CC BY
72
ПРЛИШЛ
К вопросу об особенностях лечения кариеса молочных зубов
О. Е. Ткачук, врач-стоматолог, ООО «Валиодент» Ростов-на-Дону
Анатомо-физиологические особенности временных
Н. В. Ходоровская, врач-стоматолог, МЛПУЗ «Стоматологическая поликлиника» Ростов-на-Дону
У детей в период молочного прикуса развивается 80 % всей патологии одонтогениого происхождения (воспалительные корневые кисты, одонтогенные периоститы и остеомиелиты). Причиной указанных заболеваний являются осложнения кариеса (пульпит, периодонтит) как следствие неполной и несвоевременно проведенной санации, поэтому качественное и своевременное лечение кариеса молочных зубов - первоочередная задача детских стоматологов.
Кариес молочных зубов провоцируют как общие, так и местные факторы.
К эндогенным пренатальным факторам, влияющим на интенсивность кариеса у ребенка, относятся:
- хронические заболевания матери, приводящие к гипоксии плода (заболевания сердечно-сосудистой системы, ревматизм, гипертоническая болезнь, сахарный диабет);
- наличие токсикозов;
- хронические интоксикации (экологические факторы, профессиональные вредности, вредные привычки);
- острый и хронический стресс;
- прием лекарственных препаратов (антибиотиков, глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств);
- частые роды (перерыв менее двух лет).
Эндогенные постнатальные факторы:
- недоношенность;
-инфекционные заболевания ребенка (герпес, гепатит и др.);
- тяжелые роды;
- характер вскармливания;
- болезни и дисфункции ЖКТ.
Экзогенные этиологические факторы:
- чрезмерное потребление легкоферментируемых углеводов, бессистемное кормление, ночные подкормы, газированные напитки;
- отсутствие адекватного гигиенического ухода за полостью рта.
Молочные зубы имеют ряд анатомических и структурных отличий от постоянных, что оказывает влияние и на течение в них патологических процессов, и на методику лечения.
1. Малые анатомические размеры коронок.
2. Малая толщина эмали и дентина.
Толщина эмали составляет приблизительно 1 мм, причем на апроксимальной поверхности резцов и в области фиссур моляров она не превышает 0,3-0,6 мм.
Толщина дентина на контактных поверхностях - от 0,5 до 1,5 мм, на окклюзионных поверхностях - 1,8 мм.
3. Меньшая степень минерализации, чем у постоянных зубов, а также отсутствие иммунных зон. Кариесу в равной степени подвержены все поверхности зуба.
4. Относительно большой объем пульпы.
Во временных молярах расстояние от рогов пульпы до поверхности зуба составляет 2,5 мм, причем медиальные рога пульпы обычно выше, чем дистальные. Особенно высокое стояние характерно для медиальных рогов пульпы верхних первых моляров, они находятся на расстоянии чуть больше 2 мм от поверхности эмали.
5. Широкие и короткие дентинные канальцы, что обеспечивает быстрое и легкое проникновение микробов-токсинов к пульпе зуба. Кроме того, в пульпу зуба могут проникать и химические вещества (например, сильнодействующие антисептики, компоненты адгезивных систем).
6. В различные периоды формирования корня и его резорбции функциональная активность пульпы различна. В период резорбции пульпа теряет защитные и пластические свойства (т. е. не может образовывать склерози-рованный и заместительный дентин). Ухудшаются трофика и чувствительность твердых тканей.
7. У временных зубов заметно выражен эмалевый валик в придесневой области, из-за чего корень в прише-ечной области выглядит суженным. Эмалевый валик, а не экватор является самой широкой частью коронки молочного зуба.
8. Окклюзионный рельеф временных моляров выражен в меньшей степени, чем у постоянных зубов. У молочных зубов отсутствуют «слепые» ямки.
9. В области шейки зуба эмалевые призмы отклоняются к режущему краю, а для постоянных зубов характерно отклонение эмалевых призм к шейке зуба.
10. Корни молочных моляров широко расставлены, а корни резцов отклонены вестибулярно. Такое положение корней обусловлено наличием зачатков постоянных зубов.
