CC BY
2
Детская андрология и эндокринология
Соловьев А.Е., Шатский В.Н., Васин И.В.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 390026, г. Рязань, Российская Федерация
Для корреспонденции
Соловьев Анатолий Егорович -доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России Адрес: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9 Телефон: (4912) 97-18-01 E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-8785-3628
К вопросу фимоза у детей
Резюме
Цель - изучить диагностику и лечение фимоза у детей.
Материал и методы. Обследованы дети с диагнозом «фимоз». В комплекс обследования включены анамнез, осмотр мочеполовых органов, данные ультразвукового, рентгено-урологического и патогистологического исследования операционного материала. Результаты и обсуждение. За 20 лет под наблюдением находились 1500 детей с диагнозом «фимоз». У 62% из них диагностирована обструкция внутреннего отверстия препу-циального мешка (у 15% был врожденный фимоз, у 75% - приобретенный). Диагностике помогал осмотр ребенка во время акта мочеиспускания. Моча из уретры попадает в препуциальный мешок, который значительно раздувается. Из него вялой струей или каплями моча изливается наружу (двойной акт мочеиспускания). 930 детям произведена операция - субтотальная резекция внутреннего листика препуциального мешка. Заключение. Физиологический фимоз не является патологическим состоянием. Двойной акт мочеиспускания позволяет поставить диагноз «обструкция наружного отверстия препуциального мешка». Обструкция (врожденная или приобретенная) при фимозе является показанием к оперативному лечению. Новый способ лечения фимоза (славянский) может быть операцией выбора.
Ключевые слова: дети; фимоз; крайняя плоть; препуциальный мешок; обструкция
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Соловьев А.Е., Шатский В.Н., Васин И.В. К вопросу фимоза у детей // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2024; 20 (3): 34-38. 001: https://www.doi.org/10.33029/1816-2134-2024-20-3-34-38 Статья получена 04.06.2024. Принята в печать 02.09.2024.
Soloviev A.E., Shatsky V.N., Vasin I.V.
I.P. Pavlov Ryazan State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 390026, Ryazan, Russian Federation
To the question of phimosis in children
Abstract
Purpose - to study the diagnosis and treatment of phimosis in children.
Material and methods. Children with a diagnosis of phimosis were examined. The examination package includes anamnesis, examination of the genitourinary organs, ultrasound data, X-ray examination, pathohistological examination of the surgical material.
Results and discussion. Over 20 years, 1500 children with a diagnosis of phimosis have been under observation. 62% of them were diagnosed with obstruction of the internal opening of the preputial sac (15% had congenital phimosis, 75% had acquired phimosis). The diagnosis was helped by examining the child during the act of urination. Urine from the urethra enters the preputial sac, which swells significantly. Their urine pours out in a sluggish stream or drops (a double act of urination). 930 children underwent surgery - subtotal resection of the inner leaf of the prepucial sac. There were no complications.
Conclusion. Physiological phimosis is not a pathological condition. The double act of urination makes it possible to diagnose: obstruction of the external opening of the prepucial sac. Obstruction (congenital or acquired) in phimosis is an indication for surgical treatment. A new way of treating phimosis (slavic) may be the operation of choice. Keywords: children; phimosis; foreskin; prepucial sac; obstruction
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Soloviev A.E., Shatsky V.N., Vasin I.V. To the question of phimosis in children. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2024; 20 (3): 34-8. DOI: https://www.doi.org/10.33029/1816-2134-2024-20-3-34-38 (in Russian) Received 04.06.2024.Accepted 02.09.2024.
Фимоз (fhimosis) - узость, сужение крайней пплоти, из-за которой невозможно обнажить головку полового члена у детей [1-4]. Отсутствие четкого разграничения понятий «фимоз» и «физиологическое сужение крайней плоти» приводит к тому, что медицинские работники при общении с детьми ошибочно ставят показания к circumcision [5-8]. Физиологическое состояние крайней плоти у детей не является патологическим, не причиняет ребенку страданий и не требует лечения [9-12]. Врожденная гипертрофия в области наружного отверстия препуционного мешка (ПМ), травма, рубцовое сужение приводят к обструкции и расстройству мочеиспускания [13-15]. В этих случаях, кроме диагноза «фимоз», добавляют диагноз «обструкция наружного отверстия препуциального мешка». Только при обструкции наружного отверстия ПМ появляются затрудненный двойной акт мочеиспускания, атония мочевого пузыря, хроническая задержка мочи, частые обострения пиелонефритов. Эти осложнения являются показанием к оперативному вмешательству [16-19].
