко, В. В. Власова, Л. В. Мосийчук, Е. Н. Смирнова
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург
В статье рассматриваются вопросы качества и безопасности оказания диетологической помощи населению Санкт-Петербурга. Эффективность диетологической помощи в лечебнопрофилактических учреждениях зависит от полноты использования фундаментальных основ питания больного человека.
Ключевые слова: диетическая коррекция, питание, эффективность, законы питания, качество, безопасность, химический состав.
По данным Всемирной организации здравоохранения, 80 % от числа всех заболеваний в той или иной степени связаны с нарушением питания, 41 % заболеваний связан с питанием непосредственно [6].
Как в целом по России, так и в Санкт-Петербурге наблюдается тенденция к росту у взрослого и особенно детского населения числа заболеваний, обусловленных нарушением питания [4]. При этом почти 50 % всей стационарной помощи в городе приходится на болезни, в той или иной степени связанные с питанием, что требует качественного улучшения диетологической помощи населению. В настоящее время в Санкт-Петербурге для этого создана организационная структура (рис. 1).
В этой организационной структуре слабое место — отсутствие врача-диетолога в штатах поликлиник. Поэтому как главный диетолог города, так и главные диетологи районов, работа которых направлена на координацию политики диетического питания горожан, не могут в полном объеме эффективно осуществлять свою деятельность среди всех групп населения. В этой связи назрела необходимость решения Минздравсоцразвития Российской Федерации об организации 1,0 штатной ставки врача-диетолога в амбулаторно-поликлинической службе Санкт-Петербурга из расчета на 50 000 человек, что повысит эффективность диетологической помощи больным в острой и хронической стадии заболеваний по месту их жительства.
«Экспертно-координационный Совет по развитию социального и здорового питания в Санкт-Петербурге» председатель Вице-губернатор Л. А. Косткина
Научный центр диетического питания Совет по диетическому питанию населения г. СПб Комитет по Здравоохранению г. СПб
1
І
Совет по лечебному питанию про ЛПУ Главный диетолог г. СПб
Врач
диетолог
санатория
Врач Врач
диетолог диетолог 4—►
стационара поликлиники
Главный диетолог района г. СПб
Рис. 1. Организационная структура диетологической помощи в г. Санкт-Петербурге
Степень эффективности организации диетического питания в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Санкт-Петербурга зависит от полноты использования пяти биологических законов питания
[2, 3]. Прежде всего это соблюдение биологического закона безопасности (токсикологической, радиологической, бактериологической, вирусологической, паразитологической и др.) питания [1]. В этой связи любой продукт, поступающий на пищеблок ЛПУ, сопровождается документом качества и безопасности (санитарно-эпидемиологическое заключение, сертификат соответствия, удостоверение качества, паспорт качества, ветеринарная справка, карантинный сертификат и др.), что отражается в журнале бракеража пищевого сырья данного учреждения. Качество и безопасность готовой пищи контролируется как диетологической службой, так и дежурным врачом ЛПУ, что регистрируется в журнале бракеража готовой пищи. Практическая деятельность диетологической службы по контролю за качеством и безопасностью питания в ЛПУ проводится в основном по действующей нормативно-правовой базе:
1. Федеральный закон РФ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» № 29ФЗ, 2000 г.
2. Приказ Минздрава РФ «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебнопрофилактических учреждениях РФ» № 330 от 05.08.2003 г.
3. Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ : МР 2.3.1915-04.
4. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ : МР 2.3.1.2432-08, утв. Федеральной службой Роспотребнадзора 18.12.2008 г.
5. «Гигиенические требования к размещению, устройству и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» СанПин 2.1.3.1375-03.
6. «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» СанПин 2.3.2.1078-01.
7. Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии / В. А. Тутельян и др.
- М., 2007.
