CC BY
32
УДК 616.8-009.1
К ВОПРОСУ О ПАТОГЕНЕЗЕ ПИСЧЕГО СПАЗМА Ольга Александровна ШАВЛОВСКАЯ
НИО неврологии НИЦ, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Одним из путей понимания механизмов формирования мышечной дистонии кисти является изучение функционального вклада основных уровней афферентных систем: 1) рецепторов разных модальностей: от проприоре-цепторов мышц, вовлеченных в дистонический процесс, до различных сегментарных уровней спинного мозга, поскольку именно в спинном мозге формируются первичные паттерны афферентной организации, запуска непроизвольного движения и его контроля; 2) подкорковых супрасегментарных структур, осуществляющих интеграцию многих непроизвольных автоматических движений и контролирующих возбудимость мышечных веретен, гамма-моторную иннервацию и гамма-альфа-нейронное сопряжение; 3) интегральных неспецифических систем мозга и полушарных структур, где осуществляется завершающий этап афферентного синтеза и создаются условия программы волевых движений и целостного поведения; 4) процессов подготовки и реализации планируемого действия на основании анализа стереотипа движения пальцев кисти.
Ключевые слова: писчий спазм, фокальная дистония кисти, дистония специфического вида действия.
Термин «писчий спазм» (ПС) используется для описания неврологического синдрома, характеризующегося своеобразным избирательным расстройством моторики руки, из-за которого письмо сильно затрудняется или становится невозможным, при этом выполнение других тонких движений кистью и пальцами часто также бывает затруднено. По характеру проявлений двигательных феноменов ПС относится рядом зарубежных и отечественных неврологов к фокальной форме дистонии мышц кисти [8, 9]. На сегодня, согласно специалистам Movement Disorder's Society (2013), ПС - это дистония специфического вида действия (task specific focal dystonia), при которой нарушается строго определенный вид движения при выполнении конкретного моторного задания [11].
Чем сложнее действие, тем позже оно сформировалось на этапах эволюции, тем менее устойчивы его механизмы и тем выше вероятность нарушения его выполнения при несостоятельности каких-либо звеньев, принимающих участие в его реализации. Освоение навыка письма начинается тогда, когда формирование всех уровней (рубро-спинального, таламопаллидарного, стриарного, пирамидного, коркового) в основном закончено. Первые пробы письма выполняются ребенком крупно, по-печатному, по линейкам. Позднее происходит выработка фоновых автоматизмов, правильное распределение нажимов, слитности
написания слов, скоропись [3]. Письмо больных ПС осуществляется подобно акту письма у младших школьников: медленно, крупными буквами. На основании анализа почерков больных ПС (до развития заболевания, в дебюте писчего спазма, в процессе его прогрессирования и после проведенного курса комплексной терапии) сделан вывод, что с дебютом ПС происходит угасание ранее приобретенных, сохраняемых пожизненно навыков письма (автоматизмов) и скорописи [8].
Участие в патогенезе ПС специфической системы «рука - глаз» базируется на основании феномена «симптома перемещения Барре», который представляет собой непроизвольное перемещение правой руки при закрытых глазах и расслабленных руках, расположенных на столе ладонями книзу. Предполагается, что при ПС перцептивный образ височной половины поля зрения не дополняется репродуктивным образом носовой половины поля зрения другого глаза и не может дать третьего - слитного - образа, истинно отражающего носовые половины полей зрения. Кинестетический образ руки при монокулярном зрении совпадает с перцептивным и не совпадает с репродуктивным образом. Расхождение зрительного и проприоцептивного образов может нарушать «кинестетическую мелодию» письма. На основании анализа этого феномена сделан вывод о вероятной неполноценности бинокулярных нейронов в коре головного мозга, т. е. о «моно-
Шавловская О.А. - д.м.н.
кулярности зрения» у больных ПС. Возможно, именно поэтому пациенты нередко используют при письме прием Бургиньона - письмо на передвигающейся бумаге без перемещения кисти. В этом случае зрительная информация поступает только в одно полушарие головного мозга, что ведет к ущербу смыслового характера письма. Таким образом, возможная дисфункция зрительного анализатора ведет к поломке функциональной системы, осуществляющей акт письма [4]. Подтверждением вышесказанного может быть тот факт, что после идеомоторной симуляции с закрытыми глазами и при бимануальной имитации письма больные ПС пишут легче [9].
Некоторые авторы рассматривают дистонию как «сенсорное» заболевание [33, 37]. В экспериментах на животных отмечено, что повторные движения в конечности могут вызвать схожие с дистонией двигательные расстройства, которые, в свою очередь, связывают с расширением сен-сомоторной восприимчивости полей нейронов в первичной моторной коре. Такое расширение соматосенсорных полей обнаруживается и в та-ламических нейронах больных дистонией. Предполагается, что страдание сенсорной системы может быть первичной патологией. Влияние измененного «сенсорного ввода» при некоторых формах фокальной дистонии демонстрируется корригирующими жестами (geste antagoniste, sensory tricks), благодаря которым можно воздействовать на проявления дистонии и «контролировать» позу тела, возвращая его в нормальное положение. Редукция «сенсорного ввода» от поврежденной конечности иногда уменьшает проявления дистонии.
R. Kaji и соавт. [38] описали пациентов, у которых местная анестезия крупных афферентных волокон предплечья (на большем протяжении, чем растягивалась мышца) привела к заметному улучшению симптомов ПС (особенно вызванного вибрацией). Ослабление проявлений дис-тонии авторы интерпретировали как влияние относительно сохранной «кожной афферентации» (в норме уменьшающей пресинаптическую фазу реципрокного торможения) на возбудимость связей между мышцами предплечья. Гиперактивность мышечных веретен вследствие избыточного фузимоторного заряда, возможно, играет важную роль в патогенезе дистонии, вызванной вибрацией. Вероятно, что патологический «ввод» от мышечных веретен имеет значение в момент инициации движения и может спровоцировать патологические дистонические сокращения. «Сенсорный ввод» может изменить уровень фу-зимоторного проведения и им частично объясняется феномен корригирующих жестов.
Сенсорные феномены иногда могут предшествовать развитию дистонии. Так, J. Ghika и соавт. [31] выделяют следующие сенсорные симптомы при ПС: боль, ограниченная местом поражения; дискомфорт, извращенное, фантомное кинестетическое или постуральное ощущение при отсутствии объективного раздражения. Возможно, что при ПС имеет место элементарный сенсорный дефицит. Хотя считается маловероятным, что патологический «сенсорный ввод» может индуцировать развитие дистонии.
