К вопросу экспертной оценки нейропсихологического статуса тяжелых (умирающих) онкологических больных в ключе установления дееспособности при процедуре составления завещания

Пашинян Г.А.; Буклина С.Б.; Беляева Е.В.; Кремлева Г.Н.; Ромодановский П.О.

Г.А.Пашинян, С.Б.Буклина, Е.В.Беляева, Г.Н.Кремлева, П.О.Ромодановский К ВОПРОСУ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ТЯЖЕЛЫХ (УМИРАЮЩИХ) ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В КЛЮЧЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ДЕЕСПОСОБНОСТИ ПРИ ПРОЦЕДУРЕ СОСТАВЛЕНИЯ ЗАВЕЩАНИЯ

Кафедра судебной медицины (зав. — проф. Г.А.Пашинян) и кафедра медицинского права (зав. — проф. П.О.Ромодановский)

Московского государственного медико-стоматологического университета В статье рассматриваются вопросы, возникающие в практике судебно-медицинской экспертизы при оценке психосоматического статуса тяжелых (умирающих) онкологических больных в ключе дееспособности в случаях составления (изменения или отмены) завещания при нахождении в условиях лечебного учреждений. Ключевые слова: нотариат, дееспособность, нейропсихологический статус.

ABOUT EXPERT EXAMINATION OF NEUROPSYCHOLOGICAL STATUS OFSERIOUS ONCOLOGICAL PATIENTS FOR ESTIMATION OF THEIR LEGAL COMPETENCE

G.A.Pashinyan, S.B.Buklina, E.V.Betyaeva, G.N.Kremlyova, P.O.Romodanovsky 'Шеге are considered questions, which can appear in forensic-legal practice during examination of neuropsychological status of serious oncological patientsfor estimation of their legal competence. All patients in care institutions can change or reverse their testament.

Key words: legal competence, neuropsychological status.

Завещание — распоряжение гражданина своим имуществом на случай смерти регулируется Гражданским кодексом РФ (ГК РФ) [1], рядом статей «Основ законодательства РФ о нотариате (далее — «Основы») [4]. Удостоверяют завещания обычно нотариусы. Вместе с тем, предусмотрены случаи, когда завещания может быть удостоверены должностными лицами (п. 7 ст. 1125, ст. 1127,п. 2 ст. 1128 ГК РФ).

Нотариус, установив по паспорту личность обратившегося (ст. 42 «Основ») и его возраст (ст. 43 «Основ»), самостоятельно оценивает адекватность его поведения и понимание последствий совершаемого действия. В случае сомнения, в том что гражданин понимает правовые последствия сделки, нотариус либо выносит постановление об отказе в совершении нотариального действия (ст. 48 «Основ») и разъясняет возможность обжаловать его в суде, либо откладывает нотариальное действие и просит принести справку из лечебного учреждения по месту жительства обратившегося лица о наличии или отсутствии ограничений дееспособности по решению суда, чтобы пригласить опекуна или попечителя, с согласия которого должно действовать такое лицо. Медицинской экспертной оценки нейропсихологического статуса таких лиц он не делает.

Ограничение в дееспособности или признание недееспособным возможно только по решению суда (ст.ст. 22, 29 и 30 ГК РФ)1. Порядок обращения в суд регламентируется Гражданским процессуальным кодексом РФ (ГПК РФ) [2], Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (далее — Закон «О психиатрической помощи») [3] и другими нормативными актами. Ст. 8 Закона «О психиатрической помощи» запрещает требовать сведения о состоянии психического здоровья при реализации гражданами своих прав и свобод. Требование обследования гражданина врачом-психиатром допускается лишь в случаях, установленных законами РФ.

Вместе с тем, лица, страдающие психическими расстройствами, не могут быть ограничены в правахи свободах только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в пси-хиатриче-ском стационаре, либо психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством РФ (ст. 5 Закона «О психиатрической помощи»).

Возникший между заинтересованными лицами спор о действительности (недействительности) сделки, совершенной в нотариальной форме, рассматривается судом в порядке искового производства (ст. 310 ГПК РФ, ст. 49 «Основ»). При этом для разрешения возникающих вопросов медицинского характера в ходе гражданского процесса может быть назначена судебно-медицинская экспертиза (ст. 79 ГПК РФ), выводы которой могут иметь ключевое значение при признании судом сделки действительной или недействительной.

Примером этого может служить ряд экспертиз, проведенных за последние несколько лет в Бюро судебномедицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы, по определениям судов в связи с гражданскими исками о признании завещаний, составленных тяжелыми больными, находившимися в лечебных учреждениях, недействительными.

