CC BY
19
К вопросу об использовании изолирующей подкладки в свете перехода от техники тотального протравливания к самопротравливающим адгезивным системам на примере One Up Bond Plus (Tokuyama Dental)
Б. Т. Мороз, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии № 2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, главный стоматолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга
Т. С. Дворникова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии № 2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
В настоящее время существует несколько техник прямой реставрации: бесподкладочная техника, лай-нерная техника, сэдвич-техника, Cbflow-техника, СЬс-техника, техника слоеной реставрации. Для квалифицированного выбора наиболее оптимального в плане эффективности и долговременности пломбы варианта необходимо учитывать целый ряд важных аспектов, касающихся как структурных особенностей строения твердых тканей зубов конкретного пациента, так и материалов, имеющихся в арсенале врача. Развитие адгезивной техники облегчает врачу-практику саму процедуру применения композитного материала, сводя к минимуму риск технических погрешностей. Год за годом производители предлагают нам все более совершенную продукцию, и каждое новое поколение адгезивных систем лучше и проще в применении, чем предыдущее. От врача же требуется постоянное совершенствование теоретической подготовки, поскольку то, что еще вчера казалось неоспоримой истиной, сегодня является уже безнадежно устаревшим или не выдержавшим проверку временем.
Вопрос, связанный с необходимостью применения изолирующих подкладок, обсуждается в литературе довольно давно [3, 12]. На протяжении длительного времени считалось, что основная причина повреждений и, в конечном итоге, некроза пульпы - композитные смолы, оказывающие токсическое воздействие на пульпу, вследствие чего обязательным требованием являлось применение изолирующих подкладок. Данная точка зрения подтверждалась многочисленными исследованиями, проведенными с применением тканевых культур [13, 14]. Но в более поздних исследованиях, выполненных in vivo, было показано, что повреждения пульпы, вызванные композитными материалами, являются незначительными, носят временный и обратимый характер, а при точном соблюдении методики применения композита отсутствуют в принципе
[5-10]. Мнения ученых сошлись на том, что главным источником повреждения пульпы являются микроорганизмы, токсины которых проникают в пульпу при недостаточной герметичности пломбы [4, 5, 15]. Многочисленные исследования однозначно доказали прямую связь между отсутствием у пломбировочного материала герметичности и воспалением пульпы [4-10]. Главной причиной формирования постоперационной чувствительности было признано сохранение токов дентинной жидкости вследствие все той же недостаточной герметизации дентинных канальцев.
Необходимость применения изолирующей подкладки при работе с композитными материалами во многом была обусловлена несовершенством техники тотального протравливания. Исследования с применением сканирующего электронного микроскопа позволили обнаружить разрушение коллагеновых волокон дентина под гибридным слоем. Выяснилось, что главная проблема при применении адгезивов, основанных на технике тотального протравливания, состоит в возможном несоответствии глубины кислотного протравливания дентина глубине последующего проникновения праймера и адге-зива и, соответственно, глубине формирования гибридного слоя [1, 11]. Возникает ситуация, когда часть коллагеновых волокон, лишенных гидроксиапатитов в результате предварительного кислотного протравливания, оказывается непропитанной композитной смолой и подвергается последующей денатурации. В этом и кроется слабость методики, если врач не уделяет достаточного внимания технике нанесения праймера, не выдерживает точного времени, требуемого для достаточного проникновения праймера и адгезива через подготовленные структуры дентина. Крайне важным является и соблюдение необходимой степени увлажненности дентина для эффективного процесса праймирования, но в то же время и слишком сильная увлажненность может нарушить этот процесс. Кроме того, адгезивы IV и V поколения содержат спирт или ацетон, которые, слишком быстро испаряясь с поверхности, также могут препятствовать эффективному проникновению адгезива в глубь дентина [1].