Большое влияние на эффективность стоматологического лечения кариеса молочных зубов оказывают и психофизиологические особенности детей дошкольного и младшего школьного возраста.
Стоматологу-педиатру нередко приходится встречаться с негативным отношением детей к лечению зубов.
Выраженность этого отношения подразделяется на три степени.
I степень - у ребенка гримаса неудовольствия, он замедленно выполняет команду «открой рот», пытается
ПР-1Ш1Ш
устранить соприкосновение бора с тканями зуба путем отведения головы.
II степень - ребенок не желает самостоятельно войти в кабинет и сесть в кресло. Рот открывает лишь после повторной команды, во время обработки зуба периодически делает попытки отвести голову, оттолкнуть руку врача.
III степень - без проведения комплекса специальных мероприятий ребенок не может преодолеть своего негативного отношения к лечению: не открывает рот, отталкивает руки врача, делает попытки покинуть кабинет.
Существуют методики, позволяющие затормозить у ребенка формирование негативного отношения к лечению зубов или задержать внешние проявления этого отношения, то есть помогающие маленькому пациенту преодолеть страх перед лечением зубов, перенести неприятные и даже болевые ощущения.
К ним относятся:
1) использование ознакомительных визитов для установления контакта между врачом и ребенком;
2) избегание при ребенке как врачом, так и родителями врачебных терминов и упоминаний о возможности болевых ощущений;
3) отвлечение внимания ребенка от тревожных мыслей и отрицательных раздражителей, предшествующих или сопутствующих лечению;
4) прямое словесное внушение (психосупрессивная терапия);
5) ослабление эмоционального напряжения (тревоги, страха) с помощью фармакологических средств;
6) повышение порога болевой чувствительности с помошью фармакологических средств, физических методов.
Физиологическое отвлечение в период ожидания очереди на прием к врачу может осуществляться в самых разнообразных формах. Эффективное отвлекающее воздействие на ребенка оказывает интерьер поликлиники. Элементами интерьера могут быть панорамы с изображением героев любимых сказок, героев мультфильмов, аквариумы, стенды. Если возможно, пригласите ребенка на ознакомительный визит. Пусть он адаптируется к атмосфере клиники. Подружитесь с ним. Знакомиться с ребенком лучше в холле, а не в кабинете. Во время знакомства с юным пациентом на вас не должно быть маски, колпака, перчаток. При общении нужно продемонстрировать уважение к ребенку, проявить интерес к его индивидуальности. Общайтесь с ребенком применительно к его уровню развития и давайте четкие инструкции. Необходимо учитывать также стадию интеллектуального развития ребенка. Так, в среднем до 7 лет дети верят в то, что видят и что им говорят. В более старшем возрасте лучше не пытаться обмануть ребенка, так как у детей начинает развиваться логическое мышление. Обо всех манипуляциях, которые вы планируете совершить, необходимо предупредить родителей. Поведение родителей может как оказать поддержку ребенку, так и вызвать у него дополнительное волнение, поэтому вопрос об их присутствии в кабинете во время лечения должен решаться индивидуально. Однако вы не можете запретить родственникам доступ к ребенку. Познакомьте своего пациента с инструментами и оборудова-
нием. Можно использовать награждение «подарками», поэтому в кабинете всегда должны быть в наличии несложные функциональные игрушки.
Обработка кариозной полости помимо традиционного использования турбины и микромотора может проводиться эрбиевым лазером, суперскоростной абразивной системой (суспензия оксида алюминия), ультразвуком с применением специальных насадок, а также по методике атравматичного восстановительного лечения.
Традиционное препарирование полости и последующее пломбирование выполняются под адекватной анестезией. Для реставрации молочных зубов теоретически могут использоваться пломбировочные материалы всех классов, но фосфатные и поликарбоксилатные цементы применяются ограниченно из-за отсутствия адгезии к тканям зуба и недостаточной прочности. Также в терапии кариеса временных зубов довольно ограниченно используются комозитные материалы, поскольку работа с ними невозможна без хорошего контакта с пациентом в течение всего времени лечения. Если ребенок контактен, то идеально использование коффердама.
Основными пломбировочными материалами остаются стеклоиономерные цементы. Отлично себя зарекомендовали на практике материалы семейства Fuji от компании GC (Япония).
