CC BY
26
УДК 618.16-002.181:616.9-022
К ВОПРОСУ ПОРАЖЕНИЯ ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Е.П.Цыганкова, В.К.Макушкина, П.В.Плешков
Смоленская государственная медицинская академия
Папилломавирусная инфекция (ГТВИ), или вирус папилломы человека (ВПЧ), вызывает целую группу весьма распространенных заболеваний с высококонтагиозными эпителиальными поражениями кожи и слизистых оболочек.
ВПЧ - это мелкий ДНК - содержащий вирус, который является внутриклеточным паразитом. Он заражает базальные клетки эпидермиса, изменяя и повреждая их; клетки начинают делиться, в результате образуется папиллома (от латинского papilla — сосок и греческого orna — опухоль).
Размножается ВПЧ как в глубоких, гак и в поверхностных слоях кожи и слизистых оболочек (экзофитные и эндофитные формы). При этом наиболее интенсивно идет процесс размножения именно в поверхностных слоях. Вирус способен длительное время персистировать в эпителии, что обусловливает высокую частоту рецидивов.
Существует около 100 типов ВПЧ, различающихся по строению ДНК, но только 30 из них поражают генитальную область. ВПЧ способен внедряться в организм человека при непосредственном контакте, что подразумевает для ге-нитальных типов обычный путь заражения - половой.
Среди ВПЧ, поражающих аногенитальную область, различают типы низкого, среднего и высокого онкогенного риска.
30 типов, поражающих аногенитальную область, включают типы низкого, среднего и высокого онкогенного риска
Низкого риска (6,11 -тип ОК), 40, 41-44, 61 типы
Среднего риска 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58 типы
Высокого риска 16, 18, 31 типы
По различным сведениям, от 30 до 50% сексуально активных женщин в разных странах инфицированы ВПЧ, причем почти 75% из них генотипами, ассоциированными с высоким риском развития раковых заболеваний (Кубанов А.А., 2003). В.И.Киселев (2006) приводит данные статистики по России: носителями вируса являются 60% сексуально активного населения.
Как правило, инфекция у большинства людей находится в латентном состоянии и может активизироваться под влиянием ряда раздражителей. Такими факторами риска развития генитальной ПВИ могут явиться:
• сексуальная активность (раннее начало половой жизни, частые половые контакты, большое количество половых партнеров);
• наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки и аногенитальными бородавками (остроконечными кондиломами);
• инфекции, передаваемые половым путем (хламидиоз, трихомониаз, гонорея, урогенитальный герпес);
• молодой возраст;
• привычные интоксикации (алкоголь, курение, наркотики);
• беременность;
• эндометриоз;
• эндогенные факторы (иммунные нарушения, иммунодефицит, гормональные «сбои»).
Инфекция обладает гормонозависимостью и возможностью создания фона для развития онкологической патологии репродуктивных органов ( Кисе-лев.В.И., 2006).
При частом инфицировании человека вирусы способны длительно перси-стировать в коже и слизистых половых органов, затем клинически проявляться формированием остроконечных кондилом (ОК) и спонтанно регрессировать (особенно у молодых людей).
Остроконечные кондиломы гениталий или генитальные бородавки обычно вызываются ВПЧ 5, 6 и 11 типов и относятся к вирусам низкого онкогенно-го риска. Иногда при остроконечных кондиломах могут обнаруживаться вирусы 2, 16, 30, 40, 41, 42, 44, 45, 54, 55, 61 типов (Баткаев Э.А.и соавт., 2001). Возможна ассоциация различных типов вируса, что повышает возможность злокачественной трансформации (Киселев В.И.,Киселев О.И. 2003)
ОК представляют собой фиброэпителиальные образования в виде мелких сосочкоподобных папул (вегетирующие) на тонкой ножке или на широком основании телесного или розового цвета. При длительном существовании они разрастаются, разветвляются и напоминают цветную капусту или петушиный гребень.
Локализуются ОК в области наружных половых органов, в пахово-бедренных, межъягодичных и перианальных складках. У женщин может наблюдаться поражение малых половых губ, устья уретры, стенки влагалища, шейки матки, где ОК способны длительно персистировать в промежуточном слое многослойного плоского эпителия.
