CC BY
57
Влияние факторов окружающей среды на здоровье
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УдК 614.446:579.835.12
Ю.А. Рахманин1, И.Е. Зыкова1, Т.П. Федичкина1, Л.Г. Соленова2, С.В. Герман1, А.В. Модестова1, В.А. Кислицин1
изучение территориального распределения инфицированности
HELICOBACTER PYLORI ТРУДОСПОСОБНОГО НАСЕЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ В ХОДЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ КОНТИНГЕНТОВ
[ФГБУ «Научно-исследовательский институт экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119121, Москва; ^Российский онкологический научный центр им. н. н. Блохина РАМЫ, 117487, Москва
Многочисленными исследованиями показано, что Helicobacter pylori (Н. fylori) является ведущим этиологическим фактором в развитии хронического атрофического гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также рака желудка. Для эффективной профилактики гастродуоденальной патологии необходима правильная информация о ее распространенности среди населения и факторах риска. Наиболее достоверные сведения могут быть получены при проведении диспансеризации трудоспособного населения, которая предусматривает углубленное медицинское обследование контингентов с выявлением асимптомной патологии, определение групп риска, обоснование профилактических мер и прослеживание их эффективности.
В ходе диспансеризации производственных контингентов проведено изучение наличия инфекции Н. ру1оп у 2414 человек в возрасте от 19 до 74 лет. Более детально на наличие гастродуоденальной патологии с применением клинических методов и интервью обследован 991 человек. Проведена агрегация информации, представленной в виде расчетных показателей, для ее геокодирования и картографирования. Выполнен кластерный анализ.
Инфекция Н. pylori была диагностирована у 2182 человек из 2414 обследованных, что составляет 90,4%. Инфекция встречалась одинаково часто и у мужчин - 91,7%, и у женщин - 89,6%. Риск развития гастродуоденальной патологии у инфицированых Н. pylori лиц в 4,4 раза превышает риск у серонегативных лиц (95% доверительный интервал 1,9-6,4). Кластерный анализ выявил статистически значимые кластеры для страт с показателями распространенности, равной 100% (X2 = 45,5204) и ниже 50% инфицированности (X2 = 7,36). Предстоит более детально проанализировать данные, относящиеся к этим участкам, с целью выявления факторов, способствующих разной степени инфицированности жителей, включая оценку потребляемой питьевой воды.
Ключевые слова: диспансеризация; трудоспособное население; гастродуоденальная патология; Helicobacter pylori; инфицированность; территориальные кластеры
Yu. A. Rakhmanin1,1. E. Zykova1, T. P. Fedichkina1, L. G. Solenova2, S. V. German1, A. V. Modestova1, V. A. Kislitsin1 — THE STUDY OF SPATIAL DISTRIBUTION OF HELICOBACTER PYLORI INFECTION RATE IN ABLE-BODIED POPULATION OF MOSCOW IN THE COURSE OF MEDICAL EXAMINATION OF THE MANUFACTURING CONTINGENTS
A. N. Sysin Research Institute of Human Ecology and Environmental Health, 119121, Moscow, Russian Federation
Numerous studies have shown that Helicobacter pylori (H. pylori) is a leading etiologic factor in the development of chronic atrophic gastritis, one gastric ulcer and duodenal ulcer, and gastric cancer. Effective prevention of gastroduodenal pathology requires the right information about its prevalence in the population and risk factors. The most reliable information can be obtained during medical examination of the able-bodied population, which provides in-depth clinical examination of contingents with the identification of asymptomatic pathology, detection of risk groups, the substantiation of prophylactic measures and tracking their efficacy.
Material and methods. During the clinical examination of the manufacturing contingents there was performed a study of the presence of infection Helicobacter pylori (H. pylori) in 2414 people aged 19 to 74 years.
For more details on the presence of gastroduodenal pathology 991 people were examined with the use of clinical methods and interviews. The aggregation of information presented in the form of estimates for its geocoding and mapping has been made. Cluster analysis was performed.
