CC BY
326
doi: 10.18484/2305-0047.2018.1.81
В.А. ЛИПАТОВ 1, С.В. ЛАЗАРЕНКО 1, К.А. СОТНИКОВ 2 Д.А. СЕВЕРИНОВ 1, М.П. ЕРШОВ 1
К ВОПРОСУ О МЕТОДОЛОГИИ СРАВНИТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ СТЕПЕНИ ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ АППЛИКАЦИОННЫХ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ
Курский государственный медицинский университет г. Курск, Городская клиническая больница №1 2, г. Белгород, Российская Федерация
В настоящее время интенсивно разрабатываются новые лекарственные средства, влияющие на систему гемостаза, и локально действующие кровоостанавливающие средства. Новые образцы разрабатываемых средств требуют объективного высокоточного сравнительного изучения их эффективности. Однако, несмотря на сложившуюся ситуацию, вопрос выбора методов оценки гемостатической активности лекарственных средств и кровоостанавливающих имплантов (как в клинической практике, так и в эксперименте) остается открытым. В связи с этим авторами были проанализированы современные, наиболее распространенные методики, комбинации оцениваемых показателей гемостаза и методов исследования ге-мостатической активности лекарственных средств и имплантов (in vitro et in vivo), описаны преимущества и недостатки данных методов, а также предложены их наиболее эффективные сочетания. Авторы предлагают алгоритм выбора кровоостанавливающих средств, разрабатываемых с целью их применения при оперативных вмешательствах преимущественно на паренхиматозных органах брюшной полости. Алгоритм основан на этапности использования различных методик (I этап — скрининг-исследование физико-механических и гемостатических свойств имплантов методиками in vitro, II этап — метод «острого» опыта in vivo для определения продолжительности кровотечения и объема кровопотери, III этап — метод «хронического» эксперимента in vivo (исследование выраженности реакции тканей животного на имплант при подкожной имплантации и моделированной травме паренхиматозных органов и пр.)), позволяющих всесторонне изучить кровоостанавливающую способность аппликационных гемостатических имплантов и исключить возможные негативные эффекты при их применении.
Ключевые слова: гемостаз, гемостатические средства, паренхиматозные органы, гемостатическая губка, аппликационные импланты, кровотечение, кровопотеря, сгусток
At present new drugs affecting the hemostasis system and locally affecting hemostatic agents are being intensively developed. New types of the developed substances require highly objective and precise comparative methods for efficiency measuring. However, despite the current situation, the choice of methods for assessing the haemostatic activity of drugs and hemostatic implants (both in clinical practice and in experiment) remains open. In this regard, the authors have analyzed most common modern methods, combinations of the evaluated hemostasis indicators and methods for studying hemostatic activity of drugs and implants (in vitro and in vivo); the advantages and disadvantages of these methods are described and their most effective combinations are proposed. The authors propose the algorithm for the selection of hemostatic agents developed for the purpose of their application in surgical interventions primarily on the parenchymal organs of the abdominal cavity. The algorithm is based on the phasing of using various techniques (I step - a screening study of physic-mechanical and hemostatic properties in vitro implant procedures, II step — the method of "acute" experience in vivo for determining bleeding time and blood loss volume, III step — the method of "chronic" experiment in vivo (investigation of expression of the animal tissue response to the implant after subcutaneous implantation and a simulated parenchymal injury of organs and so forth.), permitting to study comprehensively the hemostatic ability of the topical hemostatic implants and to avoid possible negative effects when they are used.
Keywords: hemostasis, hemostatic agents, parenchymatous organs, hemostatic sponge, application implants, bleeding, blood loss, blood clots
Novosti Khirurgii. 2018 Jan-Feb; Vol 26 (1): 81-95
To the Issue of Methodology of Comparative Study of the Degree
of Hemostatic Activity of Topical Hemostatic Agents
V.A. Lipatov, S.V. Lazarenko, K.A. Sotnikov, D.A. Severinov, M.P. Ershov
Введение направлений современной хирургии. Такая
тенденция привела к разработке большого числа В настоящее время органосохраняющие местных гемостатических средств. На сегодняш-операции являются одним из приоритетных ний день на мировом рынке представлено зна-
®
ГлияМлгк
чительное количество аппликационных кровоостанавливающих имплантов отечественных и зарубежных производителей. Однако многие из них на фоне низкой гемостатической активности обладают слабой адгезивной способностью, что требует фиксации импланта к органу, тем самым нанося ему дополнительное повреждение и, как следствие, усиливая уже имеющееся паренхиматозное кровотечение [1]. Некоторые образцы кровоостанавливающих материалов провоцируют развитие спаечного процесса брюшной полости, а также увеличивают его выраженность, способствуют пролонгированию воспалительного процесса [2]. В связи с этим возникает необходимость разработки стандартизированной методологии исследования кровоостанавливающих имплантов, в частности их гемостатической активности, как в лабораторных условиях, так и в опытах in vivo.
Цель. Анализе наиболее распространенных методик изучения степени гемостатической активности аппликационных кровоостанавливающих средств по данным, размещенным в свободном доступе.
Группы гемостатических средств
На сегодняшний день исследователи выделяют несколько групп кровоостанавливающих средств, к которым относят лекарственные средства для заместительной терапии, витамины (группы К), ингибиторы фибринолиза, антидоты гепарина, ангиопротекторы, а также средства локального действия [3, 4].
При наследственных коагулопатиях, а также приобретенном дефиците плазменных факторов (кровопотери, циррозе печени, недостатке витамина K, передозировке антикоагулянтов непрямого действия, механической желтухе и т.д.), обусловленных нарушением или замедлением процессов их синтеза, в клинической практике используют приемы заместительной терапии. Вводимые парентерально средства содержат недостающие элементы системы гемостаза (например, гемопрепараты, содержащие фактор VIII и пр.), антидоты гепарина (протамин сульфат, полибрен) и ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая, параами-нобензойная и аминометанциклогексановая кислота, контрикал) и т.п. [5].
Витамин K (викасол, менадион и пр.) является кофакторам синтеза так называемых K-зависимых свертывающих факторов (фактор II, V, VII, X, IX), при дефиците которых (или во время прохождения курса лечения антикоагулянтами непрямого действия, вытесняющими нафтохинон из мест синтеза коагуляционных
факторов) развивается кровоточивость, обусловленная нарушением коагуляционного гемостаза (в результате нарушения взаимодействия фактора III, протромбинового комплекса, что сопровождается повреждением сосудистой стенки) [6].
Спектр средств местного действия разнообразен и представлен множеством видов губок, пленок, комбинированных имплантов на основе коллагена, желатина, окисленной целлюлозы, крахмала и пр. Также материал, из которого изготавливают локальные гемо-статические средства, может быть пропитан прокоагулянтами (тромбином, фибриногеном, фактором VIII, XIII и т.д.) или веществами, активирующими процессы свертывания крови (аминокапроновой кислотой), способствующими образованию фибриновых и смешанных тромбов в артериолах, венулах и капиллярах [7]. Эти средства применяют при кровотечениях из носа, прямой кишки, травмах паренхиматозных органов и других геморрагиях.
В данной статье рассматриваются аспекты выбора методик исследований гемостатической активности только средств локального действия (аппликационных имплантов, коллагеновых губок и т.п.), так как именно они получили широкое распространение в современной хирургии в качестве основного интраопера-ционного способа остановки кровотечения из паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек). К прочим достоинствам локальных гемостатических средств в первую очередь относится то, что они наиболее полно соответствуют основным требованиям, предъявляемым к кровоостанавливающим средствам: обеспечение в минимальный срок полного прекращения капиллярного и паренхиматозного кровотечения; предотвращение возобновления кровотечения; отсутствие раздражающего действия на окружающие ткани; нетоксичность; отсутствие влияния на функцию гемостаза в общем кровотоке [8, 9]. Однако, несмотря на популярность применения указанных материалов, фактически не изученным остается вопрос о выборе самих гемостатических имплантов для оперативного вмешательства, а также наиболее объективного метода оценки их эффективности в качестве основного критерия выбора.
Перечень методов и параметров
оценки гемостатической активности аппликационных кровоостанавливающих средств
В исследованиях гемостатической активности кровоостанавливающих средств большинство авторов [10, 11, 12] оценива-
ют изменения (до и после применения испытуемых средств) следующих показателей крови: функциональных параметров (время свертывания, тромбиновое время, протром-биновое время, активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время, продолжительность кровотечения (определяются клоттинговыми тестами), количественных и качественных показателей (времени ретракции кровяного сгустка, активности факторов свертывания, маркеров фибринолиза, маркеров внутрисосудистого свертывания крови). Для этого используют различные инструментальные и аппаратные методики: тромбоэластографию, ротационную тромбо-эластометрию (ROTEM), электрокоагуло-графию [13], тест оценки функционального состояния системы гемостаза, метод изучения гемостатической активности жидких кровоостанавливающих средств, метод сравнительной оценки степени активности матричных (представляющих собой синтетическую основу для нанесения гемостатических средств) лекарственных средств местного действия, определение объема кровопотери по методу Е.М. Левитэ, гистотехнические методики (для определения морфологических изменений в области кровотечения, а также состояния внутренних органов) [14].
