К вопросу судебно-медицинской диагностики острой и хронической наркотической интоксикации Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

медицинских документах, как "входное отверстие", наличием "порохового налета", оскольчатым характером перелома и обнаружением в его зоне инородного тела - резиновой пули.

Наблюдение 4. В гр-на С. было произведено 3 выстрела из комплекса "Оса", при этом одна из пуль попала в область левого глаза. При поступлении в стационар пострадавший предъявлял жалобы на боли в левом глазу, кровотечение из раны. Объективно: в области медиального края левой глазницы имеется рваная рана, переходящая на левое веко. Со слов пострадавшего после ранения самостоятельно вынул резиновую пулю из левой глазницы. Имеются рваные раны вокруг век, надбровной области и переносицы. Дном их является лобная кость. Глазное яблоко резко гипотонично, отмечается умеренно выраженный "гемморрагический химоз". Произведена операция: ревизия склеры, энуклеация левого глазного яблока. Выявлен субконъюктивальный клапанный разрыв склеры, хрусталика. Стекловидное тело, глазные оболочки пропитаны кровью. При ревизии раны надбровной области обнаружен оскольчатый перелом левой лобной пазухи. Клинический диагноз: "Контузионное разрушение левого глазного яблока, отрывы внутренних краев век левого глаза, проникающее ранение левой глазницы. Оскольчатый вдавленный перелом левой лобной пазухи".

В выводах судебно-медицинской эксперт указал, что обнаруженные у пострадавшего повреждения возникли от действия тупого предмета с ограниченной поверхностью по механизму удара с элементами рассечения. Последнее могло иметь место в результате воздействия компактного поражающего элемента и не противоречит данным, изложенным в постановлении следователя о выстреле в область глаза из комплекса "Оса".

Повреждение глаза следует считать неизгладимым, так как "отсутствие глазного яблока искажает черты лица и нарушает мимику".

Наблюдение 5. Из постановления следователя о назначении судебно-медицинской экспертизы следует, что в г-на Г. был произведен выстрел из неустановленного оружия в область живота. Обращался за лечебной помощью в стационар. Жалобы на боли в животе. Состояние тяжелое. В области пупка имеется рана круглой формы, диаметром 1,0 см с осаднёнными краями. В ходе проведенной операции в брюшной полости обнаружено большое количество крови. Имеется краевое огнестрельное ранение правой доли печени, желудочно-ободочной связки и нисходящего от-

дела 12-перстной кишки, из которой извлечена пуля, диаметром 1,0 см. Клинический диагноз: "Огнестрельное ранение печени, желудочно-ободочной связки и 12-перстной кишки".

На основании изучения медицинских документов судебно-медицинский эксперт пришел к выводу о том, что у пострадавшего имелось слепое проникающее ранение живота с повреждением (по ходу раневого канала) печени, желудочно-ободочной связки и 12-перстной кишки. Пулевой характер ранения, как указывает эксперт, определяется круглой формой раны с отсутствием кожи и ее некрозом вокруг, а также наличием пули в конце раневого канала. Далее эксперт отмечает, что на основании имеющихся данных, не представляется возможным определение вида оружия (огнестрельное или пневматическое), его калибра и расстояния выстрела.

Вместе с тем, данные о состоянии пострадавшего на момент поступления в стационар, а также результаты микроскопического исследования операционного материала (со стороны входной раны) свидетельствуют, что обнаруженные у пострадавшего повреждения могли возникнуть в сроки при обстоятельствах, указанных в постановлении следователя. Они оцениваются как тяжелый вред здоровью, по признаку опасности для жизни.

Приведенные примеры из судебно-медицинской практики свидетельствуют, что выстрелы резиновыми пулями из бесствольного оружия самообороны, в зависимости от расстояния выстрела и поражающей части тела, могут сопровождаться возникновением различных по виду, объему и тяжести повреждений (ссадины, кровоподтеки, раны, переломы).

Ранения травматическими эластическими снарядами по своим особенностям напоминают повреждения тупыми предметами, из пневматического оружия, картечью (на излете), от воздействия осколков атипичных взрывных устройств.