Цель - изучить диагностику и лечение фимоза у детей.
Материал и методы
Обследованы дети с диагнозом «фимоз». В комплекс обследования включены анамнез, осмотр мочеполовых органов, данные ультразвукового, рентгеноурологи-ческого и патогистологического исследования операционного материала.
Результаты и обсуждение
За 20 лет под наблюдением находились 1500 детей с диагнозом «фимоз». У 62% из них диагностирована обструкция внутреннего отверстия ПМ (у 15% имелся врожденный фимоз, у 75% - приобретенный). Диагностике помогал осмотр ребенка во время акта мочеиспускания. 930 детям произведена операция - субтотальная резекция внутреннего листка ПМ. Осложнений не было.
У 570 детей поставлен диагноз «физиологический фимоз», что не потребовало оперативного вмешательства. Врожденный гипертрофический фимоз был у 96 детей, атрофический - у 44. Приобретенный (рубцовый) фимоз диагностирован у 790 детей. У детей с приобретенным фимозом наружное отверстие ПМ было сужено и порой не пропускало конец
Способ оперативного лечения фимоза (славянский)
I - норма; II - обструкция наружного отверстия препуциального мешка; III - состояние после операции. 1 - наружное отверстие уретры; 2 - наружное отверстие препуциального мешка (ПМ); 3 - внутренний листок ПМ; 4 - ПМ; 5 - наружный листок ПМ; 6 - кавернозные тела полового члена; 7 - линия пересечения внутреннего листка; 8 - линия пересечения наружного листка; 9 - струя мочи из ПМ; 10 - струя мочи из уретры в ПМ; 11 - швы между внутренним и наружными листками после субтотальной резекции внутреннего листка; 12 - струя мочи после операции.
Method of surgical treatment of phimosis (slavic)
I - norm; II - obstruction of the external opening of the prepucial sac; III - condition after surgery. 1 - the external opening of the urethra; 2 - the external opening of the prepucial sac (PS); 3 - the inner leaf of the PS; 4 - PS; 5 - the outer leaf of the PS; 6 - the cavernous bodies of the penis; 7 - the line of intersection of the inner leaf; 8 - the line of intersection of the outer leaf; 9 - jet urine from the PS; 10 - urine stream from the urethra into the PS; 11 - sutures between the inner and outer leaves after subtotal resection of the inner leaf; 12 - urine stream after surgery.
пуговчатого зонда. Моча выделялась по каплям при натуживании. При этом ПМ раздувался в виде шара, и затем моча вытекала наружу. Постоянное напряжение брюшного пресса при мочеиспускании способствовало развитию грыжи у 37 детей, водянки яичка - у 34, выпадению прямой кишки - у 11 детей. В ПМ у 127 детей имелась кашицеобразная масса (смегма), которая прирастала к внутреннему листку ПМ и головке полового члена, вызывала постоянное раздражение (бала-нопостит) и частые позывы к мочеиспусканию. Основным признаком диагностики обструкции при фимозе был двойной акт мочеиспускания (в 91%).
За последние годы в клинике выполняется оперативное лечение фимоза с обструкцией наружного отверстия ПМ (авт. свид. № 27155546 от 28 февраля 2020 г). Способ отличается тем, что про-
изводится субтотальная резекция внутреннего листка крайней плоти. Оставляя наружный листок, мы сохраняем эрогенные зоны. К тому же головка остается прикрытой. Этим достигается косметический эффект. Способ назван славянским.
Операция производится под наркозом. Конец крайней плоти захватывается двумя зажимами и оттягивается. На расстоянии 0,5 см от наружного отверстия крайней плоти пересекается циркулярно наружный листок. Последний сдвигают до корня полового члена. В ПМ вводят желобоватый зонд, по нему рассекают внутренний листок и отсекают его циркулярно, оставляя 0,5 см до венечной борозды (субтотальная резекция внутреннего листка). Адекватно сшивают оба оставшихся листка крайней плоти кетгутом. Проводят лигирование сосудов уздечки. Накладывают асептическую повязку (см. рисунок).