В результате проведенного анализа данных отечественной и англоязычной литературы (глубина поиска составляла десять лет), а также контент-анализа интернет-порталов, таких как http://elibrary.ru/, http://cyberleninka.ru/, https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, https://scholar. google.ru/, нами получены данные о частоте применения методик изучения свертывающей способности крови в исследованиях in vitro et in vivo, которые представлены в таблице 1.
Так, наиболее распространенной методикой исследования гемостатической активности по данным анализа литературных источников является оценка времени свертывания (40%), на втором месте — определение активности факторов свертывания (34%), на третьем месте — время ретракции кровяного сгустка (32%). Основываясь на результатах контент-анализа можно отметить, что в каждой из медицинских библиотек используемые в исследованиях методы оценки свертывающей способности крови различны. Например, на сайте http://elibrary.ru/, как и на http://cyberleninka.ru/, по количеству совпадений, найденных в результате поискового запроса, лидирует такая методика, как количество тромбоцитов крови (http://elibrary. ru/ - 24320, http://cyberleninka.ru/ - 8674), на втором и третьем местах соответственно — ис-
следование продолжительности кровотечения и измерения размеров тромбоцитов, время свертывания крови. Однако, на портале https:// scholar.google.ru/ представлено большинство статей, в которых время свертывания крови является самым популярным методом оценки гемостаза, а количество тромбоцитов крови занимает второе место, продолжительность кровотечения — третье.
Методы исследования гемостатической активности аппликационных
кровоостанавливающих средств in vitro
Как правило, такие исследования проводят с привлечением доноров-добровольцев (мужчин 20-40 лет, не имеющие острых и хронических, в том числе инфекционных, заболеваний в анамнезе, одинаковую группу крови и резус-фактор) [15].
Одним из наиболее исторически значимых и получивших широкое распространение в клинической практике является метод инструментальной оценки функционального состояния системы гемостаза — тромбоэластография (ТЭГ), которая заключается в регистрации и записи вязкостных характеристик крови и плазмы в процессе их свертывания при помощи модифицированного ротационного вискозиметра с последующим определением показателей тромбоэластограммы, характеризующих исследуемый процесс. Пробу крови (забор венозной крови осуществляют по общепринятой в коагуалогии методике) объемом около 1,5 мл помещают в термостатированную кювету электрокоагулографа из фторопласта, прогретую до 37°С, в нее погружают электроды и пропускают переменный ток (частотой 200 Гц), далее измеряют электропроводность крови, производят непрерывную регистрацию и запись (продолжительность от 15 до 30 минут) показателей электрокоагулограммы при помощи подключенного к прибору принтера [16].
По полученному графическому изображению определяют и анализируют амплитудные и хронометрические показатели, характеризующие состояние системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев), а также ретрактильные свойства сгустка и по полученному изображению функциональной кривой электрокоагулографии определяют следующие показатели: tx — время, прошедшее от поступления порции крови в кювету до изменения амплитуды функциональной кривой в сторону ее уменьшения на 20 относительных единиц проводимости; t2 — время снижения
Таблица 1
Частота упоминания на порталах медицинских библиотек показателей гемостаза и методик _изучения свертывающей способности крови_
Показатели гемостаза / Количество Количество статей
Метод исследования статей по по данным контент-анализа (шт.)
данным http:// http:// https:// https://www. литературы elibrary. cyberleninka. scholar. ncbi.nlm.nih. _(%)_ru/_ru/_google.ru/ gov/pubmed
Время свертывания 40 1900 5248 39000 1523
Тромбиновое время 20 1985 1334 3120 1531
Протромбиновое время 19 2312 2354 6340 1530
АЧТВ/АПТВ 20 3 4 21 10
Продолжительность кровотечения 30 16799 6054 17000 1453
Количество тромбоцитов в крови 22 24320 8674 20700 1515
Время ретракции кровяного сгустка 32 237 97 480 1506
Размеры тромбоцитов 23 11539 4057 10200 1508
Адгезивно-агрегационная функция 29 375 334 55 852
тромбоцитов
Определение активности факторов 34 8097 3279 16700 1443
свертывания
Проба на резистентность (ломкость) 17 139 92 290 1507
капилляров
Исследование антикоагулянтного звена 14 571 1013 2470 1510
Исследование закономерностей течения 20 759 2375 1140 1510
фибринолиза
Определение маркеров фибринолиза 20 1310 1054 2620 1473
Определение маркеров внутрисосудистого 7 841 781 2210 1523
свертывания крови
Тромбоэластография 21 279 163 266 1245
Ротационная тромбоэластометрия 22 15 5 33 1296
Электрокоагулография 22 54 113 42 1241
Оценка функционального состояния 30 6167 4024 12700 1423
системы гемостаза
Метод изучения гемостатической 10 2 7 1 931
активности жидких кровоостанавливающих
средств
Метод сравнительной оценки степени 10 1177 292 1400 1493
активности матричных лекарственных
средств местного действия
Определение объема кровопотери по 4 3 3 12 1510
методу Е.М. Левитэ
Морфологические изменения 9 7104 5072 14700 1434
амплитуды функциональной кривой на 100 ед.; К=(12-11)/100 — интенсивность тромбинообра-зования; сравнивают полученные значения с эталонными: ^=8-14 мин, ^=22-28 мин, Т=54-65 мин, К=0,08-0,12; при увеличение величины показателей относительно нормы определяют состояние гиперкоагуляции, при повышении величины показателей относительно нормы определяют состояние гипокоагуляции. Данный способ является недостаточно точным и малоинформативным в связи с тем, что измерение параметров крови в момент тромбообразования производится в постоянно двигающейся кювете, что приводит к травмированию форменных элементов крови, а также препятствует образованию и ретракции фибрина [17].
Однако при использовании метода электро-коагулографии для оценки кровоостанавливающих свойств хирургических материалов (гемостатических губок) стоит учитывать ряд особенностей, который установлен нами эмпирическим путем в процессе исследования гемостатической активности аппликационных средств [18]. Тестируемый образец не должен флотировать в просвете кюветы, так как в противном случае контакт исследуемого материала с кровью будет неравномерным, что впоследствии повлияет на точность и достоверность полученных результатов. Для этого, предварительно на дно кюветы медицинским клеем фиксируется исследуемый хирургический материал (средства, применяемые в качестве
гемостатических аппликационных имплантов, такие как губки на основе карбоксиметил-целлюлозы (КМЦ) или коллагена) объемом 1 мм3. Обязательными условиями проведения сравнительного исследования являются стандартизация размеров исследуемых образцов, а также постановка контрольного опыта (в кювете коагулографа находится только необходимый объем нативной крови донора) [19].
Стоит заметить, что данный способ является недостаточно «чувствительным» вследствие того, что в процессе исследования имеет место интенсивное механическое воздействие со стороны измерительной ячейки электро-коагулографа на форменные элементы крови, что приводит к их деструкции, тем самым способствует выходу веществ, участвующих в процессе свертывания крови [20]. Вместе с тем, за счет механического воздействия, вследствие разрушения нитей фибрина нарушается формирование фибриновой сети, что значительно снижает чувствительность, воспроизводимость и точность электрокоагулографии, делает невозможным выявление тонких сдвигов в сложной системе гемостаза [21].
«Способ оценки функционального состояния системы гемостаза» включает помещение пробы крови в емкости, последующее воздействие на нее физическим телом с определенной амплитудой, а также определение амплитудных и хронометрических констант. Пробу помещают в кювету из нержавеющей стали или фторопласта, физическое тело представляет собой цилиндр из нержавеющей стали сечением 0,7 мм, закрепленный на одной из ножек камертона, у основания которого установлены пьезоэлектрические преобразователи; воздействуют на пробу крови с амплитудой колебаний в 1000 раз меньшей толщины жидкого слоя последней, непрерывно регистрируют с помощью соединенного с камертоном потенциометра и записывают изменения вязкости, определяют норму и, при повышении или снижении относительно ее показателей, судят о нарушении в системе гемостаза, причем оценку осуществляют по агрегационной активности компонентов прокоагулянтного звена, продолжительности и силе сокращений сгустка крови и активности фибринолитической системы. Этот метод изучения гемостатической активности считается более информативным, чем способ тромбоэластографии [22].
В последнее время как в клинической, так и в экспериментальной работе наиболее широкое распространение получил метод ротационной тромбоэластометрии (ROTEM), который позволяет исследователю оценить состояние системы гемостаза пациента и, главное, опре-
делить патогенез нарушения свертываемости крови. ROTEM является усовершенствованной формой ТЭГ и позволяет изучить не только кинетику процесса тромбообразования, но и ряд числовых параметров, таких как время начала образования сгустка, время образования сгустка, максимальная плотность сгустка, амплитуда, индекс фибринолиза (степень лизиса сгустка), максимальный лизис (максимальный фибрино-лиз, обнаруженный в течение анализа, определяется как нахождение самой низкой амплитуды после достижения максимальной плотности сгустка) [23, 24]. Также данный метод позволяет построить графическое изображение изменений упруго-эластических свойств и вязкости крови в процессе образования фибринового сгустка и его последующего лизиса.
