CC BY
121
Растворов A.A. и соавт. К ОСОБЕННОСТЯМ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ...
УДК 616.24-002.5-06:616.98:578.828.6]-092:612.017.1
К особенностям патогенеза, клинико-рентгенологической характеристики и лечения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных
и больных СПИДом
Растворов Ä.Ä.t, Шарапова И.МД Логийко В.С.§, Яценко О.В.§, Булана Т.В.#, Маринюк Т.ВД Грянистая Т.ИД Ясинский Р.Н^
т Запорожский государственный медицинский университет * КУ Запорожский областной противотуберкулёзный клинический диспансер § КУ Запорожский городской противотуберкулёзный диспансер № 1 # КУ Центр СПИДа Запорожского областного совета
ДО ОСОБЛИВОСТЕЙ ПАТОГЕНЕЗУ, КЛ1Н1-КО-РЕНТГЕНОЛОПЧНО1 ХАРАКТЕРИСТИКИ ТА Л1КУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ У В1Л-1НФ1КОВАНИХ I ХВОРИХ НА СН1Д Растворов О.А., Шарапова 1.М., Логiйко В.С., Яценко О.В., Булана Т.В., Маринюк Т.В., ГрянистаТ.1. , Ясинський Р.М.
Розглянуто особливосл патогенезу, патоморфолопч-них змш, клiнiчних i рентгенологiчних проявiв, струк-тури кпiнiчних форм туберкульозу у ВШчнфкованих та хворих на СН1Д, принципи й особливостi лкування хворих на поеднану патологiю. Наведено власн спо-стереження щодо особливостей туберкульозу у В1Л-iнфiкованих та хворих на СН1Д, розглянуто випадок активацп туберкульозного процесу без явних рентге-нологiчних ознак, клУчна симптоматика якого була прихована проявами СП1Ду.
ON THE FEATURES OF PATHOGENESIS, CLINICORADIOLOGICAL CHARACTERISTIC AND TREATMENT OF THE TUBERCULOSIS IN HIV-INFECTED/AIDS PATIENTS Rastvorov O.A., Sharapova I.M., Logiyko V.S., Yatsenko O.V., Bulana T.V., Marinyuk T.V., Gryanista T.I., Yasinskiy R.M.
The features of the pathogenesis, pathomorphological changes, clinical and radiological manifestations, structure of tuberculosis clinical forms in HIV-infected/AIDS patients and also the principles and features of the treatment of patients with the combined pathology are considered. The authors' own observations of the tuberculosis features in HIV-infected/AIDS patients are discussed. The case of the tubercular process activation without obvious radiological signs which clinical symptomatology has been dissembled by the AIDS manifestations is viewed.
ознаменовались ./\„/\.значительными достижениями в медицине, в первую очередь, в борьбе с инфекционными заболеваниями. Однако на рубеже тысячелетий успехи медицины привели не только к выявлению целого ряда новых заболеваний, но и к возникновению «болезней цивилизации», а также к видоизменению давно известных заболеваний, особенно при сочетании нескольких патологических процессов. Особое внимание привлекает сочетание туберкулёза и ВИЧ-инфекции. Развитие туберкулёза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом является одной из актуальных проблем конца ХХ - нача-
1-2 (12)' 2009
ла XXI века [1, 10, 14, 16, 19, 27, 29].
С начала 90-х годов XX века во всём мире отмечается увеличение заболеваемости туберкулёзом [27]. Всемирной организацией здравоохранения в 2005 г. было зарегистрировано более 8,8 млн. новых случаев туберкулёза лёгких и более 1,6 млн. смертных случаев от этого заболевания. В Украине с 1991 по 2005 гг. заболеваемость возросла с 31,0 до 84,1 на 100 тыс. населения и только в 2006-2008 гг. отмечается тенденция к её уменьшению [2, 17, 20].
По данным ВОЗ, за два десятилетия после выявления возбудителя и идентификации заболевания, инфицированность ВИЧ и заболевае-
мость СПИДом приобрели масштабы пандемии [25]:
- в 2000 г. количество ВИЧ-инфицированных людей в мире достигало 36,1 млн. человек, а от СПИДа умерло 21,8 млн. человек;
- в 2006 г. в мире зарегистрировано уже 45 млн. ВИЧ-инфицированных.
По количеству ВИЧ-инфицированных Украина занимает 32 место в перечне 50 стран мира с наибольшим распространением ВИЧ-инфекции и первое место в Европе - в 2006 г. официально было зарегистрировано более 87 тыс. ВИЧ-инфицированных и более 12 тыс. больных СПИДом [7, 14, 22]. ВИЧ-инфекция передаётся:
- инъекционным путём - в 50-65 % случаев;
- половым путём - в 25-30 % случаев;
- внутриутробным путём значительно реже - в 10-15 % случаев;
путь передачи инфекции установить не удаётся в 3-5 % случаев [1, 4].