На основании проведенных исследований моторного планирования путем письменного тестирования больных ПС A. Curra и соавт. заключили, что активность в дополнительной моторной и в контралатеральной премоторной зонах во время письма выше нормы соответственно на 35 и 40 %, в то время как вне письма не отличается от таковой [26]. Таким образом, при ПС во время подготовки к движению активность дополнительной моторной зоны не отличается от нормы, а при выполнении движений эта зона становится сверхактивной вследствие гиперактивности кон-тралатеральной моторной коры и возвращается к норме при подготовке к движению. Аналогичные результаты отмечены при исследовании программирования и инициации писчих движений. Получены данные о том, что время предподготовки к письму при ПС не отличается от таковой у здоровых испытуемых. На основании типа моторного задания и механизма инициации движения (извне или самоинициируемое) определено, что писчая дисфункция заключается в моторном планировании и, в большей степени, страдает механизм внутреннего программирования. Нарушения процесса подготовки в реализации планируемого действия у больных ПС были подтверждены при использовании системы трехмерного видеоанализа движения, основанием для данного вывода стали изменения (улучшения) моторного паттерна при выполнении задания после 5-секундной идео-моторной симуляции [9]. Результаты других исследований подтверждают имеющийся дефицит интракортикального торможения и отклонения в процессах подготовки к выполнению двигательного акта [6]. При симуляции движений (mental simulation of hand movements) обнаружено, что кортикоспинальная и сегментарная возбудимость в момент реально совершаемого и представляемого движения (например, отведение большого пальца) имеет одинаковую степень пространственного и временного разрешения [63, 68].
По данным результатов исследования мозгового метаболизма методом позитронно-эмис-сионной томографии (ПЭТ), проведенной у праворуких больных ПС в момент письма,
A.O. Ceballos-Baumann и соавт. получили специфические для ПС данные [21], заключавшиеся в следующем. Повышение функциональной активности в латеральной премоторной коре (на 40 % выше нормы), теменно-затылочной, теменной (первичная сенсорная зона, поле 40) зоне кон-тралатерального полушария. Увеличение функциональной активности в дополнительной пре-моторной зоне (на 35 % выше нормы), нижней премоторно-островковой коре, верхней передней теменной, теменной (поле 40/7), чреве мозжечка, ростральной дополнительной моторной коре (поле 6), дорсальной префронтальной зоне, передней поясной зоне ипсилатерального полушария. Ослабление функциональной активности первичной моторной коры прецентральной извилины - область контроля за движением руки (на 30 % ниже нормы), передней поясной зоне, передней теменной зоне (поле 7/5), таламусе, каудальной дополнительной моторной зоне (на 50 % ниже нормы), средней префронтальной зоне, фронтальных ассоциированных полях кон-тралатерального полушария. Уменьшение регионального церебрального кровотока в дорзальной дополнительной моторной коре. В норме происходит билатеральная активация функций моторных полей, за исключением контралатеральной сенсомоторной коры. ПЭТ-картина во время произвольных движений у больных идиопатической торсионной дистонией несколько отличается от таковой при ПС: повышение функциональной активности в ростральной премоторной зоне, пре-фронтальной коре, фронтальных дополнительных полях, стриатуме; снижение - в первичной моторной коре, каудальной дополнительной моторной зоне, сенсомоторной коре.
Исследования метаболизма глюкозы методом ПЭТ и метаболизма аминокислот методом протонной магнитно-резонансной спектроскопии во время мышечной активности выявили гиперактивность полосатого тела, фронтальной ассоциированной и премоторной коры; снижение активности в области паллидоталамических проекций [13, 47]. На основании этих данных высказано предположение о вторичном происхождении кортикальной гиперактивности - за счет дефицита тормозных паллидоталамических проекций - с последующей гиперактивацией таламокорти-кальных связей при ПС [22, 71].
Методами нейровизуализации выявлены патологические очаги в области контралатераль-ного бледного шара, скорлупы и таламуса при вторичной (симптоматической) гемидистонии. В 30 % случаев «поражается» субталамическая область. S. Schneider [61] обнаружил морфологические изменения у больных со спастическим
тортиколлисом в виде увеличенного метаболизма глюкозы в чечевицеобразном ядре. Достоверное усиление метаболизма фтордеоксиглюкозы в чечевицеобразном ядре, мозжечке и дополнительной моторной зоне выявлено как у больных с первичной дистонией, так и у асимптомных носителей гена DYT1. На основании данных магнитно-резонансной спектроскопии высказано предположение об отсутствии нейродегенератив-ной основы при первичной фокальной дистонии кисти. Данное заключение сделано на основе анализа степени накопления нейрональных маркеров (N-ацетиласпартата, креатина/фосфокреа-тина, холинсодержащих соединений, лактата) и их соотношений в подкорковых образованиях, в частности, в чечевицеобразном ядре [13, 48].
С помощью транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) установлено, что при ПС имеются дефицит интракортикального торможения, отклонения в процессах подготовки к выполнению двигательного акта, а именно избыток фасилитации и увеличение площади компонента вызванного моторного потенциала (ВМП) на пораженной стороне, недостаток торможения, укорочение длительности коркового латентного периода [62]. Эти отклонения коррелируют со степенью неврологического дефекта по дистони-ческим шкалам Tsui. При исследовании возбудимости коркового моторного поля и топографии коркового представительства мышц руки методами ТМС и ВМП отмечено увеличение коркового представительства отдельных мышц, участвующих в дистонических движениях, снижение порога их возбудимости при нормальной возбудимости кортикоспинальных путей, повышение амплитуды и расширение зоны моторного потенциала на пораженной стороне. Корковое представительство m. flexor carpi radialis «пораженной» руки шире, чем «здоровой». Таким образом, при ПС на пораженной руке увеличивается корковая моторная возбудимость, которая может быть связана с избыточной мышечной активностью при дистонии. Стимуляция мышц надпороговыми электрическими стимулами в момент мышечного сокращения вызывает укорочение латентного периода, что свидетельствует о нарушении механизмов внутриклеточного ингибирования моторных областей коры и дефиците нисходящих тормозных влияний, способствующих избыточной активации мышц. Такие нарушения в моторной программе могут быть следствием поступления ошибочной информации в моторную и премо-торную зоны из базальных ганглиев и таламуса [62, 67].
Изменение афферентного притока от периферического рецепторного аппарата может играть
существенную роль в нарушении как сегментарных механизмов контроля мышечного тонуса, так и функционирования центральных механизмов афферентных систем. По данным соматосенсор-ных вызванных потенциалов, при ПС амплитуда компонента P20/N30 снижена, что отражает ги-поактивность дополнительной моторной зоны, последовательность ослабления моторного пути кора - подкорковые ганглии - кора. При механической стимуляции амплитуда снижена только на пораженной стороне, при электрической - с обеих сторон. Таким образом, при клинически унилатеральном ПС имеется двусторонняя заинтересованность в развитии «зеркального дисто-нического процесса». Соотношения спинальных, субкортикальных, корковых вызванных потенциалов достоверно выше при ПС по сравнению с нормой [13, 36, 66].