Оказалось, что у 85% пациенток с типичными ОК наружных половых органов при обследовании выявляются дополнительные очаги ВПЧ-инфекции влагалища и шейки матки в клинической и субклинической формах. Почти у каждой четвертой - ассоциированные с нею заболевания -цервикальные внутриэпителиальные неоплазии той или иной степени тяжести ( Адаскевич В.П., 1996)
Очень редко папилломы начинают быстро расти, сливаться между собой, образуя очаг с широким основанием, поверхность которого представлена веге-тациями и ворсинчатоподобными разрастаниями, между которыми хорошо выражены бороздки. Формируется массивное опухолевидное образование, которое по мере роста покрывается роговыми чешуйками, мацерируется. В бороздах скапливается серозное отделяемое. Оно быстро инфицируется и сопровождается неприятным гнилостным запахом. Развивается клиника так называемой гигантской остроконечной кондиломы Бушке-Левенштейна (ГОКБЛ).
От обычной остроконечной кондиломы ГОКБЛ отличается не только большими размерами, массивностью папилломатозных разрастаний, но и большей инвазией в подлежащие ткани с выраженной псевдокарциноматозной гиперплазией эпидермиса (цит. «Дерматоонкология», под ред. Г.А. Галил-Оглы и соавт., 2005).
Постоянное механическое раздражение вместе с инфицированным отделяемым приводит к развитию выраженных воспалительных явлений по периферии опухоли. Субъективно пациенты ощущают жжение, иногда зуд. Течение неопределенно долгое, иногда многолетнее. В лечении отмечается нечувствительность к традиционным методам наружной терапии ( Липова Е.В., 2001; Кузнецова Ю.Н., 2003). Прогноз обычно благоприятный, но может наблюдаться озлокачествление процесса.
В связи с тем, что заболевание встречается редко, представляется интересным наблюдение гигантской кондиломы Бушке-Ле вен штейна у женщины, 1986 года рождения (19 лет), которая находилась на стационарном лечении СОКВД в марте 2005 г. Диагноз при поступлении: кондиломатоз вульвы; ато-пический дерматит; обследование на сифилис.
Жалобы предъявляла на высыпания в области половых органов, выделения из половых путей грязно-серого цвета с неприятным запахом; сыпь по всему кожному покрову, сопровождающуюся зудом; нарушение сна.
Больной себя считает с конца ноября 2004 г. когда впервые появились высыпания в области гениталий, обильные выделения из половых путей грязно-серого цвета с неприятным запахом. В течение 10 дней в феврале, а затем в течение 4 дней в марте 2005 г. принимала по совету матери эритромицин (0,75 в день). Улучшения в состоянии не отмечала. В конце февраля обратилась к гинекологу, который в свою очередь направил пациентку к дерматовенерологу. 11.03.2005 пациентка госпитализирована в СОКВД.
Эпиданамнез. Проживает с отцом и матерью в благоустроенной квартире. Ведет беспорядочный половой образ жизни с 16 лет. Последний половой контакт в ноябре 2004 г с малознакомым мужчиной.
В анамнезе ветряная оспа, периодические ОРВИ, ожирение 2 степени с 6-летнего возраста. Аллергологический анамнез: Атопический дерматит. Гинекологический анамнез без особенностей. Половая жизнь с 16 лет.
Данные физического обследования. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36, б. Рост 165 см, вес 110 кг (индекс массы тела = 40). Конституция - гиперстеник.
Кожные покровы бледные, сухие, тургор и эластичность в норме. Потоотделение не нарушено. Салоотделение снижено. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, с преимущественным отложением в области живота и бедер. Дермографизм стойкий белый. В области нижних конечностей -варикозное расширение вен.
Патологический процесс локализуется в аногенитальной области в виде обширных папилломатозных разрастаний в виде опухоли. Высыпания ярко-розового цвета, мягкой консистенции, кровоточащие при пальпации. Отделяемое грязно-серого цвета, скудное, скапливается в бороздах между вегетациями.
Определяется сильный, неприятный, гнилостный запах. По периферии наблюдается воспаление кожи в виде разлитой эритемы.
Помимо вышеуказанного патологического процесса, на задней поверхности шеи, в области локтевых, коленных и лучезапястных сгибов - слабо выраженная эритема с лихенификацией и незначительным отрубевидным шелушением - клиника атонического дерматита в фазе неполной ремиссии, которым пациентка страдает с детства.
Отмечается увеличение щитовидной железы 1-2 степени. Со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и других систем - без изменений.
