CC BY
416
Т. В. Закиров, ассистент кафедры стоматологии детского возраста УГМА
Уральская государственная медицинская академия
Екатеринбург
К вопросу об этиологии рецессии десны
Сегодня возросшие эстетические требования больных обязательно учитываются врачами-стоматологами, что отражает главный принцип современной медицины: не только лечить, но и повышать качество жизни пациентов.
Рецессия десны относится к числу заболеваний, негативно влияющих на эстетику лица, а следовательно, на психологическое состояние человека. Оголенные корни передних зубов, видимые при улыбке, снижают личностную самооценку, затрудняют общение, нарушают социальную адаптацию. При этом психологическая неуверенность тем сильнее, чем более выражена рецессия десны.
В последнее время в отечественной стоматологии наметился существенный прорыв в лечении воспалительных заболеваний пародонта. В массовом порядке выполняются тысячи операций, направленных на стабилизацию воспалительного процесса при па-родонтите. Возникновение же локализованной (затрагивающей менее 30 % зубов) и генерализованной рецессии десны часто ставит врача в тупик. Сказывается незнание причин этого явления и факторов риска, что приводит к созданию ложного мнения о неизлечимости процесса оголения корней. Рекомендации врачей сводятся зачастую к назначению массажа или физиотерапии, хотя хирургическое закрытие рецессии десны является в развитых странах рутинной операцией. В российской периодике появляются статьи, описывающие основные принципы хирургического лечения рецессии десневого края [2, 3]. Однако и в них недостаточно отражены основные причины заболевания, что затрудняет планирование лечения и профилактику этой распространенной патологии.
В отечественной литературе для обозначения рецессии десны длительное время применялись термины «ретракция» и «атрофия»; Т. Ф. Виноградова предложила называть эту патологию ^образным атрофичес-ким гингивитом [1]. Большинство авторов указывало также на неясную этиологию заболевания, иногда отмечался его дистрофический характер [1,5].
П. А. Леус и Л. А. Казеко определяют рецессию как прогрессирующее смещение десневого края в апикальном направлении с одновременным оголением шейки и корня зуба [5]. В 1993 г. авторы предложили клиническую классификацию рецессий десны. Они выделяют 3 типа рецессий.
Травматическая рецессия:
- локализованная;
- генерализованная.
Симптоматическая рецессия:
- локализованная;
- генерализованная;
- системная.
Физиологическая рецессия:
- системная.
По степени тяжести выделяется легкая (до 3 мм), средней тяжести (3-5 мм) и тяжелая (6 мм и более) рецессия.
Также рекомендовано различать два типа рецессии: видимую и скрытую. Видимая рецессия может быть определена врачом как расстояние от эмалево-це-ментной границы до десневого края (высота рецессии) и расстояние между вертикальными краями рецессии на уровне эмалево-цементной границы (ширина рецессии). Скрытая рецессия обнаруживается только при зондировании.
Распространенность рецессии колеблется от 9,7 % у 15-летних до 99,3 % у взрослых по данным П. А. Леуса и Л. А. Казеко; и от 45,5 % до 85,1 % по данным А. М. Хамадеевой [5, 6]. При этом авторы отмечают, что с возрастом распространенность и интенсивность рецессии возрастают.
Чаще всего рецессия десневого края локализуется с вестибулярной стороны в области верхних клыков и премоляров, а также нижних клыков и резцов; реже -с вестибулярной или оральной стороны верхних моляров. Высота рецессии десны у 21-30-летних в среднем составляет 0,37 мм на верхней челюсти и 0,71 мм на нижней челюсти; у 31-40-летних, соответственно, -1,1 мм и 1,5 мм; у 41-50-летних - 1,98 мм и 2,05 мм; в возрасте 51 года - 60 лет - 1,11 мм и 2,98 мм [6]. Более выраженная рецессия десны встречается реже, однако именно она требует серьезного хирургического лечения с целью нормализации эстетики.
Наиболее распространенной является классификация, предложенная IP D. Miller в 1985 г. [2]. Эта классификация используется нами при обследовании пациентов, обращающихся в стоматологическую клинику УГМА.