Оценка времени свертываемости крови в лабораторных условиях также относится к методам изучения гемостатической активности. В качестве контроля используются показатели крови, полученные без применения гемостатических средств. Для этого на дно пробирок предварительно помещают изучаемые образцы гемоста-тических имплантов размером 1*1 см, причем одинаковые образцы должны быть помещены сразу в две пробирки. Соблюдая правила асептики, производят пункцию кубитальной вены, под иглу подводят первую пробирку. В момент начала забора крови включают секундомер, в пробирки набирают 1 мл крови, а затем помещают в термостат при температуре 37°С, наклоняя первую пробирку на 60-70 градусов каждые 30 секунд до того момента, пока кровь в ней при наклоне перестанет перемещаться в пробирке. После того, как отмечено время свертывания крови в первой пробирке, каждые 30 секунд [25] начинают наклонять вторую пробирку и регистрируют время свертывания находящейся в ней крови. Оценку времени свертывания проводят по результату второй пробирки, так как перемешивание крови в первой пробирке искусственно ускоряет процесс коагуляции. Значительное влияние субъективного (человеческого) фактора на выполнение описанных выше манипуляций (отсчет времени по секундомеру, вращение пробирок и выбор угла их наклона) значительно снижает чувствительность и точность методики [26].
В научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева разработан метод изучения гемостатической активности жидких кровоостанавливающих средств с использованием донорской крови, стабилизированной 3,8% раствором цитрата натрия. Степень активности изучается путем добавления в стабилизированную по стандартным методикам кровь
раствора кровоостанавливающего средства по каплям. Свертывание донорской крови при перемешивании стеклянной палочкой в короткие сроки (менее 1 минуты) говорит о хороших кровоостанавливающих свойства изучаемого лекарственного средства или аппликационных средств [27]. Однако при исследовании данным способом гемостатических лекарственных средств стоит учитывать, что они могут вступить в реакцию нейтрализации с цитратом. В таком случае наименее активным будет выглядеть то лекарственное средство, которое непосредственно усиливает свертывающую способность крови, в отличие от лекарственных средств, нейтрализующих цитрат натрия.
Также подобный метод применяют в качестве одного из способов оценки свойств жидких кровоостанавливающих средств. Для этого в лабораторных условиях в 1 мл крови пациента, стабилизированной 3,8% раствором цитрата натрия, в соотношении 1:9 вводят по каплям 0,1-0,2 мл испытуемого средства. Перемешивают, включают секундомер и в случае появления сгустков крови в течение не более 1 минуты отмечают наличие кровоостанавливающего эффекта. Оценивают сокращение времени исследования без и с использованием испытуемого средства [28].
Кроме этого, возможна оценка массы и объема кровяного сгустка как показателей гемостатической активности имплантов. Для этого венозная кровь доноров в количестве 5 мл помещается в пробирки с градуированной шкалой объема. В течение 3 минут пробирки инкубируют в термостате при температуре 37°С. Далее исследуемый материал помещают в центрифугу на 10 минут при частоте вращения не менее 1500 оборотов в минуту. После удаления сыворотки оставшийся в пробирке сгусток взвешивается. По делениям пробирки также измеряется объем кровяного сгустка [29]. Данный способ измерения не является достаточно точным, так как исследование проводится «на глаз», вследствие чего возникают значительные погрешности в результатах исследования, так как не учитывается минимальная разница в размерах делений, нанесенных на пробирках различных фирм-производителей [19].
Некоторые авторы [30, 31, 32] при оценке гемостатической активности аппликационных кровоостанавливающих имплантов отмечают необходимость проведения исследований физико-механических свойств образцов, таких как гидрофильность, гигроскопичность, адсорбционная и поглотительная способности им-плантов, деформация тестируемых материалов при растяжении, продавливании, сжатии [33].
Отметим, что, по нашему мнению, важность таких исследований не стоит преуменьшать, так как это позволит в дальнейшем, опираясь на объективные данные измерений, уменьшить число испытуемых образцов в опытах in vivo и избежать неоправданно большого количества опытных животных.
Методы исследования гемостатической активности аппликационных
кровоостанавливающих средств in vivo
Несмотря на достаточно широкий спектр методов исследования свертывающей способности крови in vitro, позволяющих оценить изменения большинства показателей крови, интересующих исследователей в процессе их изысканий, не представляется возможным проводить всестороннюю оценку гемостатической активности аппликационных кровоостанавливающих средств, не используя методы in vivo. Поэтому в качестве способа оценки времени остановки кровотечения и объема кровопоте-ри в экспериментальной хирургии используют методику острого эксперимента на мелких лабораторных животных (например, крысах). Под эфирным наркозом животным выполняют срединную лапаротомию, в операционную рану поочередно выводят печень и селезенку, под орган помещают сухую стерильную салфетку с заведомо известной массой. На одну из долей печени наносят рану таким образом, чтобы длина раны составляла 1 см (по касательной к окружности доли печени), а глубина — 0,5 см (в наиболее отдаленном от края месте) [34, 35]. На одном из полюсов селезенки моделируют рану аналогичным образом (длина — 0,5 см, глубина — 0,3 см). После этого на кровоточащую область разреза накладывают гемостатическое средство соответствующих ране размеров. В качестве контроля используют вышеизложенную технологию без применения гемостатических материалов. С помощью секундомера измеряют время от момента нанесения раны до окончательной остановки кровотечения. Величину кровопотери измеряют по методу Е.М. Левитэ путем определения разницы в массе перевязочного материала или аппликационного импланта до проведения оперативного вмешательства и после его пропитывания кровью в ходе операции [36].
В экспериментальной и клинической медицине используют метод сравнительной оценки степени активности нескольких кровоостанавливающих матричных лекарственных средств местного действия, который позволяет при минимальном количестве экспериментов с высокой
степенью достоверности сделать заключение о наличии гемостатических свойств местного действия. Для определения кровоостанавливающей активности лекарственного средства его наносят на рану, а затем оценивают интенсивность кро-вопотери. При этом учитывают индивидуальные характеристики спонтанно останавливающегося кровотечения (СОК) без гемостатика и интенсивность кровотечения после нанесения гемо-статического средства на рану. Гемостатическую активность лекарственных средств выявляют по разнице изменения интенсивности кровотечения между СОК без гемостатического средства и под влиянием кровоостанавливающих матричных лекарственных средств местного действия [37]. Кровотечение из моделированной раны печени при стандартизованных условиях описывается математически формулой экспоненциальной зависимости его интенсивности от времени. Для вывода о превосходстве гемостатической активности одного гемостатика над другим проводят экстраполяцию показателей интенсивности кровотечения на минимальном количестве модельных ран [38].
Общепризнано, что наиболее объективной моделью кровотечения является кровотечение из паренхиматозных органов лабораторных животных, в частности, из стандартизированных ран печени у крыс, а критериями эффективности проявляемой лекарственными средствами активности считается достоверное (при допустимом для медико-биологических исследований уровне p<0,05) снижение времени кровотечения (сек) и/или величины кровопотери (мг) по сравнению с показателями СОК и/или с группами сравнения. Время остановки кровотечения определяют по прекращению истечения крови после очередного снятия местного гемоста-тика [39] (губки, пленчатого импланта и др.) с поверхности раны. Величина кровопотери определяется взвешиванием матрицы до и после пропитывания ее кровью.
Точное установление момента остановки кровотечения в этом случае затруднительно и является весьма субъективной характеристикой с большой вариабельностью ввиду ее травмати-зации из-за частого возобновления истечения крови после очередного удаления импланта с поверхности раны. Определение величины кровопотери в таком случае также технически затруднительно ввиду истечения биологических жидкостей от органов и тканей, расположенных в непосредственной анатомической близости от оперированного органа [40]. Это влечет за собой необходимость многократных аппликаций материала, сорбирующего кровь, и замыкает «пороч-
ный» круг (кровотечение — аппликация местным гемостатиком — снятие его с поверхности раны — кровотечение) [41]. Однако, данная ситуация близка к таковой в клинике и применяется в качестве критерия во множестве современных исследований (равнозначно как в экспериментальной, так и в контрольной группах).
Для изучения характера и степени выраженности макроскопических и гистологических изменений органов брюшной полости при использовании тестируемых аппликационных средств в хроническом эксперименте in vivo (многие авторы при проведении подобных опытов выбирают в качестве объекта исследования кроликов породы шиншилла [7, 8, 11, 19, 36]) выполняют доступ в брюшную полость через верхнесрединный лапаротомный разрез. Плоскостную травму паренхиматозных органов наносят с помощью специального приспособления (окончатой пластины различной формы с окном прямоугольной формы). Травму печени моделируют посредством наложения пластины (размеры окна 10*15 мм) на диафрагмальную поверхность ее средней доли. Повреждение селезенки также производят окончатой пластиной с размерами окна 7*12 мм по верхнелатеральной поверхности. В момент приложения усилия на пластину мягкие ткани, возвышающиеся в окне пластины, резецируют скальпелем в момент проведения им параллельно ее плоскости, в результате чего развивается поверхностное паренхиматозное кровотечение [42, 43], которое останавливают наложением исследуемых аппликационных кровоостанавливающих материалов без их дополнительной фиксации. Операционный разрез ушивают послойно. Животных выводят из эксперимента путем передозировки наркоза на сроках, соответствующих целям исследования (острый или хронический эксперимент).
