CC BY
1
Для цитирования: Федотов Д.А. К вопросу о финансовом обеспечении полномочий регионов в сфере льготного лекарственного обеспечения // Управление в современных системах. 2024. №3. С.22-32.
DOI: 10.24412/2311-1313-43-22-32 УДК 336.1
ББК 65.261.5 JEL: Ш2
К ВОПРОСУ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПОЛНОМОЧИЙ РЕГИОНОВ В СФЕРЕ ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Федотов Д.А.1, Правительство Челябинской области
Аннотация
В статье затрагиваются основные проблемы финансового обеспечения обязательств субъектов Российской Федерации в области льготного предоставления лекарственных препаратов отдельным категориям граждан. Отдельное внимание уделяется случаям дублирования расходов на федеральном и региональном уровне, а также причинам недостатка субвенции, выделяемой из федерального бюджета регионам в целях реализации переданных полномочий Российской Федерации в области лекарственного обеспечения федеральных льготников. Автором приводится оценка объемов недопоступления указанной субвенции в зависимости от того или иного этапа ее расчета. Также автором анализируются возможности субъектов Российской Федерации исходя из уровней их бюджетной обеспеченности. Бюджетная дифференциация регионов приводит к неравенству граждан с однотипными заболеваниями, проживающих на разных территориях. Предлагаемые в статье решения призваны улучшить финансовое обеспечение региональных расходов в области здравоохранения и повысить охват льготными лекарствами наиболее нуждающихся пациентов.
Ключевые слова: субвенция, льготное обеспечение лекарственными препаратами, редкие (орфанные) заболевания, бюджетная обеспеченность регионов.
Введение
Одной из целей любого социально ответственного государства является максимизация объемов бесплатной медицинской помощи. От уровня доступности медицинских услуг во многом зависят привлекательность страны для проживания и ее конкурентоспособность в долгосрочной перспективе.
При этом доступность сферы здравоохранения выражается не только в объеме медицинских благ, которые гражданин может себе позволить в зависимости от уровня своего благосостояния, но и в размере медицинской помощи, которую население может получить от государства на безвозмездной основе.
В России одной из базовых гарантий доступной медицинской помощи является льготное обеспечение лекарственными препаратами отдельных категорий граждан. Указанная
1 Федотов Данил Александрович - начальник отдела аналитического обеспечения и взаимодействия с федеральными органами власти Управления по работе с Государственным Советом Российской Федерации Правительства Челябинской области, Россия, 454091, г. Челябинск, ул. Цвиллинга, 27; e-mail: [email protected]; SPIN-код РИНЦ: 2911-6786; Author ID РИНЦ: 993581.
мера поддержки привязывается не только к определенным заболеваниям и перечням лекарственных препаратов, но и к отдельным категориям граждан.
По итогам 2023 года в России каждый пятый (18%) гражданин имел право на льготное лекарственное обеспечение, что составляет более 26,51 млн человек. Однако обратной стороной медали большого числа льготников является снижение реального охвата нуждающихся граждан. Например, в 2023 году 35,8% льготников не смогли реализовать свое право на получение льготных лекарств (39% - в 2022 году)2. При этом те пациенты, которые всё же смогли реализовать свою льготу, зачастую сталкиваются с низким уровнем объема помощи в их общей потребности (в некоторых случаях ей покрывается только 40-50%) [Мещковский, 2015].
В этих условиях появляется необходимость в изучении вопросов финансового обеспечения полномочий государства в области лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.
Теоретический обзор исследуемой проблемы
Учитывая, что данная тематика проходится на стыке нескольких дисциплин (медицина, экономика и право), проблемы льготного лекарственного обеспечения широко рассматриваются в отечественной литературе. При этом если до пандемии, начавшейся в 2020 году, основной фокус исследований был посвящен изучению общего состояния института бесплатной медицинской помощи, то после ее начала, в условиях возросшего дефицита ресурсов в сфере здравоохранения, тематика исследований сместилась в сторону точечного изучения проблемных аспектов финансирования, на уровне отдельных заболеваний и препаратов.
