CC BY
141
С. 27-31 | Том III. № 2. 2009
К вопросу о распространении местных анестетиков при спинномозговой анестезии
А. В. Маньков, В. И. Горбачев
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей МЗ и СР» (ректор - профессор В. В. Шпрах)
To the question of distribution of regional anesthetics at spinal anesthesia
A. V. Mankov, V. I. Gorbachev Department of anesthesiology and resuscitation science. Irkutsk public institute of doctors improvement Ministry of Public Health
(chancellor - professor Shprah V V.)
Представлены результаты исследования, включившего 107 пациентов, которым выполнялась спинномозговая анестезия (СМА) операций по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита. Цель работы - оценка скорости распространения местных анестетиков (МА) по ликворным путям при проведении СМА.
Проведено исследование динамики концентрации лидокаина и маркаина в ЦСЖ методом ультрафиолетовой абсорбционной спектроскопии на 2-й и 8-й мин анестезии в сопоставлении с развитием сенсорной и моторной блокады. Сравнительный анализ динамики концентрации МА в ликворе со временем наступления СМА доказывает, что интенсивность и срок действия СМА зависят от распределения МА в субарахноидальном пространстве и адсорбции веществом спинного мозга, что связано с химической формулой препарата, его баричностью, а также скоростью ликворотока в субарахноидальном пространстве. Ключевые слова: спинномозговая анестезия, концентрация местного анестетика в ликворе.
This article discusses the research which included 107 patience who underwent spinal anesthesia at lumbosacral diskogenic radiculitis operation. The aim of the research is to define local anesthetics velocity of propagation by liquor during spinal anesthesia. Researchers used ultraviolet absorbtion spectroscopy at second and eight minutes of anesthesia to define dynamic of the lidocain and marcain concentration in spinal fluid with the comparison of sensor and motor blockade. Comparative analysis of local anesthetic concentration dynamic in spinal fluid during spinal anesthesia shows that spinal anesthesia intensity and duration depends on local anesthetics distribution in subarachnoid space and spinal cord absorption. All this depends on drug chemical formula, its pressure coefficient and liquor speed in subarachnoid space. Key words: spinal anesthesia, local anesthetic concentration in spinal fluid.
Картина нейроаксиального блока и выраженность его проявлений, а следовательно и качество спинномозговой анестезии (СМА) во многом определяются степенью распространения местных анестетиков (МА) в субарахноидальном пространстве.
В основном изучение этого вопроса осуществляется с помощью методов оценки дифференциального блока и различных неврологических реакций, свидетельствующих о появлении в ликворе раствора местного анестетика на том или ином уровне. Измерение кожной проводимости, термотесты, лазерная допплерф-лоуметрия определяют степень симпатической блокады, различные изометрические и нейрофизиологические методы — степень двигательной блокады. Соматосенсорная и двигательная функции оцениваются с помощью внутрикож-ной электрической стимуляции и альгометрии с электронной регулировкой температуры и давления на кожу.
В клинической же практике уровень сенсорного блока определяют по тесту «pin prick»
(при покалывании иглой смотрят уровень снижения чувствительности), а глубину моторного блока - по шкале Bromage.
На распространение МА в субарахноидальном пространстве влияет комплекс из более чем 20 различных факторов, учесть влияние каждого из них при проведении СМА очень сложно (см. таблицу) [1, 2].
Исследований, посвященных фармакокине-тике МА в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) во время СМА нами не было найдено, очевидно, это связано с техническими и этическими проблемами.
В связи с этим, целью нашей работы явилась оценка скорости распространения МА по ликвор-ным путям при проведении СМА.
Материалы и методы
Для решения поставленной задачи у 107 пациентов (58 мужчин и 49 женщин) были проведены исследования динамики концентрации лидокаи-на и маркаина в ЦСЖ методом ультрафиолетовой
28
Регионарная анестезия и лечение острой боли
Факторы, влияющие на распространение раствора местного анестетика в цереброспинальной жидкости
Параметры пациента Технические характеристики Характеристики раствора МА
Возраст Положение пациента Баричность
Вес Уровень инъекции Объем
Рост Тип иглы Доза
Пол Направление среза иглы Концентрация
Индивидуальные анатомические особенности, в т. ч. объем ЦСЖ Скорость инъекции Температура
Беременность Барботаж
Повышение внутрибрюшного давления Наличие интратекального катетера
абсорбционной спектроскопии на 2-й и 8-й мин анестезии в сопоставлении с развитием сенсорной и моторной блокады. СМА проводилась при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита (ДПКР). Исследование одобрено локальным этическим комитетом Иркутского государственного института усовершенствования врачей (2005 г.) и проведено в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). Все пациенты оформляли информированное согласие. Группы больных были сформированы «слепым методом», рандомизированы. Возрастной и половой состав в группах пациентов существенных отличий не имел. Основной контингент составили больные трудоспособного возраста.