Далее оценивают изменения структуры гемостатических средств, реакцию брюшины и органов брюшной полости на инородный материал, выраженность спаечного процесса брюшной полости в баллах (например, методом семантического дифференциала), признаки кровотечения в зоне имплантации, а также гистологические изменения (толщину воспалительной капсулы, ее клеточный состав, изменения структуры гепатоцитов и их ядер, диаметр центральной вены, количество клеток Купфера) в месте размещения импланта [44].
Большинство авторов рекомендуют выведение животных на 14 сутки после моделирования травмы органа. Это обусловлено возможностью сравнительного изучения в различных группах макро- и микроморфологических параметров
[33, 45]. Некоторые авторы настаивают на изучении ситуации в брюшной полости и изменений в структуре исследуемых органов в динамике, например, на 3, 7, 14 и 30 сутки после операции [46].
Перспектива рационального использования методик выполнения полостных оперативных вмешательств в качестве способа исследования гемостатической активности кровоостанавливающих средств заключается в проведении таких операций под контролем эндоскопической аппаратуры, что позволит: оценить выраженность макроскопических изменений менее инвазивно, снизить число экспериментальных животных, повысить информативность и точность методики.
Существуют и альтернативные методы моделирования травм печени in vivo. A.E. Pusateri et al. [47] в качестве травмирующего агента используют зажим с зубцами размером 4,5 см Х-образной формы. В данной работе авторы травмируют паренхиму и расположенные в ней структуры зубцами, двукратно накладывая данный инструмент на диафрагмальную поверхность доли печени свиньи доли печени свиньи так, чтобы место второго прокола было левее первого и перекрывало предыдущее на половину его длины. Таким образом моделируется рваная рана печени, гемостаз которой производят с помощью марлевых салфеток с исследуемыми веществами, обладающими кровоостанавливающим эффектом (микрофибриллярным коллагеном, окисленной целлюлозой, тромбином, фибриногеном, пропилгаллатом, сульфатом алюминия, полностью ацетилиро-ванным поли-М-ацетил глюкозамином и т.п.), на стороне контакта поверхности салфетки и раны. Салфетка прижимается к ране 4 раза на 1 минуту, затем проводится визуальная оценка кровоостанавливающего эффекта после каждого прижатия [47].
Среди прочих показателей, используемых исследователями для оценки различных свойств гемостатических имплантов, стоит выделить такой тип характеристик образцов, как мани-пуляционные свойства [48], к которым относят консистенцию, эластичность, силу адгезии, фрагментацию, утолщение кровоостанавливающих имплантов и др. Ввиду высокой вариативности условий макроорганизма и реакций тестируемого образца с тканями лабораторных животных оценку манипуляционных свойств проводят методом экспертных оценок, выделяя необходимые параметры (на усмотрение авторов) и ранжируя их оценку в баллах (например, от 1 до 5).
Комбинации показателей и методов исследования гемостатической активности аппликационных кровоостанавливающих имплантов
Таким образом, проанализировав распространенные в экспериментальной и клинической медицине данные о современной коагулологии, можно отметить, что в настоящее время существует множество методик исследования степени ге-мостатической активности крово-останавливаю-щих имплантов, а также способов оценки объема кровопотери и инструментального тестирования функционального состояния системы гемостаза. Стоит отметить, что среди исследователей [46, 47, 49, 50] популярны и некоторые комбинации оцениваемых показателей гемостаза и методов исследования гемостатической активности (вероятно, это связано с доступностью определенных методик, а также с некоторым определенным предпочтением среди последователей различных научных школ и исследовательских центров), описанные нами выше, например:
1) время свертывания + продолжительность кровотечения + адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов + опеределение активности факторов свертывания + ТЭГ + электрокоа-гулография;
2) время свертывания + протромбиновое время + продолжительность кровотечения + исследование антикоагулянтного звена + морфологическое исследование;
3) количество тромбоцитов + время ретракции кровяного сгустка + определение маркеров фибринолиза + ТЭГ + метод изучения гемоста-тической активности жидких кровоостанавливающих средств;
4) время свертывания + АЧТВ/АПТВ + продолжительность кровотечения + размер тромбоцитов + определение маркеров фибри-нолиза;
5) время свертывания + время ретракции кровяного сгустка + ТЭГ + оценка функционального состояния системы гемостаза + морфологические исследования.
По нашему мнению, оптимальными комбинациями методик исследования гемостатиче-ской активности крови являются комбинации 2 и 5, так как их совокупность в данных исследовательских комплексах дает возможность получить разносторонние данные о показателях крови достаточно быстро, а также оценить их изменения в динамике. Это, в свою очередь, позволяет рекомендовать такие комбинации методов исследования для изучения гемоста-тической активности аппликационных кровоостанавливающих средств.
Для более объективного сравнения описанных выше методик нами предложены следующие критерии: продолжительность выполнения методики (период времени, за который будут получены результаты исследования), количество оцениваемых параметров, количество и доступность реактивов/расходных материалов, объем крови, необходимый для исследования, техническая сложность забора крови и материалов для исследования. Каждый из критериев оценивали по пятибалльной шкале (5 — максимальное (наилучшее) значение, 1 — минимальное (худшее)), опираясь на данные литературы, а также мнение 10 хирургов-экспериментаторов, занимающихся исследованиями проблем гемостаза в хирургии. Результаты сравнительного анализа методик, приведенных выше в классификации, представлены в таблице 2.
Согласно результатам, приведенным в таблице 2, наиболее оптимальными являются методики, набравшие большее количество баллов, такие как: тромбоэластография (18 баллов), ROTEM (20 баллов — максимальное значение среди представленных), электрокоагулография (18 баллов), а также морфологическое (гистологическое) исследование (17 баллов).
Однако использование лишь одной методики (из общего числа способов in vitro et in vivo)
в качестве основного критерия оценки эффективности кровоостанавливающих имплантов не представляется целесообразным, так как оценка гемостатической активности гемостатических средств с помощью методик in vitro приближена, но не эквивалентна физиологическим процессам, происходящим в организме. Моделирование процесса гемостаза вне организма всегда весьма условно и не может учесть всего многообразия реакций, происходящих в макроорганизме, что, конечно, снижает достоверность полученных результатов. Методики in vivo лишены вышеперечисленных недостатков, но, в свою очередь, сопряжены с этическими сложностями и финансовыми издержками, связанными с использованием лабораторных животных, а также с высокой погрешностью таких исследований ввиду индивидуальных особенностей макроорганизма, условий содержания животных в экспериментальной лаборатории до и после проведения оперативных вмешательств.