Results. H. pylori infection was diagnosed in 2,182people accounting for 90.4% out of 2414 examined cases. Infections occurred equally in males - 91.7% and females - 89.6%. The risk of development of gastroduodenal pathology in individuals infected with H. pylori is 4.4 times greater than the risk in seronegative individuals (95%, confidence interval 1,9-6,4). Cluster analysis revealed a statistically significant clusters for the strata with a prevalence of 100% (X2 = 45.5204) and below 50% of infection rate (X2 = 7,36). It is in prospect to analyze in more detail the data relating to these areas in order to identify the factors contributing to the different degree of infection rate of residents, including the assessment of drinking water.
Key words: medical examination, able-bodied population, gastroduodenal pathology; Helicobacter pylori; infection; territorial clusters
Для корреспонденции: Федичкина Татьяна Павловна, [email protected]
79
[гиена и санитария 5/2013
Заболевания органов пищеварения представляют важную социально-экономическую проблему, поскольку общество несет существенные экономические потери в результате нарушения здоровья, которые охватывают большое число лиц трудоспособного возраста с временной или постоянной утратой трудоспособности. Многочисленными исследованиями показано, что Helicobacter pylori (Н. pylori') является ведущим этиологическим фактором в развитии хронического атрофического гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также рака желудка. Вместе с тем до настоящего времени ни в одной стране не были приняты лечебно-профилактические меры по предупреждению распространения инфекции Н. pylori в группах риска [1]. В этом отношении наша страна не является исключением.
неблагоприятная демографическая ситуация, сложившаяся в нашей стране за последние десятилетия, определила прогрессирующую трудонедостаточность, которая в «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г.» названа одной из главных стратегических угроз национальной безопасности в области экономического развития (утв. Указом Президента РФ от 12 мая 2009 г. № 537). В связи с этим одной из задач здравоохранения является продление трудового долголетия лиц трудоспособного возраста. Это популяционная группа, на которую должны быть нацелены основные усилия здравоохранения для увеличения продолжительности жизни, снижения инвалидности и смертности, оказания квалифицированной медицинской помощи, повышения качества медицинского обслуживания и совершенствования профилактики. Приказ Минзравсоцразвития РФ о дополнительной диспансеризации работающих граждан можно рассматривать как практическую реализацию задач, определенных в Стратегии национальной безопасности РФ [2].
Для эффективной профилактики гастродуоденальной патологии прежде всего необходима правильная информация о ее распространенности среди населения и факторах риска. не подлежит сомнению актуальность проведения масштабных популяционных исследований распространенности Н. pylori, охватывающих практически здоровые контингенты, как первого шага к профилактике гастродуоденальной патологии. Данных о распространенности инфекции H. pylori у населения России очень мало [3]. Они получены, в основном, в клинических исследованиях контингентов больных с желудочной патологией. Представления о распространенности этой патологии у населения основываются на материалах обращаемости. В них не регистрируется нередко встречающаяся асимптомная патология, которая может привести впоследствии к тяжелым осложнениям. наиболее достоверные сведения могут быть получены при проведении диспансеризации трудоспособного населения, которая предусматривает углубленное медицинское обследование контингентов с выявлением асимптомной патологии, определение групп риска, обоснование профилактических мер и прослеживание их эффективности.
Материал и методы
Исследование проводилось в клинике Центра медико-биологических и экологических проблем РАЕН совместно с ФГБУ «НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина» Минздрава РФ. В ходе диспансеризации производственных контингентов наряду с обследованием в соответствии с нормативными
документами Минздравсоцразвития о диспансеризации [2, 4], проведено изучение инфицированности обследуемых лиц на наличие Н. руЬп. Диагностика Н. pylori выполнена у 2414 человек в возрасте от 19 до 74 лет. Инфекцию выявляли путем определения в сыворотке крови специфических антихеликобактерных антител класса IgG с помощью отечественного теста Н. pylori фирмы «Эколаб» (Москва) и малоинвазивной тестовой системы ГастроПанель фирмы «BiohitDiagnostics» (Финляндия). С помощью диагностической системы ГастроПанель путем определения специфических биомаркеров в сыворотке крови можно как выделить группы лиц, инфицированных Н .pylori, так и провести у них скрининг гастродуоденальной патологии. Более детально на наличие гастродуоденальной патологии с применением клинических методов и интервью обследован 991 человек.