В настоящее время проблемы льготного обеспечения лекарствами с финансово-экономического точки зрения раскрыты в следующих направлениях:
- история вопроса распределения полномочий между Российской Федерации и регионами в плане изучения пробелов при определении зон ответственности регионов [Тельнова, 2021];
- изучение опыта зарубежных стран в области финансирования программных и непрограммных мероприятий по лекарственному обеспечению граждан [Петрухина, Ягудина, Рязанова, Куркин, Первушкин, 2020];
- оценка бюджетных расходов и дефицита региональных бюджетов на лекарственное обеспечение граждан с орфанными заболеваниями [Комаров, Красильникова, Селезнев, 2019];
- анализ бюджетных правоотношений при использовании средств системы обязательного медицинского страхования в целях обеспечения лекарственными препаратами граждан с орфанными заболеваниями [Александрова, Соколов, 2019];
- особенности нормативного регулирования закупки лекарств в рамках программы лечения высокозатратных нозологий [Хабриев, Гречко, Маличенко, 2019];
- опыт централизации закупок лекарственных препаратов на федеральном уровне на примере высокозатратных нозологий [Гаранкина, 2023; Самощенкова, 2023; Захарочкина, 2023; Кондратова, 2023];
1 Ожидаемые результаты развития конкуренции в сфере здравоохранения за 2023 год. [Электронный ресурс]. URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/9766-razvitie-konkurentsii-2023 (дата обращения: 06.07.2024).
2 Пациенты приняли близко к сердцу. [Электронный ресурс]. URL: https://vspru.ru/association/rukovodstvo-vsp/zhulev/2023/09/26092023-patsienty-priniali-blizko-k-serdtsu (дата обращения: 06.07.2024).
- особенности финансового контроля и реализации прокурорского надзора в области обеспечения лекарственными препаратами [Селищева, 2022];
- рассмотрение проблемных аспектов реализации полномочий субъектов РФ на примере отдельных регионов или территорий [Косякова, 2018; Павлюченкова, 2023].
Кроме того, в виду особой важности указанной социальной гарантии периодический финансовый контроль и аудит за институтом обеспечения лекарственными препаратами осуществляет Счетная Палата РФ, Минздрав России, Федеральная антимонопольная служба России, Генеральная прокуратура РФ. Также на ежегодной основе реализуется парламентский контроль со стороны Государственной Думы РФ.
К примеру, в своем апрельском докладе Счетная Палата РФ отметила чрезмерную дифференциацию цен на лекарственные препараты между регионами Крайнего Севера и иными субъектами РФ, что привело к неэффективным закупкам и снижению объема оказываемой помощи1.
Вопросы ценообразования лекарственных препаратов активно рассматриваются Федеральной антимонопольной службой России. Случаи нерыночного ценообразования значительно снижают возможности бюджетов бюджетной системы и приводят к ущемлению прав пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями2.
В целом, большинство органов власти отмечают достаточно большое число накопившихся проблем в части доступности лекарственных препаратов для населения. При этом зачастую указанные проблемы появляются из-за несовершенства финансового механизма.
Однако в отечественной литературе и практике государственных органов проблемы межбюджетных отношений в этой сфере детально не исследовались.
В этой связи, целью настоящего исследования стало изучение вопросов финансового обеспечения полномочий регионов в области льготного лекарственного обеспечения, включая переданных полномочий, и оценка потерь регионов от несовершенного межбюджетного механизма, а также предложение мер по снижению зависимости между обеспеченностью лекарствами и бюджетными возможностями регионов.
Результаты исследования
На данный момент при реализации отдельных полномочий уже продолжительное время фиксируется большое число правовых неопределенностей, ведущих к неэффективности и дублированию при использовании бюджетных ресурсов.