Тем не менее, использование многих критериев гемостатической активности кровоостанавливающих имплантов практически невозможно без использования моделей in vivo. Также при исследовании всякого рода имплан-тов стоит учитывать их биосовместимые свойства (в частности, реакцию тканей на введение
Таблица 2
Сравнительная характеристика распространенных методик исследования свертывающей способности крови и показателей гемостаза
Метод исследования Продолжи- Количество Количество Объем Технические Сумма
тельность оцениваемых и доступность крови для сложности баллов
выполнения параметров реактивов исследования забора крови
Время свертывания 4 3 3 3 3 16
Тромбиновое время 4 3 3 2 3 15
Протромбиновое время 3 2 3 4 3 15
АЧТВ/АПТВ 3 3 2 3 3 14
Продолжительность 5 4 1 4 1 15
кровотечения
Время ретракции 5 2 1 4 3 15
кровяного сгустка
Определение 4 2 1 3 4 14
активности факторов
свертывания
Определение маркеров 4 3 3 1 2 13
фибринолиза
Определение маркеров 2 4 4 2 3 15
внутрисосудистого
свертывания крови
Тромбоэластография 5 4 2 3 4 18
ROTEM 5 5 5 4 1 20
Электрокоагулография 5 4 4 4 1 18
Оценка 3 2 2 3 4 14
функционального
состояния системы
гемостаза
I ЭТАП (in vitro)
I [fn b: i k plnl I1H1 OhM: ikOlc^OeaiiHe (кмыиоТО M>mi "ill e nj ;kj< ULpii.4cli [Эньлы* зщж iipi'dupj rup-'LpcaL i a.1 HHCijiiili rup
Эемоетаттрчсекая лктлвность Фшчш» чплипчп'ик рр ннме клинически значимые СВОЙСГВа
Шняммн"
- Иречя свертыпаршя - ПрОТ рсШбИШипи: К|Ч'1|| ■ АЧТВУАПТВ, - Колррчсство тромбоцнтол кроврр - Маркеры фиГррршолиэа - ^L'VIChipiUHLUribM[hLr 4JLKJ IH lll]ll[Lr (iktîmh ггностазз - Гидрофильность - Ги грпекппнч мость - [ILN .IJ[H J|1^,'J14|;|J| LUChCcHÎlHli [h ■ Адсчрбционнач СВКОбнип - Деформаци ч при растягксррни, продавлррвапин и сжатии - Деграданил
'■fi iijin'jrihji '
- КЛОТТРРН I4ipi jf ITCTN
- Тромбозпастотрафля ■ROTEM
!к"гшт,1Н1гя образцов {по ГОСТам дл н иалелиЛ меди пинского назначении л с
u*."ihi.u..k>ii;iinil-m .niuipi. ких mcthIjIiik) ил:
- l>KCin'pil>ll.LIITlltllMI СТС11Л11
- [uipuniltll H1UIIIH1I
11 ЭТАП (in vivo)
[ ly il-: il уечнпл! h s oÉrnpojtt (KfflHhrifHH мис.тслнщать lui rcNLii nuuti h кртинпсгешт
I l|l]| HLIIHKlb HÏIUII l[H. ICII.ll 1ЖЛЧН11 П >KLII«|7IIMUII Т11Л hll MX J LIII1IL I n.'ini ll.l .111 n]IL
I ] |Ч>Д<Ж* И 1 L'Jl M1LIC ■ h K[4441Tf4(|IHIl
Mlulvi и pim .ниш |р;ич|ы npmna
t riC IJIL.ll.PIHlii Lhim-MKIIM ИПШ II .lillH'pillt'IlLIU
РГСТеЧСЛРГЯ крови И ! ЧОЛеЛИрО|ЦН|НГИН p.lHM
OfrtiiM крчголотерк
Моделирован ле травмы п&ренх иматозного орина с определением разннпы к мао;« nepeiuLîcviHoro или |емоСтлти ч«ктч материала цис-кг операции (метод E. M. JJeenrï)
III ЭТАП (in vivo)
JU.IbC 11 Т/ЧЖ0ЯЛ1 ЗГрОИЦЧЮНМб iKAllL'pHM^in J ]H4'l|f,lUlilTb ЧЛНЛШ ММММШШ LHhlILIli^ IUMIIIJ ÛliHWrpi.iaïUlH. rkJILLTVKI CÎ1K4CÎTII4HK ТЬ при llxlll^ ll.LOIlilllir ШПйХМ II 1КСПС|Н1Ч?11Т^:||.111ЛХНнЛ^и]11ЛН Il i^p.l ГЧЛ 'l'pL'.k' ' li 'H 4 ll'lilll ШК
Мл IlICCLyjCMULH^I 111IIV tnilfcuill J
жгргерпментачьнмх oiipa uiîhl Показатели '
- Кожнеттргцпя
- Эластичность
- Упругое ть
' Счл* idrtjHH ■ Фра гмигганрря
- Утолщение
Меривши™1
- Ml ГОД >kUIC[>l ли* оценок
MjK|7llL-K................
ЮКСНЙШЛ 1М1П1Й
Показатели *
■ Ямращсррнист ерглечночч процесса
- Наличие Ji. lH отсутствие
- Наличие нлн отсутствие признаков восоаления h Гнркпшшл нплпетн
Модели рорияне травм w с|;|]пилх1смл пзмнеинп [hpnuiv. орцчрка il ччешиш: на рл <игч<ри\ сроках эксперимента методами:
- Аутопсии
* î^çiariapy том и н
- Контрольной диагностической лапароскорши
M и кр<н:я(>| i k'-it'L кп^1 изикннл тканей
Показатели'
ошпнпщк Морф4Н£ТрНЧССКН4; -ТЬпцш восррл ли тельной
капсулы - КлСТсУШМЙ LtjLuii гмррлли™Н>ИО№ ннфлльтрата -11,1.41-icL пня клеточные л
L ipVkCypilllIX L*L1131 Ll I ^
ШрснХНиатояввго органа Методики *
- СвстоыяУллек трлн н ая
kl лр- ниды ми крешхеншне
ИКШИПЮШ
препаратов
- Гнстсг- /шшунннничнм ИСОКАОНИМ
* Нее нпкааатсир ч методики ран»ир(Ч1анр< nu мерс yiмрпргич часто™ us р[трк1л!^и1вания г ррсспедованляк
Рис. Алгоритм выбора методик исследования эффективности аппликационных кровоостанавливающих средств для оперативных вмешательств на паренхиматозных органах (разработан коллективом авторов — Липатов В.А., Лазаренко С.В., Сотников К.А., Северинов Д.А., Ершов М.П.).
в полости организма изделий медицинского назначения с целью остановки или профилактики внутрибрюшного кровотечения).
Заключение
По нашему мнению, следует придерживаться следующей последовательности (рис.) в исследовании гемостатической активности кровоостанавливающих средств: в первую очередь провести скрининг образцов с помощью методик in vitro, для того чтобы убедиться в наличии и выраженности гемостатических свойств кровоостанавливающих имплантов. Далее, в остром опыте, важно оценить эффективность гемостатического действия тестируемых образцов посредством проведения острого эксперимента на лабораторных животных. В качестве заключительного этапа мы рассматриваем метод хирургического эксперимента (хронический опыт) in vivo, по результатам которого делают заключение о безопасности и тканевой совместимости изучаемых гемостатиков.
Исходя из этого, можно сделать вывод о том, что исследование эффективности и безопасности применения кровоостанавливающих имплантов необходимо проводить, основываясь на комплексном подходе, последовательно (этапно) используя различные методики (как in vitro, так и in vivo).
ЛИТЕРАТУРА
1. Mаховский ВВ. Состояние проблемы и пути оптимизации органосохраняющей тактики в хирургии селезенки. Вопр Реконструкт и Пласт Хирургии. 2014;17(З):42-55.
2. Жаворонок ИС, Кондратенко ГГ, Гапанович ВН, Есепкин Aß, Карман ДД. Остановка паренхиматозного кровотечения из печени с помощью ге-мостатического средства на основе неорганических солей. Новости Хирургии. 2016;24(4):361-67. doi: 10.1S4S4/2305-0047.2016.4.361.
3. Кобелевская НВ. Современные аспекты лекарственной гемостатической терапии. Вестн Последи-плом Мед Образования. 2014;(З):5-9.
4. Чередников ЕФ, Кашурникова MA, Романцов MH, Баранников СВ, Болховитинов AE, Гапонен-ков ДГ, Любимов ПЮ. Экспериментальное изучение новых средств местного гемостаза в лечении язвенных кровотечений. Науч-Мед Вестн Центрального Черноземья. 2016;(65):27-ЗЗ.
5. Нешина E^ Скворцова РГ, Кузьменко ВВ. Система гемостаза (вопросы и ответы). 2-е изд. Иркутск, РФ: РИО ИГИУВа; 2011. 4S с.
6. Schick KS, Fertmann JM, Jauch KW, Hoffmann JN. Prothrombin complex concentrate in surgical patients: retrospective evaluation of vitamin K antagonist reversal and treatment of severe bleeding. Crit Care. 2009;13(6):R191. doi: 10.11S6/ccS1S6.
7. Samudrala S. Topical hemostatic agents in surgery: a surgeon's perspective. AORN J. 200S Sep;SS(3):S2-11. doi: 10.1016/S0001-2092(0S)005S6-3.
8. Bechstein WO, Strey C. Local and systemic hemo-stasis in surgery. Chirug 2007 Feb;78(2):95-96, 98100. [Article in German]
9. Masci E, Santoleri L, Belloni F, Bottero L, Stefanini P, Faillace G, Gianbattista B, Montinaro C, Mancini L, Longoni M. Topical hemostatic agents in surgical practice. Transfus Apher Sci. 2011 Dec;45( Is 3):305-11. https://doi.org/10.10167j.transci.2011.10.013.
10. Recinos G, Inaba K, Dubose J, Demetriades D, Rhee P. Local and systemic hemostatics in trauma: a review. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008 Jul;14(3):175-81.
11. Takacs I, Wegmann J, Horvath S, Ferencz A, Ferencz S, Javor S, Odermatt E, Roth E, Weber G. Efficacy of different hemostatic devices for severe liver bleeding: a randomized controlled animal study. Surg Innov. 2010 Dec;17(4):346-52. doi: 10.1177/1553350610384405.
12. Lang H, Mouracade P, Gimel P, Bernhard JC, Pignot G, Zini L, Crepel M, Rigaud J, Salomon L, Bellec L, Vaessen C, Roupret M, Jung JL, Mourey E, Martin X, Bigot P, Bruyère F, Berger J, Ansieau JP, Salome F, Hubert J, Pfister C, Trifard F, Gigante M, Baumert H, MËjean A, Patard JJ. National prospective study on the use of local haemostatic agents during partial nephrectomy. BJUInt. 2014 May;113(5b):E56-61. doi: 10.1111/bju.12397.
13. Darlington A, Ferreiro JL, Ueno M, Suzuki Y, Desai B, Capranzano P, Capodanno D, Tello-Mon-toliu A, Bass TA, Nahman Ns, Angiolillo DJ. Haemostatic profiles assessed by thromboelastography in patients with end-stage renal disease. Thromb Haemost. 2011 Jul;106(1):67-74. doi: 10.1160/TH10-12-0785.
14. Lawson JH, Michael PM. Challenges for providing effective hemostasis in surgery and trauma. Semin Hematol. 2004 Jan;41(1):55-64. doi: http://dx.doi. org/10.1053/j.seminhematol.2003.11.012.