Частое развитие туберкулёза у ВИЧ-инфицированных впервые было отмечено в странах Африки и среди наркоманов США. ВИЧ-инфекция - наиболее мощный из всех известных факторов, повышающих риск развития туберкулёза - ежегодная вероятность заболевания туберкулёзом у ВИЧ-инфицированных составляет 5-10 %, а среди населения в целом - не более 10 % на протяжении всей жизни [1, 5, 21, 27, 29]. В настоящее время туберкулёз является наиболее частой сопутствующей инфекцией у больных с ВИЧ/СПИДом, и именно ВИЧ/СПИД стал одним из факторов нарастания эпидемии туберкулёза в мире [3, 8, 10, 18, 19, 24, 26, 27, 29].
В развитии ВИЧ/СПИД-ассоциированного туберкулёза в развитых и развивающихся странах есть свои особенности. В развивающихся странах низкий жизненный уровень и плохие социальные условия приводят к высокой (более 50-80 %) инфицированности туберкулезом в популяции. Заражение ВИЧ-инфекцией стимулирует реактивацию старых остаточных посттуберкулёзных изменений и ослабление противотуберкулёзного иммунитета; поэтому даже небольшое распространение ВИЧ-инфекции или СПИДа может значительно ухудшить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. В развитых странах с высоким жизненным уровнем у населения отмечается низкая инфи-цированность туберкулёзом на фоне достаточно хорошей сопротивляемости организма. ВИЧ-инфицирование в этих случаях приводит к понижению клеточного иммунитета, и развитие
туберкулёза преимущественно связано с экзогенным инфицированием [3-5, 24, 27, 29].
По критериям ВОЗ, СПИД в своём развитии проходит несколько стадий [16]:
- начальная стадия - ВИЧ-инфекции - в виде бессимптомного вирусоносительства;
- вторая стадия - СПИД-ассоциированного комплекса, - в основном, это ВИЧ-инфекция, проявляющаяся лимфаденопатией и изменениями лабораторных показателей;
- третья стадия - развёрнутого СПИДа - с нарушением Г-клеточного иммунитета, сопутствующими заболеваниями, включая туберкулёз и саркому Капоши.
Для характеристики течения ВИЧ-инфекции используются два маркера:
- число С^4+-лимфоцитов в 1 мм3 крови;
- концентрация вируса.
У здоровых лиц число С^4+-лимфоцитов может достигать 2000 в 1 мм3 крови. У ВИЧ-инфицированных оно снижается, но может быть выше 500 в 1 мм3 крови; если способность иммунной системы к борьбе с инфекцией не нарушается, то и состояние больного относительно удовлетворительное. Число С^4+-лимфоцитов ниже 200 в 1 мм3 крови - один из клинических маркеров СПИДа.
«Вирусная нагрузка», определяемая методом полимеразной цепной реакции, от 500 до 30 тыс. РНК-копий/мл соответствует ВИЧ-ассо-циированному комплексу, и количество СБ4+-лимфоцитов составляет 300-900 клеток в 1 мм3 крови. При концентрации вируса 30-100 тыс. РНК-копий/мл отмечается снижение количества С^4+-лимфоцитов, появляются жалобы, отмечается прогрессирование заболевания. А при «вирусной нагрузке» более 100 тыс. РНК-копий/мл количество С^4+-лимфоцитов снижается ниже 200 в 1 мм3, и выявляется клиническая картина СПИДа.
Туберкулёз и ВИЧ-инфекция - взаимно отягощающие заболевания. Угнетение иммунитета при ВИЧ/СПИД-ассоциированном туберкулёзе приводит к снижению способности формирования каверн и фиброза, способствует прогрес-сированию активного процесса, генерализации инфекции с повреждением легких, лимфатических желез, других органов и систем. Вследствие нарушений клеточного иммунитета нарушается дифференциация макрофагов и формирование специфической гранулематозной ткани. И если на ранних стадиях инфицирования ВИЧ морфология туберкулезного воспаления
1-2 (12)' 2009
мало изменяется, то в позднем периоде (СПИД) специфические гранулемы не формируются [5, 11, 27].
Значительное повреждение и снижение количества С^4+-лимфоцитов сопровождается выраженным ослаблением активности альвеолярных макрофагов, усиленным размножением в легких микобактерий туберкулёза (МБТ), что предрасполагает к пробуждению латентной ВИЧ-инфекции. Под влиянием ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом увеличивается продукция интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-8), изменяется весь профиль секреции цитокинов, что указывает на нарушение регуляции их продукции, независимо от количества СБ4+- и С^8+-лим-фоцитов. Мононуклеарные клетки периферической крови больных с сочетанной инфекцией продуцируют более значительное количество фактора некроза опухолей (ФНО) под воздействием туберкулина, чем это отмечается у больных только туберкулезом или только ВИЧ-инфекцией, что способствует быстрому размножению ВИЧ. При сочетанной инфекции у больных отмечается более высокое содержание в сыворотке крови Р2-микроглобулина, суррогатного маркера активности ВИЧ-инфекции. Приведенные механизмы могут лежать в основе взаимного неблагоприятного влияния инфекций на их течение [3, 5, 15, 18, 21].