В качестве истцов выступали ближайшие родственники пациентов (супруги и дети), которые «при наследовании по закону» являлись бы первоочередными наследниками. В своих заявлениях они указывали, что на момент составления (изменения) завещания наследодатель в силу тяжести состояния не мог понимать значение своих действий и (или) руководить ими, т.е. не являлся дееспособным2.

Сомнение в отношении дееспособности таких пациентов (вследствие изменений психосоматического статуса) возникали в связи со следующими основными мотивами: 1) «раковой» интоксикацией и кахексией; 2) аспонтаннос-тью и безразличием в связи с осознанием неизбежности наступления неблагоприятного исхода заболевания; 3) болевым синдромом; 4) влиянием (воздействием) наркотических препаратов.

Особенности проведения подобных экспертиз, круг вопросов, а также подходы к их решению заслуживают определенного внимания, поэтому мы посчитали целесообразным в предлагаемой статье остановиться на одной из них.

Гр-н Ш. обратился в суд с иском о признании недействительным завещания жены (гр-ки В.), составленного в пользу дочери от первого брака. Истец указал, что у жены был рак молочной железы с метастазами в головной мозг, и она, по состоянию здоровья, при составлении завещания не могла отдавать отчет своим действиямируководить ими.

Из данных материалов гражданского дела и медицинских документов следовало, что гр-ка В. за 6 недель до наступле-

1 ГК РФ определяет дееспособность как «способность своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнить их... возникает в полном объеме ...по достижении 18 лет» (ст. 21ГК РФ).

2 В одном из исковых заявлений недействительность завещания обосновывалась ссылкой на угрозу отказа в оказании медицинской помощи (отказ в проведении хирургической операции), если пациент не изменит завещания в пользу заинтересованного лица.

ния смерти была госпитализирована в терапевтическое отделение центральной городской больницы. Заключительный клинический диагноз: рак правой молочной железы. Состояние после мастэктомии. Отдаленные метастазы в позво-ночник и головной мозг. Вторичный нижний парапарез. Жалобы на сильные головные боли в правой половине головы, общую слабость, снижение веса и отсутствие аппетита. В анамнезе (5 лет назад) у больной — мастэктомия справа по поводу рака молочной железы. Химиотерапия не проводилась. Ухудшение состояния — около месяца, которое проявилось нарастающей краниалгией, по поводу чего больная амбулаторно наблюдалась неврологом по месту жительства. При объективном исследовании — сознание ясное. Резко пониженного питания. Отмечаются бледность кожных покровов и снижение тургора кожи. Движения в конечностях сохранены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, чистые. Пульс 84 уд. в мин. АД 140/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка и почки не пальпируются. Осмотрена неврологом. Левая глазная щель чуть шире правой. Зрачки равные, корнеальные рефлексы живые, нистагма нет. При пальпации отмечается болезненность в точках выхода 1,11иУ нервов. Чувствительных расстройств на лице нет. Снижение силы в правых руке и ноге. При рентгенологическом исследовании черепа костно-патологических изменений не выявлено. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника определяется сужение межпозвонковой щели между телами VI и VII шейных позвонков. При компьютерной томогра-фии головного мозга и поясничного отдела позвоночника (на 3 сутки после поступления в стационар): в правом полушарии головного мозга на уровне базальных ядер определяются два объемных полостных обра-зования кистозной плотности. Смещение срединных структур головного мозга влево с деформацией желудочковой системы. Определяется кар-тина деструктивного поражения тел и дуг позвонков, особенно в области первого поясничного позвонка. Крестцовый канал не сужен, дуральный мешок и корешки интактны. За время второй недели пребывания в ста-ционаре состояние без особой динамики. При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки незначительных диффузных изменений в поджелудочной железе. Остальные органы без изменений. Метастазов не выявлено. В течение 3 недели статус прежний. Дневниковые записи в истории болезни ведутся с интервалом 2-3 дня. За день до подписания завещания

— состояние больной оценивается как тяжелое. Головные боли усилились, нарастает адинамия. Отмечено нарушение движений и чувствительности в нижних конечностях. Со стороны легких и сердца — без динамики. В день составления завещания дневниковых записей не имеется. Через 2 дня после подписаниязавещания — состояние тяжелое, головные боли интенсивного характера. По органам картина прежняя. Назначены ненаркотические анальгетики. Начиная с 4 недели после госпитализации, отмечается уменьшение и исчезновение головных болей. Однако правая половина головы «мерзнет». Нарастает слабость, адинамия. Появились признаки анемии, лейкоцитоза. Характер изменений по органам прежний. В плане ведения предполагается курс химиотерапии. В течение 5 недели — состояние тяжелое, резко заторможена, сонлива, на вопросы отвечает односложно. С начала 6 недели

— больная в глубоком сопоре. На вопросы не отвечает. На осмотр не реагирует. Тазовые функции не контролирует. В последующие дни состояние продолжает ухудшаться. Кома. Остановка дыхания и сердечной деятельности. Проводимые реанимационные мероприятия — без эффекта.

