CC BY
123
ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2019*65(1)
Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '
11.03.2019 г.
DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2019-65-1-9
1Дмитриев И.В., 2Доросевич А.Е. К ВОПРОСУ О ПРЕДОТВРАТИМОСТИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА
1ОГБУЗ "Смоленский областной институт патологии" Департамента Смоленской области по здравоохранению, Смоленск
2ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Смоленск
Резюме
Актуальность. Вопрос о том, можно ли было предотвратить смерть больного, часто является одним из основных, которые задают себе, родственники умершего, его лечащий врач, врачи-эксперты и ещё ряд специалистов. Отсутствуют чёткие критерии оценки возможности или невозможности дальнейшей жизнедеятельности организма пациента в условиях патологии при комбинации различных факторов с учётом внешних воздействий. Недостаточно разработана и сама концепция подхода к этой проблеме.
Цель. Конкретизировать понятие «предотвратимость» летального исхода для отдельного пациента, выделив три её категории для постепенного внедрения их в научную и клиническую деятельность.
Методы. Концептуальный, процессный, ситуационный, экспертных оценок, логический и системный анализ.
Результаты. Предлагается выделить три категории предотвратимости отдельного летального исхода 1) предотвратимый отдельный летальный исход -смерть, являющаяся следствием преждевременной старости или болезни (травмы), по поводу которых не были предприняты своевременно необходимые
мероприятия и от причин, действие которых можно было устранить. В данном случае смерть связана с действием преимущественно регулируемых факторов;
Г\\ www
2) условно предотвратимый отдельный летальный исход - смерть, являющаяся следствием преждевременной старости или болезни (травмы), по поводу которых были предприняты почти все необходимые мероприятия и от причин, действие которых устранить было крайне сложно, но всё же возможно. В данном случае смерть связана с действием в равной степени регулируемых и нерегулируемых факторов; 3) непредотвратимый отдельный летальный исход - смерть, являющаяся следствием естественной старости или болезни (травмы), по поводу которых были своевременно предприняты все необходимые мероприятия и от причин, действие которых устранить было невозможно. В данном случае смерть связана с действием преимущественно нерегулируемых факторов.
Выводы. Целесообразно каждый летальный исход относить к одной из трёх категорий отдельного летального исхода. Концепция предотвратимости отдельного летального исхода, позволяет оценить суммарные результаты организации и качества оказания медицинской помощи конкретному больному в определенном лечебном учреждении с целью предотвращения выявленных недостатков в дальнейшем. Оценка показателя "предотвратимость отдельного летального исхода" возможна только на основе объективных данных о состоянии пациента в медицинской документации с использованием прогностических шкал, морфологических показателей некропсии и других данных.
Ключевые слова: отдельный летальный исход; предотвратимость; категории.
Контактная информация: Дмитриев Игорь Владимирович, email: [email protected]
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов". Для цитирования: Дмитриев И.В., Доросевич А.Е. К вопросу о предотвра-
тимости летального исхода. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2019; 65(1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1049/30/lang,ru/. DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2019-65-1-9
1Dmitriev I.V., 2Dorosevich A.E.
ABOUT PREVENTABILITY OF LETHAL OUTCOME
1 Smolensk Regional Institute of Pathology, Smolensk, Russia
2Smolensk State Medical University, Smolensk, Russia
Abstract
Introduction. The question about preventability of patient's death always interests his relatives, attending physician, experts and the other specialists. There are no clear criteria to evaluate the chances of the ill organism to survive under the influence of pathology with different factors combination, taking into account external influences. The conception of the problem is not well worked out by itself.
Aim. To concretize definition @preventability" of lethal outcome for particular patient, subdividing it into 3 categories for their gradual introduction into scientific and clinical work.
Methods. Conceptual, procedural, situational, expertise, logical and systematic analysis.
Results. We propose to distinguish three categories of preventability of a separate lethal outcome (SLO) 1) preventable SLO -death, which is a consequence of premature senility or disease (injury), when all necessary measures have not been taken in time, and from the causes, the effect of which could be eliminated. In this case, the death is due to factors, which may be regulated; 2) relatively preventable SLO - death, which is a consequence of premature senility or disease (injury), when all necessary measures have been taken, and from the causes, the effect of which is very difficult to eliminated, but possible. In this case, the death is related to the
influence of equally regulated and unregulated factors; 3) unpreventable SLO - death, which is a consequence of premature senility or disease (injury), when all necessary measures have been taken, and from the causes, the effect of which can't be eliminated. In this case, the death is due to unregulated factors.
Conclusion. It is advisable to refer each lethal outcome to one of the three categories of SLO. The concept of SLO preventability allows to evaluate the total results of the organization and quality of medical care to a particular patient in a particular medical institution in order to prevent the identified deficiencies in the future. Evaluation of the criterion "preventability" of SLO is possible only on the basis of objective data about the patient's condition in the medical documentation with application of predictive scales, morphological data from autopsy and the other data.