При туберкулёзе на начальных стадиях ВИЧ-инфекции шейные, надключичные и подмышечные лимфожелезы значительно увеличены в размерах, со склерозом и гиалино-зом капсулы, с большим количеством мелких и крупных казеозных очагов, с расплавлением. Наиболее типичными изменениями являются милиарные бугорковые высыпания в легких, печени, селезенке, а также значительно увеличены казеозно-измененные внутригрудные лимфожелез (ВГЛЖ) и парааортальные лим-фожелезы, с явлениями периаденита, уменьшением количества лимфоцитов в сохранившихся участках узлов. При поражении легких процесс локализуется преимущественно в средней и нижней долях, что свидетельствует о первоначальном специфическом поражении ВГЛЖ. Увеличенные ВГЛЖ спаяны в конгломераты, замещены казеозными массами, часто осложняются множественными бронхонодулярными свищами. Обнаруживаются обширные участки казеозной пневмонии с острыми секвестрирующими полостями распада в пределах нескольких долей. Тромбогеморрагические нарушения
1-2 (12)' 2009
наблюдаются в зоне пневмонии по периферии пневмонического фокуса - обширный отёк, полнокровие капиллярной сети с нарушением проницаемости сосудистой стенки. Просветы альвеол заполнены отёчной жидкостью, фибрином, клетками слущенного альвеолярного эпителия, множеством распадающихся нейтрофилов, немногочисленными макрофагами, сидерофагами, лимфоцитами, плазмоцитами. Кое-где встречаются единичные, рыхлые, мелкие, эпителиоид-но-макрофагальные гранулемы или скопления беспорядочно расположенных эпителиоидных клеток. Типичные элементы грануляционной ткани отсутствуют вокруг участков казеозной пневмонии. В зоне воздушной легочной ткани определяются признаки дистресс-синдрома. В легочной ткани, в отдалении от основного участка поражения расположены казеозно-не-кротические очаги бронхо-легочной диссеми-нации, как без ограничения, так и ограниченные эпителиоидно-клеточной грануляционной тканью с единичными гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, с заметной плазматизаци-ей по периферии туберкулезных очагов [5, 11, 16, 18, 23].
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции обнаружено значительное обеднение ткани лимфо-идными элементами, макрофагами и массивная нейтрофильная инфильтрация всех структур пораженных органов. Больные умирают от острого генерализованного гематогенного и лимфо-гематогенного туберкулеза с поражением многих органов острейшими сливными казеозно-некротическими очагами. Очаги крупные, местами сливные, неограниченные, с перифокаль-ной пневмонией; представлены множеством распадающихся нейтрофилов, центральными участками расплавления ткани. Лимфоидная и эпителиоидно-клеточная реакции редуцированы, по периферии очагов встречаются скопления нейтрофилов, фибрин заполняет просветы альвеол. Казеозные гематогенные очаги располагаются в зоне перифокальной пневмонии с обильным выпотом фибрина и серозной жидкости, диапедезом эритроцитов. Сосуды мик-роциркуляторного русла расширенные, полнокровные, со стазом эритроцитов. В сосудах мышечного типа развивается экссудативно-некротический васкулит или тромбоваскулит. Казеозно-некротические очаги тотально поражают все доли обоих легких, однотипны по морфологическому строению, многие - с распадом и образованием многочисленных мелких
острых полостей. Лимфатические сосуды глубокой и поверхностной сети резко расширены, полнокровные, с множеством нейтрофилов в просвете. Отмечается казеозный панбронхит [5, 11, 16, 18, 23].
В этой стадии специфическая грануляционная ткань не ограничивает очаги гематогенной диссеминации. По периферии казеозно-некро-тических очагов обнаруживаются только отдельные рыхлые скопления моноцитов, эпителио-идов и единичные гигантские клетки типа сим-пластов, фагоцитирующие различные частицы. Гигантские клетки Пирогова-Лангханса обычно не определяются.
Как на ранних, так и на поздних стадиях отмечают значительное развитие соединительной ткани в интерстиции легкого и по ходу лимфатических путей. Вокруг отдельных туберкулезных очагов обнаружено формирование соединительной ткани, которая местами подвергается дезорганизации.
Лимфатические железы средостения и других органов подвергаются обширному гнойному перерождению с образованием каверн и свищей, формированием обширного периаденита.
