К вопросу судебно-медицинской диагностики алкогольной кардиомиопатии Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

© С.В. Хохлов, Т.В. Найденова, 2009 УДК 340.628

С.В. Хохлов, Т.В. Найденова К ВОПРОСУ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

(начальник - к.м.н. В.И. Жихорев) Удмуртской Республики В представленной статье математически анализируются случаи судебно-медицинской постановки диагноза «алкогольная кардиомиопатия». Рассмотрена необходимость объективного подтверждения диагноза, его обоснованность, что показано на основании изучения 945 практических судебно-медицинских исследований. Ключевые слова: алкогольная кардиомиопатия, судебно-медицинское исследование.

TO THE QUESTION OF MEDICOLEGAL DIAGNOSTICS OF ALCOHOLIC CARDIOMYOPATHY

S.V. Khohlov, T.V. Naydenova In submitted clause cases of forensic medicines statement of the diagnosis «alcoholic cardiomyopathy» is analyzed. Necessity of objective confirmation of the diagnosis, its validity that is shown on the basis of studying 945 practical forensic medicines researches is considered.

Key words: alcoholic cardiomyopathy, forensic medicines research.

Проблема повышения качества судебно-медицинских экспертиз все чаще рассматривается в литературе последних лет. Предлагаются способы оценки качества «Заключения эксперта», основанные как на формальных признаках (своевременность выдачи заключения, наличие в нем предусмотренных приказами пунктов и т.д.), так и на сущностных сторонах рассматриваемого в «Заключении» вопроса (полнота и правильность описания выявленных макро- и микроскопических изменений, адекватность выводов поставленным вопросам и т.п.). При этом необходимо отметить, что второй путь, являясь объективно более точным, представляет наибольшие затруднения для эксперта, проводящего такой контроль, как из-за высоких требований к его квалификации, так и из-за слабой проработки методики таковой оценки.

В судебно-медицинской литературе последних лет прослеживается увеличение роста публикаций по различным вопросам скоропостижной смерти [2], что обусловлено прогрессирующим ее ростом в структуре общей смертности населения.

Между тем известно, что уровень скоропостижной смерти является важной характеристикой общественного здоровья, которое эксперты ООН считают одним из основных критериев качества жизни населения.

Разнообразие природных (климатических), экономических, социальных, культурных и др. условий в различных регионах РФ обусловливают своеобразие структуры смертности населения конкретного района, уровень которой в целом, в разных регионах нашей страны колеблется от 17% до 45,5%.

Удмуртия так же в последние годы характеризуется ростом скоропостижной смерти [1, 6]. Особенно обращает на себя внимание высокий уровень смертности трудоспособного населения, преимущественно лиц мужского пола.

Именно актуальностью данной проблемы обусловлено повышенное внимание к ней не только организаторов системы здравоохранения, но и судебных медиков и врачей других специальностей.

Проблема острой алкогольной интоксикации в нашей стране остается актуальной уже на протяжении многих лет. Именно употребление алкоголя часто приводит к потере трудоспособности вследствие развития тяжелых соматических заболеваний или приводит к смерти в результате отравления [7, 8].

Данная проблема особенно остра, когда речь заходит о мужском населении, так как отмечено, что выраженность

морфологических признаков при остром отравлении алкоголем у мужчин по всем возрастам выражается достоверно отчетливее, чем у женщин [4].

Алкогольная интоксикация, кроме наличия этилового спирта в биологических средах организма, проявляется полиморфной макро- и микроскопической картиной в различных органах и тканях погибшего человека. По этим данным в каждом конкретном случае ставится судебномедицинский диагноз, с учетом результатов исследования трупа, судебно-химических данных и обстоятельств наступления смерти [6].

Систематический прием спиртных напитков даже в небольших дозах приводит к нарушению важнейших функций человека и тяжелейшему поражению всех органов и тканей. Следствием этого является возникновение ряда заболеваний таких как: алкогольная кардиомиопатия, алкогольный гепатит, жировой гепатоз, алкогольный цирроз, панкреатит, геморрагический панкреонекроз, острая и хроническая энцефалопатия, геморрагический пахименингит, гастриты и др.

