CC BY
20
К вопросу рецидивирующего течения злокачественных новообразований кожи век
И.Е. Панова1, 2, А.Э. Аракелян3, И.А. Кученкова2
ФГАУМНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России; Россия, 192283 Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, 21; 2ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер»; Россия, 454087 Челябинск, ул. Блюхера, 42; 3ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 454092 Челябинск, ул. Воровского, 64
Контакты: Ирина Евгеньевна Панова [email protected]
В данной статье по результатам работы специализированного онкоофтальмологического центра представлены данные о частоте, структуре, характере течения рецидивов злокачественных новообразований кожи век у 1657пациентов в динамике за 14-летний период наблюдения, а также взаимосвязь частоты рецидивирования с проведенным лечением. Установлено, что в структуре рецидивов превалирует базально-клеточный рак. За изучаемый период времени отмечено снижение частоты рецидивирующего течения, что обусловлено внедрением хирургического и комбинированного методов лечения данной патологии.
Ключевые слова: рецидив, базально-клеточный рак, злокачественные новообразования кожи век
DOI: 10.17650/2222-1468-2016-6-4-26-29
Recurrent malignant tumors of the eyelid I.E. Panova1,2, A.E. Arakelyan3, I.A. Kuchenkova2
1S.N.. Fеdorov Eye Microsurgery Research Center, Ministry of Health of Russia;
21 Yaroslavа Gashekа St., Saint Petersburg 192283, Russia; Chelyabinsk Regional Clinical Oncology Dispensary; 42 Blyukhera St., Chelyabinsk 454087, Russia;
3South Ural State Medical University, Ministry of Health of Russia; 64 Vorovskogo St., Chelyabinsk 454092, Russia
This article is based on the work results of a specialized oncoophtalmology center. The data on frequency, structure and disease course characteristics of recurrent malignant tumors of the eyelid among 1657patients during 14-year follow up is presented; the relationship between relapse frequency and treatment is established. Basal cell carcinoma was found to prevail in the relapse cases. We observed a decrease in frequency of recurrence during the study period, which can be explained by implementation of surgical and combined treatment of the disease.
Key words: relapse, basal cell carcinoma, malignant tumors of the eyelid
Введение
Злокачественные новообразования кожи век (ЗНКВ), к которым согласно Международной гистологической классификации опухолей кожи (Всемирная организация здравоохранения, 2006) относятся базально-клеточный, метатипический, плоскоклеточный рак и рак придатков кожи, — одни из самых распространенных опухолей человека, что ставит их в ряд важнейших проблем современной медицины. Данная патология имеет значительный удельный вес в структуре заболеваемости злокачественными поражениями органа зрения — до 80 % [1, 2].
Несмотря на успехи отечественной онкологии, данная патология характеризуется рецидивирующим течением, частота которого варьирует в диапазоне от 10,8 до 29,2 % [3, 4]. Возникновение рецидивов
ЗНКВ сопряжено с риском вовлечения в патологический процесс глазного яблока, орбиты, что определяет особую значимость изучения данного вопроса.
Целью данного исследования явилось изучение частоты, структуры, особенностей клинического течения рецидивов ЗНКВ с учетом проведенного лечения по данным специализированного онкоофтальмологи-ческого центра.
Материалы и методы
Исследование выполнено на базе онкоофтальмологического центра ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» и кафедры офтальмологии факультета ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России. Клинико-эпидемиологическое
Нозологическая форма Число больных с рецидивом Число первичных больных Частота рецидивов, %
Базально-клеточный рак 159 1399 11,4 ± 0,8
Плоскоклеточный рак 5 29 17,2 ± 7,0
Аденокарцинома мейбомиевой железы 1 11 9,1 ± 8,7
Метатипический рак 4 43 9,3 ± 4,4
■
исследование включало ретроспективный анализ следующей медицинской документации: «Извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у), медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-04), медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у) за период с 2001 по 2014 г. Исследуемую когорту составили 1488 первичных и 169 рецидивных пациентов с ЗНКВ. Особенности клинического течения базально-клеточного рака кожи век — наиболее частой формы поражения — изучены в 2 группах пациентов: с рецидивами (n = 169) и у первичных больных (n = 435), у которых в течение длительного периода (более 7 лет) не было отмечено рецидивов заболевания.