Для терминального периода СПИД-ассоци-ированного туберкулеза характерно отсутствие типичного некроза; пораженные ткани быстро подвергаются массивному расплавлению и переполняются микобактериями туберкулеза, т. е. вместо казеозного коагуляционного некроза, характерного для типичной туберкулезной гранулемы, наблюдается колликвационный некроз
[5, 11, 18, 23].
Массивные уплощения легочной ткани обнаруживаются у половины умерших, но распад отмечается в 2 раза реже, чем у умерших от туберкулеза без СПИДа. Четкая тенденция к более значительному количеству МБТ в пораженных органах, сопровождающаяся выраженным ослаблением гистологических признаков специфического воспаления, рассматривается как наиболее характерная особенность морфологических проявлений туберкулеза при ВИЧ-инфекции [5, 11, 21, 23].
Если заражение ВИЧ произошло на фоне уже имевшегося туберкулезного поражения, то в легких обнаруживаются различной величины рубцы и старые инкапсулированные очаги казео-за; в некоторых из них определяется эндогенная реактивация процесса. Если же ВИЧ-инфекция предшествовала туберкулезу, то соединительнотканная реакция в легких менее выражена.
Гистологически при ВИЧ/СПИД-ассоцииро-ванном туберкулёзе, по сравнению с поражением при туберкулезе, наблюдается преобладание альтеративно-экссудативных изменений при отсутствии продуктивного компонента воспале-
ния или минимальных его проявлениях: отсутствие признаков отграничения и организации очагов воспаления. На фоне истощения клеточного звена противотуберкулезной защиты, компенсаторно усиливаются реакции гуморального иммунитета. Это проявляется увеличением количества плазмоцитов в составе гранулемы. Очаги имеют вид периваскулярных, гнойно-некротических фокусов, по периферии которых находятся единичные эпителиоидные клетки. Если для туберкулеза характерным признаком является наличие гигантских клеток Пирогова-Лангханса и лимфоидного вала, то в случае со-четанной инфекции эти элементы почти всегда отсутствуют. Кроме того, при ВИЧ/СПИД-ассо-циированном туберкулёзе гранулемы могут вовсе не выявляться, не характерно волнообразное течение: очаги имеют мономорфное строение (одинаковая давность процесса). Вместо гранулем наблюдается неспецифическое воспаление в виде мононуклеарной инфильтрации интерсти-ция легких. В других случаях отсутствует и эта клеточная реакция, а МБТ расположены только в альвеолярных макрофагах, что свидетельствует о полном угнетении гиперчувствительности замедленного типа (негативная анергия). Поражение сосудов имеет вид специфического и неспецифического характера с выраженной экссу-дативной перифокальной реакцией, с преобладанием лейкоцитов в составе воспалительного инфильтрата и резким снижением макрофагов и лимфоцитов [5, 11, 18, 21, 23].
Принципы диагностики и лечения туберкулёза у больных с ВИЧ/СПИДом остаются теми же. Однако, в популяциях, где ВИЧ и туберкулёз часто сочетаются, все звенья службы здравоохранения вынуждены справляться с огромным и нарастающим числом случаев туберкулёза, в результате чего возможны [1, 5, 10, 12, 15, 16]:
- гиподиагностика легочного туберкулёза среди лиц без бактериовыделения;
- гипердиагностика туберкулёза лёгких у лиц с положительными мазками мокроты на МБТ;
- позднее выявление туберкулёза и начало антимикобактериального лечения;
- неадекватная химиотерапия туберкулёза;
- низкая эффективность лечения;
- высокая смертность;
- частые случаи прекращения лечения из-за побочных реакций на лекарственные препараты;
- высокий процент рецидивов туберкулёза;
- рост частоты лекарственной устойчивости.
Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса бывает тем большей, чем меньшее количество С^4-клеток циркулирует в периферической крови. Соответственно, по
1-2 (12)' 2009
частое развитие туберкулезной бактериемии, которое у больных СПИДом часто осложняется септическим шоком с нарушением функций многих органов. Диагностика туберкулеза осложняется наличием вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, редким выявлением МБТ в мокроте [1, 3-5, 15, 16, 23, 27].
Особенностями рентгенологической картины туберкулёза лёгких у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом является значительная частота (до 30 % случаев) средне- и нижнедолевой локализации с:
- наличием двустороннего поражения за счёт обсеменения при очаговом и инфильтративном туберкулёзе лёгких;
- наличием мелких и средних по размерам, без склонности к слиянию и казеозному некрозу очагов при диссеминированных процессах;
- уменьшением частоты деструктивных изменений при всех клинических формах туберкулёза;
- значительным снижением фиброзно-скле-ротических изменений, в частности, фиброзно-кавернозного туберкулёза;
- частым сочетанием легочного туберкулёза с поражениями плевры и внутригрудных лимфатических желез.
