CC BY
274
УДК 616-053.2:616-056.3
Р. Ф. ХАКИМОВА
Казанский государственный медицинский университет
К вопросу о пищевой аллергии у детей
Хакимова Резеда Фидаиловна
доктор медицинских наук,
профессор кафедры клинической иммунологии с аллергологией КГМУ 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: (843): 261-74-11
В статье представлены данные литературы о пищевой аллергии у детей, методах диагностики и ее роли при различных аллергических заболеваниях, дифференциальной диагностике с псевдоаллергическими реакциями на пищевые продукты.
Ключевые слова: дети, пищевая аллергия, псевдоаллергические реакции, диагностика.
а ^ KHAKIMOVA
To question about food allergy at children
In article literary data about food allergy at children, methods of diagnostics and its role at various allergic diseases are presented, differential diagnostics with pseudo-allergic reactions to foodstuff.
Keywords: children, food allergy, pseudo-allergic reactions, diagnostics
В настоящее время пищевая аллергия (ПА) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем, с которой сталкиваются, прежде всего, педиатры и аллергологи-иммунологи. Важность данной проблемы обусловлена в первую очередь тем, что она тесно связана с организацией правильно сбалансированного питания растущего организма ребенка, нарушение которого может приводить к серьезным последствиям. С другой стороны, нередко с ПА клиницисты связывают любые клинические симптомы, возникшие после употребления того или иного пищевого продукта. Между тем не во всех случаях в основе таких проявлений лежит сенсибилизация к пищевым продуктам. Учитывая данный факт, Европейской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов была предложена следующая классификация нежелательных реакций на пищу [1]:
ГТоксические реакции;
II. Нетоксические реакции:
• иммунологические (ПА)
• неиммунологические (пищевая непереносимость)
• реакции с неизвестным механизмом.
На практике чаще всего возникают вопросы дифференциальной диагностики ПА и псевдоаллергических реакций
на пищевые продукты, поскольку симптомы их очень схожи. Однако тактика их лечения, профилактика, а в ряде случаев и прогноз различны.
Каковы различия ПА и псевдоаллергических реакций на пищевые продукты?
Пищевая аллергия — это состояние повышенной чувствительности к пищевым продуктам, обусловленное иммунным механизмом развития. Важную роль в формировании сенсибилизации к пищевым продуктам играет генетически детерминированная предрасположенность к аллергии. Как показали исследования, примерно у половины больных, страдающих ПА, либо имеется какое-либо аллергическое заболевание (поллиноз, атопическая бронхиальная астма), либо этими заболеваниями болеют их ближайшие родственники (родители, братья, сестры).
Псевдоаллергические реакции на пищевые продукты не имеют в своей основе иммунных реакций.
Частота ПА среди детского населения составляет в среднем 10%, однако среди отдельных групп пациентов с атопическими заболеваниями частота ПА значительно выше. Так, по данным Л.В. Лусс (2007), пищевая аллергия является причиной разви-
Таблица 1
Классификация пищевых аллергенов
Пищевые аллергены животного происхождения Пищевые аллергены растительного происхождения
Молоко, яйцо куриное, рыба Моллюски (устрицы, мидии, гребешки, кальмары, морские ушки) Ракообразные (раки, крабы, креветки, лангусты, омары) Зерна злаков (пшеница, рожь, овес, рис и др.) Орехи (арахис, лесной орех, кокос, каштан) Бобовые (соя, земляной орех)
тия острой крапивницы в 64% случаев, у детей с атопическим дерматитом, поллинозом, аллергическим ринитом ПА имеет место в 48%, 45% и 15% случаев соответственно.
Причиной ПА являются, как правило, продукты, содержащие белки животного и/или растительного происхождения (табл.1).
Отмечены возрастные особенности ПА: у детей раннего возраста важное значение имеют коровье молоко и пшеница, в более старшем возрасте — рыба и орехи.