15. Seegers WH, ed. Blood clotting enzymology. 1th ed. US: Academic Press; 2013. 628 p.
16. Исраелян ЛА, Лубнин АЮ, Громова ВВ, Имаев АА, Шмигельский АВ, Степаненко АЮ. Тромбо-эластография как метод предоперационного скрининга состояния системы гемостаза у нейрохирургических больных. Анестезиология и Реаниматология. 2009;(3):24-30.
17. Нетяга АА, Майстренко АН, Бежин АИ, Липатов ВА, Чижиков ГМ, Семенихина ЛВ, Гомон МС, Бобровская ЕА. Способ сравнительной оценки ге-мостатических свойств хирургических материалов. Патент Рос Федерации 2373532. 20.11.09.
18. Чижиков ГМ, Бежин АИ, Иванов АВ, Майстренко АН, Липатов ВА, Нетяга АА, Жуковский ВА. Экспериментальное изучение новых средств местного гемостаза в хирургии печени и селезенки. Курск Науч-Практ Вестн «Человек и его Здоровье». 2011;(1):19-25.
19. Таркова АР, Чернявский АМ, Морозов СВ, Григорьев ИА, Ткачева НИ, Родионов ВИ. Гемо-статический материал местного действия на основе окисленной целлюлозы. Сиб Науч Медй Журн. 2015;35(2):11-15.
20. Абзаева КА, Зеленков ЛЕ. Современные локальные гемостатики и уникальные представители их нового поколения. Изв Акад Наук. 2015; (6):1233-39.
21. Shi X, Fang Q, Ding M, Wu J, Ye F, Lv Z, Jin J. Microspheres of carboxymethyl chitosan, sodium alginate and collagen for a novel hemostatic in vitro
study. J Biomater Appl. 2016 Feb;30(7):1092-102. doi: 10.1177/0885328215618354.
22. Тютрин ИИ, Паршин АН, Пчелинцев ОЮ. Способ оценки функционального состояния системы гемостаза. Патент Рос Федерации 5062553/14. 06.27.1996.
23. Гриневич ТН, Наумов АВ, Лелевич СВ. Ротационная тромбоэластометрия (ROTEM). Журн ГрГМУ. 2010;(1):7-9.
24. Гриневич ТН. Ротационная тромбоэластоме-трия Rotem как новый перспективный метод оценки системы гемостаза у пациентов травматологического профиля. Новости Хирургии. 2010;18(2):115-22.
25. Варданян АВ, Ройтман ЕВ, Мумладзе РБ, Марков ИН, Малишава НВ. Диагностика нарушений гемостаза для прогнозирования и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Бюл На-учн Центра Сердеч-Сосуд Хирургии им АН Бакулева РАМН. Сердеч-Сосуд Заболевания. 2007;8(2):5-13.
26. Kheirabadi BS, Sieber J, Bukhari T, Rudnicka K, Murcin LA, Tuthill D. High-pressure fibrin sealant foam: an effective hemostatic agent for treating severe parenchymal hemorrhage. J Surg Res. 2008 Jan;144(1):145-50. doi: http://dx.doi.org/10.1016/). jss.2007.02.012.
27. Межнева ВВ, Самсонова НН, Плющ МГ, Ко-става ВТ. Экспериментальные исследования гемо-статической активности жидких кровоостанавливающих средств. Бюл Научн Центра Сердеч-Сосуд Хирургии им АН Бакулева РАМН. Сердеч-Сосуд Заболевания. 2007;8(2):71-75.
28. Адамян АА, Глянцев СП, Кашперский ЮП, Макаров ВА, Тимин ЕН. Способ выявления и сравнительной оценки гемостатической активно -сти кровоостанавливающих матричных препаратов местного действия. Патент Рос Федерации 2127428. 03.10.1999.
29. Kim SH, Yoon HS, In CH, Kim KS. Efficacy evaluation of SurgiGuard® in partially hepatecto-mized pigs. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2016 Aug;20(3):102-9. doi: 10.14701/kjhbps.2016.20.3.102.
30. Baker-Groberg SM, Phillips KG, McCarty OJ. Quantification of volume, mass, and density of thrombus formation using brightfield and differential interference contrast microscopy. J Biomed Opt. 2013 Jan;18(1):16014. doi: 10.1117/1.JB0.18.1.016014.
31. Öllinger R, Mihaljevic AL, Schuhmacher C, Bek-tas H, Vondran F, Kleine M, Sainz-Barriga M, Weiss S, Knebel P, Pratschke J, Troisi RI. A multicentre, randomized clinical trial comparing the Veriset haemostatic patch with fibrin sealant for the management of bleeding during hepatic surgery. HPB (Oxford). 2013 Jul;15(7):548-58. doi: 10.1111/hpb.12009.
32. Сафронова ЕЮ, Нюшко КМ, Алексеев БЯ, Калпинский АС, Поляков ВА, Каприн АД. Способы осуществления гемостаза при выполнении резекции почки. Исследование и Практика в Медицине — Researchn Practical Medicine Journal 2016;3(1):58-65. doi: 10.17709/2409-2231-2016-3-1-8.
33. Герасимов ДА, Новикова НВ, Липатов ВА, Тельнов АН. Экспериментальная оценка динамики и степени биодеградации новых образцов кровоостанавливающих имплантатов на основе карбоксиме-тилцеллюлозы. Забайкал Мед Вестн. 2016;(1):81-85.
34. Matonick JP, Hammond J. Hemostatic efficacy of EVARREST, Fibrin Sealant Patch vs. Ta-choSil® in a heparinized swine spleen incision model. J Invest Surg. 2014 Dec;27(6):360-5. doi:
10.3109/08941939.2014.941444.
35. Константинова ЮЕ, Абросимова НВ, Сотников КА, Липатов ВА. Показатели кровоостанавливающей активности губок на основе карбоксиме-тилцеллюлозы. Здоровье и Образование в XXI веке. 2016;18(1): 142-44.
36. Charlesworth TM, Agthe P, Moores A, Anderson DM. The use of haemostatic gelatin sponges in veterinary surgery. J Small Anim Pract. 2012 Jan; 53(1):51-56. doi: 10.1111/j.1748-5827.2011.01162.x.
37. Горский ВА, Фаллер АП, Ованесян ЭР, Ан-дрейцев ИЛ, Белоус ГГ, Суходулов AM. Гемо-статические возможности препарата «ТахоКомб». Альм Клин Медицины. 1999;(2):129-34.
38. Zacharoulis D, Lazoura O, Sioka E, Tzovaras G, Rountas C, Spiropoulos S, Zahari E, Chatzitheofilou C. Radiofrequency-assisted hemostasis in a trauma model: a new indication for a bipolar device. J Lapa-roendosc Adv Surg Tech A. 2010 Jun;20(5):421-26. doi: 10.1089/lap.2009.0324.
39. Simo KA, Hanna EM, Imagawa DK, Iannit-ti DA. Hemostatic Agents in Hepatobiliary and Pancreas Surgery: A Review of the Literature and Critical Evaluation of a Novel Carrier-Bound Fibrin Sealant (TachoSil). ISRN Surg. 2012;2012:729086. doi: 10.5402/2012/729086.
40. Белозерская ГГ, Макаров ВА, Абоянц РК, Ма-лыхина ЛС. Аппликационное средство гемостаза при капиллярнопаренхиматозном кровотечении. Хирургия Журн им НИПирогова. 2004;(9):55-59.
41. Polidoro DP, Kass PH. Evaluation of a gelatin matrix as a topical hemostatic agent for hepatic bleeding in the dog. J Am Anim Hosp Assoc. 2013 Sep-0ct;49(5):308-17. doi: 10.5326/JAAHA-MS-5927.
42. Кудло ВВ, Киселевский ЮМ. Изменения показателей биохимического анализа крови при закрытии раны печени сальником, ТахоКомбом и Фторопластом-4 в эксперименте. Журн ГрГМУ. 2016;(2):50-54.
43. Малков ИС, Коробков ВН, Филиппов ВА. Хирургическая тактика при травмах селезенки. Educatio. 2015;(6):127-30.
44. Петлах ВИ. Роль местных гемостатиков при оказании хирургической помощи больным и пораженным. Гл врач Юга России. 2014;(5):12-13.
45. Dutton RP. Haemostatic resuscitation. Br J An-aesth. 2012; 109 (Suppl_1):i39-i46. doi: https://doi. org/10.1093/bja/aes389.
46. Qiu Y, Zhu YY, Yan YJ, Chen N, Chen ZL. Study on preparation of fibrinogen-loaded poly (L-lac-tic) acid nano-fabrics and its haemostatic performance in swine traumatic haemorrhage models. Blood Co-agul Fibrinolysis. 2014 Jul;25(5):486-91. doi: 10.1097/ MBC.0000000000000090.
47. Pusateri AE, Modrow HE, Harris RA, Holcomb JB, Hess JR, Mosebar RH, Reid TJ, Nelson JH, Goodwin CW Jr, Fitzpatrick GM, McManus AT, Zolock DT, Sondeen JL, Cornum RL, Martinez RS. Advanced hemostatic dressing development program: animal model selection criteria and results of a study of nine hemostatic dressings in a model of severe large venous hemorrhage and hepatic injury in Swine. J Trauma. 2003 Sep;55(3):518-26.