На этапах досудебного разбирательства в связи с иском о признании завещания гр-ки В. недействительным была проведена посмертная судебно-психиатрическая экспертиза, которая пришла к заключению, что гр-ка В. на момент составления и подписания завещания находилась в ясном сознании, поддерживала адекватный ситуации речевой контакт, т.е. могла понимать значение своих действий и руководить ими.

Повторная посмертная судебно-психиатрическая экспертиза в целом повторила заключение первичной экс-

пертизы, однако один из членов экспертной комиссии (нейрохирург) написал частное мнение, в котором не исключал возможность наличия у больной психоорганических нарушений, обусловленных метастатическим поражением головного мозга и отмеченных за 2 недели до составления завещания. По его мнению, ишемия мозговых структур, обусловленная отеком мозга и дислокационным синдромом, является причиной нейропсихологических изменений гр-ки В., проявляющихся развитием речевых нарушений, расстройств памяти, благодушием и апатичностью.

Это частное мнение было поддержано независимым экспертом (онкологом), который в заключении «Акта экспертизы» указал, что при метастазах головного мозга, особенно правого полушария, обычно наблюдается неадекватность поведения больного, адинамия, нарушение чувствительности, сонливость, безразличие и заторможенность. Таким образом, психическое состояние гр-ки В. в день составления завещания было нарушено, и она не могла понимать значение своих действий и руководить ими.

Для устранения вышеприведенных противоречий гр-н Ш. в судебном заседании заявил ходатайство о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы сучастием нейропсихолога, проведение которой судом было признано необходимым и поручено Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Перед экспертами был поставлен ряд вопросов, из которых ключевыми были следующие:

1. Имелось ли у гр-ки В. органическое поражение головного мозга? С какого времени оно наступило?

2. Не могло ли влиять органическое поражение головного мозга на память, речевую функцию и зрение гр-ки В., а также на ее психическое состояние в целом?

3. Могла ли гр-ка В. с имеющимся у нее тяжелым онкологическим заболеванием, сопровождавшимся органическим поражением головного мозга, отдавать отчет своим действиям и руководить ими в момент составления завещания (за 3 недели до наступления смерти).

Изучив материалы дела, экспертная комиссия пришла к следующим выводам:

1 Согласно представленным на экспертизу медицинским документам у больной В. имелось органическое поражение головного мозга (правого полушария) в виде метастазов рака молочной железы, которое было подтверждено данными компьютерной томографии (за 5 недель до наступления смерти). При этом, вероятнее всего, метастазы клинически проявились за 2 месяца до наступления смерти сильными головными болями, что отмечено неврологом при осмотре больной на дому.

2. На фоне метастатического поражения головного мозга (с отеком и смещением срединных структур) в сочетании с раковой интоксикацией у больной В. могли быть нарушения психики, характерные для поражения базальных ядер правого полушария: адинамия, благодушие, некритич-ность, а также, в какой-то степени, могла страдать память больной, главным образом, на текущую информацию.

Вместе с тем, возможность нарушений у больной речевой функции как следствие дислокационного синдрома (со сдавлением левого полушария головного мозга), по крайней мере, в период до подписания завещания представляется маловероятной. Дислокация полушария приводит к появлению симптоматики со стороны глубинных его отделов (мнестические расстройства очень разной степени выраженности), речевые нарушения для этого не характерны. Речь больной могла стать односложной только на фоне нарастания общемозговой симптоматики, а не вследствие непосредственного поражения речевых

зон левого полушария. При этом понимание речи, если сознание оставалось ясным, страдать не должно.

Также неубедительной в указанный период времени видится и возможность нарушений со стороны зрения. Нарушение зрения при подобных заболеваниях, как правило, связаны с вторичной атрофией зрительных нервов, развитие которой с учетом особенностей характера поражения головного мозга у больной В. и течения патологического процесса представляется маловероятной.