1.Одним из важнейших полномочий и крупнейшим расходным обязательством для бюджетов бюджетной системы является обеспечение лекарственными препаратами (медицинскими изделиями, лечебным питанием) федеральных категорий льготников, перечисленных в статье 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ.
С начала 2005 года по конец 2007 года указанное полномочие осуществлялось, непосредственно, за счет средств федерального бюджета. Это касалось как граждан, которые получали лекарства в натуральной форме (сохранившие свое право на льготу), так и тех, кому
1 Бюллетень Счетной Палаты РФ. Здравоохранение. № 4 (317). 2024. [Электронный ресурс]. URL: https://www.sptulobl.ru/Bul-4-2024.pdf (Дата обращения: 06.07.2024).
2 Основные проблемы лекарственного обеспечения. ФАС России. [Электронный ресурс]. URL: https://fas.gov.ru/netcat_files/File/PROBLEMY%20LEKOBESPEChENIYa-1 %20( 1).pdf (Дата обращения: 06.07.2024).
предоставлялась денежная компенсация вследствие отказа от их получения (отказники). Начиная с 2008 года, Российская Федерация передала субъектам РФ полномочие в части тех, кто сохранил право на льготу, предоставив компенсацию региональным бюджетам в виде субвенции (рисунок 1).
Объем субвенции, млрд рублей (согласно отчетам об исполнении федерального бюджета)
Количество не отказавшихся федеральных льготников, млн человек
60 50 40 30 20 10 0
III
IUI
2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024*
*в соответствии с Федеральным законом от 27.11.2023 г. № 540-ФЗ
5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
включение новых регионов в субвенцию федерального бюджета
2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024
Рисунок 1. Основные показатели субвенции, выделяемой из федерального бюджета региональным бюджетам, на обеспечение граждан льготными лекарствами (медизделиями),
а также лечебным питанием Источник: авторская разработка по данным СФР1, а также федеральным законам и нормативно-правовым актам
Однако недостатки в методике ее расчета приводят к существенному увеличению нагрузки на региональные бюджеты, тем самым нарушая принцип разграничения расходов между федеральным и региональным уровнями.
Во-первых, сильно занижается месячный норматив финансовых затрат, устанавливаемый на одного гражданина (в 2024 году - 1 211,30 рублей). Во всех регионах реальные расходы на приобретение лекарств значительно выше нормативных (в среднем в 37 раз). Например, в Алтайском крае по итогам 2023 года фактическая стоимость лекарств на одного федерального получателя составила 3 316,5 рублей, что выше норматива в 2,7 раза2.
Если смотреть статистику по региональным льготникам, которую, в принципе, можно экстраполировать на федеральных льготников, то в некоторых регионах средняя стоимость только одного рецепта может достигать 30 тыс. руб. [Самойлова, Вовк, Ягудина, Серпик, 2022].
Следует отметить, что объем гарантий для федеральных льготников законодательно не привязывается к нормативу финансовых затрат и не ограничивается суммой субвенции [Селищева, 2022].
Основу данной проблемы составляет оторванность нормативного показателя от статистической информации по диагностической структуре пациентов и стоимости лекарств
1 Данные ПФР до 2023 года. [Электронный ресурс]. URL: sfr.gov.ru/info/statistics/~8533 (Дата обращения: 06.07.2024).
2 Выбор за льготником: рассказываем о наборе социальных услуг, который барнаульцы могут получать в натуральной форме. [Электронный ресурс]. URL: https://barnaul.press/news/vybor-za-lgotnikom-rasskazyvaem-o-nabore-sotsialnykh-uslug-kotoryy-barnaultsy-mogut-poluchat-v-natur.html (Дата обращения: 06.07.2024).
в зависимости от вида заболевания. Например, лекарственное обеспечение диабетиков первого типа более чем в 5 раз превышает значение норматива (5 782,80 рублей1 в месяц).
В целом, для ее решения нужно дифференцировать норматив финансовых затрат по лекарственному обеспечению в зависимости от вида заболевания. Учитывая, что Минздравом России ведется федеральный регистр по льготникам, указанное предложение вполне исполнимо.