Второй важный биологический закон питания
— адекватность процессов ассимиляции и диссимиляции химических веществ и энергии пищи. При этом энергетическая ценность пищи должна соответствовать энерготратам больного человека, а химический состав ее — физиологическим нормам потребности человека в пищевых веществах и биологически активных соединениях. Анализ пищевой и энергетической ценности фактического питания в ЛПУ за 2008 год показывает, что калорийность среднесуточного продуктового набора основного варианта стандартной диеты (ОВД) находится на уровне требований приказа Минздрава РФ № 330 от 05.08.2003 г. (табл. 1). Однако в различных ЛПУ фактическое выполнение энергетической ценности среднесуточного продуктового набора ОВД колеблется от 86 до 139 % от рекомендуемого приказом Минздрава (см. табл. 1).
Химический состав пищи по содержанию жиров и углеводов находится в среднем на уровне требований приказа МЗ № 330, по содержанию белков отмечается в среднем недовыполнение на 6 %. При этом фактическое содержание белков среднесуточного продуктового набора ОВД колеблется в различных ЛПУ от 82 до 118 % от рекомендуемого приказом Минздрава (см. табл. 1).
Таблица 1
Пищевая и энергетическая ценность фактического питания в ЛПУ, 2008 г.
(среднесуточного продуктового набора ОВД)
Продукт Норма по приказу МЗ № 330 Фактическое содержание Фактическое выполнение, %
Среднее Міп Мах
Белки, г 85—90 83 94 82 118
Жиры, г 70 — 80 70 99 89 128
Углеводы, г 300 — 330 330 105 90 150
Энергетическая ценность, ккал 2170 — 2400 2300 105 86 139
Третий важный закон диетического питания — соблюдение сбалансированности нутриентов в питании больного человека [5, 8]. Практическая рекомендация этого фундаментального закона питания человека состоит в соблюдении полного ассортимента продуктового набора для каждого больного в соответствии с приказом МЗ РФ № 330. Анализ фактического выполнения среднесуточного продуктового набора показывает различное его выполнение в ЛПУ за 2008 год (табл. 2). Так, среднесуточное содержание в ОВД богатых белком продуктов, таких как птица, колбаса, сосиски, молоко, находится на уровне или несколько выше требований приказа МЗ № 330. Отмечается недовыполнение содержания других белковых продуктов, особенно рыбы, творога, сыра. В некоторых же ЛПУ выполняется и даже перевыполняется содержание в среднесуточном продуктовом наборе рыбы (132 %), сыра (100 %), говядины (100 %) и др. (см. табл. 2).
Таблица 2
Мясо, рыба и молочные продукты в ЛПУ, 2008 г.
(среднесуточного продуктового набора ОВД)
Продукт Норма по приказу МЗ № 330 Факти- ческое содер- жание Фактическое выполнение, %
Среднее Міп Мах
Говядина, субпродукты, г 100 77 77 53 100
Птица, г 20 22 110 55 180
Колбаса, сосиски, г 10 10 100 75 150
Рыба, рыбопродукты, г 70 49 700 26 132
Творог, г 35 23 66 17 86
Сыр, г 15 10 67 30 100
Кефир, г 100 92 92 56 100
Молоко, г 200 197 98 50 107
При анализе содержания в среднесуточном продуктовом наборе ОВД хлебобулочных и крупяных продуктов установлено некоторое их превышение, особенно круп и макаронных изделий. Содержание продуктов, богатых биологически активными компонентами, таких как овощи, фрукты, соки, шиповник, представлено в табл. 3.
Таблица 3
Овощи, плоды, соки, 2008 г.