Эпидемиологическая оценка результатов исследования осуществлялась с использованием критерия Пирсона х2 (различия считали значимыми при p < 0,05) и расчета относительного риска ОР с 95% доверительным интервалом (ДИ).
При использовании результатов диспансеризации для изучения распространенности Н. pylori в популяции неизбежно встает вопрос о репрезентативности обследуемой группы исходной популяции. С этой целью изучено территориальное распределение обследованных лиц - жителей Москвы и ее пригородов. Первым этапом работы было геокодирование адресов их проживания, т. е. получение координат места проживания обследуемого индивидуума на используемой электронной карте по его адресу, включавшее координаты мест проживания 2235 человек [5]. Проведена агрегация информации, представленной в виде индивидуальных первичных данных и расчетных показателей, для ее геокодирования и картографирования. Визуальная оценка показала, что обследование затронуло всю территорию Москвы и ближайшие пригороды. Проведено ранжирование картографических объектов по показателям, адекватно отражающим распространенность инфекции, и выполнен кластерный анализ [6].
Результаты обследования
Инфекция Н. pylori была диагностирована у 2182 человек из 2414 обследованных, что составляет 90,4%. Лишь у 232 (9,6%) человек антитела к Н. pylori в диагностическом титре не были обнаружены. Таким образом, были подтверждены полученные нами ранее данные о чрезвычайно высокой распространенности хеликобак-терной инфекции среди работающего населения Москвы [7]. Инфекция встречалась практически одинаково часто и у мужчин (91,7%), и у женщин (89,6%).
Для оценки распространенности гастродуоденальной патологии 991 человек был взят в более детальную разработку. Среди них выявлены 89 случаев атрофического гастрита, 21 случай язвы желудка и 112 случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что составляет соответственно 9,0, 2,1 и 11,3%. Распространенность язвенной болезни желудка у мужчин составила 17%о, у женщин - 28%о. Показатель распространенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин составил 125%, у женщин - 91%. Лица с язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки были объединены в одну группу из-за малого количества случаев язвы желудка. Показатели распространенности гастродуоденальной патологии возрастали с увеличением возрас-
80
Таблица 1
Возрастные показатели распространенности язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вместе взятые, в обследованном контингенте (на 1000 обследованных)
Возраст, годы Мужчины, %0 Женщины, %о Оба пола, %о
До 30 58 16 44
30-39 175 23 135
40-49 168 126 151
50-59 137 214 155
60 и старше 204 190 198
Все возраста 142 120 134
та. Их динамика была наиболее выраженной у женщин (табл. 1).
Для всех трех изученных нозологий был повышен риск, обусловленный наличием Н. pylori, однако статистически значимо - только в случае язвы двенадцатиперстной кишки. Для двух других нозологий на недостаточную статистическую значимость связи повлияло малое число лиц, имеющих патологию, но неинфицированных Н. pylori. Вместе с тем общий стратифицированный относительный риск (ОР), взвешенный по Мантелу-Хензелу, характеризующий связь изученной гастродуоденальной патологии с инфекцией Н. pylori, был статистически высокозначим и равнялся 4,37 (95% ДИ 1,88-6,36) (табл. 2).
Таким образом, риск развития гастродуоденальной патологии у инфицированных Н. pylori лиц более чем в 4 раза достоверно превышает риск у серонегативных лиц. Поэтому профилактика должна быть направлена в первую очередь на предупреждение инфекции, а при наличии - на устранение ее по показаниям.