Атипичные проявления рентгенологической картины туберкулёза лёгких наблюдаются в 1,5-2 раза чаще, чем у ВИЧ-отрицательных лиц, при ВИЧ-инфицировании и в 3-5 раз чаще - при заболевании СПИДом, [6, 13, 15, 16, 21, 23].
Нарушения питания еще больше изменяют клинико-рентгенологические проявления туберкулеза, а также способствуют развитию кан-дидоза, дерматитов и нейрофизиологических отклонений у больных с сочетанной инфекцией. Больные с сочетанной патологией чаще дают побочные реакции на лекарственные препараты, у них отмечаются другие проявления СПИДа и высокая смертность [1, 7, 14, 15, 16, 23, 27]. На поздних стадиях СПИДа, хотя изменения в легких имеют атипичный характер и прогноз неблагоприятный, всё же туберкулез не всегда бывает основной причиной смерти; летальный исход наступает вследствие присоединения оппортунистических инфекций [1, 15, 16, 23].
У больных с ВИЧ при присоединении туберкулеза часто развиваются осложнения:
- экссудативный плеврит;
- сердечная и легочная недостаточность;
- вторичное инфицирование с распадом и нагноением туберкулезных очагов;
- перитонит;
- свищи;
- плевропневмония;
- легочное кровотечение;
- нагноение;
- вскрытие лимфоузлов;
- отёк головного мозга.
При присоединении же ВИЧ к туберкулезу обычно развивается лишь легочная недостаточность [5, 12, 18, 23].
По различным данным, при сочетанной патологии встречаются следующие формы туберкулеза [3, 4, 8]:
- диссеминированный (36-68 %);
- фиброзно-кавернозный (5-14 %);
- инфильтративный (12 %);
- казеозная пневмония (1 %);
- генерализованные формы с поражением других органов (до 25 %).
Туберкулезный плеврит отличается злокачественным течением с повторным накоплением экссудата. С внелегочных форм туберкулеза, независимо от стадии ВИЧ-инфекции, выявляют патологию лимфатических желез (30-60%), почек, мозговых оболочек, кишечника, селезенки, печени, поджелудочной железы, мезен-териальных лимфожелез, перикарда, глаз. Туберкулез костно-суставной системы присоединяется позднее или вовсе не успевает развиться вследствие быстрого развития прогрессирующей ВИЧ-инфекции [1, 8, 21].
Прослеживается следующая закономерность:
- у больных туберкулезом, при присоединении ВИЧ, преобладает фиброзно-кавернозный туберкулез;
- у ВИЧ-инфицированных, при присоединении туберкулеза, - острый милиарный туберкулез по типу сепсиса с поражением многих органов и систем;
- при одновременном же заражении ВИЧ и туберкулезом - инфильтративный туберкулез.
Диагностика туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции имеет определенные особенности в зависимости от стадии течения СПИДа и количества С^4+-лимфоцитов в крови больного.
В начальной стадии ВИЧ-инфекции развитие и течение туберкулеза легких практически ничем не отличается от специфического поражения у ВИЧ-отрицательных пациентов. При этом у взрослых развиваются типичные формы туберкулеза легких, с преобладанием инфиль-тративных процессов с распадом легочной ткани и бактериовыделением. Диагностика осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обследования, состоящего из [3, 21, 24]:
- изучения жалоб и анамнеза пациента;
- объективного обследования;
- анализов крови и мочи;
- рентгена органов грудной клетки;
- трехкратного микроскопического исследования и посева мокроты на питательные среды;
1-2 (12)' 2009
- оценки внутрикожной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Трудности диагностики туберкулеза возникают во второй стадии и стадии развернутого течения СПИДа. Преобладание в этот период диссеминированных и внелегочных форм туберкулеза вместе с резким уменьшением числа случаев с распадом легочной ткани существенно уменьшает число больных, у которых в мокроте при микроскопии и посеве выявляются мико-бактерии туберкулеза. Однако, учитывая факт, что в этот период течения СПИДа практически у всех больных определяется микобактериемия, выявление возбудителя при микроскопии и посеве крови на питательные среды является важнейшим диагностическим критерием [3, 16, 21, 24].
С учетом высокой частоты внелегочных поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажная роль в диагностике отводиться биопсиям лимфожелез, селезенки, печени, костного мозга и других органов. В биоптатах более чем у 70 % пациентов удается обнаружить кислотоустойчивые бактерии. При морфологическом исследовании биоптатов нередко определяют признаки понижения реактивности при крайне слабом образовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют.
Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л не имеет диагностическую значимость ввиду имму-носупрессии и анергии у данного контингента больных. Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и ВИЧ/СПИДом предполагает широкое применение в диагностически неясных случаях компьютерной томографии. В качестве дополнительного исследования рекомендуется использование метода иммунофер-ментного анализа (ИФА) для выявления противотуберкулезных антител и антигенов [5, 10, 12, 23].