Исследования крайней плоти у детей, оперированных с диагнозом «фимоз», показали, что в структуре внутреннего листка крайней плоти происходят изменения, которые завершаются к периоду полового созревания [20-22]. При морфологическом исследовании листков ПМ у 100 детей, оперированных по поводу фимоза в возрасте от 1,5 до 18 лет, обнаружено постепенное созревание тканевых структур внутреннего листка ПМ. При рождении и в первое десятилетие он ригиден, поэтому головка полового члена не открывается. Созревание тканей внутреннего листка зависит в том числе от функции эндокринных желез. В детском возрасте существует тенденция к разрежению плотности микроциркуляторного русла, мононуклеарных инфильтратов, волокнистых компонентов внутреннего листка крайней плоти, на 22% снижается количество фибробластов. Поэтому у детей, которым нельзя полностью обнажить головку полового члена, а акт мочеиспускания не нарушен, вопрос об оперативном вмешательстве должен быть снят, а состояние следует признать физиологическим [15, 23, 25-27].
Внутренний листок постепенно со временем становится растяжимым, головка полового члена начинает открываться. Другими словами, пока нет воздействия
гормона роста, внутренний листок не способен к растяжению: он гормоноза-висим.
Существует много способов оперативного лечения фимоза [1, 2, 5, 12, 13, 20, 24]. Они направлены на удаление крайней плоти (обоих листков). Обрезание приводит к потере до 30-50% кожи полового члена, богатой нейрорецепторами. После операции оголенная головка полового члена покрывается грубым слоем керати-низированных клеток. Чувствительность теряется, что приводит к изменению полового поведения в будущем. Предложенный нами способ лечения фимоза позволяет производить субтотальную резекцию внутреннего листка ПМ, сохранить наружный листок (эрогенную зону) и добиться косметического эффекта (головка полового члена остается прикрытой).
Заключение
Физиологический фимоз не является патологическим состоянием. Двойной акт мочеиспускания позволяет поставить диагноз «обструкция наружного отверстия препуциального мешка». Обструкция (врожденная или приобретенная) при фимозе является показанием к оперативному лечению. Новый способ лечения фимоза (славянский) может быть операцией выбора.
Сведения об авторах
Соловьев Анатолий Егорович (Anatoly E. Solovyov) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (Рязань, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-8785-3628
Шатский Владимир Николаевич (Vladimir N. Shatsky) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (Рязань, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-5069-2883
Васин Игорь Владимирович (Igor V. Vasin) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры гистологии, патологической анатомии и медицинской генетики ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (Рязань, Российская Федерация) E-mail: [email protected]
Литература
1. Духанов А.Я. Урология детского возраста. Ленинград : Медицина, 1968. 291 с.
2. Исаков Ю.Ф., Разумовский А.Ф. Детская хирургия. Национальное руководство. Москва : ГЕОТАР-Медиа, 2015. 1036 с.
3. Соловьев А.Е. Эмбриональная патология человека: аномалии и пороки развития органов и систем. СПб. : Эко-Вектор, 2022. 336 с.
4. Patel H. The problem of routine circumcision // Can. Med. Assoc. 1996, N 95. P. 576.
5. Пугачев А.Г. Детская урология: руководство для врачей. Москва : ГЕОТАР-Медиа, 2009. 832 с.
6. Соловьев А.Е. Урология детского возраста. СПб. : Эко-Вектор, 2018. 291 с.
7. Разин М.П., Скобелев В.А., Железнов Л.М. Хирургия новорожденных. Москва : ГЕОТАР-Медиа, 2020. 328 с.
8. Canisso I.F., Ellerbrock R.E., Wilkins P.A. Congenital phimosis causing preputial swelling in a newborn foal // Can. Vet. J. 2020. Vol. 61, N 3. P. 247-250.
9. Узинцева А.А. Физиологический фимоз — норма или патология // Сборник материалов XV Всероссийской студенческой научной конференции СНО с международным участием. Под ред. А.В. Кол-санова, Г.П. Котельникова. Самара, 2021. С. 50.
10. Ахвледиани Н.Д., Садченко А.В., Прилепская Е.А. и др. Функциональный фимоз: распространенность, особенности диагностики и лечения в амбулаторной практике // Урология. 2022, № 5. С. 54—58.