Естественно, что степень выраженности данных заболеваний в каждом случае различна, что и позволяет судебно-медицинскому эксперту выделить из них одно основное заболевание, непосредственно приведшее к смерти, и отнести прочие к сопутствующим, или, иначе, «признакам систематического употребления алкоголя при жизни».

В настоящем исследовании было решено на основании комплекса морфологических признаков, характерных для систематического воздействия алкоголя на организм человека в целом, на архивном материале ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» УР изучить случаи постановки диагноза «алкогольная кардиомиопатия», который является (по нашим данным) одним из наиболее используемых.

С этой целью проанализировано 945 результатов судебно-медицинских исследований (экспертиз) мужчин трудоспособного возраста (20-55 лет) за период с ноября 2003 по август 2004 года включительно. В базу данных были внесены полные данные трупа (точный возраст, место проживания, место и обстоятельства смерти), развернутый судебно-медицинский диагноз, результаты танатологических, судебно-химических и гистологических исследований.

Как указано в литературе [3, 6], у лиц систематически употребляющих алкоголь, наиболее часто встречаются

поражения печени (цирроз, жировая дистрофия, неспецифические гепатиты), поджелудочной железы (острые и хронические панкреатиты, панкреонекроз, липоматоз паренхимы железы). Отмечена артериальная гипертония, как результат расстройства центральной и периферической регуляции сосудистого тонуса. Расстройства мочевыводящей системы не характерны для хронического алкоголизма, однако риск развития нефрита и пиелонефрита у лиц злоупотребляющих алкоголем выше, нежели у «непьющих». Высока заболеваемость инфекционными болезнями, особенно часты воспалительные заболевания бронхов и легких.

Данные литературы и гистологических исследований позволили нам выделить 23 признака, по которым и производился анализ.

Учитываемые признаки включали в себя микроскопическую картину заболеваний неалкогольной природы, включенных в настоящее исследование, и ряда патологических изменений внутренних органов, характерных для действия алкоголя в целом. Макроскопически был выделен только один признак - поражение сосудов атеросклеротическим процессом, выраженное в процентах.

Математическая обработка проводилась с помощью программы электронных таблиц Microsoft Excel и SPSS 11,5 for Windows с использованием многошагового алгоритма Байеса и вычислением критерия информативности Куль-бака.

В ходе исследования, случаи, составляющие анализируемый массив данных, были распределены в следующие группы:

- судебно-медицинский (танатологический) диагноз «алкогольная кардиомиопатия», не подтвержденный результатами судебно-гистологического исследования (группа «АКМП «-» гистология») - 78 случаев;

- судебно-медицинский (танатологический) диагноз «алкогольная кардиомиопатия», подтвержденный результатами судебно-гистологического исследования (группа «АКМП «+» гистология») - 61 случай;

- группа контроля - причина смерти не связанная с употреблением алкоголя, отсутствие диагноза «карди-омиопатия» в «Заключении» судебного гистолога (группа «норма») - 816 случаев.

С целью выявления признаков, наиболее характерных для указанных групп, произведено вычисление значимости долей учтенных величин по критерию углового преобразования Фишера (ф) с последующим проведением многошагового анализа по методике Байеса с определением критерия информативности Кульбака (Таблица 1).

Проведенным анализом выделены наиболее информативные признаки, применение которых позволяет достоверно дифференцировать сравниваемые группы между собой.

К таковым признакам были отнесены: атеросклеротический кардиосклероз, гепатит, жировой гепатоз, хронический панкреатит, жировое перерождение поджелудочной железы, пневмонии, бронхиты, без точной классификации их по МКБ-10.