Keywords: separate lethal outcome; preventability; category.
Corresponding author: Igor V. Dmitriev, email: [email protected] Information about authors:
Dmitriev I.V., http://orcid.org/0000-0002-8932-8218. email: [email protected]
Dorosevich A.E., http://orcid.org/0000-0002-6224-0136, email: [email protected]
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Dmitriev I.V., Dorosevich A.E. About preventability of lethal outcome.
Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial
online] 2019; 65(1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1049/30/
lang,ru/. (In Russ.). DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2019-65-1-9
Введение
Прогнозирование в любой отрасли - крайне неблагодарное занятие и в медицине это проявляется наиболее ярко. Под прогнозом заболевания понимают систему научно обоснованных представлений об альтернативных путях его развития и возможных состояниях больного в будущем [1].Понятие
«предотвратимая смертность» появилось в 20-х годах прошлого века в Англии при изучении смертей рожениц и родильниц, которые не должны были умереть при физиологическом течении беременности и правильном оказании медицинской помощи. Эти данные использовали D.D. Rutstein с коллегами [2], которые более детально разработали теорию предотвратимой смертности. Под ней в настоящее время понимается «смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения» с учетом определенной возрастной категории [3]. Понятие предотвратимой смертности затрагивает не только систему здравоохранения, но и все другие факторы, воздействующие на человека. В Европе к предотвратимой относят смертность лиц в возрасте от 5 до 64 лет, скончавшихся от 38 классов причин, которые поделены на три группы исходя из трех ступеней профилактики [4].
Имеется методика расчёта индекса предотвратимости летальных исходов, который вычисляется для каждого медицинского учреждения за год как отношение абсолютного количества предотвратимых летальных исходов к общему их количеству и выраженное в процентах. Предложение определения предотвра-тимости в каждом случае смерти с отнесением его к группам предотвратимых причин A, В, С [5]. Это движение в правильном направлении, однако официальной методики отнесения случая смерти пациента к этим группам нет. Есть и другой комплексный индикатор оценки состояния здоровья относительно качества жизни - показатель ожидаемой продолжительности здоровой жизни (HALE) [6]. Однако все эти показатели не дают возможность оценить предот-вратимость летального исхода у конкретного больного, т.е. ОЛИ. Понятно, что каждый человек когда-то умрет, но термин «отдельный» позволяет соотносить факторы и патологические состояния, обусловившие смерть именно конкретного больного, а так же времени и условиям, в которых ему оказывалась медицинская помощь. Научно обоснованная оценка возможности предотвращения
ОЛИ поможет не только предотвратить выявленные отрицательные факторы, исключить недостатки оказания медпомощи, но и оценить качество оказания медицинской помощи, решить ряд процессуальных вопросов.
Цель. Конкретизировать понятие «предотвратимость» летального исхода для отдельного пациента, выделив три категории для постепенного внедрения их в научную и клиническую деятельность для совершенствования оказания медицинской помощи.
Методы
"Г"» и
В процессе исследования использовались концептуальный, процессный, ситуационный, экспертных оценок, логический и системный анализ.
Результаты
Казалось бы, что теоретически оценить была ли возможность предотвратить смерть конкретного пациента несложно. Если нет расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, выполнены все стандарты (клинические рекомендации, протоколы диагностики и лечения), то смерть была непредотвратима. Но, утвержденной Минздравом РФ методики сопоставления диагнозов нет. А противоречия в законодательной базе и постоянные её изменения относительно клинических рекомендаций, протоколов лечения не позволяют их полностью применять в практическом здравоохранении. Например, если клинические рекомендации выполнены на 100%, но пациент умер, то, кто будет за это отвечать: авторский коллектив этих клинических рекомендаций, лечебно-профилактическое учреждение, главный врач или лечащий врач?
Понятия непредотвратимого, потенциально(условно) предотвратимого и предотвратимого событий у больных имеются в материалах «Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT)» в разделе «Ресурсы для оказания оптимальной помощи пострадавшему: 2006».
