CC BY
60
УДК 616.379-008.64-084:615.015.5
К ВОПРОСУ ПРОФИЛАКТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА У ЛИЦ С НАРУШЕННОЙ ТОЛЕРАНТНОСТЬЮ К ГЛЮКОЗЕ
И.А. Романенко, Н.В. Маврычева, Т.С. Полятыкина, А.В. Романенко, В.Б. Гринштейн,
ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»
Романенко Ирина Александровна - e-mail: [email protected]
В двух группах лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), сопоставимых по возрасту и полу, проведено многофакторное терапевтическое вмешательство, направленное на профилактику сахарного диабета. В группе пациентов, получавших медикаментозное и немедикаментозное лечение одновременно с курсом терапевтического обучения в Классе профилактики сахарного диабета, достигнуты достоверно лучшие результаты по нормализации углеводного обмена и коррекции других метаболических нарушений по сравнению с группой, получавшей аналогичное лечение, но не проходившей терапевтического обучения.
Ключевые слова: нарушенная толерантность к глюкозе, сахарный диабет 2-го типа, профилактика, терапевтическое обучение, коррекция метаболических нарушений.
Multifactor therapeutic interference was carried out in two groups of patients with glucose tolerance disturbance (all persons were comparable upon age and gender). This study was directed at diabetes mellitus prevention. First group of patients was administered drug therapy and drug-free cure with simultaneous therapeutic education course in Society for diabetes mellitus prevention. Second group of patients was ordered the same treatment without therapeutic education course. The results obtained were compared in these groups. It was revealed that the best significant results in carbohydrate metabolism normalization and other metabolic disturbances correction were achieved in the first group.
Key words: glucose tolerance disturbance, type 2 diabetes mellitus, prevention, therapeutic education, metabolic disturbances correction.
Прогрессирующий рост количества больных сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) стал важнейшей социальной проблемой. Несмотря на впечатляющие достижения диабетологии, СД 2 остается на сегодняшний день неизлечимым заболеванием. Препятствовать его распространению возможно путем проведения активной профилактики у лиц из группы риска СД 2. У пациентов с доклиническими нарушениями углеводного обмена нарушение секреции инсулина возникает задолго до клинической манифестации СД 2 [1, 2, 3, 4] и связано с формированием инсулинре-зистентности при наличии абдоминального ожирения и индекса массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 [5, 6]. Проведению профилактических мероприятий по предотвращению развития СД 2 у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) препятствует их низкая комплаентность назначениям врача. Мотивация к профилактике СД 2 у этого контингента пациентов недостаточна из-за отсутствия клинических про-
явлений заболевания. Современной медицинской технологией, позволяющей вовлечь пациентов с социально значимыми заболеваниями в лечебный процесс, является их терапевтическое обучение [7, 8, 9, 10, 11]. Однако, лица из группы риска развития СД 2 практически остаются вне поля зрения врачей, не разработана и программа их обучения. Освоение пациентами с НТГ необходимых знаний и навыков по профилактике СД 2 является актуальным вопросом.
Цель исследования: разработка комплексной программы оздоровления пациентов с доклиническим нарушением углеводного обмена, включающей терапевтическое обучение и коррекцию метаболических нарушений для повышения эффективности профилактики сахарного диабета 2-го типа.
Материал и методы
Во время профилактического осмотра населения было выявлено 125 человек с нарушенной толерантностью к
Эндокринология
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
глюкозе (НТГ), в возрасте 40-60 лет. С каждым из них было подписано информированное согласие на проведение анкетирования, обследования и обучения в Классе профилактики сахарного диабета с одновременной коррекцией выявленных метаболических нарушений. Пациенты были разделены на группы, сопоставимые по возрастному и половому составу: 1-я группа - 80 лиц с НТГ, где проводилось терапевтическое обучение одновременно с коррекцией выявленных метаболических нарушений и 2-я группа - 45 пациентов, которым было назначено аналогичное лечение без обучения. Критерием диагностики НТГ служил уровень глюкозы в капиллярной крови натощак <6,1 ммоль/л и через 2 часа после проведения стандартного глюкозотолерантного теста (ГТТ) - уровень гликемии находился в пределах ^7,8 ммоль/л и <11,1 ммоль/л; ожирение регистрировали при показателе индекса массы тела (ИМТ) обследованных лиц ^30,0 кг/ м2. Всем пациентам осуществляли определение артериального давления (АД), биоимпедансного содержания жировой ткани, иммунореактивного инсулина (ИРИ), критерия инсулинрезистентности (НОМА), гликозилированного гемоглобина (НвА1с), состояния липидного профиля: уровней общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПВП, холестерина ЛПНП. Все лабораторные и инструментальные исследования осуществлялись в динамике (до 12-недельной терапии и после нее).