С другой стороны, цементная подкладка, уменьшающая площадь контакта поверхности дентина с адге-зивом, приводит лишь к ухудшению условий фиксации пломбы. Кроме того, прочность соединения изолирующей подкладки с дентином значительно слабее сил адгезивного соединения, и в результате полимеризаци-онной усадки композита может произойти ее отрыв от дна полости, что приводит к формированию постоперационной чувствительности, микроподтеканию и созданию условий для беспрепятственного проникновения микроорганизмов и развития рецидивного кариеса [3].
Проблемы стоматологии. 2008. № 1
Формирование эффективного гибридного слоя, который сам по себе выполняет изолирующие функции, делает применение изолирующей подкладки необязательной процедурой [2]. Данное утверждение правомерно и в отношении лечения глубокого кариеса. В настоящее время нет убедительных доказательств в пользу преимуществ применения лечебных и/или изолирующих подкладок при лечении глубокого кариеса. Обеспечив пульпе герметичную защиту от проникновения микроорганизмов в виде гибридного слоя, мы создаем условия для восстановления ее функциональной активности и борьбы с уже имеющейся инфекцией, предоставляя возможность иммунной системе самой справиться с этой проблемой [3, 11, 15]. Клинический опыт применения лечебных подкладок, содержащих гидроксид кальция, вскрывает целый ряд проблем. Во-первых, это отсутствие адгезии. Во-вторых, высокая растворимость, а значит, именно зона контакта лечебной подкладки с подлежащим дентином становится потенциальными входными воротами для инфекции. В-третьих, применение лечебных подкладок, содержащих гидроксид кальция, приводит к избыточной продукции заместительного дентина, формированию дентиклей и петрификатов, что влечет за собой облитерацию полости зуба, изменение ее топографии и делает затруднительным возможно необходимое в будущем эндодонтическое лечение. Более целесообразным является двухэтапное лечение глубокого кариеса, предполагающее временное наложение кальций-содержащих лечебных подкладок на срок 4-8 недель.
Разработка самопротравливающих адгезивов VI поколения позволила с иной стороны взглянуть на старую проблему. Впервые появилась оправданная возможность перейти на бесподкладочную технику без риска повреждения пульпы. Гибридный слой, создаваемый при работе этими адгезивами, является структурно более монолитным, так как глубина деминерализации и глубина проникновения адгезива в дентинные структуры идентичны, поскольку оба процесса протекают одновременно. Этим устраняется миллимикронная проницаемость - входные ворота инфекции и причина постоперационной чувствительности. Кроме того, упрощение процедуры применения самопротравливающих адгезивных систем сводит к минимуму риск технических погрешностей субъективного характера.
В своей работе мы использовали реставрационную систему фирмы Tokuyama Dental (Япония), основанную на адгезивной системе VI поколения One Up Bond F Plus, универсальном субмикрофильном композитном материале Estelite Z, композитном материале повышенной текучести Estelite LV, универсальном композитном материале повышенной текучести Estelite Flow Quick. Преимущества одношаговой самопротравливающей адгезивной системы VI поколения One Up Bond F Plus состоят в отсутствии риска возникновения технических погрешностей вследствие визуального контроля всех этапов работы за счет изменения цвета включенного в систему розового пигмента, в простоте использования, в экономии времени (время работы составляет 25 секунд) на фоне достижения высоких показателей адгезии, сопоставимых с таковыми при использовании техники то-
тального протравливания. Производитель гарантирует высокую силу сцепления как с предварительно препарированной, так и с непрепарированной эмалью, а также с эмалью, устойчивой к декальцинации. Надежность адгезии не зависит от толщины слоя бонда и степени увлажненности дентина. Фтор, выделяемый адгезивной системой, обеспечивает дополнительное кариеспротек-тивное и десенситизирующее действие.
Техникой нашего выбора в клинической практике является бесподкладочная техника, что объясняется ее перечисленными выше преимуществами. В подтверждение приводим клинический пример.