В случае смерти ребенка или взрослого для своевременного выявления дефектов оказания медицинской помощи и предотвращения их в дальнейшем целесообразно каждый летальный исход относить к одной из трёх категорий: первая - непредотвратимый ОЛИ; вторая - условно предотвратимый ОЛИ; третья - предотвратимый ОЛИ. Непредотвратимый ОЛИ - смерть, являющаяся следствием естественной старости или болезни (травмы), по поводу которых были своевременно предприняты все необходимые мероприятия и от причин, действие которых устранить было невозможно. В данном случае смерть связана с действием преимущественно нерегулируемых факторов. Условно предотвратимый ОЛИ - смерть, являющаяся следствием преждевременной старости или болезни (травмы), по поводу которых были предприняты почти все необходимые мероприятия и от причин, действие которых устранить было крайне сложно, но всё же возможно. В данном случае смерть связана с действием в равной степени регулируемых и нерегулируемых факторов. Предотвратимый ОЛИ - смерть, являющаяся следствием преждевременной старости или болез-ни(травмы), по поводу которых не были предприняты своевременно необходимые мероприятия и от причин, действие которых можно было устранить. В данном случае смерть связана с действием преимущественно регулируемых факторов. Эта система несколько похожа на систему категорий расхождения диагнозов, но на самом деле понятие предотвратимости ОЛИ существенно шире. Оно является качественно иным и при правильном применении позволит решить массу медицинских, юридических, экономических, этических и других вопросов.
Под необходимыми мероприятиями целесообразно понимать весь комплекс воздействий на человека, направленных на поддержание его здоровья: медицинских, профилактических, правовых, социальных, административных и других. Нерегулируемые факторы по отношению к ОЛИ:1)природно-климати-ческие (резкие колебания температуры, влажности и т.д.); 2) социальные (отсутствие достаточной сети дорог, уклад жизни, религиозные предубеждения и т.д.);
3) медицинские: уровень развития медицинской науки и практики; исходное состояние здоровья пациента до обращения за медицинской помощью (тяжелый атеросклероз, рубцы в миокарде, отсутствие одной почки, политравма, обширный участок некроза вещества мозга и т.д.); 4) прочие (особенности питания, связанные с религией и т.д.)
Регулируемые факторы по отношению к ОЛИ: 1) социально-правовые (отсутствие необходимой законодательной базы для эффективного функционирования здравоохранения; ориентация населения территории не на сотрудничество с медработниками, а на немедленное требование излечения всех болезней и т.д.); 2) административные (недостаточная сеть лечебно-профилактических учреждений, отсутствие достаточного количества оборудования, медикаментов или/и медицинских работников и т.д.); 3) медицинские: несвоевременное, неправильное оказание медицинской помощи и/или неполный объем её оказания, в т.ч. согласно приказа МЗ РФ от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" и других нормативных документов; 4) прочие.
Эти все факторы достаточно хорошо исследованы и применяются в развитых странах к группам пациентов в рамках теории предотвратимой смертности, но выявление всех их и применение к конкретному пациенту очень сложный и трудоемкий процесс. Для применения же на практике понятия предотвратимо-сти ОЛИ за точку отсчета желательно взять момент обращения пациента за медицинской помощью и рассматривать его отдельно по каждому лечебному учреждению, которые прошел пациент с перечислением всех дефектов оказания медицинской помощи и возможности предотвратимости ОЛИ. То есть после летального исхода необходимо рассматривать медицинские регулируемые и нерегулируемые факторы обусловившие ОЛИ. Это так же потребует определенного объема экспертной работы с чем на первом этапе может справиться реформированная патологоанатомическая служба.
Наиболее исследован ОЛИ в отношении беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. Опираясь только на диагноз, который часто имеет монокаузальный тип, невозможно судить о том, можно ли было предотвратить летальный исход. Поэтому до сих пор используется шкала Вирджины Апгар, предложенная ей в 1952 г. В 1995 г. была разработана Скандинавско-Балтийская классификация случаев перинатальной смертности [7], которая опирается на следующие критерии: 1) врожденные пороки развития (ВПР); 2) время смерти по отношению к родам; 3) наличие или отсутствие задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП); 4) гестационный возраст (менее 28 нед, 28-33 нед. и более 34 нед.); 5) оценка состояния новорожденного при рождении по шкале Апгар на 5-ой мин. жизни. На основании этих критериев выделяется 13 категорий, в т.ч. категории потенциально предотвратимой перинатальной смертности, которых можно было бы избежать. Например, достаточно перспективной в отношении предотвратимости смерти является 11-ая категория (Роды после 34 нед., оценка по шкале Апгар > 7 баллов без ВПР). Анализ этих показателей является частью перинатального аудита, под которым понимают мониторинг качества перинатальной помощи, медицинских услуг в родовспомогательных учреждениях разного уровня. Первичный, текущий и целевой аудит перинатальных потерь проводится и в России, но пока не во всех регионах[8].
У ребенка в перинатальном периоде смерть обычно относят к непредотвратимой (60 - 75% всех летальных исходов), если имеются грубые пороки развития, выраженная патология плаценты и некоторые другие патологические состояния. Остальные же смерти могли быть предотвращены при наличии социальных условий у беременной, грамотном её ведении в женской консультации, роддоме, а также квалифицированным лечением новорожденного, своевременном переводе его в специализированный центр и т.д. Именно с этим связана программа строительства перинатальных центров. Так в 2016 из 309 случаев процент предотвратимых перинатальных смертей составил в Новосибирске — 81,5%, а в Челябинске - 91%[9]. Если оценивать степень медицинских
воздействий в генезе перинатальных смертей с оценкой их предотвратимости, то она составляет по данным судебно-медицинских экспертов около 10,7%, а основными факторами (89,3%) являлись тяжесть и характер трудной для диагностики патологии матери и ребенка[10].
