CC BY
34
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ТЕРАПИИ НА... 67
УДК 616.72-002.77-085:576.353.4
А.В. Безгин, Л А. Князева
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА В СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ И КЛИНИЧЕСКУЮ СИМПТОМАТИКУ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЗИТИВНОСТИ ПО РЕВМАТОИДНОМУ ФАКТОРУ
Курский государственный медицинский университет
Контактная информация
Безгин Артем Вячеславович, канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 Адрес: 305051, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3; тел. +7(919)271-62-32 e-mail: kafedra [email protected]
Статья поступила 03.12.2010., подписана в печать 05.05.2011.
Резюме
B статье проведена оценка показателей цитокинового статуса в синовиальной жидкости у 74 больных РА. Установлены отличия в содержании ИЛ-lp, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-a и ВЭФР-А в синовиальной жидкости больных в зависимости от позитивности по РФ. У серопозитивных по РФ пациентов преобладало содержание ИЛ-lp и ВЭФР-А, при серонегативном РА - ФНО-a, ИЛ-6, ИЛ-8. Определена большая эффективность влияния инфликсимаба на исследуемые показатели при серонегативном по РФ варианте РА.
Ключевые слова: цитокины, васкулоэндотелиальный фактор роста-А, ревматоидный артрит, инфликсимаб.
A.V Bezgin, L.A. Knyazeva
THE INFLUENCE OF TREATMENT ON THE LOCAL IMMUNE STATUS AND CLINICAL PICTURE IN DIFFERENT SEROLOGICAL SUBTYPES OF RHEUMATOID ARTHRITIS
State Medical University, Kursk
Abstract
The cytokines status in the synovial liquid of the 74 RA patients was performed in this article. It was estimated the differences between the concentrations of interleikin-1 p (IL-ip), interleikin-6 (IL-6), interleikin-8 (IL-8), tumor necrosis factor-a (TNF-a) and vascular endothelial growth factor-A (VEGF-A) in the synovial liquid of RA patients, according to the serological subtypes RF. The higher concentrations of IL-ip and VEGF-A were observed in seropositive patients. The seronegative variant of RA was caracterised by increased levels of TNF-a, IL-6, IL-8. Moreover, the efficacy of infliximab therapy was more distinguished in the patients with seronegative RA.
Key words: cytokines, vasculoendotheliae growth factor-A, infliximab, rheumatoid arthritis.
Введение
РА является одним из самых тяжелых заболеваний человека и представляет серьезную медико-социальную проблему из-за прогрессирующего характера течения, приводящего к быстрому развитию инвалидности вследствие функциональной недостаточности суставов. Так в первые 3 года болезни трудоспособность утрачивают около 35 % больных, а через 5 лет - более половины. При этом продолжительность жизни больных примерно на 710 лет меньше популяционной [4; 5].
Известно, что основным принципом лечения РА является применение БПВП, от эффективности действия которых напрямую зависит прогноз заболевания. Следует отметить, что на стандартную терапию БПВП удовлетворительно отвечают не более 50 % больных [6]. Внедрение в клиническую практику нового класса БПВП, - ГИБП - коренным образом изменило сложившуюся ситуацию, поскольку значительно расширило терапевтические возможности, сделало достижимым торможение эрозивного процесса в суставах и ремиссию заболевания [2]. Известно, что ГИБП - инфликсимаб - уже более 10 лет применяется в лечении ревматологических заболеваний, в том числе РА. Однако результаты оценки эффективности применения инфликсимаба при РА неоднозначны, имеются сведения, что примерно
половина больных недостаточно реагирует на лечение ингибиторами ФНО-а, что во многом обусловлено гетерогенностью патогенетических механизмов и вариантов течения РА [11]. Данные положения обосновывают необходимость проведения исследований по выявлению особенностей патогенетических механизмов при РА, уточнение которых будет способствовать индивидуализации и повышению эффективности назначаемой терапии.
Цель работы - изучение содержания в синовиальной жидкости цитокинов провоспалительного действия (ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а), васкулоэн-дотелиального фактора роста - А (ВЭФР-А) у больных ревматоидным артритом в зависимости от позитивности по ревматоидному фактору (РФ) и их динамики под влиянием терапии инфликсимабом и метотрексатом.
Материалы и методы
На базе ревматологического отделения областной клинической больницы г. Курска обследовано 74 пациента, страдающих РА с умеренной и высокой активностью; длительность заболевания колебалась от 6 мес. до 7 лет.
Средний возраст больных составил 48,2 ±
6,5 года. Группа контроля включала 20 здоровых доноров.
Критерии включения в исследование:
■ РА 2-3 степени активности, (DAS 28 > 3,2);
■ наличие показаний и отсутствие противопоказаний к применению БПВП;
■ пациенты, получавшие в качестве БПВП метотрексат и инфликсимаб;
■ наличие информированного согласия пациента о включении в исследование.