Коровье молоко содержит 30-35 г/л белка и более чем 25 различных протеинов. Основными белковыми фракциями коровьего молока являются казеин (составляет 80% от общего количества белка) и сывороточные белки (20%). Наибольшей аллергенной активностью обладают: казеин, й-лактоглобулин, а-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин. При этом необходимо отметить, что большинство белков являются термостабильными, следовательно, их активность не снижается после термической обработки. Немаловажным является и тот факт, что при ПА чаще всего выявляется сенсибилизация к нескольким белкам коровьего молока, что ограничивает возможность включения его в питание. В то же время редко отмечается перекрестная реакция к говядине, поскольку бычий сывороточный альбумин разрушается при кулинарной обработке мяса.
Куриное яйцо содержит около 20 белков, наиболее аллергенными из которых являются овомукоид, овальбумин, овомуцин
и овотрансферин, которые обладают термо- и кислотоустой-чивостью. Перекрестные реакции к мясу курицы встречаются очень редко.
Основным компонентом рыбы, способствующим развитию сенсибилизации, является термостабильный белок парвальбу-мин. Важной особенностью является способность этого белка переходить при термической обработке в паровой дистиллят, чем обусловлены немедленные аллергические реакции не только при непосредственном употреблении приготовленного продукта, но при вдыхании паров. Кроме того, возможно развитие перекрестных реакций между разными видами рыб. Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладает морская рыба.
Самым значимым аллергеном моллюсков и ракообразных является термостабильный белок тропомиозин, устойчивый к действию пищеварительных ферментов. Среди ракообразных высокой сенсибилизирующей активностью обладают креветки. Интересным является наличие перекрестных свойств между антигенами моллюсков и ракообразных и антигенами тараканов, дафний, клещей семейства Dermatophagoides.
Около 50% пациентов с аллергией к белкам коровьего молока имеют сенсибилизацию к белкам клейковины зерновых культур. Среди бобовых культур чаще всего ПА вызывают белки сои и арахиса. Антигены сои представлены глобулинами и альбуминами, к которым формируется ПА у 15% детей с аллергией к казеину коровьего молока. Термостабильные
Таблица 2
Возможные варианты непереносимости родственных растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов
Растительные пищевые продукты Возможные перекрестные аллергические реакции
Этиологический фактор поллиноза (пыльца) Лекарственные растения (фитопрепараты)
Яблоки, черешня, персики, сливы, орехи (фундук), морковь, сельдерей, картофель, помидоры, огурцы, лук, киви, укроп, петрушка, сельдерей Береза Березовый лист (почки), ольховые шишки
Пищевые злаки (овес, пшеница, ячмень и др., щавель) Злаки Кукурузные рыльца, кукурузный крахмал в составе препаратов
Цитрусовые, подсолнечное семя (масло, халва), цикорий, мед Полынь Полынь, ромашка, календула, мать-и-мачеха, девясил, череда
Свекла, шпинат Лебеда
Дыня, бананы, подсолнечное семя, тыква, арбуз, кабачок Амброзия
Таблица 3
Классификация пищевых добавок
Вид пищевой добавки Наименование пищевой добавки
Пищевые красители Тартразин (Е-102); желто-оранжевый (Е-110); эритрозин (Е-127); азорубин (Е-122); амарант (Е-123); красная кошениль (Е-124); бриллиантовая чернь (Е-151)
Вкусовые добавки Глутамат натрия (Е-621); глутамат кальция (Е-622); глутамат кальция (Е-623); глутамат аммония (Е-624); глутамат магния (Е-625)
Консерванты бензойная кислота (Е-210); бензоаты (Е-211—219); сульфиты и их производные (Е-220—227); нитриты (Е-249—252)
белки арахиса (Arahl и Arah2) содержатся как в сырых, так и в жареных орехах, арахисовом масле и пасте, вследствие чего возможно развитие тяжелых системных реакций при употреблении данных продуктов.