В Республике Казахстан с 2010 года действует приказ 388 от 28.05.2010 "Об утверждении критериев предотвратимости случаев материнской и младенческой смертности". К сожалению, аналогичного документа в доступном законодательстве РФ не нашлось, хотя на региональном уровне они встречаются [11].
К сожалению, законодательно утверждённые критерии предотвратимости ОЛИ у взрослых отсутствуют, хотя в этом направлении имеется ряд хороших наработок. Так, в травматологии предотвратимые смерти обычно связаны с неправильной оценкой тяжести состояния, количества повреждений у больного или несвоевременности операций, ошибки тактики и т.д. Для предотвращения этих ошибок и прогноза для отдельного пациента имеется сетевой инструмент в виде калькулятора TraumaCalc в интернете[12]. В области экстренной хирургии брюшной полости имеются работы по оценке возможности предотвращения летального исхода, которая в среднем оценивается в 35% [13].
Достаточно перспективно в отношении ОЛИ использование прогностических шкал, которых разработано огромное количество: MPM II — вариант оценки вероятности летальности: при поступлении, через 24 ч, через 48 ч, через 72 ч ; MODS (Multiple Organ Dysfunction Score); APACHE III (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation); SAPS II (Simplfied Acute Physiological Score) and predicted mortality; SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) и другие шкалы [14]. Конечно, соотнесение показателей шкал с тремя категориями ОЛИ потребует немало работы, однако это выполнимая задача. Так в отделениях реанимации и интенсивной терапии для прогноза заболевания важны исходная степень тяжести состояния пациента, возраст и предшествующая патология.
При этом существенна не столько нозологическая форма, сколько степень вызванных ею нарушений гомеостаза, что можно определить по клинико-инструментальным и лабораторным данным, что достаточно хорошо отражено в специальной литературе[15]. Например, одним из критериев прогноза:1) непредотвратимого ОЛИ может быть острый некомпенсированный метаболический ацидоз (рН=7,20; рС02=40 мм рт.ст.; АВ=15,0 ммоль/л (показатель концентрации бикарбонатных ионов); SB=15,0 ммоль/л (стандартный бикарбонат); ВЕ = - 13,5 ммоль/л (избыток (дефицит) оснований). Эти показатели можно видеть у больных в терминальном состоянии; 2) условно предотвратимого ОЛИ -частично компенсированный метаболический ацидоз( рН=7,30; рСО2=25 мм
рт.ст.; АВ=11,5 ммоль/л; SB=13,5 ммоль/л; ВЕ= ( - 11,5 ммоль/л); 3) предотвратимого ОЛИ - полностью компенсированный метаболический ацидоз( рН=7,40 , рС02=20 мм рт.ст, АВ=10,0 ммоль/л, SB=13,5 ммоль/л, ВЕ= ( - 11.5 ммоль/л) и
т.д.[16]. Хотя и здесь не все так просто. Например, если сердце удалось запустить после его остановки, то дальнейший прогноз развития заболевания стараются давать не ранее 72 часов после этого эпизода[17].
Обсуждение
С точки зрения клиники и морфологии легче попытаться определить перечень основных состояний, при которых летальный исход обычно не предотвратим. Причем желательно это сделать отдельно по уровням оказания медицинской помощи. Критерием здесь должно быть отсутствие способности органа выполнять свою функцию на минимальном уровне необходимом для жизни организма, а так же возможности медицинского учреждения, ведь например гемодиализ есть далеко не везде. По каждому органу и системе это будет сочетание клинических, инструментальных и морфологических данных. Например, со стороны печени необратимые изменения в организме наступают при некрозе более 2/3 объема её ткани. Но если процесс растянут во времени, то больной
еще может жить с опухолью печени, в которой осталось около 1/6 её исходной ткани[18]. Это большая работа, но, её можно делать в комплексе с разработкой клинических рекомендаций используя в том числе и шкалы. В идеале прогностическая шкала должна иметь высокую специфичность и высокую чувствительность, но на практике это бывает редко. Поэтому количество как интегра-тивных, так специализированных шкал при отдельных заболеваниях (панкреатит, сепсис и др.) и состояниях (перитонит) непрерывно растет. Только отдельные шкалы можно применить относительно предотвратимости ОЛИ. Например, шкала APACHE III, по которой можно ежедневно прогнозировать риск летального исхода в зависимости от состояния пациента. Однако она не очень информативна в первые 8 часов, в отличии от SAPS II and predicted mortality — системы оценки тяжести состояния, прогноза и прогнозируемой летальности. Большинство шкал дает возможность только краткосрочного прогноза, т.е. вероятность летального исхода. К сожалению, шкалы плохо учитывают фоновые заболевания, индивидуальные особенности и состояния больного (медикаментозная седация, изолированная почечная недостаточность и т.д.). Ошибка прогноза достигает 9-18%. Вероятность прогноза повышается, если сразу используются шкалы динамической органной дисфункции и шкалы тяжести состояния. Именно с большим количеством шкал связан ряд исследований о целесообразности их использования. [19,20]. Эти шкалы на практике в разной степени применяются клиницистами, но их данные практически не используются патологоанатомами, судебно-медицинскими экспертами, экспертами по оценке качества медицинской помощи при оформлении заключений о возможной вероятности предотвращения летального исхода. Большой плюс в том, что шкалы дают возможность сравнить состояние больного до лечебно-диагностических мероприятий и далее поэтапно. Это позволяет при детальном анализе в значительной степени оценить роль лечебных мероприятий в танатогенезе и постепенно совершенствовать сами шкалы с формированием клинических критериев предотвратимости ОЛИ. Причем все шире для принятия решений и
прогноза летальности создаются искусственные нейронные сети на основе шкал или иных показателей[21,22]. Это направление очень перспективно, т.к. дает хорошие результаты. Необходимо только этот процесс приблизить к рабочему месту врача и упростить ввод данных.