В качестве основного клинико-физиологи-ческого проявления дистонии выступает нарушение паттерна активации мышц. Избыточное сокращение агонистов, участвующих в двигательном акте, одновременное сокращение мыщц-антагонистов, нарушение быстрого «включения» отдельных групп мышц при выполнении сложных двигательных актов (письмо) возникают как при произвольных, так и при непроизвольных движениях. Нейрофизиологической основой нарушенного мышечного сокращения являются понижение порогов рефлексов на растяжение и недостаточная эффективность реципрокного торможения стволовых и спинальных мотонейронов [23, 24].
M. Naumann и соавт. [45] при исследовании у больных с идиопатической фокальной дистонией (спастическая кривошея, ПС) длинно-латентных рефлексов (LLR) выявили отсутствие или угнетение позднего ответа (LLR 2), на основании чего заключили, что имеет место поражение сенсорных афферентных или моторных эфферентных путей. Растормаживание дополнительной моторной зоны, оказывающей тормозное влияние на афференты и уровень возбудимости корковых мотонейронов, также ведет к изменению LLR 2. Расширение площади или увеличение амплитуды раннего ответа (LLR 1) вызывают частичную рефрактерность в мотонейронах и редуцирует LLR 2. Вышеуказанные особенности в большей степени выражены при ПС. Изменения LLR 2 под воздействием инъекций ботулинического токсина А подтверждают тот факт, что моторный паттерн при дистонии может модифицироваться под влиянием «периферического ввода» [45].
По данным исследования Н-рефлекса у больных ПС отмечено ослабление ранней и поздней фаз реципрокного торможения, которое более
Рис. 1. Схема патогенеза писчего спазма. Cortex - кора головного мозга, DA - дофамин, GABA - гам-ма-аминомасляная кислота, Glu - глутамат, GPe - наружный сегмент бледного шара, Gpi -внутренний сегмент бледного шара, SN - черная субстанция, STN - субталамическое ядро, Striatum - полосатое тело, Thalamus - тала-мус, ППЯ - педункуло-понтинное ядро; ® возбуждающие влияния, ---тормозные влияния [8]
выражено при «комплексной» (ранее «дистони-ческой»), нежели при «простой» форме ПС [32, 72]. Таким образом, одним из возможных механизмов при дистонии является нарушение нисходящего контроля над активностью спинальных интернейронов, запускающих одну или обе фазы реципрокного торможения. Такие изменения обнаружены как на «больной», так и на «здоровой» руке.
Проведенное оригинальное исследование (1995-2002) позволило внести некоторые уточнения в предложенные ранее схемы патогенеза дис-тонии (рис. 1) [13, 39], которые являются общими для всех форм фокальных дистоний. В них отдельно не выделяется ПС, отражены только центральные взаимоотношения «кора - базальные
ганглии - таламус - кора» и лишь отчасти проиллюстрированы взаимоотношения «кора - базаль-ные ганглии - таламус - спинной мозг - периферический аппарат (нервы, мышцы) - спинной мозг - таламус - кора».
Исследования, проведенные в последнее десятилетие, позволяют расширить представления о фокальной дистонии кисти, в частности о ПС. Согласно D. Weise и соавт. [69], при фокальной дистонии кисти (ФДК) имеется патологическая пластичность ассоциативной моторной коры (abnormal associative plasticity of the human motor cortex in writer's cramp). Существуют данные, что дисфункция базальных ганглиев является необходимым условием формирования писчего спазма [51], будучи результатом недостаточного торможения от коркового уровня с последующим угнетением тормозных рефлексов на уровне ствола мозга и спинного мозга [50]. A. Quartarone и соавт. [54] утверждают, что первичная причина дистонии - это патологический паттерн ГАМК-активации в паллидоталамических проекциях, а сенсорный ввод от «пораженной» кисти лишь запускает дистонические симптомы при ПС.
Согласно K. Rosenkranz и соавт. [57], ФДК представляет собой «недостаточную» ответную реакцию мозга на повторные стереотипные, требующие сосредоточения внимания движения кисти. Однако не все пациенты имеют в своем анамнезе указания на чрезмерную (избыточную) нагрузку на кисть, например, пациенты с дисто-нией музыкантов по нескольку часов в день репетируют (совершая стереотипные движения) на музыкальном инструменте, тогда как пациенты с ПС имеют среднюю или минимальную степень нагрузки. С целью уточнения паттерна пространственной организации сенсомоторной моторной коры методом ТМС сравнивали группы больных дистонией (музыканты, n = 7; ПС, n = 6) и здоровых испытуемых (музыканты без дистонии, n = 8; немузыканты, n = 8). Оценивали влияние локальной вибрации мышц кисти в момент воспроизведения сенсорного входа, пока возбудимость кортикоспинальных выходов от мышц, подвергшихся вибрации, распространяется на другие мышцы кисти. У здоровых немузыкантов вибрация вызвала увеличение амплитуды ВМП и укорочение периода коротколатентного ин-тракортикального торможения в мышцах кисти, подвергшихся вибрации, и противоположный эффект от мышц, не подвергшихся вибрации. Патологический паттерн сенсомоторного взаимодействия выявлен в обеих группах с дистони-ей. Вибрация имеет незначительное влияние на корковую возбудимость при ПС и выраженную редукцию периода коротколатентного интракор-
тикального торможения во всех мышцах кисти независимо от пространственной организации у пациентов с дистонией музыкантов. У здоровых музыкантов выявлены изменения в корковой пространственной организации, свойственные и здоровым немузыкантам, и пациентам с дисто-нией музыкантов. У здоровых музыкантов музыкальная практика (моторное повторение) ведет к полезным изменениям в организации моторной коры, но у пациентов с дистонией музыкантов -напротив, к ухудшению их состояния. Таким образом, авторы заключили, что сенсорный вход не оказывает никакого влияния на моторный выход при ПС, поддерживает сенсорную информацию от кисти и играет несущественную роль в провокации патологических изменений при ПС, но не при дистонии музыкантов.