(среднесуточного продуктового набора ОВД)
Продукт Норма по приказу МЗ № 330 Факти- ческое содер- жание Фактическое выполнение, %
Среднее Min Max
Картофель, г 200 198 99 48 100
Овощи (всего), г 400 338 85 50 97
Фрукты свежие, г 150 95 63 14 96
Соки, фруктовые, овощные, г 100 17 17 3 26
Шиповник, г 20 13 65 1 70
Следует отметить недостаточное содержание этих продуктов, особенно свежих фруктов и соков. Однако в некоторых ЛПУ содержание свежих фруктов находится на уровне требований приказа МЗ РФ № 330 (96 %). Такое различие в выполнении среднесуточного продуктового набора ОВД во многом обусловлено видами финансирования, выделяемого на диетическое питание в ЛПУ (табл. 4).
Таблица 4
Расходы на диетическое питание с учетом видов финансирования в ЛПУ СПб. (I квартал 2009 г.)
Вид финансирования Фактическое выполнение, руб./сут
Среднее Min Max
ОМС 75 44 95
Бюджет 76 50 110
Хозрасчет 123 80 170
Четвертый диетический закон, направленный на рациональность режима питания, основан на учете биологических законов переваривания, усвоения, насыщения, приедаемости, скорости продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту и других закономерностей, которые необходимо соблюдать при организации диетологической помощи. В этой связи в ЛПУ обычно соблюдается оптимальный четырех-или пятиразовый режим питания.
Для повышения эффективности питания, особенно индивидуального, используется пятый закон диетического питания, направленный как на регенерацию патогенетических блоков болезней, так и на профилактику факторов риска основной и сопутствующей патологии. Он предполагает восемь основных диетических путей коррекции патогенетических блоков болезней и факторов риска питания [2, 3]:
1. Диетическая коррекция эндоэкологического блока
2. Диетическая коррекция ассимиляционного блока
3. Диетическая коррекция ферментного блока
4. Диетическая коррекция иммунного блока
5. Диетическая коррекция гормонального блока
6. Диетическая коррекция антиоксидантного блока
7. Диетическая коррекция биотрансформацион-ного блока
8. Диетическая коррекция структурно-функционального блока.
Для повышения эффективности организации диетической помощи важное значение имеют проблемы патогенетически обоснованных путей профилактики болезней. В этой связи уже назрела необходимость количественной диетологической оценки риска развития заболеваний.
В качестве примера можно привести наши первые разработки по возможному количественному расчету комплексного диетологического риска развития ожирения (рис. 2).
КИР(те0=(ВМ1)+(Уо1.)+(Тпд.)+(СА)+ +(С1ис.)+(Ра1. Ап.)+(СагЬ. ипо.)+(Зех)+(Аде)
BMI - индекс массы тела
Vol. - соотношение ОТ/ОБ
Trig. - триглицериды в крови
СА - коэффициент атерогенности
Glue. - уровень глюкозы натощак
Fat. ап. - потребление животных жиров в %
Carb. uno. - потребление моно- и дисахаридов е
Sex - пол
Аде - возраст
1 балл (здоровые)
9 баллов (предболезнь)
18 баллов (ожирение)
Рис. 2. Формула расчета комплексного индекса риска развития ожирения
Примечание. ОТ - объем талии, ОБ - объем бедер
Суммируя выбранные параметры формулы КИР, можно получить значения от 1 до 18 баллов. Это дает возможность оценить адаптивные возможности организма от маладаптации, предболезни до развития самой болезни [7]. С учетом адаптивных реакций организма можно считать, что уровень 1-9 баллов отражает период начальных стадий риска метаболических нарушений от маладаптации до стадий предболезни ожирения. Уровень 10-18 баллов отражает степень развития метаболических нарушений и фиксирует уже развитие самой болезни.