Заключение о возможности предотвращения летального исхода достаточно сложный процесс. И мнения здесь не всегда однозначны, особенно если это ребенок. [23]. И отсутствие четких и однозначных критериев предотвратимости ОЛИ только постепенно усугубляет ситуацию, никоим образом не решая её. Ведь в нынешнем взрывоопасном мире это может иметь не только медицинские, этические, юридические, экономические, но и национально-религиозные и как следствие социально-политические последствия. Исходя из вышеизложенного в случае смерти пациента алгоритм оценки возможности предотвратимо-сти ОЛИ для эксперта может выглядеть следующим образом: 1) перечислить всю имевшуюся у пациента патологию до момента обращения за медицинской помощью (если есть данные); 2) перечислить всю имевшуюся у пациента патологию к моменту смерти с поэтапной оценкой предотвратимости ОЛИ на основании клинических, инструментальных, морфологических данных с применением прогностических шкал и иных доступных научно-обоснованных инструментов; 3) оценить прогноз развития патологических процессов без наличия лечебных мероприятий и с их учетом; 4) если были обнаружены дефекты при оказании пациенту медицинской помощи перечислить их, оценив роль каждого в летальном исходе; 5) сделать общий вывод о поэтапной предотвратимо-сти ОЛИ с учетом трёх его категорий и условий оказания медицинской помощи. Если возможно, то желательно обосновать заключение о времени от момента смерти, когда летальный исход был еще предотвратим, на основании клинико-инструментальных и морфологических показателей. Хотя понятно, что это будет возможно лишь в отдельных случаях. Однако, не ставя перед собой эти цели мы никогда не продвинемся вперед в данном вопросе. Вероятно, на первоначальном этапе предварительное заключение о предотвратимости ОЛИ может
давать патологоанатом (судебно-медицинский эксперт), а в случае, если вскрытие не производилось - врач-эксперт качества медицинской помощи. А в дальнейшем при необходимости окончательное заключение о предотвратимости ОЛИ лучше выносить коллегиально, за подписью не менее трех врачей.
Естественно, концепция предотвратимости ОЛИ будет функционировать и развиваться только при государственной поддержке и наличии обратной связи в виде открытого коллегиального обсуждения и административных мероприятий. Это позволит исключить негативное влияние регулируемых факторов, и в том числе избежать аналогичных дефектов оказания медицинской помощи у других больных. Но это будет реализовано только при условии постоянного системного подхода, достаточном финансировании, открытости и заинтересованности в результатах работы её и руководителей и исполнителей. Например, для доверия пациентов будет необходима публикация в открытом доступе по каждой больнице за определенный период времени данных о количестве умерших больных по конкретным отделениям и категориям предотвратимости ОЛИ, а так же предпринятым мерам. Рост числа предотвратимых смертей в отдельном учреждении должен быть стимулом в выяснении причин этого и помощи по их снижению (в т.ч. финансовой) со стороны официальных структур, а не поводом к многочисленным проверкам различных ведомств. При этом надо поощрять лечебные учреждения, открыто сообщающие о дефектах в своей работе и своевременно их устраняющих. И это же надо делать в общероссийском масштабе, создав официальную статистику по дефектам оказания медицинской помощи. Важно, чтобы постепенно прогноз предотвратимости ОЛИ из чисто посмертной констатации способствовал прижизненному прогнозу, возможному на этапе когда ещё можно предотвратить смерть.