Применение функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) дает возможность ученым и клиницистам дать оценку нейрональ-ным механизмам, лежащим в основе патогенеза ФДК, двигательных расстройств с нарушением позы и паттерна сокращения мышц при выполнении специфического действия рукой [35]. Согласно этой гипотезе, фокальная дистония кисти является результатом реорганизации корковых полей, которая приводит к изменениям в топографии и ответным реакциям от соматосенсорных и моторных полей головного мозга. На основании неинвазивной стимуляция этих областей у больных ФДК предполагается наличие редукции торможения между конкурирующими сенсорными и моторными проекциями. Эти данные легли в основу формирования парадигмы переобучения, под воздействием которой у больных ФДК происходит восстановление представленности сенсорных зон перекрытия и взаимодействия между областями мозга. Только тесное сотрудничество неврологов, лечащих больных ФДК, и исследователей, дающих оценку изменений при нейрови-зуализации, может дать ответ на вопрос о специфичности двигательных расстройств.
Для нормального функционирования нервной системы нужен баланс между процессами возбуждения и торможения. Двигательной системой используются разные формы торможения управлением точностью и плавностью движений. Для кисти это особенно важно, потому что выполнение «независимого» движения каждого пальца требует избирательной и специфической активации мышц в момент двигательной нагрузки в этом пальце при ингибировании мышц, не вовлеченных в выполнение данного действия.
Наиболее значимым в двигательном контроле является взаимодействие между аденозиновыми рецепторами А-2А, локализованными в полоса-
том теле и терминалях афферентных проекций, и дофаминовыми рецепторами D-2, а также между рецепторами А-1 и D-1. Нейротрансмиттерная организация базальных ганглиев, включая полосатое тело (n. caudatus и putamen), бледное тело (globus pallidus), а также, по современным представлениям, черная субстанция и субталамиче-ское ядро, изучена в настоящее время наиболее детально [10]. Взаимодействие в полосатом теле различных нейротрансмиттерных систем определяет функциональное значение базальных ганглиев и их роль в регуляции двигательных функций. Последние, по современным представлениям, включают планирование двигательных действий, начало и выполнение, автоматическое выполнение уже известных двигательных программ, последовательность движений, двигательные реакции на новые стимулы и двигательное обучение [1]. Некоторые авторы [5] на основании утверждения, что в обеспечении мышечного тонуса и позы «все проприорецепторы тела и лабиринтные рецепторы действуют совместно, образуя одну функциональную рецепторную систему», именуемую «проприорецептивной», выдвинули гипотезу о рассогласовании двух основных афферентных потоков - проприоцептивного и вестибулярного - как патогенетической основы мышечной дистонии. E. Frasson и соавт. [29] рассматривают особую роль соматосенсорного рас-тормаживания.
Согласно данным M.A. Perez и соавт. [52], выполнение моторных заданий одной рукой ведет к функциональным изменениям в первичной моторной коре М1 как ипсилатерально, так и контралатерально. Нейрональные механизмы, контролирующие кортикоспинальные выходы, полученные от М1 (ипсилатерально), и обеспечивающие расслабление руки в момент выполнения заданий, не ясны. При этом наблюдаются функциональные изменения внутри М1 (ипсила-терально) и отмечаются признаки межполушар-ного торможения при выполнении, связанные с увеличением моторной активности одной рукой. По данным ВМП, наблюдается сокращение интервала интракортикального торможения в М1 (ипсилатерально) и при распространении сигнала от М1 (ипсилатерально) к М1 (контралатерально) с повышением магнитного стимула от 10, 30 до 70 % при максимальной силе сгибания правого запястья. Авторы считают, что полученные ими данные отражают взаимодействие ГАМК-ергиче-ской медиаторной системы с межполушарными глутаматергическими проекциями, между корковыми структурами М1, контролирующими изменения двигательной активности на уровне кор-тикоспинальных выходов в момент расслабления
и силового воспроизведения в противоположной руке.
Согласно А. Quartarone и соавт. [55], дисто-нию можно охарактеризовать двумя основными патофизиологическими отклонениями: недостаточность тормозных влияний на многих уровнях сенсомоторной системы и несостоятельность пластичности нейрональных связей в сенсомо-торных цепях на стволовом и спинальном уровнях. При сравнении пациентов с идиопатической и психогенной дистониями несостоятельность процесса торможения в корковых моторных структурах (укорочение интервала интракорти-кального торможения) наблюдается в обеих группах. Однако при проведении парной ассоциативной стимуляции мышц (m. abductor pollicis brevis и m. dorsal interosseus I) методом ТМС отклонения были выявлены только при идиопатической дистонии кисти. При этом пациенты с психогенной дистонией не имели отличий от здоровых испытуемых, что свидетельствует о сохранности у них корковой пластичности.
T. Elbert и соавт. [28], затем A.L. McKenzie и соавт. [41] постулировали наличие особой представленности зоны пальцев кисти в сома-тосенсорной коре, а F. Tecchio и соавт. [65] - в первичных корковых полях. Так, при моторном картировании у больных ПС обнаружено расширение коркового представительства отдельных мышц (m. flexor carpi radialis) пораженной руки в сравнении со здоровой [34].
K. Rosenkranz и соавт. [58], используя метод ТМС, ответили на поставленный в исследовании вопрос: «чистый» сенсорный вход имеет влияние на пространственное распределение сенсорных эффектов в моторных корковых полях области руки (сенсомоторная организация) или видоизменяется под этим влиянием. Сенсомоторная организация тестировалась при нанесении одиночным сигналом коротких (1,5 с) периодов низкоамплитудной вибрации на мышцы кисти и измерением возбудимости моторной коры. В группе здоровых лиц получены усиление ВМП, сокращение короткого и увеличение длительного интракорти-кального торможения в ответ на вибрацию мышц («гомотопический» эффект) и противоположные изменения в смежных мышцах («гетеротопиче-ский» эффект). При увеличении времени воздействия от 15 до 30 мин изменяется пространственный паттерн сенсомоторного взаимодействия. Так, суммирование влияний и направление зависят от внимания индивида в момент воздействия: если оно сконцентрировано в момент нанесения вибрационного воздействия, то имеется «гомотопический» эффект со всех мышц. «Гетерото-пические» влияния от мышц, не подвергшихся
вибрации, не нарушены. У индивидов, не сконцентрировавших внимание в момент вибрации, отмечены «гетеротопические» влияния от мышц, не подвергшихся вибрации. Авторы заключили, что 15-минутный период воздействия (вибрации) изменяет «чистый» сенсорный ввод и моторный выход, что отражает специфику моторного выхода с мышц, вовлеченных во взаимодействие, и модулируется при концентрации внимания индивидуума.