11. Михальчук Т.И., Коноплицкий В.С., Погорелый В.В. и др. Фимоз у детей: история, диагностика, лечение // Хирургия детского возраста. 2019. Т. 62, № 1. С. 99—103.
12. Eismann L., Riccabona M., Stief C.G. Phimosis in children // Stredele RJF. MMWFortschr. Med. 2021. Vol. 163, 10. P. 58—59. DOI: https://doi. org/10.1007/s15006-021-9902-y
13. Яцык С.П., Мавлянов Ф.Ш., Мавлянов Ш.Х. Диагностика обструк-тивных уропатий на современном этапе (обзор литературы) // Детская хирургия. 2022. С. 19—23.
14. Белых Н.А. Физиология и патология роста и полового развития. Рязань : РИО РязГМУ, 2017. 195 с.
15. Рустамова А.А., Васильева А.С. Факторы, приводящие к развитию фимоза // В сб.: Медицина: от науки к практики. Сб. статей II Международной научно-практической конференции. Йошкар-Ола. 2023. С. 151-155.
16. Соловьев А.Е. Патент на изобретение РФ № 2415546 «Способ лечения фимоза» от 28.02.2020. Бюллетень № 7.
17. Каневская Т.А., Яцык С.П. Репродуктивное здоровье подростков, перенесших хирургическую коррекцию андрологической патологии // Российский педиатрический журнал. 2009, № 3. С. 40-42.
18. Orsola A., Caffaratti J., Garat J.M. Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid // Urology. 2000, N 56. P. 307-310.
19. Parkash S. Phimosis and its plastic correction // J. Indian. Med. Assoc. 1992, N 58. P. 389-390.
20. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология: руководство. Москва : Медицина, 1986. 496 с.
21. Каламкарян А.А., Мандель А.М. Морфологические изменения крайней плоти полового члена к серотическим баланопаститом // Вестник венерологии и дерматологии. 1990, № 4. С. 4-8.
22. ШабадА.Л. Б.М.Э. // Гл. ред. Б.В. Петровский. 3-е изд. Москва : Сов. энциклоп. 1990. Т. 3. С. 306.
23. Moreno G., Ramirez C., Corbalanet J. et all. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys // Cochrane Database Syst. Rev. 2024. Vol. 1, N 1. P. CD008973. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD008973.pub3
24. Жиборев Б.Н. Мужское бесплодие и хирургические заболевания органов половой системы. Москва : ГЕОТАР-Медиа, 2018. 297 с.
25. Керопион А.К. Возрастные и морфологические особенности строения крайней плоти и головки полового члена // Вопросы морфологии. Фрунзе. 1960, Вып. 2. С. 139-148.
26. Ахмедова Э.И. Наблюдение за детьми периода новорожденности в детской поликлинике // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2022. Т. 10, № 1. С. 81-90.
27. Темерханов К.Т., Детягин Л.Е., Пятибрат Е.Д. Физиологические особенности полового развития в пубертатном периоде у подростков, матери которых пережили высокий риск террористической угрозы // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2023. Т. 31, № 1. С. 19-28.
References
1. Dukhanov A.Ya. Urology of childhood. Leningrad: Medicine, 1968. 291 p. (in Russian)
2. Isakov Yu.F., Razumovsky A.F. Pediatric surgery. National leadership. Moscow: GEOTAR-Media, 2015. 1036 p. (in Russian)
3. Solovyov A.E. Human embryonic pathology: anomalies and malformations of organs and systems. St. Petersburg: Eco-Vector, 2022. 336 p. (in Russian)
4. Patel H. The problem of routine circumcision. Can Med Assoc. 1996; (95): 576.
5. Pugachev A.G. Pediatric urology: a guide for doctors. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. 832 p. (in Russian)
6. Solovyov A.E. Urology of childhood. St. Petersburg: Eco-Vector, 2018. 291 p. (in Russian)
7. Razin M.P., Skobelev V.A., Zheleznov L.M. Surgery of newborns. Moscow: GEOTAR-Media, 2020. 328 p. (in Russian)
8. Canisso I.F., Ellerbrock R.E., Wilkins P.A. Congenital phimosis causing preputial swelling in a newborn foal. Can Vet J. 2020; 61 (3): 247—50.