При сравнении группы лиц, смерть которых не связана с употреблением алкоголя (группа «Норма»), и алкогольной кардиомиопатии подтвержденной результатами судебно-гистологического исследования (АКМП «+» гистология), в последней объективно фиксируется более высокая частота встречаемости признаков, характерных для систематического воздействия этилового спирта на организм. В 72% случаев отмечен гепатит, в 86% жировой гепатоз. Жировое перерождение поджелудочной железы зафиксировано в 99% случаев. Пневмония и бронхит зафиксированы в 98% и 67% случаев, соответственно.

Таблица 1

Примечание:

Цветом выделены ячейки с достоверно высоким значением частоты встречаемости признака;

«Кульбак» - величина критерия информативности Кульбака;

АКМП «-» гистология - диагноз «Алкогольная кардиомиопа-тия» выставлен на основании мнения эксперта-танатолога, не подтвержденного результатами гистологического исследования;

АКМП «+» гистология - диагноз «Алкогольная кардиомиопа-тия» выставлен на основании мнения эксперта-танатолога, с учетом результатов гистологического исследования;

«Норма» - причина смерти, не связанная с алкоголем.

Результаты анализа по методике Байеса

Сравнение групп «АКМП «+» гистология» и «Норма»

Кульбак АКМП+гист Норма

Кардиосклероз 1,061 0,17 0,83

Гепатит 1,470 0,72 0,28

Жировой гепатоз 4,148 0,86 0,14

Хр. панкреатит 12,184 0,00 1,00

Жировое перерождение поджелудочной железы 2,127 0,99 0,01

Пневмония 1,330 0,98 0,02

Бронхит 0,069 0,67 0,33

Сравнение групп «АКМП «+» гистология» и «АКМП «-» гистология»

Кульбак АКМП-гист АКМП+гист

Кардиосклероз 12,547 0,00 1,00

Жировой гепатоз 243,335 0,00 1,00

Хр. панкреатит 18,147 0,00 1,00

Жировая инфильтрация поджелудочной железы 25,560 0,00 1,00

Жировое перерождение поджелудочной железы 25,560 0,00 1,00

Пневмония 20,936 0,00 1,00

Бронхит 65,441 0,00 1,00

Сравнение групп «АКМП «-» гистология» и «Норма»

Кульбак АКМП-гист Норма

Кардиосклероз 45,568 0,00 1,00

Жировой гепатоз 82,666 0,00 1,00

Хр. панкреатит 12,184 0,00 1,00

Жировая инфильтрация поджелудочной железы 8,352 0,00 1,00

Пневмония 10,431 0,00 1,00

Бронхит 52,543 0,00 1,00

При сравнении алкогольной кардиомиопатии не подтвержденной результатами судебно-гистологического исследования (АКМП «-» гистология) и группы «алкогольная кардиомиопатия, подтвержденная гистологическими данными», признаки, характеризующие действие этанола с большей достоверностью фиксируются в последней.

Подобное отмечается и при сравнении групп, соответственно, кардиомиопатии, обоснованной исключительно за счет танатологических данных и группы контроля.

Как следует из результатов такового расчета, достаточно высокая достоверность правильной постановки диагноза «Алкогольная кардиомиопатия» возможна только при корректном учете данных судебно-гистологических исследований, которые должны приниматься во внимание судебно-медицинским экспертом в обязательном порядке.

Анализируемая ранее «АКМП «-» гистология» (Таблица 1), является группой с некорректно установленным диагнозом, без достаточного его морфологического обоснования, в т.ч. сопутствующими признаками (общего действия алкоголя на организм).

Таким образом, разнообразие форм пато- и танато-генеза при заболеваниях, обусловленных структурной перестройкой тканей, органов и систем при хроническом действии алкоголя, требует от судебно-медицинского эксперта комплексной и всесторонней оценки всех фактических материалов [5]. При этом только тщательный их анализ и соответствующая математическая обработка позволяет сформулировать научно обоснованные, объективные выводы о механизмах и причине смерти.

Литература:

1. Витер В.И., Прошутин В.Л. Национальность как фактор риска суицида // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики - Ижевск: Экспертиза, 1997. - Вып. 9. - С. 128-130.