На основании данных методов нейровизуа-лизации у больных ПС T. Elbert и соавт. [28], а в дальнейшем L.B. Hinkley и соавт. [35] была выдвинута гипотеза, что ПС есть результат реорганизации корковых полей. Авторы постулировали, что имеются изменения в топографии и ответных реакциях соматосенсорной и моторных полей головного мозга. Стимуляция этих областей является демонстрацией того, что фокальная дистония кисти - следствие несостоятельности процессов торможения в «конкурирующих» сенсорных и моторных полях. Компромиссом в данном вопросе могут выступать изменения в нейроанатомиче-ских структурах - плотность белого и объем серого вещества. L.B. Hinkley и соавт. считают, что полученные данные могут стать основой для развития направления «переобучающей двигательной программы» (retraining paradigm), сфокусированной на восстановлении (reversing) частично перекрывающихся корковых сенсорных полей и взаимодействий между областями головного мозга при фокальной дистонии кисти [35].
A.J. Nelson и соавт. [46], используя метод фМРТ у больных ПС, подтвердили предположение [25], что имеется уменьшение дистанции между представленностью зон 1 и 5 пальцев, а также 2 и 5 пальцев в первичной соматосенсор-ной коре. Вопрос заключался в том, как трактовать полученные данные: как уменьшение межпальцевого расстояния или как сокращение представленности внутри корковых полей. В поле 3b между пальцами (1, 2 и 3), непосредственно задействованными в акте письма, наблюдалось уменьшение зоны межпальцевого расстояния, функциональное перекрытие и «изменение взаимодействия» пальцев. Так, представленность пальцев (4 и 5), не вовлеченных в акт письма, сохранялись в рамках своей зоны, тогда как в зоне представленности пальцев (1, 2 и 3), в которых имелись симптомы дистонии, перекрывали друг друга. У пациентов с ПС в зоне 3а выявлено существенное уменьшение ответа на сенсорный вход как подтверждение факта сниженного афферентного ввода и модуляции в данной зоне. В заключении авторы постулировали, что «уменьшение» межпальцевого перекрытия 1, 2 и 3 пальцев
может «улучшить реорганизацию» корковых полей при ПС.
Использование системы трехмерного видеоанализа движения при ПС показало нарушение процесса подготовки в реализации планируемого действия [2]. Так, согласно 5 периодам корковой организации и управления движений [7] (пред-настройка (за 1-2 с до начала движения); подготовительный (пусковой) период, т. е. латентный период времени двигательного акта; реализация моторной задачи; организация окончательного движения; обратная афферентация), при ПС имеется несостоятельность первого и второго периодов. Результаты исследования подтверждаются данными о дефиците интракортикального торможения и отклонений в процессах подготовки к выполнению двигательного акта. В свою очередь C.M. Stienear [63] и позднее V. Tumas и A.C. Sakamoto [68] показали, что при симуляции движений кортикоспинальная и сегментарная возбудимость в момент реально совершающегося и изображаемого движений (отведение большого пальца) имеет одинаковую степень пространственного и временного разрешений. О нарушении процессов предподготовки и реализации планируемого действия при ПС свидетельствуют данные многих авторов [12, 15, 53, 54, 60]. Методом ТМС и ВМП у больных ПС выявлено снижение фасилитации ответов с короткого абдуктора большого пальца (m. abductor pollicis brevis) и первой тыльной межкостной мышцы (m. inteosseum dorsales I), участвующей в отведении указательного пальца, в то время как при исследовании мышцы, отводящей мизинец, никаких отклонений от нормы не обнаружено.
Согласно исследованиям C.M. Bütefisch и соавт. [19], при ПС имеется дефицит интракор-тикального торможения, наблюдаются отклонения в процессах подготовки к выполнению двигательного акта. Авторы при проведении методом ТМС парной стимуляции оценивали влияние двух разных моторных заданий на процесс коркового торможения при дистонии кисти и у здоровых испытуемых до и после проведения тренинга. В качестве мышц-мишеней выбраны четвертая тыльная межкостная мышца (m. inteosseum dorsales IV, m. 4ID) и короткий абдуктор большого пальца (m. abductor pollicis brevis, m. APB). При выполнении неселективного задания (отведение 1-го пальца) в сокращение m. APB вовлекались как мышцы-агонисты, так и мышцы-синергисты m. 4ID. При выполнении селективного задания (отведение 1-го пальца) сокращение m. APB совершалось в условиях произвольного подавления сокращений m. 4ID. Авторы заключили, что нарушение процесса торможения
у пациентов с дистонией кисти, выявленное при выполнении селективного задания, определяется недостаточным тормозным влиянием, возникающим при парной стимуляции.
Кроме того, выявленный феномен изменения моторного паттерна после мысленного представления предстоящего движения следует использовать в разработке индивидуальной программы реабилитации больных ПС. Аналогичные изменения получены V. Tumas и соавт. [68], показавших при симуляции движений, что кор-тикоспинальная и сегментарная возбудимость в момент реально совершающегося и изображаемого движений (абдукция большого пальца руки) имеет одинаковую степень пространственного и временного разрешений. Таким образом, на основании сравнения ряда исследований можно заключить, что большой и указательный пальцы, за счет которых реализуется акт письма, являются наиболее уязвимыми и играют основную роль в генезе ПС.
При проведении исследований больных с ФДК получены следующие отклонения от нормы, свидетельствующие об ином (патологическом) механизме реализации двигательного паттерна в кисти [27]: 1) при ТМС парными импульсами отмечена редукция интракортикального торможения в мышцах кисти; 2) при ТМС определении коркового периода отмечено укорочение коркового латентного периода с мышц кисти; 3) при исследовании мигательного рефлекса выявлен эффект нормального торможения (компонент R2); 4) при исследовании реципрокного торможения (компонент R1) получен патологический компонент R1 с непораженной руки; 5) при тестировании временных параметров соматосенсорной дискриминации отмечено увеличение порогов с обеих кистей; 6) при тестировании пространственных параметров соматосенсорной дискриминации выявлено увеличение порогов с обеих кистей; 7) при оценке феномена торможения, полученного при стимуляции срединного нерва методом ВМП, отмечено угасание торможения ВМП в мышцах кисти. Кроме того, при проведении морфометрических измерений при ФДК установлено [27]: 1) при проведении объемного видеоанализа (volumetric imaging) отмечено увеличение области скорлупы; 2) при проведении воксель-морфометрии (voxel based morphometry) отмечено билатеральное увеличение плотности серого вещества в первичной сенсомоторной коре; 3) при проведении транскраниальной со-нографии выявлены гиперэхогенные патологические участки в лентикулярных ядрах; 4) при проведении фМРТ (в момент отсутствия дистонии, возникающей при выполнении действия) обнару-
жена гиперактивация первичной сенсомоторной коры и каудальной части дополнительной моторной зоны; 5) при проведении фМРТ (после проявления дистонических движений, вызванных выполнением задания) выявлена гиперактивация первичной сенсомоторной коры и дополнительной моторной зоны, а также премоторной коры внутри поля представленности кисти; 6) при проведении сканирования кровотока методом Н2(15)0-ПЭТ отмечена редукция ответов на вибрацию в первичной сенсомоторной зоне как пораженной, так и непораженной части тела; 7) при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии выявлена билатеральная редукция постсинаптических дофаминовых D2-связанных рецепторов в полосатом теле.