Однако, огнестрельные ранения эластическими снарядами из комплекса "Оса" имеют и ряд типичных, характерных признаков, по которым данные их можно диагностировать и дифференцировать. Это, прежде всего, слепой характер ранений, наличие в конце раневого канала резиновой пули с армирующим металлическим элементом (своеобразным сердечником), характерный след-отпечаток дульного конца оружия, отложения копоти выстрела; отложения частиц пороха (марки СУНАР) и частиц от резиновых пуль, наличие в отложениях алюминия.

© Н.Ш. Нигматуллин, А.М. Хромова, P.M. Газизянова, Л.Г. Александрова, А.Ш. Самитов, 2004 УДК 340.6

Н.Ш. Нигматуллин, А.М. Хромова, P.M. Газизянова, Л.Г. Александрова, А.Ш. Самитов К ВОПРОСУ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ НАРКОТИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы М3 РТ (нач. бюро - Н.Ш. Нигматуллин)

Наркомания - бич XXI века. Для нее не существует манов, рост количества зарегистрированных и латентных

государственных границ, а причиняемый ущерб огромен преступлений, связанных с наркотиками.

и практически не поддается исчислению. В большинстве Проведенное правоохранительными органами рес-

стран мира фиксируется распространение наркомании публики комплексное аналитическое исследование пока-

как болезни, увеличение числа зарегистрированных и по- зало, что сегодня крайне опасный характер приобрела тен-

ставленных на учет в медицинских учреждениях нарко- денция превращения Татарстана из региона транзитного

Таблица 1

Показатели смертельных отравлений наркотическими веществами по Республике Татарстан

Год Кол-во % к общему числу отравлений

1997 44 4,4

1998 133 14,2

1999 161 14,8

2000 279 22,3

2001 203 17,1

2002 151 13,2

2003 216 16,0

перемещения наркотиков в регион, их потребляющий [3]. По данным судебно-медицинской службы РТ, количество смертельных отравлений, связанных с употреблением наркотических веществ (НВ), стало резко возрастать с 1997 года. Доля летальных исходов от них в структуре смертности населения достигла своего максимума в 2000 году, когда она составила 22,3% от общего количества отравлений, т.е. в каждом пятом смертельном исходе от отравления участвуют наркотики.

Значительно выше эти показатели по г. Казани; максимальное количество летальных отравлений НВ отмечено в 2003 году - 32% (т.е. каждое 3-е отравление обусловлено наркотиками), причем своеобразный рекорд данных показателей отмечен во 11-ом полугодии 2003 года - 37,4%.

Изменилась и разновидность наркотических средств, приводящих к смерти от отравлений. Если первоначально потребители наркотиков в основном пользовались вытяжкой из маковой соломки, травой конопли, эфедро-ном, галлюциногенами, то, начиная с 1997 года, наиболее частой находкой судебных химиков стал героин, а с 1998 года, отравления им вышли на третье место в общей структуре смертельных интоксикаций, уступая лишь алифатическим спиртам и угарному газу. Изменения коснулись половой и возрастной принадлежности лиц, погибших при употреблении наркотиков. До 1997 года не регистрировались случаи смерти от отравления наркотиками среди женщин. Но в 1998 году последние составили уже 8,5%, а в 2002 году - 9,9%, в истекшем году 8,8% среди погибших. В 2003 году возрастная характеристика погибших была следующей: 15-20 лет-5,55% (6), 21-25 лет -34,25% (34), 26-30 лет -37,96% (38), 31-40 лет - 19,9% (20), 41-50 лет - 2,31% (2) и свыше 50 лет - нет. Как выяснилось, пик смертельных отравлений наркотическими веществами захватывает группу молодых людей до 30 лет (78%), преимущественно студентов и лиц с высшим образованием, имеющих достаточно высокий социальный статус.

Анализ региональных особенностей распространенности смертельных отравлений НВ в 2003 г. показал, что наибольшая их часть от общего количества исследованных трупов приходится на город Казань - 144, а также города юго-востока Республики: Альметьевск - 9, Набережные Челны - 23, Бугульма - 21, Азнакаево - 4, Лениногорск - 3, Нижнекамск - 4.