Данные лабораторные исследований: общий анализ крови, мочи, анализ кала на я/гл - без особенностей. Исследования на ИППП (соскоб из уретры, цервикального канала) - отрицательные. Результаты серологического обследования на сифилис (м-р, РВ, РПГА,ИФА) - отрицательные.
Проведено гистологическое исследование биоптата с очага поражения. Заключение - кондиломатоз вульвы.
Клинический диагноз основной: остроконечные кондиломы, вариант - гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна.
Сопутствующий диагноз: атопический дерматит вне периода обострения; ожирение 2 степени, варикозная болезнь нижних конечностей.
Проведенное лечение было направлено на нормализацию состояния кожных покровов, устранение зуда, т.е. на лечение АД:
За время, проведенное в стационаре с 11.03.2005 по 15.03.2005, явления атопического дерматита регрессировали: эритема разрешилась, новые высыпания отсутствовали, при сохраняющейся сухости кожи и участков лихенификации.
Лечебные мероприятия ОК направлены на их удаление, и пациентка была направлена в хирургический стационар для иссечения опухоли.
Кроме хирургического иссечения, в лечении ОК используются консервативные методы: химические коагулянты, цитостатические препараты, физиохи-рургические методы (крио-, электро-, лазеротерапия, термокоагуляция) с последующей корригирующей противовирусной и иммунотерапией ( Соловьев A.M., 2003). В качестве противовирусной терапии применяют противовирусные и препараты интерферона (циклоферон, реаферон и др.); индукторы синтеза интерферона (неовир, иммунофан, иммуномакс, ларифан, полиоксидоний и др.). Комплексное лечение ПВИ иногда включает препараты с неспецифическим противовирусным действием: витамины С, Е, группы В; адаптогены - настойки элеутерококка, китайского лимонника, заманихи; иммуномодуляторы - мети-лурацил, пентоксил и др.
При наличии ПВИ, в том числе ГОКБЛ, в области гениталий предполагается обязательное обследование обоих партнеров, что является невозможным у нашей пациентки ввиду ее своеобразного отношения к многочисленным половым связям.
В дальнейшем необходимо, так как всегда есть возможность рецидива и малигнизации процесса (Ю.Н. Кузнецова, 2003),:
1. Провести цитологический и кольпоскопический скрининг.
2. Использовать барьерные методы контрацепции не менее 6 месяцев после окончания лечения.
3. После хирургического иссечения вегетаций должно проводиться последующее диспансерное наблюдение онкологом. Заключение
Таким образом, представлен клинический случай гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна, которая возникла у молодой женщины после полового контакта с незнакомым мужчиной.
Развитию необычной (тяжелой) формы генитальных остроконечных кондилом способствовали: ранняя половая жизнь, частые и беспорядочные половые связи (половая расторможенность), молодой возраст и, наконец, атопиче-ский дерматит, ожирение, свидетельствующие о значительных изменениях реактивности организма с нарушением нейровисцерокутанных связей. Литература
1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. Витебск. 1996.
2. Баткаев Э.А., Кицак В.Я., Корсунская И.М., Липова Е.В. Вирусные заболевания кожи и слизистых: - Учебное пособие.- М., 2001.
3. Дерматоонкология Под ред. Г.А. Галил-Оглы, В.А.Молочкова, Ю.В.Сергеева. -М.: Медицина для всех, 2005.- С.- 256-259.
4. Киселев В.И. Папилломы: скрытая угроза (опасные папилломы).- 2006.
5. Киселев В.И., Киселев О.И. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы // Цитокины и воспаление,- 2003,- Том 2.- №4. - С.- 31 -38.
6. Кубанов A.A. Идентификация генотипов ПВЧ путем амплификации участка LI области вирусного генома с последующей гибридизацией с типоспецифич-ными зондами. I Росс, конгресс дерматовенерологов; 22-26 сентября 2003г. Санкт-Петербург.- Том. 2.-С.- 158-159.
7. Кузнецова Ю.Н. Особенности лечения остроконечных кондилом. \\ 1 Российский конгресс дерматовенерологов;22-26 сентября 2003г.Санкт-Петербург,-Том. 2. - С,- 159-160.
8. Липова Е.В. Папилломавирусная инфекция у женщин. Вестн. последипломного мед. образования. \\ Матер. VI междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии. Наука и практика». -2001№1.- С.- 115-116.
9. Соловьев А. М. Консервативная терапия поражений, вызванных папиллома-вирусной инфекцией.- Лечащий врач.- 2003.