Во-вторых, с каждым годом увеличивается накопленный разрыв между индексацией норматива финансовых затрат и уровнем инфляции. Основной объем недоиндексации пришелся на 2014-2016 годы и к 2024 году его размер достиг 33,2% (с 2010 года) (рисунок 2).
Индексация норматива
Накопленная недоиндексация норматива
1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0
14% 40%
12% 10% 20%
8% 0%
6% 4% -20%
2% -40%
0%
280
220
160
100
2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024
Наколенная недоиндексация к 2010 году Накопленная индексация к 2010 году ■Накопленный ИПЦ к 2010 году
2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024 рублей Индексация, % г/г ^^^ ИПЦ, % г/г
Рисунок 2. Норматив ежемесячных затрат на одного гражданина, получающего помощь в виде услуги по обеспечению лекарствами, медицинскими изделиями (лечебным питанием
для детей-инвалидов)
Источник: авторская разработка по данным Росстата2 и федеральным нормативно-правовым актам
В последние 6 лет Правительство Российской Федерации старается выдерживать индексацию на уровне инфляции. Однако округление индекса потребительских цен постоянно происходит в меньшую сторону. Например, в 2023-2024 годах норматив был проиндексирован на 11,9% и 7,4% вместо 11,94% и 7,42%, соответственно. Влияние данного фактора можно оценить в виде роста недополученной субвенции региональными бюджетами в 50-100 млн рублей ежегодно. Иными словами, за 5 лет регионы недополучат порядка 1-1,5 млрд рублей.
В-третьих, при расчете субвенции не учитываются отказники. Сущность данной проблемы заключается в том, что при отказе от льготного обеспечения лекарствами федеральные льготники вправе получать ежемесячную выплату (компенсацию) в размере норматива финансовых затрат (монетизация льгот). Поэтому их исключение из расчета субвенции, прежде всего, продиктовано недопущением двойного несения расходов бюджетами бюджетной системы в рамках одного и того же мероприятия.
По данным территориальных отделений Социального Фонда России на 2024 год, во многих регионах доля отказников в общем числе федеральных льготников в среднем
1 Государство задолжало вам бесплатные лекарства. Как их получить? [Электронный ресурс]. URL: https://journal.tinkoff.ru/free-drugs/ (Дата обращения: 06.07.2024).
2 Индексы потребительских цен на товары и услуги. [Электронный ресурс]. URL: https://www.fedstat.ru/indicator/31074# (Дата обращения: 06.07.2024).
составляет 60-70% (например, в Челябинской области - 60%1, в Алтайском крае - 65%2). Однако есть и такие субъекты РФ, где, по данным Минздрава России, доля отказников доходит до 95%3.
Стоит отметить, что данная проблема значительно сокращает возможности регионов с точки зрения качественного лекарственного обеспечения населения. Например, по данным Общественной палаты Ленинградской области4, в 2022 году на территории региона проживало порядка 168 тыс. отказников. Учитывая размер норматива финансовых затрат за 2022 год, в 2022 году бюджет Ленинградской области недополучил порядка 2 млрд рублей финансовой поддержки из федерального бюджета (чуть больше 1% от общих доходов бюджета).
Если оценивать текущие совокупные потери бюджетов субъектов РФ, то в 2024 году они недополучили более 102 млрд рублей (0,4% от общих доходов консолидированного бюджета субъектов РФ).
Описанная проблема может быть решена двумя путями:
а) обеспечить целевой характер использования средств, получаемых отказниками из федерального бюджета. Например, создать системы выдачи лекарственных сертификатов (лекарственных карточек), которые можно использовать в аптечных организациях в регионе проживания, либо компенсации уже оплаченных лекарственных препаратов по чекам в виде референтной цены.
Стоит отметить, что сейчас данные средства не носят целевого характера и могут расходоваться гражданами на любые товары, работы, услуги.