Критерии исключения пациентов из исследования:
■ РА 1 степени активности;
■ инфекционные процессы любой локализации.
Диагноз ревматоидного артрита устанавливался в соответствии с критериями Американской Коллегии Ревматологов (ACR, 1987 г.). Количественная оценка активности РА проводилась с использованием индекса DAS 28 (Disease Activity Score), рекомендованного EULAR. Оценка эффективности терапии проводилась на основании анализа динамики клинической симптоматики РА по критериям EULAR и ACR. Определение показателей цитокино-вого статуса, ВЭФР-А в синовиальной жидкости проводилась до начала терапии, и после 12 мес. лечения. Все обследованные больные были разделены на две группы в зависимости от серопозитивности по РФ: первую группу (1n=38) составили пациенты с серопозитивным по РФ РА, вторую (2n=36) - больные с серонегативным по РФ вариантом РА. Все больные получали в качестве базисной противовоспалительной терапии инфликсимаб - вводили в/в капельно по 200 мг/сутки в соответствии с рекомендуемой схемой: 0; 2; 4; 6 неделя, затем каждые 8 недель на фоне приема метотрексата 10 мг/нед. Концентрацию ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-8 в синовиальной жидкости больных РА оценивали с помощью тест-систем Pro Con (НПО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург). Васкулоэндотелиальный фактор роста А (ВЭФР-А) исследовали иммуноферментным методом (Bender, Medsystems Qmbh). Синовиальную жидкость для исследования получали при пункции коленных суставов. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы «Microsoft Excel-2000» 2003.
Результаты и обсуждение
Исследование исходного содержания цито-кинов провоспалительного действия в синовиальной жидкости больных РА показало достоверное увеличение их содержания: ФНО-а - 426,5+14,8 пг/мл; ИЛ-1Р - 288,4+11,7 пг/мл; ИЛ-6 - 234,5+13,1 пг/мл; ИЛ-8 - 148,6+16,1 пг/мл в сравнении с показателями здоровых людей. У всех обследованных больных РА определено повышение уровня ВЭФР-А (76,8+10,6 пмоль/л; p<0,05) в синовиальной жидкости. При сравнении содержания изучаемых цито-кинов у больных в зависимости от серопозитивно-сти по РФ было установлено, что при серонегативном варианте РА в синовиальной жидкости имел место более высокий уровень ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 (498,4+13,7 пг/мл, p<0,05; 298,5+19,1 пг/мл, p<0,05; 398,6 +19,7 пг/мл, p<0,05 соответственно; табл. 1). Концентрация ИЛ-1Р и ВЭФР-А у больных этой группы составляла соответственно 204,7+12,3 пг/мл и 76,8+10,6 пг/мл, и была достоверно ниже в сравнении с показателями при серопозитивном по РФ варианте РА, при котором уровень ИЛ-1Р и ВЭФР-А составил соответственно 318,4+24,7 пг/мл и 393,7+25,2 пг/мл; табл. 2). Таким образом, проведенные исследования выявили особенности в со-
держании исследуемых цитокинов в синовиальной жидкости больных в зависимости от серопозитив-ности по РФ. При серонегативном варианте РА в синовиальной жидкости преобладало содержание ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8. У больных с серопозитивной формой РА отмечена значительно большая концентрация ИЛ-1р, ВЭФР-А, при меньшем уровне ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-8, что отражает особенности патогенеза данных вариантов РА. Следует отметить, что нарушения в системе цитокинов имеют патогенное значение при РА. Таким цитокинам, как ФНО-а, ИЛ-6, вырабатывающимся в процессе иммунного взаимодействия макрофагов и лимфоцитов в синовиальной мембране, принадлежит ведущая роль в дальнейшем активировании клеток и развитии острого воспалительного процесса в суставе [8] прежде всего при серонегативном варианте РА. Гиперпродукция ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 является основным стимулом для агрессивной пролиферации синовиальных клеток. Следует отметить, что ФНО-а в цитокиновой иерархии занимает стабильно более высокую позицию и стимулирует продукцию ИЛ-1р, ИЛ-6. Гиперпродукция ИЛ-6 активирует экспрессию молекул адгезии на эндотелии синовии, усиливает активность фибробластов и остеокластов, тем самым потенцирует воспаление при РА [3]. Важным свойством ИЛ-8 является стимуляция ангиогенеза путем активации пролиферации эндо-телиоцитов и гладкомышечных клеток, усиления продукции ИЛ-1р, ИЛ-6 и ФНО-а [3]. Преимущественное