В дополнение к нейрофизиологическим маркерам ФДК рассматриваются биомеханические и анатомо-физиологические особенности строения руки, которые могут быть одним из возможных патогенетических механизмов формирования и поддержания дистонического синдрома в указанной области. Основанием для данного утверждения послужил факт обнаружения у больных «дистонией музыкантов-пианистов» анатомической особенности в кисти - дополнительного сухожилия, соединяющего между собой сухожилия длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя указательного пальца, выявленного J. Rosset-Llobet и соавт. [59]. Авторы ранее проведенных исследований [20, 70] предположили, что наличие ограничений подвижности сустава кисти обусловлено добавочным соединением между сухожилиями и мышцами, увеличивающим нагрузку на одну мышцу и подавляющим активность компенсаторных мышц. J.N. Leijnse и соавт. [40] заключили, что выявленный феномен может привести к нарушению регуляции движений и стать причиной дистонии.
Вопрос о наследственной природе и генетической идентификации ПС пока остается открытым. В работе G. Defazio и соавт. [27] проведен анализ работ ряда авторов, исследовавших наиболее часто встречаемые фенотипы фокальных дистоний: блефароспазм, цервикальная дисто-ния (ЦД), оромандибулярная дистония, ФДК в сопоставлении с наличием у них DYT-мутаций (DYT1, DYT6, DYT7, DYT13) при положительном семейном анамнезе (в больших семьях). Так, указывается на то, что S. Micheli и соавт. [42] наблюдали семьи с фенотипом ФДК у пробанда и членов семьи с фенотипом ФДК и ЦД, при этом каких-либо DYT-аномалий идентифицировано не было. Аналогично этому S.B. Bressman и соавт. [18], наблюдая пробанда с фенотипом ЦД и членов семьи с фенотипами ЦД и ФДК, также исклю-
Факторы-провокаторы:
объем писчей работы точность выполнения скорость письма длительность письма профессиональный рост моторная нагрузка (компьютер)
+
Предрасполагающие факторы:
генетические
биомеханические
анатомо-физиологические
моторный стереотип с детства
переученное левшество
невропатия локтевого/срединного нерва
+
Усугубляющие факторы:
изменения условий письма психологический стресс негативные воздействия (травмы и др.) невропатия локтевого/срединного нерва
Функциональные и структурные изменения в нервной системе:
недостаток нисходящих, тормозных влияний
гиперактивация корковых зон
изменение сенсомоторной активации и регуляции
снижение реципрокного торможения мотонейронов флексоров запястья нарушение предподготовки и реализации действия
сегменгарно-надсегментарная дезинтеграции денервационная гиперчувствительность
Писчий спазм
Рис. 2. Предлагаемые этиопатогенетические факторы развития ПС [9]
чили наличие в семье DYTl-мутации. Напротив, T. Gasser и соавт. [30], наблюдавшие семьи с ФДК как у пробанда, так и у членов семьи, установили семейный случай DYTl-мутации. F. Brancati и соавт. [16], A. Munchau и соавт. [43] и S.O'Riordan и соавт. [49] наблюдали случаи фенотипов бле-фароспазма, ФДК, оромандибулярной дистонии в семьях пробандов с ЦД, при этом все виды DYT-аномалий (DYT1, DYT6, DYT7, DYT13) были исключены. А вот в исследовании R. Bhi-dayasiri и соавт. [14] идентифицирована аномалия DYT7 как у пробанда с ФДК, так и у членов семьи с фенотипом ФДК [27]. Аналогичные данные получены другими авторами [17, 44, 56, 64] в проведенных независимо друг от друга генетических исследованиях в разные годы. Таким образом, можно заключить, что ФДК, а именно, ПС, по-прежнему не может быть идентифицирована при помощи исследований генных маркеров DYT-мутаций.
На основании собственного клинического опыта и оригинальных данных нейрофизиологических показателей (1995-2012), анализа результатов ряда исследований была сформулирована схема предлагаемых этиопатогенетических факторов развития ПС (рис. 2) [9].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исследования по проблеме механизмов формирования мышечной дистонии кисти свидетельствуют, что одним из путей их понимания являет-
ся изучение функционального вклада основных уровней афферентных систем: 1) рецепторов разных модальностей: от проприорецепторов мышц, вовлеченных в дистонический процесс, до различных сегментарных уровней спинного мозга, поскольку именно в спинном мозге формируются первичные паттерны афферентной организации, запуска непроизвольного движения и его контроля; 2) подкорковых супрасегментарных структур, осуществляющих интеграцию многих непроизвольных автоматических движений и контролирующих возбудимость мышечных веретен, гамма-моторную иннервацию и гамма-альфа-нейронное сопряжение; 3) интегральных неспецифических систем мозга и полушарных структур, где осуществляется завершающий этап афферентного синтеза и создаются условия программы волевых движений и целостного поведения; 4) процессов подготовки и реализации планируемого действия на основании анализа индивидуально выявленных особенностей стереотипа движения пальцев кисти.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. БархатоваВ.П., ЗавалишинИ.А. Нейротранс-миттерная организация двигательных системы головного и спинного мозга в норме и патологии // Журн. неврологии и психиатрии. 2004. 104. (8). 77-82.
2. Безруких М.М. Обучение письму. Екатеринбург: Рама Паблишинг, 2009.
3. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. М., Медицина, 1966. 349 с.
4. Волкова С.А. К механизму «симптома перемещения» Барре при писчем спазме // Тез. конгр. «Актуальные проблемы медицины». Ставрополь, 1985. 206-208.
5. Нарышкин А.Г., Скоромец Т.А., Второе А.В. и др. Новые подходы к диагностике и лечению экстрапирамидной патологии // Доктор.Ру. 2008. (4). 22-25.
6. Тесленко Е.Л. Функциональная организация координаторных движений глаз и руки в норме и их нарушения на ранних стадиях болезни Паркинсона: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007.
7. Шавловская О.А. К вопросу о механизмах формирования мышечной дистонии кисти // Физиология человека. 2012. 38. (6). 113-123.
8. Шавловская О.А. Клинико-физиологический анализ писчего спазма: дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.
9. Шавловская О.А. Писчий спазм: клиника, диагностика, лечение: дис. ... д-ра мед. наук. М., 2011.
10. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению / Ред. В.Н. Шток, И.А. Иванова-Смоленская, О.С. Левин. М., МЕД-пресс-информ, 2002.
11. Albanese A., Bhatia K., Bressman S.B. et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update // Mov. Disord. 2013. 28. (7). 863-873.
12. Beck S., Richardson S.P., Shamim E.A. et al. Short intracortical and surround inhibition are selectively reduced during movement initiation in focal hand dystonia // J. Neurosci. 2008. 28. (41). 1036310369.
13. Berardelli A., Rothwell J.C., Hallett M. et al. The pathophysiology of primary dystonia // Brain. 1998. 121. 101-118.
14. Bhidayasiri R., Jen J.C., Baloh R.W. Three brothers with a very-late-onset writer's cramp // Mov. Disord. 2005. 20. 1375-1377.
15. BonnardM., Gallea C., De Graaf J.D. et al. Cortical control of the thumb-index grip depends of force control: a transcranial magnetic stimulation and functional resonance imagery study in humans // Eur. J. Neurosci. 2007. 25. (3). 872-880.
16. Brancati F., Defazio G., Caputo V et al. Novel Italian family supports clinical and genetic heterogeneity of primary adult-onset torsion dystonia // Mov. Disord. 2002. 17. 392-397.
17. Bressman S.B., Tagliati M., Klein Ch. Genetics of dystonia // Dystonia: etiology, clinical features and treatment / Ed. M.F. Brin, C.L. Comella, J. Jankovic. Philadelphia: Lippincott, 2004.
18. Bressman S.B., Warner T.T., Almasy L. et al. Exclusion of the DYT1 locus in familial torticollis // Ann. Neurol. 1996. 40. 681-684.
19. Bütefisch C.M., Boroojerdi B., Chen R. et al. Task-dependent intracortical inhibition is impaired in focal hand dystonia // Mov. Disord. 2005. 20. (5). 545-551.
20. Byl N.N., Nagarajan S.S., Merzenich M.M. et al. Correlation of clinical neuromusculoskeletal and central somatosensory performance: variability in controls and patients with sever and mild focal hand dystonia // Neurol. Plast. 2002. 9. (3). 177-203.
21. Ceballos-Baumann A.O., Sheean G., Passing-ham R.E. et al. Botulinum toxin does not reverse the cortical dysfunction associated with writer's cramp. A PET study // Brain. 1997. 120. 571-582.
22. Ceballos-Baumann A.O., Passingham R.E., Warner N. et al. Overactive prefrontal and underactive motor cortical areas in idiopathic dystonia // Ann. Neurol. 1995. 37. 363-372.
23. Chen R.-S., Tsai C.-H., Lu C.-S. Reciprocal inhibition in writer's cramp // Mov. Disord. 1995. 10. (5). 556-561.
24. Chen R.S., Wassermann E.M., Canos M. et al. Impairment inhibition in writer's cramp during voluntary muscle activation // Neurol. 1997. 49. 10541059.
25. Cincotta M., Borgheresi A., Balzini L. et al. Separate ipsilateral and contralateral corticospinal projection in congenital mirror movements: neuro-physiological evidence and significance for motor rehabilitation // Mov. Disord. 2003. 18. (11). 1294-300.
26. Curra A., Berardelli A., Agostino R. et al. Movement cueing and motor execution in patient with dystonia: a kinematic study // Mov. Disord. 2000. 15. (1). 103-112.
27. Defazio G., Berardelli A., Hallett M. Do primary adult-onset focal dystonias share aetiological factors? // Brain. 2007. 130. (5). 1183-1193.
28. Elbert T., Candia V., Altenmuller F. Alternation of digital representation in somatosensory cortex in focal hand dystonia // Neuroreport. 1998. 9. 3571-3575.
29. Frasson E., Priori A., Bertolasi L. Somatosensory disinhibition in dystonia // Mov. Disord. 2001. 16. 593-594.
30. Gasser T., Bove C.M., Ozelius L.J. et al. Haplotype analysis at the DYT1 locus in Ashkenazi Jewish patients with occupational hand dystonia // Mov. Disord. 1996. 11. 163-166.
31. Ghika J., Regli F., Growdon J.H. Sensory symptoms in cranial dystonia: a potential role in the etiology // J. Neurol. Sci. 1993. 116. 142-147.
32. GrünewaldR.A., Yoneda Y., Shipman J.M. et al. Idiopathic focal dystonia: a disorder of muscle spindle afferent processing? // Brain. 1997. 120. (Pt. 12). 21792185.
33. Hallett M. Dystonia as a sensory disorder // Clin. Neurophysiol. 1999. 110. (Suppl. 1). TS 2.1.
34. Havrankova P., Jech R., Walker N.D. et al. Repetitive TMS of the somatosensory cortex improves
writer's cramp and enhances cortical activity // Neuro Endocrinol. Lett. 2010. 31. (1). 73-86.
35. Hinkley L.B, Webster R.L., Byl N.N. et al. Neuroimaging characteristics of patients with focal hand dystonia // J. Hand Ther. 2009. 22. (2). 125-134
36. Hummel S.M., Arnold S.M., Lucking C.H. et al. Reductal cortical responses to somatosensory stimulation in patients with writer's cramp: a functional MRY study // Mov. Disord. 2000. 15. (Suppl. 3). 155.
37. Ikeda A., Shibasaki H., Kaji R. et al. Abnormal sensomotor integration in writer's cramp: study of contingent negative variation // Mov. Disord. 1996. 11. 638-639.
38. Kaji R., Rothwell J.C., KatyamaM. et al. Tonic vibration reflex and muscle afferent block in writer's cramp // Ann. Neurol. 1995. 38. 155-162.
39. Lavans J.L., Aminoff M.J. Dystonia and chorea in acquired systemic disorders // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998. 65. 436-445.
40. Leijnse J.N., Hallett M. Etiological musculo-skeletal factor in focal dystonia in a musician's hand: A case study of the right hand of a guitarist // Mov. Disord. 2007. 22. (12). 1803-1808.
41. McKenzie A.L., Nagarajan S.S., Roberts T.P. et al. Somatosensory representation of the digits and clinical performance with focal hand dystonia // Am. J. Phys. Med. Rehab. 2003. 82. (10). 737-749.
42. Micheli S., Fernandez-Pardal M., Quesada P. et al. Variable onset of adult inherited focal dystonia: a problem for genetic studies // Mov. Disord. 1994. 9. 64-68.
43. Munchau A., Valente E.M., Davis M.B. et al. A Yorkshire family with adult-onset cranio-cervical primary torsion dystonia // Mov. Disord. 2000. 15. 954-959.