Стеклоиономерные цементы обладают самоадгезией (до 8-10 МПа) к тканям зуба, имеют близкий к тканям зуба коэффициент термического расширения, выделяют фтор, имеют достаточную прочность и кос-метичность. Адгезивное соединение с чистыми поверхностями эмали и дентина возникает путем образования ионных связей с кальцием и водородных связей с коллагеном дентина. Порошок состоит из алюмосиликат-ного стекла с высоким содержанием фтора (20-25%). Жидкость - это 47,5 % (40-55 %) водный раствор копо-лимера акриловой и итаконовой или акриловой и мале-иновой кислот.
Вода является не просто растворителем, а средой, в которой происходит ионообмен и отверждение материала. Примером классического стеклоиономера является упроченный цемент пакуемой вязкости Fuji IX GP.
Стеклоиономеры не токсичны для пульпы, не требуют кислотного протравливания и значительного препарирования твердых тканей зубов. Также хорошо себя зарекомендовали модифицированные композитом стеклоиономеры химического (Fuji VIII) и светового отверждения (Fuji IILC).
Точное выполнение указанной ниже методики гарантирует успешный результат.
Методика работы с стеклоиономерными цементами
1. Изоляция зуба от слюны, крови.
2. Антисептическая обработка полости.
3. В случае апроксимальных дефектов - наложение матричной системы.
4. Кондиционирование препарированной полости зуба.
5. Промывание кондиционера и высушивание.
6. Замешивание СИЦ или активация капсулы.
7. Заполнение полости дефекта твердых тканей зуба.
Проблемы стоматологии. 2008. № 5
практика
Описание клинических случаев
Пациент В., 7 лет.
Изолированные кариозные полости зуба 7.5.
После механической обработки дефекты запломбированы классическим стеклоиономерным цементом Fuji IX GP (рис. 1-5).
Рис. 2. Кариозная полость зуба 7.5 после препа- Рис. 4. Внесение в полость зуба 7.5 стеклоионо-рирования мерного цемента
Рис. 1. Кариозная полость зуба 7.5 до препариро- Рис. 3. Обработка полости зуба 7.5 кондицио- Рис. 5. Зуб 7.5 после пломбирования вания нером
Пациентка А., 4 года.
Кариозная полость зуба 5.5.
После механической обработки полость запломбирована стекло-иономерным цементом Fuji VIII. Реставрация покрыта защитным лаком светового отверждения Fuji Coat LC (рис. 6-10).
Рис. 7. Кариозная полость зуба 5.5 после препарирования
Рис. 9. Световая полимеризация защитного лака
Рис. 6. Кариозная полость зуба 5.5 до препарирования
Рис. 8. После пломбирования зуб 5.5 покрыт защитным лаком
Рис. 10. Вид пломбы зуба 5.5 после полимеризации защитного лака
8. Первичное формирование рельефа.
9. Финишная обработка, покрытие защитным лаком. Контроль результата.
Обработка полости зуба кондиционером в течение 10-20 секунд позволяет удалить слой детрита без деминерализации твердых тканей зуба, сохранить закрытыми дентинные канальцы, улучшить смачиваемость поверхности за счет уменьшения поверхностного натяжения. Компанией GC выпускаются Cavity Conditioner и Dentin Conditioner. Эти кондиционеры универсальны и могут применяться с любым из стеклоиономеров.
Покрытие защитными лаками химического (Fuji Varnish) или светового (Fuji Coat LC, G-Coat PLUS) отверждения предотвращает избыточное водопоглощение
и водоотдачу материала и придает дополнительный блеск поверхности.
Рекомендуется также проводить глубокое фторирование кариозной полости после ее препарирования.
Таким образом, в связи с психологическими и ана-томо-физиологическими особенностями наших маленьких пациентов лечение кариеса молочных зубов следует производить биосовместимыми, достаточно прочными пломбировочными материалами. Помимо этого материалы для пломбирования должны обладать адгезивными свойствами, а также требовать минимальных затрат времени на работу с ними. С этой ролью отлично справляются стеклоиономерные цементы как химического, так и светового отверждения.