Основные принципы лечения туберкулёза у больных ВИЧ/СПИД-ассоциированным туберкулезом заключаются в [9, 15, 16, 21, 24]:
- одновременном назначении 4-5 антимико-бактериальных препаратов, согласно стандартным схемам, в зависимости от категории;
- одновременном и обязательном лечении оппортунистических инфекций, вызванных активизацией условно-патогенной микрофлоры.
Исследования по химиотерапии легочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных подтвердили высокую ее эффективность - исчезновение МБТ в мокроте больных с ВИЧ-инфекцией происходит в те же сроки и столь же часто, как и у ВИЧ-отрицательных пациентов.
1-2 (12)' 2009
Однако данные о частоте закрытия полостей распада в легких, частоте и сроках развития рецидивов туберкулезного процесса противоречивы [14, 16, 22, 24].
Неэффективность лечения больных ВИЧ/ СПИД-ассоциированным туберкулёзом связана с большой распространенностью резистентных штаммов М. tuberculosis [14, 24]. Частое развитие лекарственной устойчивости МБТ у ВИЧ-инфицированных связывают с нарушениями противотуберкулезного иммунитета. Однако сама по себе ВИЧ-инфекция не рассматривается как этиологический фактор развития резистентности, хотя последняя четко и прямо коррелирует с распространенностью ВИЧ-инфекции и СПИДа. Обычно возникновение резистентности отражает неаккуратность лечения и нерегулярность приема препаратов данным контингентом больных. В значительной части случаев резистентность является результатом внутрибольничной инфекции, когда больные, госпитализированные по поводу симптомов иммунодефицита, заражаются уже устойчивыми формами возбудителя от других больных СПИДом, ранее лечившихся по поводу туберкулеза. Данный путь распространения инфекции прослежен во многих госпиталях и подтвержден методами молекулярной эпидемиологии.
Фармакокинетика изониазида, рифампицина и пиразинамида у ВИЧ-инфицированных больных ничем не отличается от ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом. Однако, частота побочных реакций, преимущественно гепато-и гемотоксических, при сочетанной патологии наступает значительно чаще. Также следует отметить возможное развитие артралгий, увеита и другие побочные эффекты. Наиболее тяжелые побочные реакции у данной категории больных, вплоть до синдрома Стивенса-Джонса с летальным исходом, отмечены при применении режимов, содержащих тиоацетазон.
Для лечения СПИДа и ВИЧ-инфекции в 1997 г. в практику был внедрен перспективный метод, называемый «тритерапия», который образно определяется как «путь к надежде». По данным CaESAR, «тритерапия», то есть, комбинация из трёх препаратов:
- криксиван;
-ретровир;
- эпивир, -
является самым эффективным методом лечения СПИДа и ВИЧ-инфекции: при тройной терапии у большинства больных наблюдались положительные результаты лечения.
Лечение больных ВИЧ/СПИД-ассоцииро-ванным туберкулёзом регламентируется приказом МЗ Украины № 276 от 28.05.2008 [9]. Так как при сочетанной инфекции у большинства
исследований. Диагноз ВИЧ/СПИД-инфекции устанавливался на основании эпидемиологических и клинических данных и подтверждался выявлением антител к ВИЧ методом иммуно-ферментного анализа. СПИД констатировали при низком уровне в крови С^4+-лимфоцитов (200 в 1 мм3 крови и ниже), наличии вторичных заболеваний, их прогрессировании. Показатели иммунного статуса определяли в лаборатории Запорожского областного центра СПИДа. Г-лимфоциты-хелперы (С!)4) выявляли методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител.
Пациентов с ВИЧ/СПИД-ассоциированным туберкулёзом разделили на две группы:
- 1 группу составили 68 больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом лёгких,
- 2 группу - 33 больных со СПИД-ассоции-рованным туберкулёзом лёгких.
Результаты. Среди больных ВИЧ/СПИД-ас-социированным туберкулёзом лёгких преобладали лица молодого возраста - средний возраст составлял:
- в 1 группе - (32,6 ± 1,8) года;
- во 2 группе - (36,3 ± 2,4) года.
Среди пациентов обеих групп преимущественно наблюдались мужчины - 61,8 % и 78,8 %, соответственно.
Туберкулёз был выявлен:
- у всех больных СПИДом (100 %) - через 1-4 года наблюдения;
- у 36 (52,9 %) ВИЧ-инфицированных больных - в период наблюдения, в пределах от 0,5 до 5 и более лет с момента выявления антител к ВИЧ.
У 23 (33,8 %) ВИЧ-инфицированных больных одновременно были выявлены ВИЧ-инфекция и туберкулёз, а у 9 (13,3 %) больных ВИЧ-инфекция была определена в процессе лечения туберкулёза - через 1-3 месяца от начала лечения.