48. Siemer S, Lahme S, Altziebler S, Machtens S, Strohmaier W, Wechsel HW, Goebell P, Schmeller N, Oberneder R, Stolzenburg JU, Becker H, Lüftenegger W, Tetens V, Van Poppel H. Efficacy and safety of TachoSil as haemostatic treatment versus standard suturing
in kidney tumour resection: a randomised prospective study. Eur Urol. 2007 Oct;52(4):1156-63. 59. Андреев АИ, Ибрагимов РА, Кузнецов МВ, Фатыхов АМ, Анисимов АЮ. Опыт клинического применения гемостатического средства «Гемо-блок» в хирургической практике. Казан Мед Журн. 2015;96(3):451-55. doi: 10.17750/KMJ2015-451. 50. Масляков ВВ, Ермилов ПВ, Поляков АВ. Виды операция на селезенке при ее травме. Успехи Соврем Естествознания. 2012;(7):29-35.
REFERENCES
1.Makhovsky VV. State of the problem and ways to optimize organ- preserving surgery tactics in spleen. Vopr Rekonstrukt i Plast Khirurgii. 2014;17(3):42-55. (in Russ.)
2. Zhavoronok IS, Kondratenko GG, Gapanovich VN, Esepkin AV, Karman AD. The arrest of bleeding from the liver parenchyma by using an inorganic hemostatic agents. Novosti Khirurgii. 2016;24(4):361-67. doi: 10.18484/2305-0047.2016.4.361.(in Russ.)
3. Kobelevskaia NV. Sovremennye aspekty lekarstven-noi gemostaticheskoi terapii. Vestn Poslediplom Med Obrazovaniia. 2014;(3):5-9. (in Russ.)
4. Cherednikov EF, Kashurnikova MA, Romantsov MN, Barannikov SV, Bolkhovitinov AE, Gaponen-kov DG, Liubimov P.Iu. Eksperimental'noe izuche-nie novykh sredstv mestnogo gemostaza v lechenii iazvennykh krovotechenii. Nauch-Med Vestn Tsentral Chernozem'ia. 2016;(65):27-33. (in Russ.)
5. Neshina EI, Skvortsova RG, Kuz'menko VV. Sistema gemostaza (voprosy i otvety). 2-e izd. Irkutsk, RF: RIO IGIUVa; 2011. 48 p..(in Russ.)
6. Schick KS, Fertmann JM, Jauch KW, Hoffmann JN. Prothrombin complex concentrate in surgical patients: retrospective evaluation of vitamin K antagonist reversal and treatment of severe bleeding. Crit Care. 2009;13(6):R191. doi: 10.1186/cc8186.
7. Samudrala S. Topical hemostatic agents in surgery: a surgeon's perspective. AORN J. 2008 Sep;88(3):S2-11. doi: 10.1016/S0001-2092(08)00586-3.
8. Bechstein WO, Strey C. Local and systemic hemo-stasis in surgery. Chirurg. 2007 Feb;78(2):95-6, 98-100. [Article in German]
9. Masci E, Santoleri L, Belloni F, Bottero L, Stefanini P, Faillace G, Gianbattista B, Montinaro C, Mancini L, Longoni M. Topical hemostatic agents in surgical practice. Transfas Apher Sci. 2011 Dec;45( Is 3):305-11. https://doi.org/10.1016/j.transci.2011.10.013
10. Recinos G, Inaba K, Dubose J, Demetriades D, Rhee P. Local and systemic hemostatics in trauma: a review. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008 Jul;14(3):175-81.
11. Takacs I, Wegmann J, Horvath S, Ferencz A, Ferencz S, Javor S, Odermatt E, Roth E, Weber G. Efficacy of different hemostatic devices for severe liver bleeding: a randomized controlled animal study. Surg Innov. 2010 Dec;17(4):346-52. doi: 10.1177/1553350610384405.
12. Lang H, Mouracade P, Gimel P, Bernhard JC, Pignot G, Zini L, Crepel M, Rigaud J, Salomon L, Bellec L, Vaessen C, Roupret M, Jung JL, Mourey E, Martin X, Bigot P, Bruyère F, Berger J, Ansieau JP, Salome F, Hubert J, Pfister C, Trifard F, Gigante M, Baumert H, MËjean A, Patard JJ. National prospective study on the use of local haemostatic agents during partial nephrectomy. BJUInt. 2014 May;113(5b):E56-61.
doi: 10.1111/bju.12397.
13. Darlington A, Ferreiro JL, Ueno M, Suzuki Y, Desai B, Capranzano P, Capodanno D, Tello-Mon-toliu A, Bass TA, Nahman NS, Angiolillo DJ. Haemostatic profiles assessed by thromboelastography in patients with end-stage renal disease. Thromb Haemost. 2011 Jul;106(1):67-74. doi: 10.1160/TH10-12-0785.
14. Lawson JH, Michael PM. Challenges for providing effective hemostasis in surgery and trauma. Semin Hematol. 2004 Jan;41(1):55-64. doi: http://dx.doi. org/10.1053/j.seminhematol.2003.11.012.
15. Seegers WH, ed. Blood clotting enzymology. 1th ed. US: Academic Press; 2013. 628 p.
16. Israelyan LA, Lubnin AYu, Gromova VV, Imayev AA, Shmigelsky AV, Stepanenko AYu. Thromboelas-tography as a method for preoperative screening for the hemostatic system in neurosurgical patients. Anes-teziologiia i Reanimatologiia. 2009;(3):24-30. (in Russ.)
17. Netiaga AA, Maistrenko AN, Bezhin AI, Lipatov VA, Chizhikov GM, Semenikhina LV, Gomon MS, Bobrovskaia EA. Sposob sravnitel'noi otsenki gemo-staticheskikh svoistv khirurgicheskikh materialov. Patent Ros Federatsii 2373532. 20.11.09. (in Russ.)
18. Chizhikov GM, Bezhin AI, Ivanov AV, Mayst-renko AN, Lipatov VA, Netyaga AA, Zhukovsky VA. Experimental study of new drugs of local hemostasis in surgery of liver and spleen. Kursk Nauch-Prakt Vestn "Chelovek i ego Zdorove". 2011;(1):19-25.(in Russ.)
19. Tarkova AR, Chernyavskiy Am, Morozov SV, Grigor'ev IA, Tkacheva NI, Rodionov VI. Local he-mostatic agent based on oxidized cellulose. Sib Nauch Med Zhurn. 2015;35(2):11-15. (in Russ.)
20. Abzaeva KA, Zelenkov LE. Modern topical hemostatic agents and unique representatives of their new generation. Izv Akad Nauk. 2015;(6):1233-39. (in Russ.)
21. Shi X, Fang Q, Ding M, Wu J, Ye F, Lv Z, Jin J. Microspheres of carboxymethyl chitosan, sodium alginate and collagen for a novel hemostatic in vitro study. JBiomater Appl. 2016 Feb; 30 (7):1092-102. doi: 10.1177/0885328215618354.
22. Tiutrin II, Parshin AN, Pchelintsev OIu. Sposob otsenki funktsional'nogo sostoianiia sistemy gemostaza. Patent Ros Federatsii 5062553/14. 06.27.1996. (in Russ.)
23. Grinevich TN, Naumov AV, Lelevich SV. Rotary thromboelastometry (ROTEM). Zhurn GrGMU. 2010;(1):7-9. (in Russ.)
24. Grinevich TN. Rotation thromboelastometry Rotem as a new perspective method of the hemostasis system evaluation in patients of the traumatological profile. Novosti Khirurgii. 2010;18(2):115-22. (in Russ.)
25. Vardanian AV, Roitman EV, Mumladze RB, Markov IN, Malishava NV. Diagnostika narushenii ge-mostaza dlia prognozirovaniia i profilaktiki venoznykh tromboembolicheskikh oslozhnenii. Biul Nauchn Tsen-tra Serdech-Sosud Khirurgii im AN Bakuleva RAMN. Serdech-Sosud Zabolevaniia. 2007;8(2):5-13. (in Russ.)
26. Kheirabadi BS, Sieber J, Bukhari T, Rudnicka K, Murcin LA, Tuthill D. High-pressure fibrin sealant foam: an effective hemostatic agent for treating severe parenchymal hemorrhage. J Surg Res. 2008 Jan;144(1):145-50. doi: http://dx.doi.org/10.1016/). jss.2007.02.012.
27. Mezhneva VV, Samsonova NN, Pliushch MG, Kostava VT. Eksperimental'nye issledovaniia gemo-staticheskoi aktivnosti zhidkikh krovoostanavlivaiush-chikh sredstv. Biul Nauchn Tsentra Serdech-Sosud Kh-irurgii im AN Bakuleva RAMN. Serdech-Sosud Zaboleva-niia. 2007;8(2):71-75. (in Russ.)