увеличение уровня ИЛ-8 при негативном по РФ варианте РА можно рассматривать в качестве компенсаторной реакции, направленной на частичное замещение в ангиогенезе активности ВЭФР-А, содержание которого у больных этой группы оказалось достоверно ниже в сравнении с серопозитивным по РФ ревматоидным артритом. Прогрессирование заболевания, формирование паннуса при РА сопряжено с гиперпродукцией ВЭФР-А, ИЛ-1р, ИЛ-6 и ФНО-а, обладающих свойствами инициировать воспаление и разрушение костной и хрящевой ткани [9]. ФНО-а потенцирует эффекты ключевых медиаторов воспаления в синовиальной оболочке, запуская деструктивные процессы в суставах, стимулирует остеокластогенез и вместе с другими цитокинами (ИЛ-1Р и ИЛ-6) способствует развитию костной и хрящевой деструкции сустава и прогрессированию заболевания. Под влиянием ФНО-а активируется продукция ИЛ-8, который в свою очередь, обладает способностью потенцировать синтез клетками ИЛ-1р, ИЛ-6 и ФНО-а, также ИЛ-8 играет ключевую роль в миграции нейтрофи-лов в очаг воспаления в синовиальной ткани. Источником ИЛ-8 в полости суставов могут являться синовиальные клетки, гиперэкспрессия ИЛ-8 обусловливает прогрессирование воспаления синовиальной оболочки суставов [3]. Под влиянием ИЛ-1Р хондроциты вырабатывают собственные провоспа-лительные медиаторы, а повышенное количество оксида азота, приводит к гибели хондроцитов. ИЛ-1Р и ФНО-а обладают синергической и самоинду-цирующей активностью, потенцируют развитие синовита с лейкоцитарной инфильтрацией сустава. Эти цитокины усиливают экспрессию молекул адгезии (1САМ -1, УСАМ -1) на мембранах эндотелия сосудов синовиальной мембраны, индуцируют синтез хемотаксических факторов, стимулируют продукцию фактора роста фибробластов, вызывая тем самым прогрессирование деструкции суставов [1]. Следует подчеркнуть важную роль ИЛ-1Р в активировании экспрессии ВЭФР-А [10].
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ТЕРАПИИ НА... 69
Определение в синовиальной жидкости у обследованных больных РА уровня ВЭФР-А показало, что его концентрация при серопозитивном варианте болезни была в 1,6 раза выше, чем у больных с серонегативным РА.
Известно, что васкулоэндотелиальный фактор роста А, секретирующийся макрофагами, фибробла-стами, лимфоцитами, играет важную роль в неоангио-генезе при РА, осуществляя стимуляцию пролиферации синовиальных и эндотелиальных клеток, образование новых сосудов, активный рост паннуса с обилием в нем кровеносных сосудов [11].
Более высокое содержание ВЭФР-А у больных с серопозитивным вариантом заболевания отражает прогрессирование болезни, высокую активность процессов неоангиогенеза, стимулированных ВЭФР-А. При этом надо отметить, что процессы деструкции хряща и кости при РА связанны не столько с механическим давлением растущего паннуса, сколько с гиперпродукцией провоспалительных медиаторов, в том числе ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а [8].
Сравнительная оценка клинической эффективности применения инфликсимаба у больных РА в зависимости от серопозитивности по РФ показала, что у серонегативных пациентов, получавших инфликсимаб, эффективность лечения (число пациентов с ответом по DAS 28 составило более 50 %) была достоверно выше, чем в группе серопозитивных по РФ больных (всего
17,5 % больных с ответом по DAS 28).
При этом после 12 мес. терапии только у 15 % больных, позитивных по РФ, в сравнении с 45 % пациентов, негативных по РФ, имел место «хороший ответ» (снижение DAS>1,2) и минимальная активность заболевания (1,6>DAS28<2,4). Число пациентов, «не отвечающих» на терапию (DAS28>3,7), составило соответственно 50 % в первой группе, и 18 % - во второй.
Проведенный мониторинг лабораторных показателей (после 2 мес. терапии) установил достоверное снижение содержания в синовиальной жидкости больных с РФ-позитивным РА ВЭФР-А - на 29,1 %, ФНО-а - на 15,0 %, ИЛ-10 - на 18,0 % и ИЛ-6 - на 17,3 %, ИЛ-8 - на 19,5 %.
При этом у пациентов с РФ-негативным вариантом РА после 2-месячного лечения инфликси-мабом выявлена большая результативность коррекции изучаемых показателей: концентрация ФНО-а уменьшилась на 48,6 % (р<0,05), ИЛ-1Р - на 39,8 % (р<0,05), ИЛ-6 - на 32,1 % (р<0,05); ИЛ-8 - на 34,7 % (р<0,05); снижение концентрации ВЭФР-А в синовиальной жидкости составило 52,3 % (р<0,05).