9. Uzintseva A.A. Physiological phimosis — norm or pathology. In Sbornik materialov XV Vserossiyskoy studedncheskoy nauchnoy konferentsii SNO s mezdunarodnym uchastiem in A.A. Kolsanov, G.P. Kotelnikov (eds) [Collection of materials of the XV All-Russian Student scientific conference with international participation]. Samara, 2021: 50. (in Russian)
10. Akhvlediani N.D., Sadchenko A.V., Prilepskaya E.A., et al. Functional phimosis: prevalence, features of diagnosis and treatment in outpatient practice. Urologiya [Urology]. 2022; (5): 54—8. (in Russian)
11. Mikhalchuk T.I., Konoplitsky V.S., Pogorely V.V., et al. Phimosis in children: history, diagnosis, treatment. Khirurgiya detskogo vozrasta [Surgery of childhood]. 2019; 62 (1): 99-103. (in Russian)
12. Eismann L., Riccabona M., Stief C.G. Phimosis in children. Stredele RJF. MMW Fortschr Med. 2021; 163 (10): 58-9. DOI: https://doi.org/10.1007/ s15006-021-9902-y
13. Yatsyk S.P., Mavlyanov F.Sh., Mavlyanov Sh.Kh. Diagnosis of obstructive uropathies at the present stage (literature review). Detskaya khirurgiya [Pediatric surgery]. 2022: 19-23. (in Russian)
14. Belykh N.A. Physiology and pathology of growth and sexual development. Ryazan: RIO Ryazan State Medical University, 2017. 195 p. (in Russian)
15. Rustamova A.A., Vasilyeva A.S. Factors leading to the development of phimosis. In the collection: Medicine: from science to practice. Collection of articles of the II International Scientific and Practical Conference. Yoshkar-Ola. 2023: 151-5. (in Russian)
16. Soloviev A.E. Patent of invention RF 2415546 "Method of phimosis treatments" from 28.02.2020. Bulletin N. 7. (in Russian)
17. Kanevskaya T.A., Yatsyk S.P. Reproductive health of adolescents who underwent surgical correction of andrological pathology. Rossiyskiy pedi-atricheskiy zhurnal [Russian Pediatric Journal]. 2009; (3): 40-2. (in Russian)
18. Orsola A., Caffaratti J., Garat J.M. Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Urology. 2000; (56): 307-10.
19. Parkash S. Phimosis and its plastic correction. J Indian Med Assoc. 1992; (58): 389-90.
20. Lopatkin N.A., Pugachev A.G. Pediatric urology: a guide. Moscow: Medicine, 1986. 496 p. (in Russian)
21. Kalamkarian A.A., Mandel A.M. Morphological changes in the foreskin of the penis with xerotic balanopastitis. Vestnik venerologii i dermatologii [Bulletin of Venereology and Dermatology]. 1990; (4): 4-8. (in Russian)
22. Shabad A.L. B.M.E. Chief editor B.V. Petrovsky. 3rd ed. Moscow: Soviet Encyclopedia. 1990; 3: 306. (in Russian)
23. Moreno G., Ramirez C., Corbalanet J., et al. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane Database Syst Rev. 2024; 1 (1): CD008973. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD008973.pub3
24. Zhiborev B.N. Male infertility and surgical diseases of the reproductive system. Moscow: GEOTAR-Media, 2018. 297 p. (in Russian)
25. Keropion A.K. Age and morphological features of the structure of the foreskin and glans penis. Voprosy morfologii. Frunze [Questions of morphology. Frunze]. 1960; (2): 139-48. (in Russian)
26. Ahmedova E.I. Observation of children of the newborn period in a children's polyclinic. Nauka molodykh (Eruditio Juvenium) [Science of young (Eru-ditio Juvenium)]. 2022; 10 (1): 81-90. (in Russian)
27. Temerkhanov K.T., Detyagin L.E., Pyatibrat E.D. Physiological features of sexual development in puberty in adolescents whose mothers experienced a high risk of terrorist threat. Rossiyskiy medico-biologicheskiy vestnik im. akad. I.P. Pavlov [Russian Medical and Biological Bulletin named after Academician I.P. Pavlov]. 2023; 31 (1): 19-28. (in Russian)