28. Adamian AA, Gliantsev SP, Kashperskii IuP, Ma-karov VA, Timin EN. Sposob vyiavleniia i sravnitel'noi otsenki gemostaticheskoi aktivnosti krovoostanavlivai-ushchikh matrichnykh preparatov mestnogo deistviia. Patent Ros Federatsii 2127428. 03.10.1999. (in Russ.) 28. Kim SH, Yoon HS, In CH, Kim KS. Efficacy evaluation of SurgiGuard® in partially hepatectomized pigs. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2016 Aug;20(3):102-9. doi: 10.14701/kjhbps.2016.20.3.102.
30. Baker-Groberg SM, Phillips KG, McCarty OJ. Quantification of volume, mass, and density of thrombus formation using brightfield and differential interference contrast microscopy. J Biomed Opt. 2013 Jan;18(1):16014. doi: 10.1117/1.JBO.18.1.016014.
31. Öllinger R, Mihaljevic AL, Schuhmacher C, Bek-tas H, Vondran F, Kleine M, Sainz-Barriga M, Weiss S, Knebel P, Pratschke J, Troisi RI. A multicentre, randomized clinical trial comparing the Veriset haemostatic patch with fibrin sealant for the management of bleeding during hepatic surgery. HPB (Oxford). 2013 Jul;15(7):548-58. doi: 10.1111/hpb.12009.
32. Safronova EIu, Niushko KM, Alekseev BIa, Kal-pinskii AS, Poliakov VA, Kaprin AD. Sposoby osu-shchestvleniia gemostaza pri vypolnenii rezektsii poch-ki. Researchn Practical Medicine Journal. 2016;3(1):58-65. doi: 10.17709/2409-2231-2016-3-1-8. (in Russ.) 32. Gerasimov DA, Novikova NV, Lipatov VA, Tel'nov AN. Eksperimental'naia otsenka dinamiki i stepeni biodegradatsii novykh obraztsov krovoostanavli-vaiushchikh implantatov na osnove karboksimetiltsel-liulozy. ZabaikalMed Vestn. 2016;(1):81-85. (in Russ.)
34. Matonick JP, Hammond J. Hemostatic efficacy of EVARREST, Fibrin Sealant Patch vs. Ta-choSil® in a heparinized swine spleen incision model. J Invest Surg. 2014 Dec; 27 (6):360-65. doi: 10.3109/08941939.2014.941444.
35. Konstantinova YE, Abrosimova NV, Sotnikov KA, Lipatov VA. The indices of haemostatic activity of applicative hemostatic sponges made on the base of carboxymethylcellulose. Zdorov'e i Obrazovanie v XXI veke. 2016;18(1): 142-44. (in Russ.)
36. Charlesworth TM, Agthe P, Moores A, Anderson DM. The use of haemostatic gelatin sponges in veterinary surgery. J Small Anim Pract. 2012 Jan; 53(1):51-56. doi: 10.1111/j.1748-5827.2011.01162.x.
37. Gorskii VA, Faller AP, Ovanesian ER, Andreitsev IL, Belous GG, Sukhodulov AM. Gemostaticheskie vozmozhnosti preparata «TakhoKomb». Alm Klin Meditsiny. 1999;(2):129-34. (in Russ.)
38. Zacharoulis D, Lazoura O, Sioka E, Tzovaras G, Rountas C, Spiropoulos S, Zahari E, Chatzitheofilou C. Radiofrequency-assisted hemostasis in a trauma model: a new indication for a bipolar device. J Lapa-roendosc Adv Surg Tech A. 2010 Jun;20(5):421-6. doi: 10.1089/lap.2009.0324.
39. Simo KA, Hanna EM, Imagawa DK, Iannit-Адрес для корреспонденции
305004, Российская Федерация, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3, Курский государственный медицинский университет, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии тел. моб.: +7 903 870-89-83, e-mail: [email protected], Липатов Вячеслав Александрович
ti DA. Hemostatic Agents in Hepatobiliary and Pancreas Surgery: A Review of the Literature and Critical Evaluation of a Novel Carrier-Bound Fibrin Sealant (TachoSil). ISRN Surg. 2012;2012: 729086. doi: 10.5402/2012/729086.
40. Belozerskaya GG, Makarov VA, Aboyants RK, Malykhina LS. Applicator means hemostasis in cap-illary-parenchymalhemorrhage. Khirurgiia Zhurn im NI Pirogova. 2004;(9):55-59. (in Russ.)
41. Polidoro DP, Kass PH. Evaluation of a gelatin matrix as a topical hemostatic agent for hepatic bleeding in the dog. J Am Anim Hosp Assoc. 2013 Sep-0ct;49(5):308-17. doi: 10.5326/JAAHA-MS-5927.
42. Kudlo VV, Kiselevskii IuM. Izmeneniia pokazatelei biokhimicheskogo analiza krovi pri zakrytii rany pecheni sal'nikom, TakhoKombom i Ftoroplastom-4 v eksperi-mente. Zhurn GrGMU. 2016;(2):50-54. (in Russ.)
43. Malkov IS, Korobkov VN, Filippov VA. Khirur-gicheskaia taktika pri travmakh selezenki. Educatio. 2015;(6):127-30. (in Russ.)
44. Petlakh VI. Rol' mestnykh gemostatikov pri oka-zanii khirurgicheskoi pomoshchi bol'nym i porazhen-nym. Gl Vrach Iuga Rossii. 2014;(5):12-13. (in Russ.)
45. Dutton RP. Haemostatic resuscitation. Br J An-aesth. 2012; 109 (Suppl_1):i39-i46. doi: https://doi. org/10.1093/bja/aes389.
46. Qiu Y, Zhu YY, Yan YJ, Chen N, Chen ZL. Study on preparation of fibrinogen-loaded poly (L-lactic) acid nano-fabrics and its haemostatic performance in swine traumatic haemorrhage models. Blood Coagul Fibrin. 2014 Jul;25(5):486-91. doi: 10.1097/ MBC.0000000000000090.
47. Pusateri AE, Modrow HE, Harris RA, Holcomb JB, Hess JR, Mosebar RH, Reid TJ, Nelson JH, Goodwin CW Jr, Fitzpatrick GM, McManus AT, Zolock DT, Sondeen JL, Cornum RL, Martinez RS. Advanced hemostatic dressing development program: animal model selection criteria and results of a study of nine hemostatic dressings in a model of severe large venous hemorrhage and hepatic injury in Swine. J Trauma. 2003 Sep;55(3):518-26.
48. Siemer S, Lahme S, Altziebler S, Machtens S, Strohmaier W, Wechsel HW, Goebell P, Schmeller N, Oberneder R, Stolzenburg JU, Becker H, Lüftenegger W, Tetens V, Van Poppel H. Efficacy and safety of Ta-choSil as haemostatic treatment versus standard suturing in kidney tumour resection: a randomised prospective study. Eur Urol. 2007 0ct;52(4):1156-63.
49. Andreev AI, Ibragimov RA, Kuznetsov MV, Fatykhov AM, Anisimov AYu. Clinical experience of using «Haemoblock» hemostatic solution in surgical practice. Kazan Med Zhurn. 2015;96(3):451-55. doi: 10.17750/KMJ2015-451. (in Russ.)
50. Maslyakov VV, Yermilov PV, Polaykov AV. Kinds of operations on the spleen at its trauma. Uspe-khi Sovrem Estestvoznaniia. 2012;(7):29-35. (in Russ.)
Address for correspondence
305004, The Russian Federation, Kursk, Karl Marks Str., 3, Kursk State Medical University, Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy Tel. mobile: +7 903 870-89-83, e-mail: [email protected], Lipatov Viacheslav A.
Сведения об авторах
Липатов Вячеслав Александрович, д.м.н., доцент, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, Курский государственный медицинский университет. http://orcid.org/0000-0001-6121-7412 Лазаренко Сергей Викторович, к.м.н., ассистент кафедры онкологии, Курский государственный медицинский университет. http://orcid.org/0000-0002-7200-4508 Сотников Константин Александрович, заведующий кабинетом учета и медицинской статистики, врач-рентгенолог, Городская Клиническая Больница №1. http://orcid.org/0000-0001-8162-5448 Северинов Дмитрий Андреевич, студент, Курский государственный медицинский университет. http:// orcid.org/0000-0003-4460-1353
Ершов Михаил Павлович, студент, Курский государственный медицинский университет. http://orcid.org/0000-0002-1747-4689
Information about the authors
Lipatov Viacheslav A., MD, Ass. Professor, Professor of the Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy, Kursk State Medical University, Kursk, Russian Federation.
http://orcid.org/0000-0001-6121-7412 Lazarenko Sergej V., PhD, Assistant of the Oncology Department, Kursk State Medical University, Kursk, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0002-7200-4508 Sotnikov Konstantin A., Head of the Cabinet of Accounting and Medical Statistics, Radiologist, City Clinical Hospital №1, Kursk, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0001-8162-5448 Severinov Dmitriy A., Student, Kursk State Medical University, Kursk, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0003-4460-1353 Ershov Mixail P., Student, Kursk State Medical University, Kursk, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0002-1747-4689
Информация о статье
Поступила 28 января 2017 г. Принята в печать 27 апреля 2017 г. Доступна на сайте 5 февраля 2018 г.
Article history
Arrived 28 January 2017 Accepted for publication 27 April 2017 Available online 5 February 2018