Исходя из вышеизложенного, для успешного развития концепции предот-вратимости ОЛИ необходимо: 1) внести в законодательные акты понятие предотвратимости отдельного летального исхода; 2) начать писать в клинико-
патологоанатомическом эпикризе протокола вскрытия предварительное заключение о том был ли летальный исход у конкретного больного непредотвратимым, условно предотвратимым или предотвратимым на основании объективных данных; 3) продолжить изучение клинико-инструментальных, морфологических данных и совершенствовать применение прогностических шкал относительно предотвратимости ОЛИ; 4) поощрять лечебные учреждения за политику открытости при обсуждении возможности предотвращения ОЛИ и выявленных при этом дефектов оказания медицинской помощи, что позволит постепенно снизить их количество и обеспечит доверие граждан к врачам.
Закончить статью хотелось бы цитатой Демокрита: «Случайными кажутся события, причины которых мы не знаем» [24].
Выводы
1. Целесообразно каждый летальный исход относить к одной из трёх категорий ОЛИ для своевременного выявления дефектов оказания медицинской помощи и предотвращения их в дальнейшем.
2. Выделение трёх категорий предотвратимости ОЛИ (предотвратимый, условно предотвратимый и непредотвратимый) с учетом воздействия регулируемых и нерегулируемых факторов позволяет их использовать уже в настоящее время ( новорожденные и т.д.).
3. При законодательном оформлении предотвратимость ОЛИ может стать одним из комплексных показателей оценки качества оказания медицинской помощи, способствующих её улучшению.
4. Необходимо продолжить исследования относительно предотвра-тимости ОЛИ по отдельным нозологическим формам путем совершенствования прогностических шкал , изучения клинических и морфологических данных на основе фундаментальных исследований процессов танатогенеза при конкретных патологических состояниях с учетом возможностей машинной обработки огромных массивов данных.
5. При определении возможности предотвращения смерти больного необходимо исходить из положения, что человек в течение жизни постепенно или внезапно теряет здоровье, а врач лишь пытается противостоять этому процессу.
Библиография
1. Великов В. К, Каменкер С. М. Прогноз медицинский. В кн.: Большая Медицинская Энциклопедия в 29 -ти томах. Петровский Б.В. редактор. Т. XXI. Москва: Советская энциклопедия; 1985, 321 с.
2. Rutstein DD, Berenberger W, Chalmers TC, Child GC, Fischmen AP, Perrin E.B. Measuring the quality of medical care. N Engl J Med 1976; 294: 582-588.
3. Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., редакторы. Предотвратимая смертность в России и пути её снижения. Москва: РИО ЦНИИОИЗ; 2006. 308 с.
4. Simonato L, Ballard T, Bellini P, Winkelmann R. Avoidable mortality in Europe 1955-1994: a plea for prevention. J Epidemiol Community Health 1998; 52 (10): 624-630.
5. Франк Г.А., Коваленко В.Л., Подобед О.В., Тимофеев И.В., Зайра-тьянц О.В., Мальков П.Г., Москвичева М.Г. Правила клинико-патолого-анатомического анализа летальных исходов при проведении патологоана-томических вскрытий. Уральский медицинский журнал 2018; 157 (2): 5-8.
6. Treurniet HF, Boshuizen НС, Harteloh PP. Avoidable mortality in Europe (1980-1997): a comparison of frends. J Epidemiol Community Health 2004. 58(4): 290-295.
7. Langhoff-Ross J, Воrch-Cristensen H, Larsen S at al. Potentially avoidable perinatal dearths in Denmark and Sweden 1991. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 820-825.
8. Мальгина Г. Б., Башмакова Н.В., Давыденко Н.Б., Литвинова А.М. Организация перинатального аудита: опыт Уральского федерального округа. Здравоохранение Российской Федерации. 2016; (1):16-22.
9. Коваленко В. Л., Казачков Е. Л., Надеев А. П.,. Пастернак А. Е, Пастернак И. А., Карпов М. А. и др. Предотвратимость перинатальных потерь в Челябинске и Новосибирске. Архив патологии 2018; (2): 7-11.
10. Копылов А.В . Рыжков В.В. Судебно-медицинские аспекты перинатальных потерь от внутриутробных инфекций. Судебно-медицинская экспертиза 2016; (6): 18-21.
11.Об утверждении Регламента рассмотрения случаев материнской и младенческой смертности, мертворождаемости и летальности в гинекологических отделениях: Приказ Минздрава Республики Татарстан от 5 сентября 2008 г. N 856. Режим доступа: http://docs.cntd.ru/document/ 917032875. (Дата обращения: 25.06.2018).
12.Щетинин В. Г., Якайте Л.И., Курякин В.Ф., Горбаченко В.И. Новый метод прогнозирования вероятности выживания и оценки неопределенности для пациентов с травмами. Неотложная медицинская помощь 2017; 6(1): 30-33.