Все пункции и операции выполнялись в горизонтальном положении пациентов на боку. Интратекальное введение МА проводилось на уровне L2-L3.
Забор ликвора для исследований осуществлялся в микропробирку в объеме 0,3 мл через спинномозговую иглу № 22G на 2-й и 8-й мин анестезии, после чего спинномозговую иглу удаляли из субарахноидального пространства.
У 22 (20,6%) больных применялся 2% раствор лидокаина в дозе 80 мг, у 41 (38,3%) - 0,5% изобарический раствор 0,5% маркаина в дозе 10 и 20 мг, а у 44 (41,1%) - 0,5% гипербарический раствор маркаина в дозе 10 и 20 мг.
По данным магниторезонансной томографии у 64 (59,8%) пациентов компрессия грыжей диска дурального мешка не превышала 25%, а у 43 (40,2%) пациентов была более значимой и превышала 25%.
Для изучения распространения МА в краниальном направлении у 10 пациентов проводились пункции субарахноидального пространства на уровнях: L-L3 и L-L,. На уровне L-L,
вводился 0,5% изобарический или гипербарический раствор маркаина в дозе 20 мг, и его концентрация исследовалась в образцах, взятых через 2 и 8 мин на 2 уровнях одновременно.
Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программы 6.0. Проверку нормальности распределения полученных данных проводили с использованием тестов Колмогорова-Смирнова. Определение значимости различий при нормальном распределении выполнялось с помощью ^критерия Стьюдента, данные приводились как среднее арифметическое и среднеквадратичное отклонение (М ± а). При ненормальном распределении данных значимость различий количественных показателей в зависимых группах определяли с помощью критерия Вилкоксона. В тексте данные представляли как медиану и 25-75% границы интерквартильно-го отрезка.
Результаты и обсуждение
Клиническими наблюдениями при проведении спинномозговой анестезии у 113 больных с ДПКР установлено, что время развития сенсорного блока при использовании лидокаина, изобарического и гипербарического растворов маркаина, позволяющее начать оперативное вмешательство, варьировало от 5 до 12 мин и в среднем составляло 8,1 ± 1,3 мин (М ± а). При этом верхний уровень сенсорной блокады, развившийся к 8-й мин, в дальнейшем не поднимался выше, чем на 1-3 сегмента спинного мозга.
Метод ультрафиолетовой абсорбционной спектроскопии позволяет определить концентрацию лидокаина и маркаина в ликворе на 2-й и 8-й мин анестезии.
При определении содержания МА в ликворе выявлено, что концентрация лидокаина в ликворе,
ш
введенного в дозе 80 мг, на 2-й мин СМА уменьшилась на 71% и составила 5,8 (4,87-7,27) мг/мл. На 8-й мин уровень лидокаина снизился до 3,57 (2,88-4,20) мг/мл, т. е. на 82% по сравнению с исходной концентрацией препарата р < 0,05) (рис. 1).
Несколько иная картина изменений концентрации анестетиков выявляется при использовании различных форм маркаина. Изобарический раствор маркаина вводился в дозе 10 и 20 мг. При введении 10 мг его концентрация на 2-й мин анестезии снизилась на 82% - до 0,92 (07-1,38) мг/мл, а на 8-й мин - на 90% и составила 0,51 (0,44-0,84) мг/мл р < 0,05). Концентрация мар-каина, введенного в изобарическом растворе в дозе 20 мг, на 2-й мин была равна 1,4 (1,021,73) мг/мл, уменьшившись на 72%, а ко 2-му этапу исследования снизилась на 85% - до 0,74 (0,5-0,96) мг/мл р < 0,05). Содержание в лик-воре маркаина, введенного в гипербарическом растворе в дозе 10 мг, на 2-й мин анестезии снизилось на 95% и составило 0,22 (0,2-0,25) мг/мл, а на 8-й мин исследования - на 99% - до 0,05 (0,05-0,07) мг/мл р < 0,05). При введении маркаина в дозе 20 мг на 1-м этапе исследования его уровень в ЦСЖ изменился на 81% - 0,93 (0,83-1,16) мг/мл, а ко 2-му этапу исследования - на 89% и был равен 0,56 (0,4-0,71) мг/мл Р < 0,05) (рис. 2, 3).