б) отменить федеральную выплату отказникам с одновременным включением указанной суммы в методику расчета субвенции.
В-четвертых, одновременно с получением ежемесячной федеральной компенсации отказники вправе получать бесплатное лекарственное обеспечение за счет бюджетных средств субъекта РФ, что приводит к задвоению расходов между региональным и федеральным уровнями.
В соответствии с пунктом 5 части 2 стать 81 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ф3 к полномочиям субъектов РФ относится бесплатное обеспечение лекарствами по рецептам врачей отдельных категорий граждан, утверждённых приложением 1 Постановления Правительства РФ от 30.07.1994 г. № 890. Однако существует задвоение в перечнях федеральных и региональных категорий льготников (таблица 1).
Таблица 1
Перечни федеральных и региональных льготников по лекарственному обеспечению
В соответствии со статьей 6.1 Постановление Правительства РФ
Федерального закона № 178-ФЗ от 30.07.1994 г. №890
1 Более 110 тысяч южноуральских федеральных льготников сохранили за собой право получать набор соцуслуг в натуральной форме [Электронный ресурс]. URL: sfr.gov.ru/branches/chelyabinsk/news/~2023/10/18/255859 (Дата обращения: 06.07.2024).
2 Около 80 тысяч федеральных льготников в Алтайском крае получают набор социальных услуг в натуральном виде. [Электронный ресурс]. URL: sfr.gov.ru/branches/altaikr/news/~2024/03/13/261512 (Дата обращения: 06.07.2024).
3 Письмо Министерства здравоохранения РФ от 21 июня 2023 г. N 25-1/И/2-10980 О перечне возможных мероприятий, направленных на сохранение права граждан на набор социальных услуг в части лекарственного обеспечения [Электронный ресурс]. URL: base.garant.ru/407652496/ (Дата обращения: 06.07.2024).
4 Лекарства для льготников: общественникам важно не только обозначить проблемы, но и найти их решение[Электронный ресурс]. URL: base.garant.ru/407652496/ (Дата обращения: 06.07.2024).
Инвалиды войны Инвалиды ВОВ, боевых действий и приравненные к ним
Участники ВОВ Участники гражданской войны и ВОВ
Ветераны боевых действий Ветераны боевых действий
Военнослужащие, проходившие службу с 22.06.1941 г. по 03.09.1945 г. не в составе действующей армии и получившие госнаграду СССР в указанный период
Блокадники Ленинграда, Севастополя, Сталинграда Блокадники Ленинграда
Работники оборонных предприятий в период ВОВ Работники оборонных предприятий в период ВОВ
Члены семей умерших инвалидов войны, участников ВОВ и др. Члены семей умерших инвалидов войны, участников ВОВ и др.
Инвалиды Инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы
Дети-инвалиды Дети-инвалиды
Лица, подвергшиеся воздействию радиации на режимных объектах Лица, подвергшиеся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС; ликвидаторы радиационных аварий
\ \ Иные категории
Источник: авторская разработка
Полномочие субъектов РФ по льготному обеспечению лекарств распространяется и на отдельные категории заболевания, в том числе у федеральных льготников.
При этом с 2021 года указанный объем лекарственного обеспечения должен быть не меньше, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Поэтому проблема также осложняется ежегодным расширением перечня ЖНВЛП.
В целях ее решения предлагается несколько вариантов:
а) исключить дублирование между перечнями федеральных и региональных льготников.
б) передать обратно на федеральный уровень полномочие по лекарственному обеспечению федеральных льготников.
2.Другим неоднозначным с финансовой точки зрения полномочием является обеспечение лекарственными препаратами граждан, заболевания которых входят в перечень из 14 высокозатратных нозологий (ВЗН) (таблица). В настоящее время оно отнесено к ведению Российской Федерации (п. 21 ч. 2 ст. 14).
Обеспечение таких граждан лекарствами за счет средств федерального бюджета осуществляется по узкому перечню препаратов (распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р). При этом закупки осуществляются централизовано Минздравом России.