Ниже мы приводим несколько собственных наблюдений рецессии десневого края в соответствии с классом рецессии по Миллеру.
I класс - рецессия в пределах свободной десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует (подкласс А - узкая, подкласс Б - широкая). На рис. 1 представлена клиническая картина рецессии десны у пациентки З., 28 лет, на фоне мелкого преддверия полости рта.
II класс - рецессия в пределах прикрепленной десны. Потеря кости и/или десны в межзубных промежутках отсутствует (подкласс А - узкая, подкласс Б - широкая). На рис. 2 продемонстрирована рецессия десны у пациента Т., 19 лет. Очевидно, что рецессия развилась из-за недостаточной ширины прикрепленной десны (1-2 мм) в области резцов и клыков нижней челюсти. Полная сохранность межзубных сосочков
Рис. 1. Пациентка 3., 28 лет. Рецессия десны I класса по Миллеру в области зуба 4.1
Рис. 2. Пациент!, 19лет. Рецессия десны II класса поМиллеру в области зуба 4.2
повышает вероятность получения хорошего результата пластики рецессии десны.
III класс - рецессия II класса сочетается с поражением апроксимальных поверхностей (подкласс А -без вовлечения соседних зубов, подкласс Б - с вовлечением соседних зубов). При этом десна в межзубных промежутках находится апикальнее цементно-эмале-вого соединения, но корональнее десневого края с вестибулярной поверхности зуба. Рис. 3 дает представление о формировании рецессии десны при хроническом пародонтите (пациентка Г, 38 лет). В данном случае мелкое преддверие образовалось вторично в результате постепенной резорбции кости и уменьшения высоты альвеолярного отростка.
Рис. 3. Пациентка Г, 38 лет. Рецессия десны III класса по Миллеру в области зубов 3.1 и 4.1
IV класс - потеря десны и кости в межзубных промежутках - циркулярная (подкласс А - у ограниченного количества зубов, подкласс Б - генерализованная горизонтальная потеря десны). На рис. 4 приведен пример формирования рецессии десны у пациентки В., 22 лет, страдающей агрессивной формой пародонтита.
Рис. 4. Пациентка В., 22 года. Рецессия десны IV класса по Миллеру в области зуба 2.1
Классификация имеет большое практическое значение для определения прогноза хирургического лечения. При рецессии I и II класса возможно закрытие поверхности корня на 100 %. При рецессии III класса поверхность корня на 100 % закрыть нельзя. Закрытие корня при рецессии IV класса невозможно [8].
Результаты собственных клинических наблюдений, а также анализ литературы по данному вопросу позволили нам систематизировать основные причины, которые могут приводить к возникновению рецессии десны.
1. Анатомо-физиологические особенности строения альвеолярного отростка.
В переднем отделе челюстей зубы с массивными корнями (чаще это клыки) имеют тонкий слой кортикальной кости. В подобных случаях внутрикостное кровоснабжение вестибулярных участков кости минимально или вообще отсутствует; в основном оно осуществляется за счет сосудов надкостницы. Повреждение сосудов надкостницы может приводить к потере кортикальной пластинки кости. При этом образуются щелевидный (дигисценция) или окончатый (фенест-рация) дефекты (рис. 5). В этих местах десна очень чувствительна к механическим повреждениям и микробной нагрузке [2, 3, 8, 9].
АЛ ЬВЕОЛ ЯР Н Ы Е ДЕ<РЕ КТЫ
ЩЕЛЕ&ИДНЫЙ ДЕФЕКТ
ОКОНЧДТЫЙ ДЕФЕКТ
Рис. 5. Щелевидный и окончатый дефекты
2. Мукогингивальные аномалии и деформации. Прежде всего это мелкое преддверие полости рта. По классификации II Ю. Пакалнса, мелким считается преддверие глубиной менее 5 мм [1]. Измерение глубины преддверия производится пародонтальным зондом. Измеряется расстояние от края десны до му-когингивальной линии (она является границей между прикрепленной десной и подвижной слизистой обо-
10
проблемы стоматологии 2 0 0 5 № I
лочкой) в области центрального резца нижней челюсти. Правильнее оценивать ширину как свободной, так и прикрепленной десны в области всех зубов.