3. Несмотря на то, что экспертная комиссия в целом не отрицает возможности у больной В. в связи с имеющимся у нее заболеванием (рак молочной железы с метастазами в головной мозг и позвоночник) нарушений психики, комиссия не располагает объективными данными, позволяющими оценить психическое состояние больной конкретно в день и час подписания завещания, так как это состояние могло меняться уже в течение нескольких часов.

Данный вопрос мог быть решен только на основании дневниковых записей в истории болезни. Однако в представленной истории болезни (больная была госпитализирована в терапевтическое отделение), психическое состояние и неврологический статус почти не отражались или отражались очень скудно.

По записям врачей больная была адинамичной, лежала в постели. Однако не отмечена ориентировка пациентки (в том числе и в собственной ситуации, во времени).

Не фиксировалось, как больная объективно реагировала на родственников, могла ли сама есть (хотя бы первое время), адекватно поддерживать беседу. В то же время везде в дневниковых записях отмечались жалобы больной на головную боль, общую слабость. Больные же с очень выраженной аспонтанностью и безразличием перестают предъявлять какие-либо жалобы вообще.

В дневнике за день до подписания завещания отмечено ограничение движений в нижних конечностях с Литература:

1. Гражданский кодексРФ. Части 1,2иЗ. — М., 2003.

2. Гражданский процессуальный кодексРФ. —М., 2003.

3. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». — М., 1998.

4. Основы законодательства РФ о нотариате. — М., 1994.

Н.Ю. Гурочкина

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

Московский государственный медико-стоматологический университет (ректор — академик РАМН Н.Д. Ющук)

Нами было проанализировано 325 медицинских карт больных дерматозами в амбулаторных учреждениях г. Москвы. Полученные данные свидетельствуют о несоответствии ведения медицинской документации существующим требованиям в 100% случаев. Проведенный подробный анализ имеющихся записей позволил выделить ряд дефектов, устранение которых в дальнейшем будет способствовать защите врача-дерматовене-ролога от необоснованныхжалоб пациентов.

Ключевые слова: амбулаторная карта, анализ, дерматозы.

THE MODERNSTATE OF MEDICAL DOCUMENTATIONINDERMATOVENEROLOGY

N.Y. Gurochkina

We investigated 325 médical historiés with dermatoses illnesses in Moscow polyclinic departments. 'Ше received results testify about unsatisfactory level of médical documentation keeping to real requirements in 100% cases. 'Ше detailed analysis ofthese materials allows distinguishing a number of defects, the removal ofwhich would assistfor the doctor’s protection from groundless patient complaints.

Key words: médical history, analysis, dermatoses.

расстройствами чувствительности. Сама возможность оценить состояние чувствительности исключает однозначную констатацию полной неадекватности больной.

Через 10 дней после подписания завещания в плане ведения больной намечается курс химиотерапии, что было бы невозможно при полной неадекватности гр-ки В. Ситуация становится однозначной только за 1,5 недели до смерти, когда отмечается, что больная резко заторможена, на вопросы отвечает односложно. С этого времени у больной нарастает угнетение сознания, больная перестает даже жаловаться на головную боль.

На основании вышеизложенного, экспертная комиссия считает, что в истории болезни не имеется достаточно убедительных данных, позволяющих считать, что имеющееся у гр-ки В. тяжелое онкологическое заболевание (рак молочной железы), сопровождающееся органическим поражением мозга (метастазами) и раковой интоксикацией могло влиять в достаточной степени на способность больной понимать значение своих действий и руководить ими в момент составления и подписания завещания.

Обобщая приведенные данные, следует подчеркнуть, что признание факта дееспособности (недееспособности) завещателя, а также — завещания действительным или недействительным, безусловно, выходит за пределы компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии. Вместе с тем, как свидетельствует описанный пример, оценка дееспособности тяжелых (умирающих) больных при процедуре нотариальных сделок в лечебном учреждении (в т.ч. при составлении завещания), должна «подкрепляться» медицинскими данными и подразумевать обязательное (законодательно утвержденное) освидетельствование пациента, факт которого с указанием даты и времени должен найти отражение в медицинских документах.

В последние годы отмечается резкий рост жалоб со стороны пациентов в различные инстанции на неудовлетворительное оказание медицинской помощи [1,2, 11]. Данная тенденция обусловлена, прежде всего, внедрением

рыночных отношении в медицинскую практику вследствие разработанных правовых документов, регламентирующих всевозможные права пациентов, которые являются потребителями медицинскихуслуг.

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Пашинян Г. А., Буклина С. Б., Беляева Е. В., Кремлева Г. Н., Ромодановский П. О.

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Пашинян Г. А., Буклина С. Б., Беляева Е. В., Кремлева Г. Н., Ромодановский П. О.