13.Щепин В. О., Миргородская О. В. Экстренная хирургическая помощь в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицин. 2013; (1): 29-33.
14.Александрович Ю. С. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2010. 248 с.
15.Морган Д.Э., Мэгид С. М., Марри М.Д.. Клиническая анестезиология. 4-е изд. [Пер. с англ]. Москва: БИНОМ; 2014. 1216 с.
16.Бунятян А. А., Мизиков В. М. редакторы. Анестезиология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 656 с.
17.Sandroni C, D'Arrigo S, Nolan JP. Prognostication after cardiac arrest. Crit Care 2018;22(1):150.
18.Пиголкин Ю.И., редактор. Судебная медицина 3-е изд., Москва: ГЭОТАР Медиа; 2012. 496 с.
19.Потанина О. К., Дорфман А. Г., Огурцова Е. В., Швырёв С. Л., Зарубина Т. В. Сравнение эффективности прогностических шкал оценки тяжести состояния реанимационных больных хирургического профиля. Врач и информационные технологии 2011; (6): 50-61.
20.Заболотских И. Б., Мусаева Т. С., Денисова Е. А. Валидность шкал Apache II, Apache III, saps 2, saps 3 и SOFA у акушерских больных с сепсисом. Анестезиология и реаниматология 2012; (6): 55-57.
21.Ишмухаметов И. Х., Лутфарахманов И. И., Лыков А. В., Миронов П. И. Прогнозирование исходов тяжелой термической травмы с использованием методологии искусственных нейронных сетей. Врач и информационные технологии 2007; (6): 48-52.
22.Литвин А.А., Реброва О.Ю. Системы поддержки принятия решений в диагностике и лечении острого панкреатита. Проблемы здоровья и экологии. 2016; 48 (2):10-17.
23.3елинская Д.И., Терлецкая Р. Н., Землянова Е.В., Бабкина Л.М., Со-кович О.Г. Предотвратимые потери здоровья в детском возрасте: концептуальные подходы. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2010; 16 (4). Режим доступа:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/246/30/lang.ru/15-24. (Дата обращения: 22.01.2019).
24.Асмус В.Ф. Античная философия. Москва: Высшая школа; 2005. 406 с.
References
1. Velikov V. K, Kamenker S. M. Prognoz meditsinskiy. [Medical prognosis]. In: Bol'shaya Meditsinskaya Entsiklopediya [Great Medical
Encyclopedia]. Petrovskiy B.V., editor. Vol.XXI. Moscow: Sovetskaya entsiklopediya; 1985, p.321. (In Russian).
2. Rutstein DD, Berenberger W, Chalmers TC, Child GC, Fischmen AP, Perrin E.B. Measuring the quality of medical care. N Engl J Med 1976; 294: 582-588.
3. Mikhaylova Yu.V., Ivanova A.E, editors. Predotvratimaya smertnost' v Rossii i puti ee snizheniya [Avoidable population mortality in Russia and ways for its reduction]. Moscow: RIO TsNIIOIZ; 2006. 308 p. (In Russian).
4. Simonato L, Ballard T, Bellini P, Winkelmann R. Avoidable mortality in Europe 1955-1994: a plea for prevention. J Epidemiol Community Health 1998; 52 (10): 624-630.
5. Frank G.A., Kovalenko V.L., Podobed O.V., Timofeev I.V., Zayrat'yants O.V., Mal'kov P.G., et al. Pravila kliniko-patologoanatomicheskogo analiza letal'nykh iskhodov pri provedenii patologoanatomicheskikh vskrytiy [The rules of clinical and pathological analysis of lethal outcomes during post mortem autopsy]. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal 2018; 157(2): 5-8. (In Russian).
6. Treurniet HF, Boshuizen HC, Harteloh PP. Avoidable mortality in Europe (1980-1997): a comparison of trends. J Epidemiol Community Health 2004. 58(4): 290-295.
7. Langhoff-Ross J, Borch-Cristensen H, Larsen S, at al. Potentially avoidable perinatal deaths in Denmark and Sweden 1991. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 820-825.
8. Mal'gina G. B., Bashmakova N.V., Davydenko N.B., Litvinova A.M. Organizatsiya perinatal'nogo audita: opyt Ural'skogo federal'nogo okruga [The organization of perinatal audit: the experience of the Urals Federal District]. Zdravookhranenie RF 2016; (1):16-22. (In Russian).
9. Kovalenko V. L., Kazachkov E. L., Nadeev A. P., Pasternak A. E, Pasternak I. A., Karpov M. A., et al. Predotvratimost' perinatal'nykh poter' v
Chelyabinske i Novosibirske [Avoidable perinatal losses by the example of large industrial cities Chelyabinsk and Novosibirsk]. Arkhiv patologii 2018; (2): 7-11. (In Russian).