Всем пациентам выполняли общеклиническое и комплексное офтальмологическое обследование, патоморфологическую диагностику (цитологическое и патогистологическое исследования операционного материала), по показаниям для оценки распространенности процесса проводили ультразвуковое исследование и компьютерную томографию орбит. Ста-дирование патологического процесса проводили по классификации ЗНКВ по TNM (6-го пересмотра, 2003 г.).
Обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики с помощью компьютерных программ Microsoft Excel 2013 и Statsoft Statistica 10.0.
Результаты
В соответствии с целью данного исследования проведен анализ частоты рецидивов ЗНКВ за период с 2001 по 2014 г., который показал, что в среднем она составила 11,4 ± 0,8 %. При этом следует отметить положительную динамику снижения частоты аозникновения рецидивов по годам: с 22,4 % в 2001 г. до 7,4 % в 2014 г. (практически в 3 раза), что обусловлено совершенствованием работы оф-тальмоонкологического центра, разработкой единых подходов к диагностике и лечению данной патологии.
Исследование структуры рецидивов ЗНКВ с учетом различных нозологических форм показало, что по-
давляющее большинство поражений составляет ба-зально-клеточный рак (94,1 ± 1,8 %), реже диагностированы рецидивы плоскоклеточного (3,0 ± 1,3 %), метатипического (2,4 ± 1,2 %) рака кожи век и аденокарциномы мейбомиевой железы (0,6 ± 0,6 %).
Анализ частоты рецидивирующего течения при различных нозологических формах представлен в табл. 1.
Согласно полученным данным, наиболее часто рецидивирует плоскоклеточный рак кожи век (17,2 ± 7,0 %), реже — базально-клеточный (11,4 ± 0,8 %), метатипический (9,3 ± 4,4 %) и аденокарцинома мейбомиевой железы (9,1 ± 8,7 %).
Анализ частоты возникновения рецидивов с учетом выполненного ранее лечения показал, что наиболее часто рецидивы наблюдали после хирургического лечения (35,5 ± 3,7 %), криодеструкции (27,2 ± 3,4 %) и лучевой терапии (27,8 ± 3,4 %) и реже — после комбинированного лечения (1,8 ± 1,0 %). Однако данные показатели отражают лишь превалирование тех или иных методов лечения пациентов с ЗНКВ в различные промежутки времени. Это послужило основанием для анализа частоты рецидивов во взаимосвязи с основным видом лечения, применяющимся в онкоофтальмоло-гическом центре. Динамическое наблюдение за 568 пациентами с базально-клеточным раком кожи век, прооперированными в период 2001—2009 гг. и ежегодно наблюдавшимися в последующем, показало, что рецидивы заболевания в данной когорте больных имели место в 60 случаях (10,5 ± 2,1 %).
Результаты изучения кратности рецидивов ЗНКВ показали, что у 63,3 ± 3,7 % пациентов имел место 1 рецидив заболевания, у 25,4 ± 3,4 % — 2 рецидива, у 11,2 ± 2,4 % - 3 и более.