ПА встречается у детей с поллинозом. Нередко она является первым клинически выраженным видом сенсибилизации у детей, у которых в дальнейшем развивается аллергия к пыльце растений. Например, мы наблюдали детей с аллергией к орехам, клиническим проявлением которой была крапивница и ангиоотек в возрасте от 2 до 5 лет, в дальнейшем у этих пациентов появились симптомы сезонного аллергического ринита и конъюнктивита, связанного с сенсибилизацией к пыльце березы и лещины. Представления о возможных перекрестных реакциях между отдельными пищевыми продуктами, пыльцой растений и лекарственными препаратами (табл.2) позволят избежать возникновения системных реакций у детей с ПА и пыльцевой сенсибилизацией.
Причиной псевдоаллергических реакций чаще всего являются так называемые пищевые добавки (табл.3), однако не исключается, что пищевая добавка может вызывать и развитие ПА.
Наиболее распространенными пищевыми добавками являются бензойная кислота и бензоаты, сернистая кислота и суль-
фиты, глутаминовая кислота и L-глутаматы, натуральные красящие вещества, тартразин и другие азокрасители (табл.4).
Наряду с этим, некоторые пищевые продукты (абрикос, яблоко, персик, чернослив, апельсин, слива, вишня, клубника, малина, изюм, помидор, корица, гвоздика, виноград, крыжовник, смородина, ежевика, чай) содержат натуральные салици-латы, которые способствуют развитию псевдоаллергических реакций.
ПА и псевдоаллергические реакции имеют разные механизмы развития. Именно в этом заключается принципиальное различие между ними.
В основе ПА лежит развитие сенсибилизации в ответ на поступление пищевого антигена. При повторном попадании этого антигена развиваются реакции гиперчувствительности немедленного, реже замедленного типа. Наиболее часто в детском возрасте наблюдаются реакции, обусловленные синтезом специфических IgE-антител, в ряде случаев - IgG4-антител, к пищевым антигенам.
Клинические симптомы ПА в этом случае развиваются в результате воздействия высвобождающихся при дегрануляции тучных клеток преформированных и вновь синтезированных биологически активных веществ. Клинические прояв-
Таблица 4
Содержание пищевых добавок в пищевых продуктах
Пищевая добавка Продукты с содержанием пищевой добавки
Бензойная кислота и бензоаты (Е210-219) Брусника, джемы, некоторые смеси пряностей, бульонные кубики, приготовленные из рыбы, мяса или смеси овощей, консервированные и приправленные специями рыба, грибы, огурцы, копченая рыба, безалкогольные напитки, карамель, шоколад
Сернистая кислота и сульфиты (Е220-228) Сушеные грибы, фрукты и овощи, очищенный промышленным способом картофель, консервы, джемы, соки, безалкогольные напитки, пасты с хреном, горчичный соус, уксус. Сульфиты при кипячении разрушаются.
Глутаминовая кислота и L-глутаматы (Е620-625) Ароматизированная соль в блюдах китайских ресторанов, сосиски, консервированное мясо, смеси пряностей
Тартразин и другие азокрасители Сладости, кондитерские изделия
ления ПА разнообразны и могут характеризоваться кожными высыпаниями по типу крапивницы, обострением атопического дерматита, аллергического ринита, возникновением приступа экспираторного удушья, а также анафилактическим шоком. Реже ПА может проявляться гастроинтестинальными симптомами, хотя известно, что аллергический энтероколит встречается чаще, чем его диагностируют [2].
Биологически активные вещества играют важную роль и в патогенезе псевдоаллергических реакций на пищевые продукты. Особенностью данных реакций является то, что в них не принимают участие аллерген-специфические антитела. В этом случае антиген воздействует на клетки-мишени либо непосредственно (механизм гистаминолиберации), либо опосредованно (через другие системы, например, систему комплемента). Кроме того, пищевые продукты могут вызывать нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, вследствие чего также образуются биологически активные вещества (лейкотри-ены). Итогом реакции является появление симптомов, сходных с таковыми при ПА.