Пациентам с НТГ было проведено анкетирование с помощью оригинального опросника из 48 вопросов, отражающих уровень их осведомленности о целевых значениях АД, ИМТ, гликемии, холестерина, о модифицируемых и немодифицируемых факторах риска развития СД 2, об их приверженности назначениям врача, об ответственности за сохранение своего здоровья. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием методов вариационной статистики, рекомендованных для медико-биологических исследований (прикладные программы Statistica 6 for Widows).
Результаты и их обсуждение
При обследовании пациентов с НТГ у них были выявлены следующие нарушения: повышение уровня АД, характерное для 1-2-й степени артериальной гипертонии, ожирение 1-3-й степени, высокое содержание жировой ткани в общей массе тела - 41,81+1,52%, инсулинорезистент-ность (критерий НОМА = 5,39+0,96), значительный уровень в крови ХЛПНП - 4,44+0,98 ммоль/л (таблица 1).
Анализ результатов анкетирования пациентов с НТГ выявил низкий уровень их комплаентности назначениям врача, направленным на оздоровление образа жизни, коррекцию метаболических нарушений и ликвидацию вредных привычек. Скорее всего, это обусловлено минимальным исходным уровнем осведомленности пациентов как по вопросам, касающимся целевых значений основных параметров функционирования здорового организма, так и по знанию факторов, способствующих развитию у них СД 2. Исходно абсолютное большинство пациентов не понимало, что означает термин «нарушенная толерантность к глюкозе» и опасно ли это состояние. Лишь 22% анкетируемых лиц правильно указали нормальный уровень гликемии, а должное содержание холестерина в крови было известно в 27,6% наблюдений.
Преимущественная часть пациентов (83%) считала ожирение эстетической проблемой, а не болезнью, причем 28,8% из них были убеждены: табакокурение полезно тем, что способствует уменьшению степени ожирения. Знали уровень своего АД и его целевые значения 38,9% обследованных лиц, а представление об ИМТ имел только каждый пятый опрошенный пациент. Как выяснилось, 86% лиц с НТГ не контролировали регулярно свой вес и не измеряли АД. Предпринимая попытки для снижения массы тела, многие пациенты (73%) не подсчитывали калорийность продуктов питания и не имели представления о значении этого. Значительная часть лиц с НТГ (65%) знала, что их кровные родственники больны СД 2, однако не были осведомлены о роли наследственности в развитии заболевания. Результаты анкетирования пациентов и выявленные у них метаболические нарушения были положены в основу направлений терапии. Основными мишенями терапевтического воздействия оказались: АД, вредные привычки, недостаточная физическая активность, ожирение, постпрандиальная гипергликемия, инсулино-резистентность, дислипопротеидемия.
Разработана программа обучения пациентов с доклиническим нарушением углеводного обмена, включающая информацию о факторах риска развития СД 2, о целевых параметрах гомеостаза организма с одновременным осуществлением у них коррекции метаболических нарушений (таблица 2). Программа рассчитана на 5 занятий по 60 минут и включает изучение теоретического материала в соответствии с принципом «разумной достаточности» и освоение практических навыков по контролю за выявленными метаболическими нарушениями. Занятия проводились в виде деловых игр, дискуссий, конкурсов.
Пациентам с НТГ из 1-й и из 2-й групп наблюдения была назначена немедикаментозная терапия (индивидуальные диетотерапия и дозированные физические нагрузки) и медикаментозное лечение. В качестве антигипертензивных препаратов применялись ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента (при непереносимости - сартаны), для снижения инсулинорезистентности и стабилизации массы тела препараты метформина, а для коррекции дис-липидемии - статинов в течение 12 недель.