Однако ряд заболевания (муковисцидоз у детей, гипофизарный нанизм и рассеянный склероз) также подлежат льготному лекарственному обеспечению со стороны региональных бюджетов, только без ограничения их наименований (приложение 1 Постановления Правительства РФ от 30.07.1994 г. № 890).
В результате, в случае отсутствия назначенного препарата в федеральном перечне регион обязан осуществить его закупку за собственный счет. Такие ситуации зачастую возникают при появлении резистентности у пациента ко всем лекарствам из федерального перечня. Нередки случаи и прямого назначения новых наименований препаратов врачами крупных федеральных клиник.
Например, при лечении рассеянного склероза во многих случаях назначается относительно новый для российского рынка медицинский препарат «Сипонимод»
(Швейцария). Указанный препарат не входит в федеральный перечень препаратов для лечений ВЗН. По данным Единой информационной системы в сфере закупок (ЕИС), только за период с 2021 года по середину 2024 года регионы закупили Сипонимод на 2,07 млрд рублей.
Однако от региона к региону ситуация значительно отличалась. Наибольший объем госзакупок пришелся на Москву (50,2%), Краснодарский край (6,4%) и Московскую область (5,1%). При этом 23 региона не осуществляли закупок, большинство из которых имели крайне низкую бюджетную обеспеченность (уровень РБО до выравнивания меньше 0,55) (рисунок 3).
млн руб. —■—Уровень расчетной бюджетной обеспеченности субъектов РФ в 2024 году до выравнивания
Рисунок 3. Зависимость между объемом исполненных контрактов на поставку лекарственного препарата «Сипонимод» в 2021-2024 годах и бюджетными возможностями
регионов (территориальный разрез) Источник: авторская разработка по данным ЕИС1 и Минфина России2
Таким образом, объем социальной поддержки, оказываемой гражданам с ВЗН, напрямую зависит от бюджетных возможностей региона. Это, в свою очередь, приводит к появлению неравенства внутри рассматриваемой группы пациентов в зависимости от региона проживания. В целях предоставления равных возможностей лечения заболеваний ВЗН необходимо расширить федеральный перечень лекарственных препаратов за счет включения в него всего спектра медикаментов, закупаемых регионами.
3.Похожая проблема наблюдается и с реализацией полномочий регионов по обеспечению лекарственными препаратами граждан с орфанными заболеваниями (п. 10 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ).
Изначально указанный перечень состоял из 24 наименований заболеваний. Однако после двух раундов сокращений в 2019-2020 годах путем централизации закупок на федеральном уровне количество орфанных заболеваний сократилось до 17 заболеваний.
Среди регионов, раскрывших информацию, больший эффект от данных изменений получила Челябинская область, где расходы снизились на 40%. В других регионах эффект был или краткосрочным (Московская и Свердловская области), или несущественным (Свердловская область и Ставропольский край) (рисунок 4).
руб.
1 Реестр контрактов, заключенных заказчиками. [Электронный ресурс]. URL: https://zakupki.gov.ru/epz/contract/search/results.html (дата обращения: 06.07.2024).
2 Распределение дотаций на выравнивание бюджетной обеспеченности субъектов РФ на 2024 год, тыс. руб [Электронный ресурс]. URL: https://minfin.gov.ru/common/upload/library/2023/12/main/FFPR_na_2024_-_2026_gody.pdf (дата обращения: 06.07.2024).
"пю^м^о^^т О ^ N СП
'—I '—I '—I '—I С^ С^ С^ С^ '—I '—I '—I '—I '—I С^ С^ С^ С^ '—I '—I '—I '—I С^ С^ С^ С^ '—I '—I '—I '—I с^ с^ с^ с^ ^с^с^с^с^
оооооооо ооооооооо оооооооо оооооооо ооооо
<N<N<N<N<N<N<N<N <N<N<N<N<N<N<N<N<N <N<N<N<N<N<N<N<N <N<N<N<N<N<N<N<N <N<N<N<N<N
Республика Башкортостан Ставропольский край
Свердловская область Челябинская область
Московская область —•—Доля в общем объеме льготной лекарственной помощи, %
Рисунок 4. Финансирование мероприятий по льготному обеспечению лекарственными препаратами граждан с редкими (орфанными) заболеваниями по отдельным регионам, млн.