Исследованиями Е. А. Горбатовой [4] показано, что большое значение в возникновении рецессии десны имеет не собственно ширина прикрепленной десны, а соотношение величин прикрепленной и свободной десны. При соотношении 1:1 встречаемость патологии пародонта достигает 90,5 %, тогда как при соотношении 8:1 этот показатель снижается до 28,6 %. В клинике необходимо ориентироваться на оптимальное соотношение 5:1. При этом 5 мм - это минимальный размер, до которого следует расширять зону прикрепленной десны при проведении хирургических манипуляций [4]. На рис. 6 (рецессия десны у пациентки К., 42 лет) хорошо виден симптом натяжения и побеления краевой десны, который возникает при отведении нижней губы.
Рис. 6. Пациентка К., 42 года. Мелкое преддверие полости рта
Отсутствие достаточной прикрепленной десны при мелком преддверии полости рта приводит к постоянной травматизации десны пищевым комком, задержке пищевых остатков, нарушению кровоснабжения десны. Атрофические нарушения вызывают развитие рецессии десны. Таков же и механизм возникновения рецессий при наличии слизисто-альвео-лярных тяжей и неправильном прикреплении уздечек верхней и нижней губы (особенно при вплетении соединительно-тканных волокон в межзубной сосочек). Следствием устранения натяжения мягких тканей после вестибулопластики может являться самостоятельное закрытие рецессии десны, что и произошло у пациентки З., которой была проведена вестибуло-пластика по методике Эдлана-Мейхера (рис. 7, 8). При этом высота прикрепленной десны увеличилась с 1 мм
Рис. 8. ПациенткаЗ., 28 лет. Состояние через 6 месяцев после вестибулопластики. Полное закрытие рецессии десны в области зуба 4.1
до 8 мм. Через 6 месяцев после операции мы наблюдали полное закрытие рецессии десны в результате феномена «наползающего прикрепления».
3. Аномалии зубов, зубных рядов и прикуса.
Супраконтакты, протрузионное положение зубов
в переднем отделе, скученность зубов еще более нарушают кровоснабжение костной ткани с вестибулярной поверхности зубов и предрасполагают к возникновению рецессии. Чем ярче выражена патология прикуса (особенно открытого и глубокого), тем больше вероятность возникновения рецессии десны. Отсутствие и невыраженность экватора зуба также способствуют продавливанию пищевого комка к десне при жевании и дополнительной травматизации маргинального пародонта.
4. Микробный фактор (твердые и мягкие зубные отложения).
Накопление зубного налета и быстрое образование зубной бляшки при плохой гигиене полости рта приводит к возникновению гингивита, что еще более усугубляет апикальное смещение прилегающего эпителия. Локальная рецессия может возникать при локализованном ювенильном паро-донтите, когда деструктивные процессы в костной ткани альвеолярных отростков преобладают в области центральных резцов и первых постоянных моляров. Генерализованная рецессия десневого края почти всегда сопровождает течение быстропрогрес-сирующего пародонтита и банального пародонтита взрослых [2, 6].
На рис. 9 представлена рецессия десны, возникшая после основного курса лечения быстропрогрессирую-щего пародонтита (пациентка С., 23 лет).
Рис. 7. Пациентка 3., 28 лет. Состояние через 2 недели после вестибулопластики. Увеличение зоны прикрепленной десны
Рис. 9. Пациентка С., 23 года. Рецессия десны в области резцов верхней челюсти при агрессивном пародонтите
Нужно отметить, что при лечении агрессивного па-родонтита пациенты зачастую недооценивают свое состояние. Оголение корней становится видно только после купирования острых воспалительных явлений. Врач должен не только заранее предупредить пациента о возможном возникновении генерализованной рецессии, но и убедить его в том, что данное состояние является свидетельством стабилизации воспалительного процесса и устранимо с помощью дальнейшего лечения (художественной реставрации, протезирования).