Клинический случай 1. Пациентка Л. 58 лет обратилась в клинику с жалобами на эстетический дефект. При осмотре обнаружены старые пломбы с дефектами на мезиальных поверхностях зубов 1.2,1.1,2.1, 2.2, рецидив кариеса на зубе 2.2, наличие диастемы, несоответствие между вертикальными размерами центральных резцов (рис. 1,2). После проведения инфильтрационной анестезии и профессиональной гигиены было осуществлено препарирование полостей на мезиальных поверхностях зубов 1.1, 2.1 и дистальной поверхности зуба 2.2. Применение коффердама оказалось невозможным из-за наличия мос-товидных протезов на зубах 1.7, 1.6-1.3, 2.3-1.6, 1.7. Вид полостей после препарирования и формирования скосов в эмали представлен на рис. 3, 4. Далее была внесена адгезивная система (рис. 5), создан адаптивный слой материалом Estelite Flow Quick опенка ОАЗ (рис. 6). Эмаль в области режущего края зуба 1.1 восстановлена с помощью Estelite Flow Quick опенка А2 (рис. 7). Мезиальная грань зуба 1.1 восстановлена Estelite X опенков ОАЗ, 0А2, А2 (рис. 8). Прозрачная контурная матрица в области мезиальной грани зуба 2.1 зафиксирована текучим композитом Estelite Flow Quick опенка ОАЗ, создан адап-
Рис. 7 Рис. 8
Рис. 23
Рис. 24
тивный слой (рис.9). Мезиальная грань зуба2.1 восстановлена материалом Estelite X опенков ОАЗ, ОА2, А2 с помощью матрицы. Коррекция вестибулярной поверхности зуба 2.1 проведена Estelite Flow Quick оттенка А2 (рис. 10). После шлифовки и полировки реставрация приобрела зеркальный блеск (рис. 11). На рис. 12 реставрация представлена с небной стороны. Общее время работы -45 мин.
Рис. 10
Рис. 11
Рис. 12
Несмотря на очевидные преимущества использования бесподкладочной техники, мы сочли необходимым рассмотреть также возможность применения данной реставрационной системы в традиционных лайнерной технике и сэдвич-технике, популярных среди отечественных стоматологов. По мнению А. В. Саловой [2], показаниями к применению стеклоиономеров в качестве изолирующей подкладки являются: детский возраст пациентов, беременность, эндокринная патология, высокая кариесвос-приимчивость пациентов, наличие полостей с затрудненным доступом. Показаниями к применению сэдвич-техники считаются низкий уровень гигиены и высокая кариесвосприимчивость пациентов, значительный объем разрушения коронки (более 40%), пломбирование полостей в депульпированных зубах, кариес корня, пломбирование полостей при некариозных поражениях, техника «сочетанного» и «вертикального» тоннеля, невозможность обеспечения абсолютной сухости операционного поля. Преимущества данных техник базируются на таких свойствах стеклоиономеров, как химическая связь с твердыми тканями зуба, биологическая активность, выделение фтора, кариеспрофилактическое действие, близость коэффициента их термического расширения к коэффициенту термического расширения твердых тканей зуба, отсутствие необходимости в абсолютной изоляции операционного поля. Однако серьезными недостатками СИЦ являются недостаточно высокие показатели химической адгезии, в 2-4 раза уступающие химической адгезии композитов, большая, по сравнению с композитами, растворимость под действием ротовой жидкости, меньший срок службы реставрации и более низкая эстетичность. Для иллюстрации вышеизложенного приведем еще два клинических примера.