Пациенты 1-й группы одновременно с проводимым лечением обучались в «Классе профилактики сахарного диабета», где получали теоретические знания и осваивали практические навыки по контролю за выявленными у них метаболическими нарушениями: измерение АД, массы тела, определение уровня гликемии, подсчет калорийности питания; с учетом степени тяжести их ежедневных физических нагрузок необходимый для снижения массы тела рекомендованный дефицит суточного рациона питания составлял от 300 до 600 ккал (при ограничении животных жиров и полного исключения из питания рафинированных углеводов). Слушатели Класса профилактики сахарного диабета ежедневно взвешивали порции еды, учитывали количество потребленных жиров; им помогали отказаться от табакокурения, контролировали выполнение ими физических нагрузок. Три месяца пациенты ежедневно осуществляли самоконтроль АД; 1 раз в неделю - самоконтроль тощаковой и постпрандиальной гликемии, 2 раза в неделю определяли массу тела, 2 раза в месяц
▲1
SSM
Эндокринология
консультировались врачом. После 12-недельной терапии у лиц с НТГ 1-й и 2-й групп была произведена оценка результатов повторных обследования и анкетирования. У пациентов 1-й группы, проходивших терапевтическое обучение, достоверно снизились по сравнению с исходными показателями: уровень тощаковой гликемии (4,16+0,34 ммоль/л vs 5,88+0,42 ммоль/л), значение критерия инсу-линрезистентности НОМА (3,86+0,77 vs 5,39+0,96), достичь целевых значений артериального давления удалось у 61 пациента, содержание НвА1с снизилось на 0,52%. Уменьшение ИМТ зафиксировано на 4,03%, но этот результат был достигнут основном за счет убыли содержания висцеральной жировой ткани (36,16+0,33% vs 42,22+0,96%), что, вероятно, и привело к уменьшению показателя инсулинрезистентности тканей (около 30%). Примечательно, что у 52 лиц с НТГ(65,00%) из 1-й группы наблюдения нормализовался углеводный обмен, о чем свидетельствовали нормализация показателей ГТТ и НвА1с через 12 недель терапии. Анализ значений изучаемых показателей после лечения во 2-й группе пациентов с НТГ не выявил столь существенной динамики: нормализация показателей ГТТ зарегистрирована у 6 (13,30%) пациентов с НТГ, показатели инсулинрезистентности НОМА и НвА1с достоверно не изменились, а достичь целевых значений АД удалось у 11 (24,40%) пациентов.
Повторное анкетирование пациентов 1-й группы после окончания терапевтического обучения зарегистрировало у них рост информированности о целевых показателях АД, ИМТ, уровнях гликемии и холестерина, повысилась их ответственность за сохранение своего здоровья; компла-ентность назначениям врача возросла вдвое (рис.). У пациентов 2-й группы существенной динамики изучаемых показателей при повторном анкетировании выявлено не было.
Выводы
Назначение профилактического лечения лицам с доклиническим нарушением углеводного обмена, входящим в группу риска развития сахарного диабета 2-го типа, без одновременного повышения приверженности пациентов к этому лечению не эффективно.
Обучение пациентов с НТГ является современной медицинской технологией, повышающей их комплаентность назначениям врача и эффективность раннего многофакторного терапевтического вмешательства, направленного на профилактику развития сахарного диабета 2-го типа. Нарушенная толерантность к глюкозе является обратимым состоянием, что позволяет предотвратить развитие СД 2 у значительного числа пациентов с НТГ при использовании комплексной программы их оздоровления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Метаболический синдром. Под ред. В. Фонсеки. Пер. с англ.- М.: «Практика», 2011. - 272 с.
Metabolicheskyi sindrom. Pod red.V. Fonseki. Per. s angl.- M.: «Praktika» , 2011.-272 s.
2. Связь распространённости сахарного диабета с ожирением / Т.Н. Маркова [и др.] // Пятый Всероссийский диабетологический конгресс: сб. тез. - М., 2010. - С. 38.
Svyaz rasprostranennosti sacharnogo diabeta s ozhireniem\ T.N. Markova [i dr.]//5 Vserossiiskyi diabetologicheskyi congress: sb. tez.- M., 2010.-S. 38.