Посмертная диагностика острых отравлений наркотическими веществами - сложная, трудоемкая, комплексная задача, осуществляется с привлечением специалистов нескольких структурных подразделений, требует значительных материальных затрат. Прежде всего, это обусловлено существенным разнообразием морфологии острых отравлений наркотиками ввиду того, что в них обнаруживаются несовместимые примеси в виде лекарственных или бал-

Таблица 2

Показатели смертельных отравлений наркотическими веществами к общему количеству отравлений по г. Казани

Год 1 полугодие 2 полугодие Всего

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

2001 54 28,3 26 17,0 80 23,2

2002 26 15,1 63 35,8 89 25,6

2003 58 28,0 86 37,4 144 32

ластных веществ (тальк, крахмал, мука, мел, стиральный порошок и др.), а в случаях комбинированных отравлений -примеси этилового алкоголя и лекарственных препаратов: психотропных средств, нейролептиков, транквилизаторов, анальгетиков и др.

Обсуждаемые случаи употребления НВ в конечном итоге можно разделить на две группы, в зависимости от наличия соответствующих сведений в катамнезе и степени выраженности макроскопических изменений.

А именно - случаи, в которых подозрение на отравление НВ возникло, и случаи, в которых таких подозрений не появилось.

В свою очередь, случаи, в которых возникло и подтвердилось предположение о факте употребления НВ, делятся также на две группы. К первой группе относятся случаи, в которых диагноз отравления НВ попал в основной диагноз и, следовательно, в существующую статистическую отчетность. Во вторую же группу попадают факты употребления НВ, остающиеся в качестве сопутствующего диагноза или фонового состояния. Существование этих групп и является причиной неумышленного искажения официальной статистики, а, следовательно, и причиной появления разницы, между фактическим обнаружением НВ в исследуемом материале и количеством случаев, где выставлено причиной смерти - отравление наркотическими веществами. Так в анализируемый период разница соответственно составила в 2001 г. - 37,2 (120 случаев), в 2002 г. - 37,4% (90 случаев), в 2003 г. - 19,4% (52 случая). Таким образом, в 262 экспертизах была установлена другая причина смерти, нежели отравление НВ. Факт употребления НВ в этих случаях зафиксирован как фоновое или сопутствующее состояние при других видах смерти (дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, механическая асфиксия, пр.). Кроме того, в ряде случаев имело место отравление смесью веществ, в состав которых входило НВ.

Группа же случаев, в которых не возникло подозрений на отравление НВ или факт употребления НВ, остается без судебно-химического исследования. В таких обстоятельствах существенно повышается значение результатов судебно-гистологических экспертиз.

Результатами многолетних исследований в этой области инициативной группой судебно-медицинских экспертов Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ было разработано комплексное алгоритмизированное гистологическое исследование органов и тканей при острых и хронических отравлениях опиатами с расширенным исследованием внутренних органов, включая органы иммуногенеза и железы внутренней секреции. Алгоритм изъятия рекомендован к использованию также при изъятии биологического материала на судебно-гистологическое исследование в случаях смерти без видимых признаков насилия лиц из группы риска и смерти лиц,

имевших случаи употребления НВ в катамнезе. В таких случаях в 10% раствор нейтрального формалина изымается по 1 кусочку следующий набор внутренних органов с соответствующей маркировкой:

Орган Примечание

1. Головной мозг Кора больших полушарий с области лобной доли ви-

сочной доли таламическая область с эпендимой дно 4го желудочка (ромбовидная ямка)

2. Сердце Левый желудочек с эндокардом Синоаурикулярный

узел Подклапанный участок межжелудочковой перегородки

3. Легкое 3-й сегмент легкого с центрального и периферическо-

го участков

4. Печень Участок паренхимы с капсулой

5. Почка Корковый и мозговой слои

6. Селезенка

7. Надпочечник

8. Поджелудочная железа

9. Щитовидная железа

10. Вилочковая железа

11. Лимфоузлы Не менее 2х (подмышечный и с области ворот печени)

12. Ткани области инъекции

Кроме того, рекомендовано изъятие мазков с поверхности трахеи, бронхов, мазков с поверхностей разрезов легких и почки для определения микрофлоры.

Использование предлагаемого алгоритма исследования внутренних органов позволило выявить комплекс критериев судебно-медицинской диагностики острой и/или хрони-

ческой наркомании, что согласуется с результатами многочисленных экспериментальных, клинических работ [1,2,4,5].