Клинический случай 2. Пациентка 0. 51 года обратилась в клинику с жалобами на эстетический дефект. При осмотре обнаружены старые пломбы с дефектами на апроксимальных поверхностях зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, рецидивы кариеса на зубах 1.2, 2.1, средний кариес
на зубе 1.3 (рис. 13, 14). После проведения инфильтрационной анестезии и профессиональной гигиены был наложен оптидам, осуществлено препарирование полостей, формирование скосов в эмали (рис. 15,16). Далее последовало наложение лайнерных подкладок из гибридного стеклоиономерного цемента Vitrebond (3M/ESPE) (рис. 17) и внесение адгезивной системы (рис. 18). Создан адаптивный слой из материала Estelite Flow Quick оттенка ОАЗ (рис. 19). Полость на мези-альной поверхности зуба 1.3 заполнена одной порцией Estelite Flow Quick опенка ОАЗ с применением прозрачной матрицы (рис. 20). Сформированы мамелоны в дентине зуба 1.1 Estelite X опенка ОАЗ (рис.21). Выполнена моделировка небной поверхности (рис.22). По режущему краю зуба 1.1 внесен материал опенка Insisal (рис. 23). Мезиальная грань зуба 2.1 восстановлена с применением матрицы. Использован Estelite Flow Quick оттенка ОАЗ (рис. 24). Мезиальная грань сформирована контурной матрицей, использован Estelite X оттенков ОАЗ, A3 (рис. 25). После удаления избытка материала с вестибулярной поверхности диском выполнено повторное нанесение ад-
Рис. 14
Рис. 16
терапевтическая стоматология
гезивной системы на вестибулярную поверхность зуба 1.1 (рис. 26). Мезиальная грань зуба 1.1 восстановлена с применением матрицы. Использован Estelite Flow Quick оттенка ОА3 (рис. 27). Для формирования мезиальной грани контурной матрицей использован Estelite £ оттенков ОА3, A3 (рис. 28). Дистальная грань зуба 1.1 восстановлена с применением матрицы. Использован Estelite Flow Quick оттенка ОА3 (рис. 29). Мезиальная грань зуба 1.2 восстановлена с применением матрицы. Использован Estelite Flow Quick оттенка ОА3 (рис. 30). Восстановлена дистальная грань зуба 1.2 (рис. 31). Избыток материала с вестибулярной поверхности удален алмазным бором и диском. Подготовленные к восстановлению вестибулярной эмали полости изображены на рис. 32. Проведено повторное нанесение адгезивной системы на вестибулярную поверхность (рис. 33). Использованы прозрачные матричные полоски для предотвращения нежелательного склеивания. Сформированы мамелоны и бороздки в эмали (рис. 34). После шлифовки и полировки реставрация приобрела окончательный вид (рис. 35, 36). Общее время работы - 1,5 часа.
Рис. 35 Рис. 36
14
Клинический случай 3. Пациентка Н. 25 лет обратилась в клинику с жалобами на застревание в зубах пищи, кратковременные боли от причинных раздражителей. При обследовании поставлен диагноз: глубокий кариес зубов 2.4, 2.6, 2.7 (рис. 37). После проведения инфильтрационной анестезии и профессиональной гигиены было осуществлено препарирование полостей. Применение коффердама оказалось невозможным из-за значительного разрушения коронки зуба 2.7. Вид полостей после препарирования приведен на рис. 38. Наложена матричная система, создана базисная реставрация из гибридного стеклоиономерного цемента Vitremer (3M/ESPE) в сэндвич-технике (рис. 39). Наложены контурные матричные системы, проведена фиксация клиньями, внесена адгезивная система (рис. 40). Адаптивный слой создан из материала Estelite Flow Quick оттенка А2 на зубах 2.7, 2.6, оттенка ОА2 - на зубе 2.5 (рис. 41, 42). Моделировка окклюзионной поверхности зуба 2.7 выполнена материалом Estelite £ оттенков A3, А2 (рис. 43). Полости на апроксимальных поверхностях зуба 2.5 заполнены Estelite Flow Quick оттенков ОА2, А2, полости на зубе 2.6 заполнены Estelite £ оттенков ОА2, А3, А2 (рис. 44). Удалены матричные системы, проведена дополнительная полимеризация реставраций со стороны щечной и небной поверхностей двумя лампами (рис. 45), шлифовка, полировка. Окончательный вид реставраций представлен на рис. 46. Общее время работы -1 час.