44. Müller U. The monogenic primary dystonias // Brain. 2009. 132. (Pt. 8). 2005.
45. Naumann M, Reiners K. Long-latency reflexes of hand muscles in idiopathic focal dystonia and their modification by Botulinum toxin // Brain. 1997. 120. 409-416.
46. Nelson A.J., Blake D.T., Chen R. Digit-specific aberrations in the primary somatosensory cortex in writer's cramp // Ann. Neurol. 2009. 66. (2). 146-154.
47. Odergren T., Iwasaki N., Borg J. et al. Impaired sensomotor integration during grasping in writer's cramp // Brain. 1996. 119. 569-583.
48. Odergren T., Stone-Elander Sh., Ingvar M. Cerebral and cerebellar activation in correlation to the action-induced dystonia in writer's cramp // Mov. Disord. 1998. 13. (3). 497-508.
49. O'Riordan S., Lynch T., Hutchinson M. Familial adolescent-onset scoliosis and later segmental dystonia in an Irish family // J. Neurol. 2004. 251. 845-848.
50. Patil V.K., Chawla J. Primary torsion dystonia // WebMD Professional. 2010. http://emedicine. medscape.com/article/1150643-overview
51. Peller M., Zeuner K.E., Munchau A. et al. The basal ganglia are hyperactive during the discrimination of tactile stimuli in writer's cramp // Brain. 2006. 129. (10). 2697-2708.
52. Perez M.A., Cohen L.G. Mechanisms underlying functional changes in the primary motor cortex ipsilateral to an active hand // J. Neurosci. 2008. 28. (22). 5631-5640.
53. Pirio-Richardson S., Bliem B., Voller B. et al. Long-latency afferent inhibition during phasic finger movement in focal hand dystonia // Exp. Brain Res. 2009. 193. (2). 173-179.
54. Quartarone A., Bagnato S., Rizzo V et al. Abnormal associative plasticity of the human motor cortex in writer's cramp // Brain. 2003. 26. (12). 25862596.
55. Quartarone A., Rizzo V., Terranova C. et al. Abnormal sensorimotor plasticity in organic but not in psychogenic dystonia // Brain. 2009. 132. (10). 28712877.
56. Ritz K., Groen J.L., Kruisdijk J.J. et al. Screening for dystonia genes DYT1, 11 and 16 in patients with writer's cramp // Mov. Disord. 2009. 24. (9). 1390-1392.
57. Rosenkranz K., Williamon A., Butler K. et al. Pathophysiological differences between musician's dystonia and writer's cramp // Brain. 2005. 128. (4). 918-931.
58. Rosenkranz K., Rothwell J.C. The effect of sensory input and attention on the sensorimotor organization of the hand area of the human motor cortex // J. Physiol. 2004. 561. (1). 307-320.
59. Rosset-Llobet J., Fabregas-Molas S. Musician's dystonia. A practical manual to understand and take care of the disorder that affect the ability to play music. Rome: D.M.G. PANAMIR, 2010.
60. Schabrun S.M., Stinear C.M., Byblow W.D. et al. Normalizing motor cortex representations in focal hand dystonia // Cereb. Cortex. 2009. 19. (9). 19681977.
61. Schneider S., Feifel E., Ott D. et al. Prolonged MRI T2 times of the lentiform nucleus in idiopathic spasmodic torticollis // Neurology. 1994. 44. (5). 846850.
62. Siebner H.R., Tormos J.M., Ceballos-Bau-mann A.O. et al. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex in writer's cramp // Neurology. 1999. (52). 529-537.
63. Stienear C.M. Motor imagery of phasic thumb abduction temporally and spatially modulates corticospinal excitability // Clin. Neurophysiol. 2003. 114. (5). 909-914.
64. Tanabe L.M., Kim C.E., Alagem N. et al. Primary dystonia: molecules and mechanisms // Nat. Rev. Neurol. 2009. 5. (11). 598.
65. Tecchio F., Zappasodi F., Melgari J.M. et al. Sensory-motor interaction in primary hand cortical
areas: a magnetoencephalography assessment // Neuroscience. 2006. 141. (1). 533-542.
66. Tinazzi M., Frasson E., Polo A. et al. Evidence for an abnormal cortical sensory processing in dystonia: selective enhancement of lower limb P37-N50 somatosensory evoked potential // Mov. Disord. 1999. 14. (3). 437-480.
67. Trompetto C., Marchese R., Buccolieri A. et al. Abnormalities of sensomotor integration in focal dystonia: a Transcranial Magnetic Stimulation study // Mov. Disord. 2000. 15. (Suppl. 3). 155.
68. Tumas V., Sakamoto A.C. A kinesthetic motor imagery study in patients with writer' cramp // Arq. Neuropsiquiatr. 2009. 67. (2B). 396-401.
69. Weise D., Schramm A., Stefan K. et al. Disturbance of associative motor cortical plasticity in focal hand dystonia // Mov. Disord. 2004. 19. (S9). S100.
70. Wilson F., Wagner C., Homberg V. Biomechani-cal abnormalities in musicians with occupational cramp/ focal dystonia // J. Hand Ther. 1993. (6). 298-307.
71. Wissel J., Golaszewski S., Mueller J. et al. Functional Magnetic Resonance Imaging: cortical activation pattern during writing in patients with writer's cramp and normal control // Mov. Disord. 2000. 15. (Suppl. 3). 215.
72. Yoneda Y., Rome S., Sagar H.J. et al. Abnormal perception of the tonic vibration reflex in idiopathic focal dystonia // Eur. J. Neurol. 2000. 7. (5). 529-533.
TOWARD A QUESTION OF THE PATHOGENESIS OF WRITER'S CRAMP Olga Aleksandrovna SHAVLOVSKAYA
Scientific Center for Neurology of the First Sechenov Moscow State Medical University
of Minzdrav of Russia
119990, Moscow, Trubetskaya str., 8-2
One way of understanding the formation mechanisms of muscular hand dystonia is the investigation of the functional contribution of afferent system basic levels: 1) receptors of various modalities: from muscle proprioceptors involved into dystonic process to different segmental levels of spinal cord, as the primary patterns of afferent organizing, compulsory movement start and its control are formed exactly in spinal cord; 2) subcortical suprasegmental structures carrying out the integration of various compulsory automatic movements and controlling muscle spindle affectability, gamma-motorial innervation and gamma-alpha-neuronal coupling; 3) integral specific systems of brain and hemispherical systems, where the afferentation synthesis final stage is performed and the conditions of program of voluntary movements and perceptual behavior are formed; 4) processes of preparing and realization of the intended activity on the basis of analysis of fingers motion stereotype.
Key words: writer's cramp, focal hand dystonia, task-specific dystonia.
Shavlovskaya O.A. - doctor of medical sciences