Источник: авторская разработка на основе законодательных актов субъектов РФ об исполнении региональных бюджетов
Следует отметить, что доля расходов региональных бюджетов на обеспечение лекарствами больных орфанными заболеваниями в общем объеме расходов на льготное лекарственное обеспечение остается значительной (в среднем 10-35% по итогам 2023 года), хотя и имеет тенденцию к снижению в отдельных субъектах РФ. При этом доля пациентов, страдающих такими заболеваниями, составляет меньше 1% от общего числа федеральных и региональных льготников.
Причина такого расхождения заключается в значительной стоимости лекарственных препаратов для лечения орфанных заболевания. Например, с учетом данных ЕИС по заключенным контрактам1 и Экспертного совета по редким (орфанным) заболеваниям комитета Госдумы РФ по охране здоровья2 по численности пациентов с орфанными заболеваниями, на 1 пациента с болезнью Маркиафавы-Микели ежегодно требуется более 20 млн рублей бюджетных средств.
Указанная проблема осложняется отсутствием перечня льготных лекарственных препаратов, которые должны предоставляться таким пациентам. В результате, пациентам могут назначаться препараты, которые не входят в перечень ЖНВЛП и не имеют достаточных доказательств эффективности их применения.
Таким образом, в целях повышения прозрачности и эффективности оказываемой финансовой поддержки пациентам с орфанными заболеваниями целесообразно утвердить перечень лекарственных препаратов по аналогии с ВЗН.
Кроме того, в целях предоставления равных возможностей пациентам, необходимо указанное полномочие передать на федеральный уровень путем включения всех 17 наименований орфанных заболеваний в перечень ВЗН. Эффект от данной меры может составить порядка 60-70 млрд рублей высвобожденных средств для региональных бюджетов.
1 Реестр контрактов, заключенных заказчиками. [Электронный ресурс]. URL: https://zakupki.gov.ru/epz/contract/search/results.html (дата обращения: 06.07.2024).
2 Мониторинг численности пациентов редкими (орфанными) заболеваниями. [Электронный ресурс]. URL: http://komitet2-2.km.duma.gov.ru/upload/site21/Regiony_2017_monitoring_MZ.pdf (дата обращения: 06.07.2024).
Заключение
Финансово-экономическая сторона института льготного лекарственного обеспечения пациентов претерпела множество изменений в последние 20 лет. Несмотря на разделение полномочий в указанной сфере основную бюджетную нагрузку несут региональные бюджеты.
При этом бюджетные возможности и самостоятельность регионов сильно отличаются. Высокодотационные регионы с низкой бюджетной обеспеченностью в большинстве случаев не обладают достаточными ресурсами для закупки дорогостоящих лекарственных препаратов. Неравенство на межрегиональном уровне приводит к снижению привлекательности таких регионов и постепенному перетоку граждан с орфанными заболеваниями в наиболее обеспеченные регионы, создавая чрезмерную финансовую нагрузку на их бюджеты.
Поддержка, оказываемая региональным бюджетам со стороны федерального центра, неэффективна и недостаточна с точки зрения выравнивания возможностей регионов. Случаи дублирования бюджетных расходов, в конечном итоге, приводят к неполному или несвоевременному оказанию медицинской помощи пациентам с тяжелыми заболеваниями.
В этой связи необходимо кардинальным образом пересмотреть зону ответственности федерального и регионального уровня в области лекарственного обеспечения, а также усовершенствовать порядок предоставления субвенций из федерального бюджета региональным бюджетам.