Рис. 45 Рис. 46
Проблемы стоматологии. 2008. № 1
Рассматривая возможности применения реставрационной системы фирмы Tokuyama Dental, основанной на самопротравливании, в лайнерной технике и сэдвич-технике, необходимо подчеркнуть следующее: в отличие от использования систем, основанных на тотальном протравливании, в данном случае отсутствует риск нарушения структуры стек-лоиономерной подкладки и ее связи с подлежащим дентином, связанный с кислотным кондиционированием в технике одномоментной реставрации стекло-иономерами.
В заключение отметим, что, подробно излагая все преимущества бесподкладочной техники, мы, уважая классическую консервативную школу, хотели бы, не претендуя на знание истины в последней инстанции, предоставить практическим врачам право выбора техники реставрации в зависимости от клинических показаний и с учетом широких возможностей и преимуществ, которые дает представляемая нами прогрессивная реставрационная система, основанная на самопротравливающем адгезиве.
Список использованной литературы
1. Глейзер Г. С. XXI век возвестил приход 7-го поколения адгезивных систем // Новое в стоматологии. 2003. №2. С. 4-8.
2. СаловаА. В., Рехачев В. Н. Особенности эстетической реставрации в стоматологии. СПб.: Человек, 2003.
3. Boer W. М. Композитные реставрации: современный уровень техники // Новое в стоматологии. 1999. №8 (78). С. 3-15.
4. Bergenholtz G. et al. Bacterial leakage around dental restorations: Its effect on the dental pulp // J. of Oral Pathology. 1982. Vol. 11. P. 439-450.
5. Brannstorm M., Nyborg H. Pulp reaction to composite resin restorations// J. of Prosthetic Dentistry. 1972. Vol. 27. P. 181-189.
6. Brannstorm M. Communication between the oral cavity and the dental pulp associated with restorative treatment // Operative Dentistry. 1984. Vol. 9. P. 57-68.
7. CoxC. F. et al. Blocompatlblllty of surfacesealed dental materials against exposed pulps//J. of Prosthetic Dentistry. 1987. Vol. 57. P. 1-8.
8. CoxC. F., Suzuki S. Reevaluating pulp protection: calcium hydroxide liners vs cohesive hybridization // J. of American Dental Association. 1994. Vol. 125. P. 823-831.
9. Hosoda H. et al. Pulpal response to a new llghtcured composite placed In etched glasslonomer lined cavities // Operative Dentistry. 1991. Vol. 16. P. 122-129.
10. Inokoshl S. etal. Pulpal response to a new adhesive restoration resin//J. of Dental Research. 1982. Vol. 61. P. 1014-1019.
11. Kltasako Y. et al. Monkey pulpal response and mlcrotenslle bond strength beneath a oneappllcatlon resin bonding system In vivo // J. of Dentistry. 2000. Vol.28. P. 193-198.
12. Perlnka L. Podkladatcl nepodkladat? // Progresdent. 2001. №3. P. 12-15.
13. Stanley H. R. et al. Human pulp response to acid pretreatment of dentin and to composite restoration // J. of American Dental Association. 1975. Vol. 91. P. 817-825.
14. Stanley H. R. Pulpal responses to Ionomer cements biological characteristics //J. of American Dental Assoc. 1990. Vol. 120. P. 25-29.
15. Tarlm B. et al. Pulpal response to a resin modified glasslonomer material on nonexposed and exposed monkey pulps // Quintessence Intern. 1998. Vol. 29. P. 535-542.
NT,! Алмазные боры "NTI"
Instruments
Алмазные, твердосплавные и хирургические инструменты
Полиры и абразивы
Фрезы для зуботехнической лаборатории
Более 400 различных форм
6 размеров зернистости
Уникальная эксплутационная долговечность инструментов
ЯМУ
Удобная цветокоди ровка Всегда в наличии
ГЕНЕРАЛЬН&Й ДИСТРИБЬЮТОР
Настоящее немецкое качество!
ООО "Дистрибьютерский и технический центр «Корал». 191119, Санкт-Петербург, Звенигородская ул., 2/44-9, тел./факс: (812) 712-43-04, 327-21-77, (495) 737-09-33 www.coralspfo.ru