Общепризнано, что хеликобактериоз является антропонозом. Основной механизм заражения -орально-оральный и фекально-оральный. Вместе с тем в последние годы получены данные, позволяющие предполагать выживание патогена в окружающей среде (в почве, воде) в той или иной форме. По некоторым данным, поступление его с загрязненной водой может иметь большее значение для распространения инфекции, чем внутрисемейные контакты. Определены условия, при которых Н pylori может выживать в водопроводной распределительной системе. Таким образом, наряду с соблюдением правил личной гигие-
Таблица 2
Влияние инфицирования Н. pylori на риск развития гастродуоденальной патологии
Патология Относительный риск (ОР) 95% доверительный интервал ОР
Атрофический гастрит 2,37 0,89-6,29
Язва желудка 2,29 0,31-16,9
Язва двенадцатиперстной кишки 12,6 1,78-89,3
Стратифицированный ОР, взвешенный по M-X 4,37 1,88-6,36
ны не меньшее, а, может быть, и большее значение приобретают практические вопросы коммунальной гигиены [8]. Учитывая это, ранее нами были сформулированы подходы к изучению влияния экологических факторов на распространенность Н. pylori в окружающей среде [9].
Как первый этап реализации этих подходов изучено пространственное распределение распространенности хеликобактериоза и проведен пространственный анализ наличия ее территориальных кластеров. Показатель распространенности вычислялся как отношение числа лиц, у которых обнаружен Н. pylori, к общему числу обследованных лиц, проживающих на данной единице площади. При проведении анализа применено территориальное деление на квадраты площадью 1 км х 1 км. Для определения структуры распространенности ин-фицированности среди обследованных лиц территории по уровню распространенности были разделены на 7 страт: 0-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80-89, 90-99, 100% инфицированных среди обследованных лиц на данной территории. Вся карта района исследования была разделена на единичные квадраты соответствующего размера. Данные были сгруппированы по величине показателя распространенности в 7 категорий. Рассчитано число прилегающих (пространственно соседствующих друг с другом) пар единичных площадок (T) среди всех единичных площадок (N), взятых в анализ. В каждой категории рассчитано число единичных площадок (nj,..., n7), наблюдаемое (Ор..., O7) и ожидаемое число (Ej,..., E7) прилегающих пар единичных площадок по формуле E=T/(№(N-1)) • n.-(n-1). Далее рассчитан критерий Пирсона по формуле Х2=(0. -E.)2 / E. .
результаты анализа распределения распространенности Н. pylori на наличие пространственного кластера
Таблица 3
Категория Интервал показателя распространенности Н. pylori в категории,% Доля единичных площадок категории в их общем числе,% Число единичных площадок в категории Наблюдаемое число прилегающих пар, Oi Ожидаемое число прилегающих пар, Ei Критерий X2
1 > 0 ...< 50 4,06 25 3 0,71 7,4
2 > 50 ...< 60 4,22 26 1 0,77 0,1
3 > 60 ...< 70 3,08 19 0 0,41 0,4
4 > 70 ...< 80 4,38 27 2 0,83 1,6
5 > 80 .< 90 6,66 41 5 1,94 4,8
6 > 90 ...< 100 0,97 6 0 0,04 0,1
7 100 76,6 472 373 263.5 45,5
Число единичных площадок, взятых в анализ, N = 616 Число прилегающих пар единичных площадок T = 449
81
[гиена и санитария 5/2013
Анализ доли участков в каждой страте показывает, что их распределение далеко от нормального. Более 80% участков относится к территориям с высокой распространенностью хеликобактерной инфекции - от 80 на 100 обследованных лиц. В такой ситуации закономерно, что именно они и создают кластеры с высоким уровнем статистической значимости по всей изученной территории. В связи с этим представляют интерес участки с резко различающимися показателями. Статистически значимые кластеры выявлены для страт с показателями распространенности, равными 100% (Х2 = 45.5) и ниже 50% инфицированности (X2 = 7,4) (табл. 3).
Выполнен первый этап, включающий формирование базы данных, содержащей информацию по медицинским, демографическим, социально-гигиеническим, производственным характеристикам обследованных индивидуумов - трудоспособных жителей Москвы. Осуществлена географическая привязка базы данных в соответствии с территорией проживания обследованных лиц. Проведено ранжирование картографических объектов по показателям, адекватно отражающим распространенность инфекции, что позволило визуально оценить пространственное распределение инфицированности населения. Результаты исследования показали кластерность территорий с высокой и низкой распространенностью инфицированности. Предстоит более детально проанализировать данные, относящиеся к этим участкам, с целью выявления факторов, способствующих разной степени инфицированности жителей, включая оценку качества потребляемой питьевой воды.