К факторам, которые способствуют появлению псевдоаллергических реакций на пищевые продукты, относятся:
• избыточное поступление гистамина (ферментированные сыры, квашеная капуста, говяжьи сосиски, консервированные рыбные продукты), тирамина (сыр рокфор, чеддер, маринованная сельдь), гистаминолибераторов с пищей;
• избыточное образование гистамина из пищевого субстрата;
• повышенное всасывание гистамина из пищи;
• повышенное высвобождение гистамина из клеток;
• нарушение синтеза простагландинов, лейкотриенов.
Отличием ПА от псевдоаллергических реакций является независимость ее проявлений от дозы пищевого продукта. Более того, часто не отмечается зависимости тяжести реакции от дозы: минимальные количества причинно-значимого аллергена в пище могут привести к развитию тяжелых системных реакций. Например, описаны случаи анафилактического шока на шоколад, содержащий арахис. Тяжелые системные реакции могут возникнуть не только при употреблении рыбы, но и при вдыхании паров, выделяющихся в процессе варки рыбы.
Напротив, псевдоаллергические реакции зависят от объема съеденного продукта. В этом случае родители детей будут отмечать отсутствие симптомов у ребенка после употребления небольшого количества продукта, но в то же время появлению их будет способствовать употребление продукта в большом количестве.
Существует мнение о том, что ПА может возникнуть одновременно ко многим продуктам, то есть часто имеет место так называемая поливалентная пищевая аллергия. В реальности понятие «множественности» или «поливалентности» ПА совершенно бессмысленно. Это является очень важным моментом, основанным на понятии «аллерген» и понимании механизмов развития пищевой аллергии в целом. Проведены исследования, подтверждающие данное утверждение. Так, например, при обследовании больных атопическим дерматитом, было установлено, что 91% пациентов имели сенсибилизацию к 1 или 2 продуктам [4].
Диагностика ПА у детей включает: анализ анамнестических данных, постановку кожных тестов, проведение провокационных проб, использование лабораторных методов диагностики. Однако, диагностическая значимость отдельно взятых методов не всегда высока, что связано с возрастом ребенка, возрастны-
ми ограничениями и особенностью применения тех или иных тестов в диагностике.
Тщательно собранный аллергологический анамнез остается на сегодня одним из важнейших методов диагностики ПА в детском возрасте. При повторных консультациях целесообразно оценивать его с помощью пищевого дневника.
Информативность кожных проб низкая в первую очередь в связи с тем, что значимость их может быть оценена только при IgE-опосредованном механизме развития. Кроме того, при кожном тестировании в детском возрасте нередко встречаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
Наиболее достоверными методами диагностики являются провокационные тесты с предполагаемым причинно-значимым аллергеном, которые проводятся в стационаре под контролем аллерголога-иммунолога. Самым информативным диагностическим тестом является двойной слепой провокационный тест с использованием плацебо [3].
В настоящее время в качестве лабораторных тестов, позволяющих выявлять наличие специфических IgE, IgG-антител, используются радиоаллергосорбентный тест, иммунофер-ментный анализ. Необходимо отметить, что определение в сыворотке крови специфических IgE-антител к аллергену не является доказательством его причинной значимости в развитии ПА, вследствие чего метод определения специфических IgE- антител в сыворотке крови имеет ограниченное значение в диагностике. При псевдоаллергическом механизме реакций IgE-антитела выявляться не будут.
Таким образом, дифференциальный диагноз ПА и псевдоаллергических реакций, основан на совокупности данных аллергологического анамнеза, результатов кожного тестирования с пищевыми аллергенами, провокационных тестов и лабораторных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Аллергология и иммунология: национальное руководство. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. с. 656.
Баранов А. А., Балаболкин И. И., Субботина О. А. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. М.: Издательский дом «Династия», 2002. с. 172.
Паттерсон Р., Грэммер Л. К., Гринбергер П. А. Аллергические болезни: Диагностика и лечение: Пер. с англ./Под ред акад. РАМН А. Г. Чу-чалина. М.:Медицина, 2000. с. 733.
Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. М., 2004. с. 94.