На основе проведенных клинических исследований было выявлено, что скорость снижения концентрации анестетика в ликворе прямо пропорциональна времени наступления сенсорного и моторного блока при СМА. Значительное уменьшение концентрации МА к 8-й мин свидетельствовало о распространении его в субарах-ноидальном пространстве и захвате его тканями, что вызывало развитие сенсорного блока от Ц до При использовании гипербарического раствора маркаина наблюдается тенденция, характеризующаяся более стремительным снижением его концентрации в ликворе по сравнению с 2% ли-докаином и изобарическим раствором маркаина, говорящая о более высокой степени распространения его в субарахноидальном пространстве.
При исследовании концентрации МА на разных уровнях выявлено, что при применении 0,5% изобарического раствора маркаина в дозе 20 мг на уровне Ь3-Ь4 на 2-й мин исследования его содержание снизилось на 58% и составило 2,1 (1,72,1) мг/мл, а на 8-й мин - на 83%, до 0,86 (0,5-1,3) мг/мл, в то время как на уровне Ц-Ц на 1-м этапе исследования уровень анестетика в цереброспинальной жидкости изменился на 82,6% и был
Исходный 2-я мин 8-я мин
Этапы исследования
Рис. 1. Концентрация лидокаина в ликворе, введенного в дозе 80 мг
|—Маркаин 10 мг Маркаин хэви 10 мг
6 5
4 § 3
§
^ 2 1 0
-1
Исходный 2-я мин 8-я мин
Этапы исследования
Рис. 2. Концентрации изобарического и гипербарического растворов маркаина, введенного в дозе 10 мг
I—13—IМаркаин 20 мг У/^Л Маркаин хэви 20 мг
6г 0
Исходный 2-я мин 8-я мин
Этапы исследования
Рис. 3. Концентрации изобарического и гипербарического растворов маркаина в ликворе, введенного в дозе 20 мг
30
Регионарная анестезия и лечение острой боли
ЕЁЕ|Ь3-Ь4 ШЦ Ь2-Ь3
Этапы исследования
Рис. 4. Концентрации изобарического раствора маркаина, оцененные на двух уровнях при введении в дозе 20 мг
равен 0,87 (0,36-1,5) мг/мл, а ко 2-му этапу исследования уменьшился на 90% и составил - 0,5 (0,4-0,81) мг/мл (рис. 4).
Таким образом, при изучении изменения концентрации изобарического раствора маркаина, введенного на уровне Ц-Ь4, по сравнению с введением на уровне Ц-Ь3, можно говорить о более медленном снижении концентрации препарата в ликворе и о большем распространении анестетика в каудальном направлении с развитием уровня сенсорной блокады ниже Ц.
При введении 0,5% гипербарического раствора маркаина в дозе 20 мг на уровне Ь3-Ь4 на 2-й мин исследования его концентрация снизилась на 82% и составила 0,92 (0,84-0,99) мг/мл, на 8-й мин -на 87% - до 0,66 (0,58-0,74) мг/мл, а на уровне Ц-Ц на 1-м этапе исследования его содержание уменьшилось на 95% и было равно 0,26 (0,22-0,3) мг/мл, и ко 2-му этапу исследования - на 98,5% -до 0,075 (0,05-0,1) мг/мл (рис. 5).
Время наступления сенсорного блока при введении гипербарического раствора происходит в полтора раза быстрее, чем при введении изобарического раствора. Было выявлено значимое снижение концентрации гипербарического раствора маркаина по сравнению с изобарическим, что сопоставимо со скоростью развития сенсорного и моторного блока.
Для выявления дополнительных факторов, влияющих на распространение МА в субарахно-идальном пространстве у больных с ДПКР, учитывая стадии грыжевого процесса, нами была проведена оценка влияния степени компрессии грыжей диска дурального мешка на распространение МА
Этапы исследования
Рис. 5. Концентрации гипербарического раствора маркаина, оцененные на двух уровнях при введении в дозе 20 мг
в ЦСЖ. При компрессии грыжей диска дурального мешка более чем на 25%, гиперпротеинрахия достигала 0,38 ± 0,17 г/л, в отличие от 0,08 ± 0,05 г/л при меньшей степени сдавления (р < 0,01).