3. Стронгин Л.Г. Критерий диагноза сахарного диабета и прогноз глюкоз-ной интолерантности / Л.Г. Стронгин // Сахарный диабет. — 2002. — № 1. — С. 44-46.
Strongin L.G. Kriterii diagnoza sacharnogo diabeta i prognoz glukoznoi intolerantnosti / L.G. Strongin//Sacharnii diabet.-2002.- № 1. —S. 44—46.
4. Терещенко И.В. Скрининг-диагностика риска сахарного диабета 2-го типа / И.В. Трещенко, Г.А. Яковлева // 5 Всероссийский диабетологический конгресс: сб. тез. — М., 2010. — С. 50.
Tereshenko I.V. Skrining - diagnostika riska sacharnogo diabeta 2-go tipa / I.V. Tereshenko, G.A. Yakovleva // 5 Vserossiiskyi diabetologicheskyi congress: sb. tez.- M., 2010.-S.50.
5. Ранняя диагностика нарушений углеводного обмена в рамках работы диамобиля в Московской области / И.В. Мисникова [и др.] // IV Всероссийский конгресс эндокринологов: сб. тез. — М., 2012. -С. 8.
Rannaya diagnostika narushenii v ramkach raboti diamobila v Moskovskoi oblasti/ I.V. Misnikova [i dr.] //5 Vserossiiskyi diabetologicheskyi congress: sb. tez.-M., 2012.- S.8.
6. Обучение больных сахарным диабетом: рук-во для эндокринологов / Е.В. Суркова [и др.] / под ред. И.И. Дедова. — М., 2007.- 98с.
Obuchenie bolnich sacharnim diabetom: ruk-vo endokrinologov / E.V. Surkova [i dr.]/pod red. I.I. Dedova—M., 2007.- 98s.
7. Сухарева О. Ю. Ретроспективная оценка факторов, прогнозирующих развитие сахарного диабета 2-го типа у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе / О.Ю. Сухарева, Н.А. Галицина, М.В. Шестакова // 5 Всероссийский диабетологический конгресс : сб. тез. -М., 2010. -С. 123.
Suchareva O.U. Retrospektivnaia ocenka faktorov, prognoziryushich razvitie sacharnogo diabeta 2-go tipa lic narushennoi tolerantnostui k glukoze/ O.U. Suchareva, N.A. Galicina, M.V. Shestakova // 5 Vserossiiskyi diabetologicheskii congress: sb. tez.- M, 201.- S.123.
8. Терапевтическое обучение пациентов с социально значимыми заболеваниями / под ред. О.А. Назаровой - Иваново, 2011.-140с.
Terapevticeskoe obuchenie pacientov s socialno znachimimi zabolevaniyami/ pod red. O.A. Nazarovoi- Ivanovo, 2011.-140 s.
9. Фролова, Е.В. Обучение пациентов — современная медицинская технология / Е.В. Фролова. — СПб., 2006. — С. 148.
Frolova E.V. Obuchenie pacientov - sovremennaia medicinskaia technologia/ E.V. Frolova - SPb., 2006. —S. 148.
10. Стронгин Л.Г. Роль обучения и самоконтроля гликемии в улучшении углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью / Л.Г. Стронгин, 5 Всероссийский диабетологический конгресс: сб. тез. -М., 2010. -С. 200.
Strongin L.G. Roli obuchenia i samokontrolia glikemii v uluchshenii uglevodnogo obmena u bolnich sacharnim diabetom 2-go tipa, stradaushich chronicheskoi nedostatochnostiu / L.G. Strongin // 5 Vserossiiskyi diabetologicheskii congress: sb. tez.- M., 2010.- S.200.
11. Мычка В. Б. Первые результаты Российской программы по изучению эффективности применения акарбозы у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и артериальной гипертонией (АПРЕЛЬ) / В.Б. Мычка, И.Е. Чазова, Ю.Н. Беленков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. — № 6. -С. 66-74.
Michka V.B. Pervie rezultatiRossiiskoiprogrammipo izucheniu effektivnosti primenenia acarbozi pacientov s narushennoi tolerantnostiu k glukoze i arterialnoi gipertoniei (APRIL)/ V.B. Michka, I.E. Chazova, U.N. Belenkov // Cardiovascular terapi I profilactika. — 2004. — № 6-S. 66-74. ЦП»