2. Витер В.И., Пермяков A.B. Судебно-медицинские аспекты скоропостижной смерти. - Ижевск, «Экспертиза», 1999. - 119 с.

3. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. 2-е изд. перераб. -М.: «Мик-лош», 1993. - 384 с.

4. Наумов Э.С. Экспертная система диагностики острого отравления (для целей судебно-медицинской практики). Автореф. дис... канд. мед. - М., 2000. - 24 с.

5. Пермяков A.B., Витер В.И. Судебно-медицинская гистология (руководство для врачей). Ижевск; Экспертиза, 1998. - 208 с.

6. Пермяков A.B., Витер В.И. Патоморфология и танатогенез алкогольной интоксикации. Ижевск; Экспертиза, 2002. - 91 с.

7. Пермяков A.B., Пирогов A.C. Тенденции динамики алкогольной интоксикации в структуре насильственной смерти трудоспособного населения Удмуртскойреспублики //Проблемы экспертизы вмедицине. - 2003. -Nsl.-C. 29-30.

8. Пермяков A.B., Пирогов A.C., Якимов П.А. Алкогольная кардиомиопатия по данным ГУЗ «БСМЭ» УР (г. Ижевск) за три года (2000-2002 гг.) //Проблемы экспертизы вмедицине. - 2003. -№ 2.-С. 11-13.

© Е.Ю. Шкатова, Л.В. Мышкина, 2009 УДК 616.33-002.44-084

Е.Ю. Шкатова, Л.В. Мышкина ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЧЕРЕЗ ВНЕДРЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ

Кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф (зав. кафедрой - доцент, д.м.н. Е.Ю. Шкатова) ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

В работе в динамике изучен уровень качества жизни 174 пациентов с различным течением язвенной болезни.

На фоне комплексной терапии пациенты проходили обучение в гастрошколе по модели «менеджер сестринского дела - медсестра - пациент». При внедрении образовательных программ уровень качества жизни больных с торпидным течением язвенной болезни повысился со 110,7±1,4 до 124,6±1,2 балла, у больных с осложненными (перфорацией, стенозом) формами ЯБ - с 95,1±2,7 до 101,1±2,4 балла за счет повышения гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов.

Ключевые слова: язвенная болезнь, качество жизни, гастрошкола, обучение.

THE INCREASING OF LIFE Q UALITY IN THE PATIENTS WITH AN ULCER DISEASE THROUGH EMBEDDING EDUCATIONAL E.U. Shkatova, L.V Myshkina Life quality level of 174 patients with different course of ulcer disease has been estimated in dynamics in the work.

During complex therapy patients were taught at school of gastric diseases according to the model “manager of nursing - nursing - patient”. The use of educational programmers increased the life quality level of patients with long terms of ulcer scarring from 110.7±1.4 to 124.6±1.2 points, in patients with complicated (perforation, stenosis) forms from 95.1±2.7 to 101.1±2.4 points due, to the increase of patients’ hygienic knowledge and medical activity.

Key words: ulcer disease, educational programmers, life quality, manager of nursing, ulcer scarring.

Определение качества жизни (КЖ) основывается на сторонами жизни [4,5,7]. При этом у каждого контин-

оценке человеком уровня своего благополучия в физичес- гента населения имеются свои приоритеты в понятии

ком, психическом (интеллектуальном, эмоциональном), КЖ [2], и определяющим моментом является индивиду-

социальном (профессиональная, домашняя активность, альное восприятие пациентом своих функциональных

взаимоотношения на работе, в семье, в обществе) и эко- возможностей, отражающих аспекты его жизненного

номическом плане. опыта [1, 6].

КЖ определяет индивидуальную способность Медицинские аспекты КЖ включают влияние самого

человека к функционированию в семье и коллективе и заболевания и его лечения на повседневную жизнеде-

служит для оценки условий жизни, удовлетворенности ятельность больного, а также наступающих в результате

работой, домашней обстановкой, окружением и другими болезни ограничений функциональных возможностей.