Определение уровня изучаемых цитокинов после 12 мес. терапии показало нормализацию их содержания в синовиальной жидкости у больных с РФ-негативным РА, получавших лечение инфликсима-бом. У пациентов с РФ-позитивным РА, на фоне лечения было достигнуто достоверное уменьшение концентрации ФНО-а - на 69,8 %, ИЛ-1Р - на 48,5 %, ИЛ-6 - на 78,3 %, ВЭФР-А - на 85,4 %. Анализ полученных данных установил большую клиническую эффективность терапии инфликсимабом при серонегативном варианте РА, что во многом связано с высоким содержанием при этом варианте РА ФНО-а, являющегося мишенью для реализации активности ин-фликсимаба.
Известно, что ИЛ-1р, ИЛ-6 и ФНО-а обладают частично перекрещивающейся и самоиндуцирую-щейся активностью [7], поэтому снижение продукции ФНО-а под влиянием инфликсимаба сопровождается большей эффективностью корригирующего влияния на цитокиновый статус в синовиальной жидкости при серонегативном варианте РА.
Выводы
Полученные результаты дают основание рекомендовать применение инфликсимаба у больных серонегативным по РФ вариантом РА, учитывая большую результативность действия препарата, достаточно быстрое и эффективное купирование активности заболевания, контроль за его прогрессированием, что лежит в основе предотвращения процессов деструкции костной и хрящевой ткани и, следовательно, сохранения целостности и функциональной активности суставов.
Таблица 1
Влияние терапии на показатели цитокинового статуса в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом РФ-
Группа Показатель
ФНО-a, пг/мл ИЛ-1 в, пг/мл ИЛ-6, пг/мл BЭФP-А, пмоль/л ИЛ-8, пг/мл
1. Контроль (n=2Q) 35,2+4,6 16,1+6,3 6,2+Q,9 15,6+3,6 6,8+2,1
Больные ревматоидным артритом РФ (n=36)
2. До лечения: 498,4+13,7 *1 2Q4,7+12,3*1 298,5+19,1*1 76,8+1Q,6*1 398,6+19,7*1
3. Через 12 мес. терапии* 32,7+4,8*2 17,4+2,6*2 11,3 +1,3*2 26,5+5,4*2 7,9+3,2*2
*инфликсимаб + метотрексат 1Q мг/нед (n=36)
Таблица 2
Влияние терапии на показатели цитокинового статуса в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом РФ'
Группа Показатель
ФНО-a, пг/мл ИЛ-1 в, пг/мл ИЛ-6, пг/мл BЭФP-А, пмоль/л ИЛ-8, пг/мл
1. Контроль (n=2Q) 35,2+4,6 16,1+6,3 6,2+Q,9 15,6+3,6 6,8+2,1
Больные ревматоидным артритом РФ+ (n=38)
2. До лечения: 128,5+14,8*1 318,4+24,7*1 232,5+8,4*1 393,7+25,2 *1 16Q,3+6,8*1
3. Через 12 мес. терапии* 38,8+6,2*1 164+1Q,2*1-2 5Q,5+9,8*1-2 57,5+15,8*1-2 44,2+4,9*1-2
*инфликсимаб + метотрексат 1Q мг/нед (n=38)
7G ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ТЕРАПИИ НА...
Литература
1. Бадокин В.В. Избранные лекции по клинической ревматологии / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. - М., 2003. - С. 82-90.
2. Каратеев Д.Е. Современная медикаментозная терапия ревматоидного артрита // Лечащий врач. -2007. - № 2. - С. 40-6.
3. Кетлинский СА. Цитокины. - С-Пб.: Фолиант, 2008. - 550 с.
4. Насонов ЕЛ. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины; новые
рекомендации // РМЖ. - 2002. - № 6. - С. 11-23.
5. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема // Терапевт. - 2004. - № 5. - С. 5-7.
6. Насонов ЕЛ, Каратеев Д.Е. Ревматоидный артрит. Ревматология. Национальное руководство; под
ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 852 с.
7. Насонова В А. Ревматология. - М.: Медицина, 2008. - 457 с.
8. Сигидин Я А, Лукина Г.В. Биологическая терапия в ревматологии- 2-е изд., доп. - М.: Практическая медицина, 2009. - 302 с.
9. Antoni C, Krueger G.G., de Vlam K. et al. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of IMPACT 2 trial // Ann Rheum Dis. - 2005. - 64. - P. 197-200.
10. Kowantz M., Ferrava N. Vascular endotheliae grousth factor signaling pathways: therapeutic perspective // Clin. Eancer Res. - 2006. - 12(17). - P. 5018-22.
11. Smolen J.S., Weinblatt M. When patients with rheumatoid arthritis fail tumor necrosis factor inhibitors what is the next step // J Ann Rheum Dis. - 2008. - 67. - P. 1497-8.
НАУЧНЫЕ ЖУРНАЛЫ РОНЦ ИМ. Н.Н. БЛОХИНА РАМН