5. Повторяющаяся или однократная травма десны.
Очень жесткая щетина зубной щетки, чрезмерные
усилия, производимые при чистке зубов, также являются причинами возникновения рецессии десневого края. Особенно большой вред наносит чистка зубов горизонтальными движениями. Причем у правшей более выражена рецессия с левой стороны зубного ряда. Ударный контур зубного ряда создает условия, при которых зубы, находящиеся вне зубной дуги, первыми испытывают повреждающее воздействие зубной щетки [6].
Нависающие края коронок и пломб, пришеечный кариес зубов и их корней также могут приводить к возникновению рецессии десны.
Вредные привычки (например, вычищение пищевых остатков между зубами спичками, кусание карандашей и др.), а также неправильное использование зубочисток и десневых стимуляторов - еще одна возможная причина возникновения рецессии десны.
D. J. Stewart и D. C. Kernohan в 1973 г. описали хроническую травму десны у новорожденного в результате необычного положения пустышки во время сосания: нижняя половина пластикового кольца находилась в полости рта и упиралась в десну и слизистую оболочку нижней губы в области резцов. Пластик совершал абразивные движения, которые и привели к травме десны и деструкции альвеолярной кости [7].
Травма десны ногтями возможна и при намеренном самоповреждении у детей с психическими заболеваниями и при эмоциональных проблемах. Такие повреждения встречаются редко; их очень трудно диагностировать, и при лечении ребенка требуется помощь психиатра или психотерапевта [7].
Внешняя травма, например вывих зуба с отломом вестибулярной стенки лунки, также приводит к возникновению сильно выраженных рецессий десны.
Мы наблюдали двухлетнюю пациентку С., у которой сформировалась рецессия десны в области зуба 5.1 в результате скальпированной раны альвеолярного отростка (рис. 10). Необходимо отметить, что хирургическое лечение таких случаев рецессии осложнено рубцовой деформацией окружающих мягких тканей.
6. Ортодонтическое лечение предрасполагает к возникновению рецессии в области тех зубов, к которым применяется силовое воздействие.
Лабиальное передвижение зубов во время орто-донтического лечения может быть причиной истончения вестибулярной десны и альвеолярной кости.
Рис. 10. Скальпированная рана десны у ребенка двух лет. Формирование рецессии десны в области зуба 5.1
Ортодонтические брекеты, проволочные ортодон-тические конструкции затрудняют удаление зубного налета, способствуют гингивиту. Рецессия десны - это одно из наиболее часто встречающихся осложнений ортодонтического лечения, причем оно сильнее выражено при применении форсированных методик лечения. Учитывая это обстоятельство, перед лечением ортодонт должен оценить ширину прикрепленной десны и при необходимости направить пациента на консультацию к пародонтологу. При малой ширине прикрепленной десны с вестибулярной стороны передних зубов до ортодонтиче-ского лечения рекомендуется проводить ее увеличение.
На рис. 11 представлен пример формирования рецессии десны в области зуба 2.3 при ортодонтическом лечении у пациентки с недостаточной шириной прикрепленной десны.
Рис. 11. Формирование рецессии десны в области зуба 2.3 при ор-тодонтическом лечении
7. Ятрогенная патология.
Здесь можно отметить такие причины, как протекание мышьяковистой пасты на десну, что приводит к некрозу мягких тканей и костной ткани альвеолярного отростка челюстей с последующим формированием рецессии.
В качестве иллюстрации приводим клиническую ситуацию, возникшую у 16-летнего пациента И., обратившегося в нашу клинику с жалобами на оголение корня и подвижность зуба. Данные повреждения возникли в результате мышьяковистого некроза кости при лечении зуба 2.1 по поводу осложнения кариеса в районной поликлинике (рис. 12).
Возможно формирование рецессии в результате механической травмы десны борами, шлифоваль-
12
проблемы (1 о м а 1 о л о г и и 2 0 0 5 № 1
Рис. 12. Пациент И., 16 лет. Рецессия десны в области зуба 2.1 при мышьяковистом некрозе
ными и сепарационными дисками при работе врача-стоматолога [2, 6].