Таким образом, проведенное исследование позволило оценить на популяционном уровне распространенность инфицирования Н. pylori трудоспособного населения Москвы, частоту гастродуоденальной патологии и ее этиологическую связь с Н. pylori, а также создать основу для дальнейшего изучения влияния экологических факторов, включая качество питьевой воды и состояние водопроводной сети, на инфицированность населения.
Литер атур а
1. Ford A.C., Axon A.T.R. Epidemiology of Helicobacter pylori infection public health implications. Helicobacter. 2010; 15 (Suppl. 1): 1-6.
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития РФ № 55н от 4 февраля 2010 г. «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.
cgi?req=doc;base=LAW ;n=126589 .
3. Герман С.В., Зыкова И.Е., Ермаков Н.В., Модестова А.В. Эпидемиологические особенности пилорической хеликобактерной инфекции в Москве. Гигиена и санитария. 2011; 1: 44-8.
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов
и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/12091202/
5. URL: http://api.yandex.ru/maps/geocoder/ .
6. Blot W.J., Hirayama T., Hoel D.G., eds. Statistical methods in cancer epidemiology. Hiroshima, Japan: Radiation Effects Research Foundation; 1985.
7. Герман С.В., Зыкова И.Е., Ермаков Н.В., Модестова А.В. Распространенность инфекции Н. pylori среди населения Москвы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010; 2: 25-30.
8. Федичкина Т.П., Соленова Л.Г. Helicobacter pylori: пути передачи инфекции (обзор литературы). Гигиена и cанитария. 2011; 4: 30-4.
9. Рахманин Ю.А., Зыкова И.Е., Федичкина Т.П., Соленова Л.Г. Подходы к изучению роли водного фактора в распространенности инфекции Helicobacter pylori. Гигиена и санитария. 2012; 5: 35-7.
Reference s
1. Ford A.C., Axon A.T.R. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and Public Health Implications. Helicobacter. 2010; 15 (Suppl. 1): 1-6.
2. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation № 55n on February 4, 2010 “On the order of an additional medical examination of working citizens.” Available at: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online. cgi?req=doc;base=LAW;n=126589. (in Russian).
3. German S.V., Zykova I.E., Ermakov N.V., Modestova A.V Epidemiological features of Helicobacter pylori infection in Moscow. Gigiena i Sanitarija. 2011; 1: 44-8 (in Russian).
4. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of April 12, 2011 № 302n “On approval of lists of harmful and hazardous working environments and work under which carried mandatory preliminary and periodic medical examinations of employees engaged in heavy work and work in harmful and dangerous conditions”. Available at: http://www. garant.ru/products/ipo/prime/doc/12091202/ (in Russian).
5. Available at: http://api.yandex.ru/maps/geocoder/
6. Statistical methods in cancer researches. Eds. Blot W. J., Hirayama T., Hoel D.G. Radiation Effects Research Foundation. Hiroshima, Japan. 1985.
7. German S.V., Zykova I.E., Ermakov N.V., Modestova A.V The prevalence of H. pylori infection in the population of Moscow. Rossijskij Zhurnal Gastrojenterologii, Gepatologii, Koloprok-tologii 2010; 2: 25-30 (in Russian).
8. Fedichkim T.P., Solenova L.G. Helicobacter pylori: the routes of infection (a review of literature). Gigiena i Sanitarija. 2011; 4: 30-4 (in Russian).
9. Rakhmanin Ju.A., Zykova I.E., Fedichkina T.P., Solenova L.G. Approaches to the study of the role of the water factor in the prevalence of Helicobacter pylori infection. Gigiena i Sanitarija. 2012; 5: 35-7 (in Russian).
Поступила 11.02.13
82