10.Kopylov A.V. Ryzhkov V.V. Sudebno-meditsinskie aspekty perinatal'nykh poter' ot vnutriutrobnykh infektsiy [The medical and legal aspects of perinatal losses caused by antenatal infections]. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza 2016; (6): 18-21. (In Russian).
11.Ob utverzhdenii Reglamenta rassmotreniya sluchaev materinskoy i mladencheskoy smertnosti, mertvorozhdaemosti i letal'nosti v ginekologicheskikh otdeleniyakh [On the approval of Regulations for studying the maternal and infant mortality incidents, stillbirths and mortality in gynecologic clinics]. Prikaz Minzdrava Respubliki Tatarstan ot 5 sentyabrya 2008 goda N 856. [Online] [cited 2018 Jun 25]. Available from: http:// docs.cntd.ru/document/917032875 (In Russian).
12.Shchetinin V. G., Yakayte L.I., Kuryakin V.F., Gorbachenko V.I. Novyy metod prognozirovaniya veroyatnosti vyzhivaniya i otsenki neopredelennosti dlya patsientov s travmami [A new method for forecasting survival probability and assessing uncertainty in trauma patients]. Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch' 2017; 6(1): 30-33. (In Russian).
13.Shchepin V.O., Mirgorodskaya O.V. Ekstrennaya khirurgicheskaya pomoshch' v Rossiyskoy Federatsii [The emergency surgical care in the Russian Federation]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2013; (1): 29-33. (In Russian).
14.Aleksandrovich Yu. S. Otsenochnye i prognosticheskie shkaly v meditsine kriticheskikh sostoyaniy [Evaluative and prognostic scales in medicine of critical conditions]. St. Petersburg: ELBI-SPb; 2010. 248 p. (In Russian).
15.Morgan J. M., Maged S. M., Michael J. M. Klinicheskaya anesteziologiya [Clinical Anesthesiology]. 4th ed. [Transl. from Eng]. Moscow. BINOMIAL; 2014. 1216 p. (In Russian).
16.Bunyatyan A. A., Mizikov V. M., editors. Anesteziologiya: natsional'noe rukovodstvo [Anesthesiology: national guidelines]. Moscow: GEOTAR-Media; 2017. 656 p. (In Russian).
17.Sandroni C, D'Arrigo S, Nolan JP. Prognostication after cardiac arrest. Crit Care 2018;22(1):150.
18.Pigolkin Yu.I., editor. Sudebnaya meditsina 3-e izd.[Forensic medicine. 3-d ed.] Moscow: GEOTAR Media; 2012. 496p. (In Russian).
19.Potanina O. K., Dorfman A. G., Ogurtsova E. V., Shvyrev S. L., Zarubina T. V. Sravnenie effektivnosti prognosticheskikh shkal otsenki tyazhesti sostoyaniya reanimatsionnykh bol'nykh khirurgicheskogo profilya [Comparison of efficiency of prognostic scales for assessing a burden of disease in ICU patients of surgical profile]. Vrach i informatsionnye tekhnologii 2011; (6): 50-61. (In Russian).
20.Zabolotskikh I. B., Musaeva T. S., Denisova E. A. Validnost' shkal Apache II, Apache III, saps 2, saps 3 i SOFA u akusherskikh bol'nykh s sepsisom [Validity of Apache II, Apache III, saps 2, saps 3 and SOFA scales in obstetric patients with sepsis]. Anesteziologiya i reanimatologiya 2012; (6): 5557. (In Russian).
21.Ishmukhametov I. H., Lutfarakhmanov I. I., Lykov A. V., Mironov P. I. Prognozirovanie iskhodov tyazheloy termicheskoy travmy s ispol'zovaniem metodologii iskusstvennykh neyronnykh setey [Prognostication of severe thermal injury outcomes using artificial neural network methodology]. Vrach i informatsionnye tekhnologi 2007; (6): 48-52. (In Russian).
22.Litvin A.A., Rebrova O.Yu. Sistemy podderzhki prinyatiya resheniy v diagnostike i lechenii ostrogo pankreatita [Decision support systems in
diagnosis and treatment of acute pancreatitis]. Problemy zdorov'ya i ekologii 2016; 2 (48): 10-17. (In Russian).
23.Zelinskaya D.I., Terletskaya R. N., Zemlyanova E.V., Babkina L.M., Sokovich O.G. Predotvratimye poteri zdorov'ya v detskom vozraste: kontseptual'nye podkhody [Avoidable health losses at children's age: conceptual approaches]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naselenia [serial online] 2018 [cited 2019 Jan 21]; 64(6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/246/30/lang.ru/ (In Russian).
24.Asmus V.F. Antichnaya filosofiya [Ancient philosophy]. Moscow: Vysshaya shkola; 2005. 406 р. (In Russian).
Дата поступления: 14.01.2019