Достаточно часто рецессия возникает вследствие хронических деструктивных периапикальных процессов, вызванных резорбцией или перфорацией корня, трещинами корня. Как правило, такие перфорации являются результатом эндодонтического лечения или ортопедического лечения с использованием штифтов и культевых вкладок. Процесс резорбции костной ткани идет гораздо быстрее при перфорации вестибулярной поверхности корня и сопровождается выраженной деструкцией кости, появлением свища и рецессии корня. При бессимптомном же течении перфорации именно рецессия часто бывает первым симптомом этой ятрогенной патологии [3].
Неправильное проведение вертикальных разрезов при хирургических операциях (через середину ко-
ронки зуба), избыточная реконтурировка кости при пародонтологических операциях также могут привести к возникновению рецессии десневого края [2].
Таким образом, у большинства проявлений рецессии десневого края врач может и должен найти причину и предложить пациенту адекватный план лечения.
Списокиспользованной литературы
1. Виноградова Т. Ф., Максимова О. П., Мельниченко Э. М. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей. М.: Медицина, 1983.
2. Грудянов А. И., Ерохин А. И., Безрукова И. В. Техника проведения операций по устранению рецессий десны II Пародонтология. 2002. № 1-2. С. 12-16.
3. Григорьянц Л. А., Модина Т. М., Або С. Г., Старикова Э. Г. Алгоритм лечения пациентов с локальной рецессией десны, осложненной перфорацией корня зуба II Клин. стоматология. 2002. № 4. С. 30-32.
4. Горбатова Е. А. Топографические особенности отделов десны II Пародонтология. 2003. № 4. С. 19-20.
5. Леус П. А., Казеко Л. А. Особенности клинических проявлений рецессии десны. Минск, 1993.
6. Рецессия десны. Эпидемиология, факторы риска. Принципы лечения: Метод. рекомендации / А. М. Хамадеева, В. Д. Архипов, Д. А. Трунин и др. Самара, 1999.
7. Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / Под ред. Р. Е. Макдо-нальда, Д. Р. Эйвери. М.: Мед. информ. агентство, 2003.
8. Edward S. Cohen. Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery. Lippricott Williams & Wilkins, 1994.
9. Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, Jonatan L. Gray. The periodontal syllabus. Lipricott Williams & Wilkins, 2000.
Н. М. Жегалина, к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии УГМА Т. М. Еловикова, д.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии УГМА Л. Н. Балян, к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии УГМА Е. А. Елизарьева, ассистент кафедры терапевтической стоматологии УГМАт Уральская государственная медицинская академия Екатеринбург
Значение устранения травматической окклюзии и патологической подвижности зубов в консервативном лечении воспалительных заболеваний пародонта
В возникновении и развитии заболеваний паро-донта воспалительного генеза большую роль играют не только общие, но и местные факторы. К ним относится функциональная перегрузка пародонта, которая происходит в результате преждевременной потери зубов, их патологической подвижности, смещения и негативно влияет на течение заболевания. В связи с этим ортопедический этап в комплексном подходе к лечению пациентов с заболеваниями пародонта является необходимым.
При комплексном лечении мы преследуем цель не только устранить воспаление, но и равномерно распределить жевательную нагрузку среди сохранившихся естественных зубов, снизить излишнюю на-
грузку на ткани пародонта, возникшую в результате преждевременной потери зубов или их выдвижения, а также создать условия относительного покоя поврежденным тканям и устранить патологическую подвижность оставшихся зубов. Избирательное пришлифо-вывание, проводимое на кафедре, позволяет убрать преждевременные окклюзионные контакты, исключая блокирующие моменты, которые мешают плановым движениям нижней челюсти. В результате образуются множественные межзубные контакты при артикуляции и устраняется деформация окклюзионной поверхности зубных рядов. Научные основы данного метода представлены в работах Дженкельсона (1955 г.). В процессе окклюзионной реабилитации коронковые