Среди больных с ВИЧ-инфекцией:
- туберкулёз лёгких впервые был выявлен у 63 (92,7 %) больных;
- рецидив туберкулёзного процесса - у трёх (4,4 %);
- хроническое течение наблюдалось у двух (2,9 %) больных.
У больных СПИДом впервые диагностированный туберкулёз лёгких отмечался во всех случаях (100 %).
В структуре клинических форм туберкулёза у ВИЧ-инфицированных отмечался:
- очаговый туберкулёз - в трёх (4,4 %) случаях;
- инфильтративный - в 39 (57,5 %);
- диссеминированный-в 22 (32,4 %);
- милиарный - в двух (2,9 %);
1-2 (12)' 2009
- туберкулома -в одном случае (1,4 %);
- фиброзно-кавернозный туберкулёз - в одном случае (1,4 %).
При этом, у 23 больных инфильтратив-ным туберкулёзом и у 8 с диссеминиро-ванным наблюдались ограниченные процессы. Бактериовыделение отмечалось у 38 (55,9 %), наличие деструкций - у 31 (45,9 %).
При заболевании СПИДом структура клинических форм была несколько другой:
- инфильтративный туберкулёз наблюдался в 14 (42,5 %) случаях;
- диссеминированный - в 8 (24,2 %);
- милиарный - в 7 (21,2 %),
- казеозная пневмония - в 4 (12,1 %).
Наличие бактериовыделения наблюдалось у 12 (36,4 %), деструкций - у 11 (33,3 %).
При сочетанном легочном и внелегочном туберкулёзе определяли:
- милиарный процесс - в 9 (8,9%) случаях;
- сочетание туберкулёза лёгких и периферических лимфоузлов -в 24 (23,8 %) случаях;
- туберкулёз лёгких и экссудативный плеврит - в двух (1,9 %) случаях.
Бактериовыделение отмечалось у пациентов, преимущественно с казеозной пневмонией (100 %), фиброзно-кавернозным (100 %) и инфильтративным туберкулёзом лёгких (60,4 %), в меньшей степени - с диссе-минированным туберкулёзом (36,7 %). Среди больных с милиарным туберкулёзом только двое (22,2 % от числа больных с милиарным процессом) являлись бактериовыделителями. При этом лишь у 31,1 % бактериовыделителей кислотоустойчивые палочки были выявлены бактериоскопическим методом.
У 14 (28,0 %) бактериовыделителей отмечалась первичная лекарственная устойчивость М. tuberculosis к химиопрепаратам; была выявлена:
- монорезистентность - у 9 (64,3 % - от числа лиц с устойчивостью МБТ) больных, в том числе:
1) к изониазиду (Н) - у двух (14,3 %)$
2) к стрептомицину (5) - у семи (50,0 %);
- полирезистентность к HS - у четырёх (28,6 %);
- мультирезистентность к HRS - у одного больного (7,1 %).
При выявлении сочетанной патологии констатировано:
- тяжёлое состояние - у 16 (15,8 %);
- среднетяжёлое - у 11 (10,9 %);
- удовлетворительное - у 74 (73,3 %).
Дефицит массы тела от 10 до 20 % определялся у 67 (66,3 %).
Наиболее часто больные предъявляли жалобы на:
- слабость (93,1 %);
- лихорадку (86,1 %);
- потливость (68,3 %);
- кашель сухой (36,6 %);
- кашель с мокротой (51,5 %).
При аускультации выявлялись:
- измененные дыхательные шумы (68,3 % );
- хрипы (40,6 %).
Проба Манту была:
- у ВИЧ-инфицированных пациентов:
1) положительной - у 49 (72,1 %);
2) сомнительной - у 13 (19,1 %);
3) отрицательной - у 6 (8,8 %);
- у больных СПИДом
1) положительной у 14 (42,4 %);
2) сомнительной - у 5 (15,2 %);
3) отрицательной - у 13 (39,4 %);
в одном (3,0 %) случае наблюдалась гипер-ергическая реакция - папула 13 мм с везикуло-некротической реакцией.
В результате проведенного лечения бактерио-выделение прекратилось у 56,5 % бактериовыде-лителей с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом лёгких, заживление деструкций наблюдалось у 70,8 % пациентов. При СПИД-ассоциированном туберкулёзе лёгких абациллирование отмечалось в 40,0 % случаев, заживление деструкций - в 33,3 %. Положительная клинико-рентгено-логическая динамика туберкулёзного процесса наблюдалась в основном при очаговом, ограниченном инфильтративном и ограниченном диссеминированном туберкулёзе лёгких, туберкулёзе периферических лимфатических узлов у ВИЧ-инфицированных.
Смертность составила:
- среди больных ВИЧ/СПИД-ассоциирован-
ным туберкулёзом - 21,8 % (умерло 22 больных);
- среди больных ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом лёгких - 13,2 %;
- среди больных СПИД-ассоциированным туберкулёзом лёгких - 39,4 %.