Уровень сенсорного блока у пациентов с компрессией дурального мешка более чем на 25% при использовании 20 мг изобарического раствора маркаина не поднимался выше Ц-Ц, и в 33% случаев это потребовало проведения дополнительной внутривенной анестезии в отличие от пациентов с меньшей степенью компрессии, где анестезия достигала уровня что подтверждалось и динамикой концентрации изобарического раствора маркаина.
Концентрация изобарического раствора мар-каина у больных без выраженной деформации и имеющих значительное сдавление дурального мешка (более чем на четверть) на 2-й мин исследования снизилась на 80% - до 1 (0,91-1,09) мг/мл и на 65% - до 1,74 (1,48-2,07) мг/мл, а на 8-й мин исследования содержание анестетика в цереброспинальной жидкости уменьшилось на 87% - 0,65 (0,58-0,68) мг/мл и на 82% - 0,91 (0,74-1,15) мг/мл соответственно р = 0,001 и р^ = 0,002).
Использование 20 мг гипербарического раствора маркаина у пациентов с выраженным сдав-лением дурального мешка позволило добиться адекватности анестезии в 100% случаев, при этом средний уровень сенсорной блокады соответствовал уровню ^9-^10.
Концентрация маркаина, введенного в гипербарическом растворе у пациентов с компрессией грыжей диска дурального мешка менее 25%, на 2-й мин исследования снизилась на 82% и была
равна 0,88 (0,66-1) мг/мл, уменьшившись к 8-й мин на 90% - до 0,52 (0,38-0,66) мг/мл р = 0,01), а у больных, имеющих выраженное сдавление субарахноидального пространства, на 1-м этапе исследования снизилась на 78% - до 1,12 (0,831,16) мг/мл и ко 2-му этапу - на 89% и составила 0,57 (0,4-0,71) мг/мл соответственно р = 0,02).
На основе проведенной оценки влияния степени компрессии дурального мешка на распространение местных анестетиков в субарахноидальном пространстве установлено, что наличие компрессии изменяет процессы ликвороциркуляции и является одним из факторов, влияющих на распространение растворов местных анестетиков в цереброспинальной жидкости. Степень сдавления грыжей диска дурального мешка обратно пропорциональна распространению МА в краниальном направлении. У больных с компрессией грыжей диска дурального мешка более чем на 25% целесообразнее использовать гипербарический раствор маркаина в дозе 15-20 мг.
Выводы:
1. Сравнительный анализ динамики концентрации МА в ликворе со временем наступления СМА доказывает, что интенсивность и срок действия СМА зависят от распределения МА
Литература
1. Greene N. M. Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space // Anesth. and Analg. 1985; 64: 715730.
в субарахноидальном пространстве и адсорбции веществом спинного мозга, что связано с химической формулой препарата, его барич-ностью, а также скоростью ликворотока в суба-рахноидальном пространстве. Время наступления сенсорного и моторного блока при СМА прямо пропорционально скорости снижения концентрации анестетика в ликворе.
2. Концентрация лидокаина в ликворе уменьшается ко 2-й мин анестезии на 70%, а к 8-й мин -на 80%. Снижение концентрации в ликворе как изобарического, так и гипербарического раствора маркаина, введенного в дозе 20 мг, происходит быстрее, чем при использовании 10 мг, как и уровня гипербарического раствора маркаина, по сравнению с изобарическим раствором, что сопоставимо со скоростью развития сенсорного и моторного блока.
3. При сдавлении дурального мешка грыжей диска более чем на 25%, концентрация изобарического раствора маркаина на 2-й мин анестезии снижается на 65%, а на 8-й мин - на 82%, в отличие от 80 и 87% при меньшей степени компрессии, что в 30% случаев требует дополнительного обезболивания. Поэтому у больных с выраженным сдавлением дурального мешка при проведении СМА целесообразнее использовать гипербарический раствор маркаина.
2. Higuchi H., Hirata J., Adachi Y. Influence of lumbosacral cerebrospinal fluid density, velocity and volume on extent and duration of plain bupivacaine spinal anesthesia // Anesthesiology. 2004; 100: 106-114.
/Г
V
Техника спинальной анестезии (CD-ROM). Под ред. Е. М. Шифмана
Первое в России видеоруководство по проведению спинальной анестезии. В видеоматериалах диска подробно представлены этапы проведения этой процедуры. Дополнительно включена серия научных публикаций.
2005 г. Цена: 150 руб.
http://www.critical.ru/shop
J