Результаты анализа обнаруженных изменений были сгруппированы в 8 синдромокомплексов, имеющих место приХНИ (энцефалопатия, кардиомиопатия, эндокринопа-тия и др.). У 26% погибших вследствие острого отравления НВ выявлено от 3 до 7 синдромокомплексов характерных для ХНИ. Это дало возможность установить и реконструировать время и обстоятельства вовлечения в процессе употребления наркотиков.

Выводы и предложения:

1. Продолжить мониторинг смертности от немедицинского употребления наркотических веществ.

2. Использовать мировую практику лабораторных возможностей для улучшения диагностики О и ХНИ методами определения иммуногистохимических маркеров, осадочными биофизическими и спектрофотометрическими методиками, обнаружения и идентификации инородных частиц в сосудах жизненно важных органов и пр.

3. Участвуя в инновационных проектах Республики Татарстан, разработать прикладные методы лабораторной диагностики.

4. Использовать приведенные выше алгоритмы изъятия биологического материала в диагностике острой и хронической наркотической интоксикации (особенно для лиц в возрасте до 30 лет).

Литература

1. Богомолов Д.В, Пиголкин Ю.И., Богмолова И.Н. исоавт. Сравнительная характеристика морфологических изменений внутренних органов при острых отравлениях наркотиками и этанолом в судебной медицине. Новости науки и техники. Сер.: Медицина. Вып. Алкогольная болезнь./ ВИНИТИ. - 2003. - №2. - С. 1-5.

2. Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И., Пешкова И. А. и соавт. Патоморфологические проявления различных форм алкогольной болезни. Архив патологии. - 2003. - Т. 65- № 4. - С. 28-32.

3. Згадзай О.Э., Казанцев С.Я. Преступления в сфере незаконного оборота наркотиков: возможности прогноза в Республике Татарстан. Наркомания и общество: пути решения проблемы./ Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции, Казань, 6-7 октября 2003 года. С. 49-52.

4.Хромова А.М., Александрова Л.Г., Забусов Ю.Г. Особенности гистоструктуры внутренних органов при острых и хронических отравлениях опиатами. Материалы XIVпленума Всероссийского общества судебных медиков. Москва, 1999. - С. 50-51.

5.Методическиерекомендации по диагностике хронических интоксикаций с использованием оценки соматических поражений (№2001/5, утверждены МЗ РФ 26.01.01.). Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российский центр судебно-медицинской экспертизы. Москва, 2001 г.

© А. А. Мингазов, 2004 УДК 340.6

А. А. Мингазов

АНАЛИЗ ПРИЧИН СМЕРТИ НА ФОНЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

В г. НАБЕРЕЖНЫЕ ЧЕЛНЫ

Городское бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. бюро - И.И. Вахрушев) г. Набережные Челны

В городе Набережные Челны с каждым годом растет количество горожан состоящих на учете в городском наркологическом диспансере с диагнозом хронический алкоголизм. В городском наркологическом диспансере в 2000 году было зарегистрировано 387 человек, 2001 - 442, 2002 -627, рост составляет 62 % по сравнению с 2000 годом. Также растет смертность, если в 2001 году она составляла 3569 человек, то 2002 году составила 3886 человек.

За 11 месяцев (январь ноябрь) 2003 года, при исследовании крови от трупов, был обнаружен этиловый спирт в крови у 597 трупов. В январе месяце этанол в крови был обнаружен у 89 трупов, в феврале у 53, в марте у 47, в апреле у 48, в мае у 40, в июне у 41, в июле у 61, в августе у 49, в сентябре у 47, в октябре у 63, в ноябре у 41 трупа. Среди положительных результатов исследований, лиц, употребив-

ших алкоголь приходится на возраст: 61 % - от 38 -58 лет, 20% - от 58 лет и старше, 16%от 23 лет до 38 лет, и только 3% на возраст до 23 лет. Среди них лица мужского пола составляют 99 %. Среди 597 трупов, в крови которых обнаружен этиловый спирт, составило при концентрации: 0,5-1,5%о 120 трупов, 1,5-2,5 %о-121 труп, 2,5-3,0%о -79 трупов, 3,0-5,0%о - 155 трупов, от 5 % и выше найдено в крови у 104 трупов.

Среди % групп, насильственная смерть (в процентах) распределилась:

0,5-1,5%о 14%

1.5-2,5% 24%

2.5-3,0% 27%

3,0-5,0% 23%

от 5% и выше 12%