При изучении особенностей клинической картины в исследуемых группах с рецидивным и безрецидивным течением базально-клеточного рака кожи век не обнаружено статистически значимых различий по полу и возрасту, а также различий в частоте одно-и двустороннего поражения, стадийности и клинико-морфологическом варианте заболевания. Вместе с тем нами выявлено, что у больных с рецидивирующим течением достоверно чаще имели место распространенная форма поражения (34,9 % против 7,8 %), первично-множественное поражение (в сочетании
Таблица 2. Сроки возникновения рецидива злокачественных новообразований кожи век
Срок Число пациентов Удельный вес, %
6 мес — 1 год 41 24,3 ± 3,3
До 2 лет 21 12,4 ± 2,5
До 3 лет 29 17,2 ± 2,9
До 4 лет 23 13,6 ± 2,6
До 5 лет 12 7,1 ± 2,0
5 лет и более 43 25,4 ± 3,4
Всего 169 100
I
с опухолями половой системы (рак молочной железы, рак шейки матки) и опухолями желудочно-кишечного тракта (рак желудка, рак толстой кишки) (9,5 % в группе с рецидивом против 4,1 % в группе без рецидива).
Анализ возможных закономерностей возникновения многократных рецидивов базально-клеточного рака (2 и более имели место у 59 из 159 (37,1 %)) показал, что у данных пациентов для лечения первичной опухоли чаще применяли криотерапию и лучевое лечение (р < 0,05). У больных с множественными рецидивами по сравнению с пациентами с единичным рецидивом достоверно чаще встречалась язвенная форма поражения (42,4 % против 29,6 %), первичная опухоль чаще распространялась на 2 и более анатомические зоны (35,6 % против 7,7 %).
Немаловажным является вопрос изучения сроков возникновения рецидивов заболевания. Анализ полученных данных представлен в табл. 2.
Как показывают наши исследования, у 74,6 % пациентов рецидивы возникают в течение первых 5 лет после проведенного лечения, почти у трети больных с базально-клеточным раком кожи век — спустя 5 лет, когда пациенты снимаются с диспансерного учета. Полученные результаты обосновывают необходимость совершенствования порядка диспансеризации данной группы пациентов.
Для обоснования изменения подходов к диспансерному наблюдению пациентов с базально-клеточ-ным раком кожи век мы сочли целесообразным изучить особенности клинического течения ЗНКВ у пациентов с так называемыми ранними (в сроки до 5 лет) и поздними (в сроки более 5 лет) рецидивами. Сравнительный анализ позволил установить, что у пациентов с поздними рецидивами базально-клеточного рака кожи век первичная опухоль возникала в достоверно более ранние сроки (55,95 ± 1,67 года), чаще
диагностировалась в стадиях Т2^М0 и Т3—4^М0, процесс носил распространенный характер. Достоверно чаще поздние рецидивы имели место у больных с первично-множественным характером поражения.
Обсуждение
Клинико-эпидемиологическое исследование рецидивирующего течения ЗНКВ проведено на основе анализа наблюдений за пациентами, находящимися на лечении в онкоофтальмологическом центре, созданном на базе Челябинского областного клинического онкологического диспансера в 1999 г. До организации специализированного центра больные проходили лечение у врачей различных специальностей — офтальмологов, хирургов, онкологов, радиологов, косметологов с применением различных методик: хирургических, лучевых, лазерных, а также криовоздействия. Создание центра способствовало изменению подходов к тактике лечения данных пациентов, а именно широкому внедрению хирургических вмешательств с одномоментным реконструктивно-восстановительным этапом и комбинированного (хирургического + лучевого) лечения. По нашим данным, именно этот факт обусловил значительное снижение частоты рецидивов (практически в 3 раза). Следует отметить, что принципиально изменилась взаимосвязь частоты возникновения рецидива с видом проведенного лечения: если по данным С.М. Абунамуса (2004 г.), анализирующего данную проблему, и по нашим результатам (2004 г.) рецидивы преимущественно возникали после лучевой (46 %) терапии и криовоздействия (33,8 %), то в настоящее время рецидивы после хирургического лечения имеют место в 10,5 % случаев. В значительной степени это определяется максимальной радикальностью лечения, которая обеспечивается биомикроскопическим контролем, что позволяет более детально визуализировать границы опухоли, тщательным гемостазом, одномоментным реконструктивно-восстановительным этапом и патогистологическим исследованием материала с обязательной маркировкой «подозрительных» на возможный продолженный рост границ новообразования [5, 6]. Не вызывает сомнения тот факт, что в современных условиях удаление опухолей век без использования микроскопа или других увеличительных приспособлений является неприемлемым. Одним из важных вопросов для хирурга является также определение границ иссечения опухоли — при этом важно помнить о различных клинических формах базально-клеточно-го рака: узловая, плоскостная (требующие границ отступа в области век не менее 3—5 мм), язвенные, скле-родермоподобные (не менее 7—10 мм). Полученные нами данные о более высокой частоте рецидивов ба-зально-клеточного рака кожи век при распространенной форме поражения, представленной преимущественно язвенной и склеродермоподобной формой,
определяют важность соблюдения принципов визуализации границ при хирургическом лечении первичных пациентов. Установленная более высокая частота рецидивов ЗНКВ при плоскоклеточном раке и адено-карциноме мейбомиевой железы определяют обязательную необходимость комбинированного лечения с включением лучевой терапии на пред- либо послеоперационном этапе.