Реализация предложенных вариантов решений позволит достичь национальных целей развития, утвержденных Указами Президента РФ, а также повысить эффективность бюджетных расходов в сфере здравоохранения.
Настоящая статья выражает мнение автора и может не совпадать с позицией Правительства Челябинской области.
Список источников
1. Александрова О.Ю., Соколов А.А. Проблемы лекарственного обеспечения пациентов, страдающих редкими заболеваниями, при использовании средств системы обязательного медицинского страхования // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2019. № 7-8. С. 28-43.
2. Гаранкина Р.Ю., Самощенкова И.Ф., Захарочкина Е.Р., Кондратова Д.В., Бехорашвили Н. Орфанные заболевания: регулирование лекарственного обеспечения пациентов в России // Медико-фармацевтический журнал пульс. 2023. № 4. С. 38-47.
3. Комаров И.А, Красильникова Е.Ю., Селезнев Г.И. Финансирование в субъектах Российской Федерации лекарственного обеспечения пациентов с жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности. Актуальность стандартизации финансирования с участием бюджетов федерального и регионального уровня // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2019. № 7-8. С. 86-98.
4. Косякова Н.В. лекарственное обеспечение детей с орфанными заболеваниями в Ростовской области // Российский вестник перинатологии и педиатрии 2018. Т. 63. № 4. С. 95100.
5. Мещковский А.П. О проблемах лекарственного обеспечения населения // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2015. № 3 (21). С. 21-33.
6. Павлюченкова Н.А. Система льготного лекарственного обеспечения смоленской области: особенности и проблемы реализации на современном этапе // Современная организация лекарственного обеспечения. 2023. Т. 10. № 3. С. 5-16.
7. Петрухина И.К., Ягудина Р.И., Рязанова Т.К., Куркин В.А., Первушкин С.В. и др. Анализ реализации федеральной программы обеспечения необходимыми лекарственными препаратами в субъектах Российской Федерации // Фармация и фармакология. 2020. Т. 8. № 4. С. 273-284.
8. Самойлова А.В., Вовк Е.Г., Ягудина Р.И., Серпик В.Г. Мониторинг лекарственного обеспечения региональных льготников в субъектах Российской Федерации // Вестник Росздравнадзора. 2022. № 2. С. 57-61.
9. Селищева Е.В. Надзор за соблюдением прав граждан на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами // Законность. 2022. № 5 (1051). С. 13-15.
10. Тельнова Е.А., Загоруйченко А.А. О состоянии льготного лекарственного обеспечения // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2021. № 2. С. 72-81.
11. Хабриев Р.У., Гречко А.В., Маличенко В.С., Кашеварова Ю.Н., Волкова Н.С. Особенности организации обеспечения лекарственными препаратами для лечения орфанных заболеваний в Российской Федерации // Профилактическая медицина. 2020. Т. 23. № 1. С. 1522.
ON THE ISSUE OF FINANCIAL SECURITY OF POWERS REGIONS IN THE FIELD OF PREFERENTIAL DRUG PROVISIONS
Fedotov D.A., The Government of the Chelyabinsk region
Abstract
The article touches upon the main problems of financial support of obligations of the subjects of the Russian Federation in the field of preferential provision of medicines to certain categories of citizens. Special attention is paid to cases of duplication of expenses at the federal and regional levels, as well as the reasons for the lack of subventions allocated from the federal budget to the regions for the purpose of implementing the transferred powers of the Russian Federation in the field of drug provision of federal beneficiaries. The author provides an assessment of the volumes of shortfalls in the said subvention depending on one or another stage of its calculation. The author also analyzes the capabilities of the subjects of the Russian Federation based on the levels of their budgetary security. Budget differentiation of regions leads to inequality of citizens with the same type of diseases living in different territories. The solutions proposed in the article are designed to improve the financial support of regional expenditures in the field of healthcare and increase the coverage of the most needy patients with preferential drugs.
Keywords: subvention, preferential provision of medicines, rare (orphan) diseases, budgetary provision of regions.