Диетологическая служба Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга практикует проведение конференций и совещаний диетологов по повышению эффективности диетологической помощи больному человеку в ЛПУ. В этой связи большое значение имеет профессиональный кадровый состав диетологической службы ЛПУ. Анализ кадрового состава показывает, что около 80 % врачей этого профиля являются выпускниками медико-профилактических факультетов и лишь небольшая часть - выпускниками лечебных факультетов. Следует отметить, что подготовку почти 80 % должностных обязанностей врача-диетолога, в соответствии с положением об организации деятельности этого специалиста приказа МЗ РФ № 330, дают кафедры гигиены питания и диетологии медико-профилактических факультетов медицинских вузов РФ. На лечебном факультете
в соответствии с действующими учебными программами нет специальных курсов по диетологии, врача-диетолога готовили на последипломном уровне. Однако приказ Минздравсоцразвития РФ № 112н от 11 марта 2008 года «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» запрещает даже последипломную подготовку врача-диетолога с базовой подготовкой медико-профилактического факультета, что может неблагоприятно отразиться на эффективности диетологической помощи населению в России. В этой связи необходимо изменение на федеральном уровне нормативно-правовых актов, дающих право врачам медико-профилактических факультетов, имеющим хорошую базовую подготовку по важнейшим должностным обязанностям врача-диетолога, проходить последипломную подготовку по специальности врача-диетолога и получать сертификаты специалиста этого профила.
При этом уже сейчас целесообразно включить в учебный план додипломной подготовки курсы по диетологии на лечебных, медико-профилактических, педиатрических, стоматологических, высших сестринских и фармацевтических факультетах всех медицинских и фармацевтических вузов, что повысит качество подготовки всех специалистов в сфере здравоохранения России по проблемам питания здорового и больного человека.
В заключение еще раз подчеркнем, что эффективная организация диетологической помощи населению должна основываться на фундаментальных законах питания и диетической коррекции патогенетических блоков болезни и профилактики факторов риска патологии с учетом качественной подготовки кадров этой специальности.
Список литературы
1. Доценко В. А. Лечебно-профилактическое питание /
B. А. Доценко // Вопросы питания. - 2001. - № 1. -
C. 21-25.
2. Доценко В. А. О питании здорового и больного человека / В. А. Доценко // Гигиена и санитария. - 2005.
- № 2. - С. 34-37.
3. Доценко В. А. Теоретические и практические проблемы питания здорового и больного человека / В. А. Доценко // Вопросы питания. — 2004. — № 6. — С. 36—39.
4. Красильников И. А. Заболеваемость населения Санкт-Петербурга в 1996—2002 гг. / И. А. Красильников, Ю. И. Мусийчук. — СПб. : Мед. пресса, 2003.
- 120 с.
5. Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии / В. А. Тутельян, М. Г. Гаппаров, Б. С. Качанов, Р. А. Хальфин. — М., 2007. — 304 с.
6. Питание и здоровье в Европе: Новая основа для действий. — Копенгаген : Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро, 2003 (ISBN 9289043644).
7. Тутельян В. А. Биологически активные добавки к пище как неотъемлемый элемент оптимального питания / В. А. Тутельян // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова.
— 2001. — № 1. — С. 5—9.
8. Тутельян В. А. Справочник по диетологии / В. А. Тутельян, М. А. Самсонов. — М. : Медицина, 2002. — 544 с.
QUALITY AND SAFETY DIETOLOGICAL HELP FOR POPULATION IN SAINT-PETERSBURG
V. A. Dotsenko, V. V. Vlasova, L. V. Mosijchuk,
E. N. Smirnova
Herald of the Mechnikov Saint-Petersburg State Medical Academy, St. Petersburg
Experience of dietological help for population in Saint-Petersburg has shown in this article. Efficiency of dietological help in clinics and hospitals depends on completeness of investigation of fundamental bases of patient,s nutrition.
Key words: dietic correction, nutrition, effectiveness, nutritional rules, quality, safety, chemical composition.
Контактная информация:
Доценко Владимир Антонович — заслуженный доктор наук РФ, академик РАЕН и МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой гигиены питания и диетологии с курсом гигиены детей и подростков СПбГМА им. И. И. Мечникова, главный диетолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Тел. (8812) 543-03-53 E-mail: [email protected]
Статья поступила 19.10.2009 г.