Причиной смерти 68,2 % больных преимущественно послужило прогрессирование ВИЧ/СПИД-инфекции и присоединение другой, нетуберкулёзной, патологии. Прогрессиро-вание туберкулёзного процесса стало причиной смерти 31,8 % больных. В первый год после выявления туберкулёза умерло 77,2 % ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.
Следует отметить, что туберкулёзная инфекция может протекать скрытно на фоне СПИДа. В качестве примера приводим клинический
случай.
Больной А, 31 года. В 1997 г. была выявлена положительная реакция на ВИЧ-инфекцию, взят на учёт в Центре СПИДа Запорожского областного совета. Проходил профилактические курсы антиретрови-русной терапии. В 2002 г. впервые был выявлен дис-семинированный туберкулёз верхних долей лёгких без распада и с бактериовыделением. В результате проведенного лечения была достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика. С 2004 г. наблюдался по категории 5.1 с диагнозом: Остаточные изменения излеченного туберкулёза верхних долей лёгких с исходом в фиброз, интенсивные очаги. Курсы химиопрофилактики проходил 2 раза в год в 2004-2008 гг. В 2007 г. на основании данных содержания С04+-лимфоцитов и концентрации вируса у больного установлен диагноз СПИДа.
В начале 2009 г. состояние ухудшилось - появились субфебрилитет, потливость, усилилась слабость, уменьшилась масса тела на 6 кг. Грудных жалоб не наблюдалось. Поступил для лечения в Центр СПИДа в январе 2009 г. При объективном исследовании со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено. В анализе мокроты трёхкратно кислотоустойчивые палочки не обнаружены. Содержание С^4+-лимфоцитов - 64/мм3. Проходил курс антиретровирусной терапии в течение месяца, однако положительной клинической динамики не наблюдалось. При рентгенологическом обследовании органов грудной полости от 23.02.09 - в верхних отделах обеих лёгких единичные плотные очаги с чёткими контурами на фоне ограниченного фиброза, корни лёгких несколько расширены, их структурность снижена (Рис. 1).
Был назначен курс химиопрофилактики туберкулёза - изониазид, рифамрицин. После проведения химиопрофилактики в течение месяца температура нормализовалась, значительно уменьшились другие симптомы интоксикации. При рентгенологическом исследовании от 31.03.09 - в верхних отделах обеих лёгких сохраняются единичные плотные очаги с чёткими контурами на фоне ограниченного фиброза, корни лёгких несколько расширены, их структурность снижена (Рис. 2).
На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: РТБ (04.09) внутригрудных лимфатических узлов, Дестр -, МБТ -, М -, Гист 0, Кат 2, Ког 2 (2009). Назначен курс противотуберкулёзной терапии по 2-й категории. В результате проведенного лечения отмечалась положительная клиническая (исчезновение симптомов интоксикации) и рентгенологическая динамика - на рентгенограмме от 05.06.09 в верхних отделах обеих лёгких сохраняются единичные плотные очаги с чёткими контурами на фоне ограниченного фиброза, отмечается уменьшение и увеличение структурности корней лёгких (Рис. 3).
Рисунок 1. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости от 23.02.09
Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости от 31.03.09
Рисунок 3. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости от 5.06.09
Выводы
1. В настоящее время отмечается высокая частота ВИЧ/СПИД-ассоциированного туберкулёза и возрастающие темпы её распространения.
2. Сложность диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных связана с нечастым выявлением МБТ бактериоскопическим методом (31,1 %), сходными клиническими проявлениями заболеваний, довольно частой атипичной локализацией процесса, уменьшением деструктивных изменений, изменённой чувствительностью к туберкулину.
3. Первичная лекарственная устойчивость МБТ у больных ВИЧ/СПИД-ассоциированным туберкулёзом наблюдается чаще, чем у ВИЧ-отрицательных лиц. Наиболее высокая частота первичной устойчивости МБТ наблюдается к стрептомицину.
4. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции преобладают инфильтративные и диссеминиро-ванные формы легочного туберкулёза, однако в 51,5 % случаев наблюдаются ограниченные процессы. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции и при СПИДе в основном наблюдаются остропрогрессирующие, распространённые формы туберкулёзного процесса - инфильтративный, диссеминированный и милиарный туберкулёз, казеозная пневмония.
5. Отмечается высокая летальность данной категории больных (21,8 %), причём в основном больные умирают на протяжении первого года после выявления туберкулёза. Более чем в 2/3 случаев причиной смерти является прогрес-сирование ВИЧ/СПИД-инфекции и присоединение нетуберкулёзной патологии.
6. У больных СПИДом возможно клиническое обострение туберкулёзного процесса, которое маскируется симптомами СПИДа, без рентгенологических признаков активности туберкулеза, что требует проведения длительной противотуберкулёзной терапии в полном объёме.
1-2 (12)' 2009
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