В соответствии с приказом № 135 Минздрава России от 19.04.1999 «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра» пациенты с ба-зально-клеточным раком кожи век подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 5 лет. Согласно нашим данным, у четверти пациентов рецидивы заболевания возникают спустя 5 и более лет. На основе выполненного нами сравнительного анализа рецидивирующего и безрецидивного течения базально-кле-точного рака кожи век установлена группа риска па-
циентов с возможным рецидивом в отдаленные сроки наблюдения: распространенная форма поражения, первично-множественный характер течения процесса, стадия Т2-4^М0. Полученные результаты обосновывают целесообразность длительного (пожизненного) диспансерного наблюдения пациентов данной группы, и их следует учитывать при разработке программ индивидуальной реабилитации.
Заключение
Таким образом, проведенное нами клинико-эпи-демиологическое исследование рецидивирующего течения ЗНКВ отражает актуальность данной проблемы и обусловливает необходимость совершенствования специализированной помощи данной группе больных с формированием компетентного подхода к диагностике, выбору тактики лечения и диспансерного наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология: пособие для врачей. М.: Медицина, 2002. 424 с. [Brovkina A.F. Ophthalmooncology: a handbook for physicians. Moscow: Meditsina, 2002. 424 p. (In Russ.)].
2. Крепышева М.В. Клинико-инструмен-тальная диагностика, комбинированное лечение распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век. Дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2008. [Krepysheva M.V. Kliniko-instrumentalnaya diagnostika, combined treatment of advanced malignant epithelial tumors of the eyelid skin. Author's ... of thesis of candidate
of medicine. Shchelyabinsk, 2008. (In Russ.)].
3. Абунамус С.М. Рецидивирующее течение базально-клеточного рака кожи век: клинико-морфологические особенности, лечение. Дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2004. [Abunamus S.M. For recurrent basal cell carcinoma of the eyelids: clinical and morphological features, treatment. Shchelyabinsk, 2004. (In Russ.)].
4. Панова И.Е., Васильева СА., Семенова Л.Е. Рецидивирующий базально-клеточный рак кожи век (особенности клинического течения, лечение). Русский медицинский журнал. Клиническая офтальмология 2006;
7(1):11—4. [Panova I.E., Vasil'eva SA, Semenova L.E. Recurrent basal cell carcinoma of the eyelid skin (clinical features, treatment). Russkiy meditsinskiy zhurnal. Klinicheskaya oftal'mologiya = Russian Medical Journal. Clinical Ophthalmology 2006;7(1):11-4. (In Russ.)].
5. Actis A.G., Actis G., De Sanctis U. et al. Eyelid benign and malignant tumors: issues in classification, excision and reconstruction. Minerva Chir 2013;68(6 Suppl 1):11-25.
6. Ding, J., Zhang Y., Li B. et al. Repair
of fullthickness lower eyelid defect following surgical excision of malignant tumor using Hughes technique. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2014;50(8):579-83.
